Антибактериальная терапия
Беременным при неосложненном течении гриппа и если они ранее были здоровы антибактериальная терапия обычно не требуется. Применение антибактериальных препаратов у беременных возможно при осложнениях течения гриппа в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для матери и плода. Во время беременности для плода безопасно назначение пенициллинов, в том числе ингибитор-защищенных, цефалоспоринов. Противопоказаны при беременности тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол и сульфаниламиды.
Противовоспалительная и жаропонижающая терапия
Препаратом выбора среди всех лекарственных средств, обладающих жаропонижающим действием, является парацетамол, разрешенный к применению в течение всей беременности, однако можно применять некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, целекоксиб) при соблюдении ограничений к применению в III триместре.
Адекватная респираторная поддержка
При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки, которая проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.
Рекомендации по организации помощи беременным с признаками гриппа или острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [8, 9]:
1) все беременные должны быть информированы о необходимости вызова врача терапевта или врача скорой помощи на дом при первичных признаках ОРВИ или гриппа, даже если они оценивают свое состояние как удовлетворительное;
2) врачи акушеры-гинекологи должны передавать списки беременных на терапевтические участки территориальной поликлиники с целью взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами и участковыми терапевтами;
3) всем беременным и родильницам, заболевшим ОРВИ и гриппом, должна быть предложена госпитализация;
4) в случае отказа от госпитализации беременной с признаками ОРВИ и гриппа участковый терапевт или врач скорой помощи обязательно должен взять письменный отказ от госпитализации и передать сведения о пациентке врачу акушеру-гинекологу и инфекционисту для ежедневного активного патронажа;
5) противовирусную терапию назначают при выявлении первых клинических признаков гриппа без получения результатов лабораторного исследования, подписав при этом информированное согласие;
6) беременные должны госпитализироваться в отдельные палаты и заполнение этих палат должно проводиться одновременно;
7) лечение и наблюдение беременных, госпитализированных в инфекционное отделение, должно осуществляться врачами-инфекционистами совместно с врачами акушерами-гинекологами, а также терапевтами (пульмонологами);
8) тяжелые/осложненные формы ОРВИ и гриппа у беременных рекомендуется вести совместно со специалистами перинатального центра;
9) инфекционные стационары и палаты интенсивной терапии должны иметь необходимое оборудование для оказания экстренной помощи больным гриппом.
Возможности вакиинопрофилактики вне и во время беременности
Противоэпидемические меры (изоляция больной, санитарно-гигиенические мероприятия, профилактическое использование химиопрепаратов и иммуномодуляторов) не могут предотвратить распространение гриппа. В связи с этим наиболее эффективным методом профилактики гриппа является вакцинация гриппозными вакцинами. Вакцинные препараты в настоящее время постоянно совершенствуются. Решение о вакцинации гриппозными вакцинами беременных врач должен принимать индивидуально с учетом риска заражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекции.
Для профилактики гриппа используются как инактивированные, так и живые вакцины. Инактивированные вакцины в зависимости от характера иммунизирующего антигена делятся на:
■ цельновирионные - содержат высокоочищенные неразрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа;
■ субъединичные, содержащие только поверхностные антигены гемагглютинина и нейраминидазу;
■ сплит-вакцины - содержат разрушенные вирионы вируса гриппа и включают все его белки.
Существующие гриппозные вакцины достаточно эффективны при профилактике гриппа, однако их действие зависит от возраста и состояния здоровья вакцинируемых. Защитная эффективность гриппозных вакцин для здоровых взрослых составляет 80-90%, для детей 6-17 лет - 70-80%, для лиц любого возраста, имеющих хронические заболевания, и детей от 6 мес до 2 лет - не более 50% [11, 16, 17].
Вакцинация против гриппа может быть рекомендована лицам с высоким риском развития осложнений при гриппе и лицам, находящимся с ними в тесном контакте. Многие исследователи считают, что вакцинация беременных против гриппа может существенно снизить заболеваемость, частоту гриппозных осложнений, а также устранить возможное негативное действие гриппозной инфекции как на саму беременную, так и на плод и на новорожденного [24, 28, 29].
В США накоплены данные о полной безвредности вакцинации беременных инактивированной гриппозной вакциной как для женщин, так и для ребенка. Иммунный ответ беременных на гриппозную вакцину был достаточно выражен и не отличался от ответа на вакцину небеременных. В более поздних исследованиях также была показана полная безопасность вакцинации беременных против гриппа во II или в III триместре беременности [18, 21].
Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендует проводить вакцинацию всем пациенткам, которые планируют беременность в сезон гриппа (октябрь-май). Вакцинация проводится во II и в III триместрах беременности. Учитывая очень высокую заболеваемость и смертность беременных при гриппе во время пандемий, в случае приближающейся пандемии гриппа целесообразна вакцинация на любом сроке беременности [34].
