Доброкачественные заболевания молочных желез*

• Родионов Валерий Витальевич
• Сметник Антонина Александровна

РезюмеМодуль содержит современную информацию об этиологии, патогенезе и клинической картине доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин. Рассмотрена классификация заболеваний и методы диагностики. Особое внимание уделено методам лечения: хирургическому, гормональному и негормональному.

Ключевые слова:доброкачественные опухоли, молочные железы, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

До настоящего времени отсутствует общепринятая тер­минология доброкачественных изменений молочных желез. В отечественной и зарубежной литературе для определения данной патологии применяется до 30 си­нонимов. Среди них - мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь, дисгормональная гиперплазия молочных желез, доброкачественная дисплазия молочных желез, кистозная десквамативная пролиферация, фиброаденоматоз, болезнь Шиммельбуша, аденоз, мазоплазия, болезнь Вельяминова, мастодиния, аденофиброз, кистозный склероз, склерокистозный мастоз - болезнь Даржента и др. В нашей стране наиболее часто пользуются термином "мастопатия", за ру­бежом - "фиброзно-кистозная болезнь".

По определению Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) (1984), мастопатия представлена как фиброзно-кистозная болезнь, характеризуемая нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и ре­грессивных изменений тканей молочной железы.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

■ N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы.

N60.0 Солитарная киста молочной железы.

Киста молочной железы.

N60.1 Диффузная кистозная мастопатия.

Кистозная молочная железа.

Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3).

N60.2 Фиброаденоз молочной железы.

Исключена: фиброаденома молочной железы (D24).

N60.3 Фибросклероз молочной железы.

Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия.

Эпидемиология

Мастопатия - самое распространенное заболевание мо­лочных желез у женщин, составляет 90% маммологического потока [1]. Статистический учет мастопатии не ведется, но, по оценкам ряда авторов, ее частота в женской популяции составляет 60-80% [2]. Молочная железа - часть репро­дуктивной системы женщины. Системная и функциональная связь молочных желез и женских половых органов несо­мненна, а связь между заболеваниями молочных желез и половых органов очевидна. На фоне гинекологической патологии доброкачественные заболевания молочных желез встречаются у 76-97,8% женщин, и наоборот, пациентки с доброкачественными заболеваниями молочных желез почти в 85% случаев страдают теми или иными заболева­ниями в гинекологической сфере [3, 4].

Этиология и патогенез

Поскольку доброкачественные заболевания и рак мо­лочной железы (РМЖ) имеют много общего в этиологиче­ских факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и РМЖ во многом идентичны [5]. Этиология мастопатии по сравнению с РМЖ менее изучена, но можно с высокой степенью убежденности утверждать, что мастопатия - полиэтиологическое заболевание, и выделить основные факторы риска.

■ Внешняя среда и стиль жизни:

- фрустрирующие ситуации, которые присутству­ют в повседневной жизни современной жен­щины, могут быть вызваны неудовлетворитель­ностью семейным положением и сексуальной жизнью, конфликтными ситуациями на работе и в быту. Нарушения в психоэмоциональной сфере приводят к изменению секреторной функции эндо­кринных желез и обычно сопровождаются повы­шенной утомляемостью, головной болью, тревож­ностью, бессонницей, мнительностью;

- погрешности в питании, которые сопровождаются хроническим перееданием жиров животного про­исхождения, продуктов с высоким содержанием холестерина, сахара, недостатком овощей и фрук­тов, пищевых волокон, витаминов и минералов.

■ Факторы репродуктивного характера:

- раннее менархе и поздняя менопауза;

- низкая частота родов;

- поздний возраст (старше 35 лет) первых родов;

- рождение крупного плода;

- большое количество абортов;

- отсутствие или короткий период грудного вскармли­вания.

■ Заболевания женской половой сферы:

- дисфункция яичников, сопровождаемая наруше­нием менструального цикла по типу ановуляции, не­полноценной лютеиновой фазы, олигоменореи;

- воспалительные процессы в малом тазу, в первую очередь воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть причиной значительных структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси;

- наличие гормонально обусловленных гинекологи­ческих заболеваний (эндометриоз, миома, гипер­плазия и полипы эндометрия);

- опухоли яичников