Вакцинация беременных против гриппа рекомендована помимо США в ряде стран Европейского союза [36]. В настоящее время для профилактики гриппа используют 2 типа вакцин:
1) вакцины для внутримышечного введения, содержащие инактивированный формалином вирус и очищенный поверхностный антиген;
2) вакцины в виде интраназального спрея, содержащие живой аттентуированный вирус. Оба типа вакцин готовятся с использованием вирусов, культивированных на куриных эмбрионах. Состав вакцин ежегодно пересматривается и корригируется с учетом изменения штаммов вируса гриппа типа А и В.
Для проведения прививок у беременных рекомендуется применять инактивированные расщепленные (сплит) и субъединичные вакцины.
В России были разработаны 2 иммуноадъювантные субъединичные противогриппозные вакцины: моновалентный (пандемический) и трехвалентный препараты, которые при клинических испытаниях показали высокую иммуногенную активность и отсутствие тератогенного эффекта.
Результаты исследований А.П. Черданцева, М.П. Костинова и соавт. (2013) показали, что отечественные иммуноадъювантные вакцины не оказывают негативного влияния на физиологическое течение беременности у женщин, привитых в период гестации. Ранний постнатальный период жизни их детей не отличается от контрольной группы по темпам физического и нервно-психического развития, при формировании полноценной иммунной защиты против гриппа [11, 21].
В работе С.С. Семеновой и О.Ф. Серовой (2016) оценено влияние вакцинопрофилактики гриппа на течение периода гестации и частоту респираторных вирусных инфекций у беременных. У вакцинированных пациенток во время беременности препаратом "Агриппал S1" формируется иммунологическая защита от вируса на период беременности и лактации до 6 мес после введения, более эффективная при проведении вакцинопрофилактики в III триместре беременности. У детей, рожденных женщинами, вакцинированными во время беременности, до 3 мес сохраняются трансплацентарные антитела к вирусу гриппа с полной их элиминацией к 6 мес неонатального периода. Применяемые у беременных современные субъединичные безадъювантные (Агриппал S1 и аналоги) и иммуноадъювантные (Гриппол плюс) вакцины показывают одинаковую безопасность и благоприятное течение поствакцинального периода [19, 20].
Вакцинопрофилактика гриппа формирует высокий уровень серопротекции на протяжении свыше 6 мес после вакцинации, что обеспечивает эффективную иммунологическую защиту от вируса на период беременности и лактации, достоверно снижая частоту гриппа, ОРВИ с 32,8% в группе невакцинированных до 6,8% в группе вакцинированных беременных [19].
Плацентарная недостаточность была диагностирована у 13,8% привитых беременных, что достоверно ниже по сравнению с группой непривитых (23%).
Вакцинация против гриппа в периоде гестации в 1,7 раз снижает заболеваемость новорожденных респираторными инфекциями в первые 6 мес жизни [20]. Физическое и нервно-психическое состояние новорожденных, родившихся от матерей, вакцинированных во время беременности, характеризуется достоверно более низкими показателями частоты внутриутробного инфицирования и перинатального поражения ЦНС.
Прогноз
В большинстве случаев грипп протекает доброкачественно в течение 2-5 сут, с благоприятным исходом. Однако у беременных, особенно во II и в III триместре, грипп является опасной инфекцией, представляющей реальную угрозу для здоровья будущей матери и ее ребенка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, беременные входят в группу высокого риска инфицирования вирусами гриппа и развития осложнений, требующих госпитализации. В связи с этим исключительно важно проводить превентивные мероприятия: вакцинацию, раннюю антивирусную терапию и своевременную госпитализацию, которые необходимы для лечения и профилактики осложнений гриппа среди беременных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 393-400.
2. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 144 с.
3. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Ларева Н.В. и др. Интенсивная терапия тяжелых осложненных форм гриппа А(Н1N1) и сезонного гриппа беременных // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. 2010. № 1. С. 9-11.
4. Гендон Ю.З. Вакцины и химиопрепараты для профилактики гриппа // Вопр. вирусол. 2007. № 1. С. 4-10.
5. Запольских А.М., Лыткина И.Н., Михеева И.В., Малышев Н.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1) pdm у беременных // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 1 (74). С. 66-73.
6. Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. СПб., 2003. 245 с.
7. Киселев О.И. Иммуносупрессия при беременности и грипп // Вопр. вирусол. 2012. № 6. С. 5-9.
8. Киселев О.И., Сологуб Т.В., Деева Э.Г. и др. Грипп у беременных: клинические рекомендации. СПб. : ФГБУ "НИИ гриппа" Минздрава России, 2015. 103 с.
9. Киселев О.И. Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике гриппа у беременных. СПб., 2014. 61 с.
10. Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б., Кружкова И.С., Бурцева Е.И. и др. Противовирусная терапия гриппа у беременных в эпидемическом сезоне 2012-2013 гг. // Тезисы XI научно-практической конференции "Инфекционные болезни и антимикробные средства". М., 2013. С. 1-3.
11. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бурцева Е.И. Медицинская вирусология. М. : МИА, 2008. С. 176-182.
12. Костинов М.П. Истинные и ложные реакции на введение вакцины против гриппа у беременных // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2011. № 10 (6). С. 38-42.
13. Кузьмин В.Н. Варианты течения гриппа во время беременности. Современные подходы к диагностике, лечению и акушерская тактика // Леч. врач. 2015. № 12. С. 20-24.
14. Лапа С.Э., Родина Н.Н., Скрипченко Е.М. и др. Эпидемиологическая ситуация по гриппу А/Н1N1 в Забайкальском крае в 20092010 годах // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа А/Н1N1". Чита, 2010. С. 152-154.
15. Малиновская В.В., Чеботарева Т.А., Парфенов В.В. Клиническая эффективность применения препарата Виферон® при лечении гриппа и ОРВИ у взрослых // Альманах клин. медицины. 2014. № 35. С. 109-115.
16. Методические рекомендации № 39 "Грипп: клинико-эпидемиологические особенности в постпандемический период и современные возможности эффективной терапии, включая тяжелые формы". М., 2014.
17. Низар А. Вакцинопрофилактика гриппа : информационный сборник. М., 1998. С. 8-9.
18. Покровский В.И. Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особо опасные формы): фундаментальные и прикладные аспекты изучения. СПб., 2008. 109 с.
19. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека. М. : Медицина, 1976. 225 с.
20. Семенова С.С. Клинико-иммунологические аспекты вакцинопрофилактики гриппа у женщин во время беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016.
21. Серова О.Ф., Царегородцева М.В., Черданцева А.П., Семенова С.С. Эффективность вакцинации против гриппа во время беременности // Фарматека. 2015. № 3. С. 51-57.
22. Сигуа Д.Ш. Перинатальные исходы после перенесенной матерью гриппозной инфекции // Акуш. и гин. 2002. № 2. С. 50-51.
23. Черданцев А.П. и др. Развитие в постнатальном периоде детей, рожденных от вакцинированных против гриппа беременных // Ульяновский мед.-биол. журн. 2012. № 3. С. 80-85.
24. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Острые респираторные заболевания у беременных // Гинекология. 2005. Т. 7, № 2. С. 96-99.
25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity - United States, September 28, 2008 - April 4, 2009, and composition of the 2009-10 influenza vaccine // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2009. Vol. 58, N 14. Р. 369-374.
26. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity-United States, August 30, 2009 - January 9, 2010 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2010. Vol. 59, N 2. Р. 38-43.
27. Cox S., Posner S., Pheeters M. Hospitalizations with respiratory illness among pregnant women during influenza season // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 107. P. 1315-1322.
28. Gall S. Maternal immunization to protect the mother and neonate // Vaccines. 2005. Vol. 4. P. 813-818.
29. Griffits P., Ronalds C., Heath R.A prospective study of influenza: infections during pregnancy // J. Epidemiol. Community Health. 1980. Vol. 34. P. 124-128.
30. Hartert T.V. et al. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. P. 1705-1712.
31. Hinshaw V.S. Characterization of two influenza A viruses from a pilot whale // J. Virol. 1986. Vol. 58. P. 655-656.
32. Kister G.S. Морфология и механизмы развития пренатальных и перинатальных вирусных инфекций // Пренатальные и перинатальные инфекции. Доклады экспертов ВОЗ. 1988. С. 3-20.
33. Lim Boon H., Mahmood Tahir A. Influenza A H1N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. 2010. По данным United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS).
34. Pebody R.G., McLean E., Zhao H. Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and mortality in the United Kingdom: risk factors for death, April 2009 to March 2010 // Euro Surveill. 2010. Vol. 15, N 20.
35. Pool V., Iskander J. Safety of influenza vaccination during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, N 4. P. 1200.
36. Rogers V.L., Sheffield J.S., Roberts S.W. et al. Presentation of seasonal influenza A in pregnancy: 2003-2004 influenza season //Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115. P. 924-929.
37. Sachedina N., Donaldson L.J. Paediatric mortality related to pandemic influenza A H1N1 infection in England: anobservational population-based study // Lancet. 2010. Vol. 376 (9755). Р. 1846-1852.
38. Skehel J.J., Wiley D.C. Receptor binding and membrane fusion in virus entry: the influenza hemagglutinin // Annu. Rev. Biochem. 2000. Vol. 69. P. 531-569.
39. Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V., Jaramillo-Gutierrez G. et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis // PLoS Med. 2011. Vol. 8, N 7. Article ID e100105.
40. Varga Z.T. The influenza virus protein PB1-F2 inhibits the induction of type 1 interferon at the level of the MAVS adaptor protein // The Fourth ESWI Influenza Conference. Malta, 2011. P. 19.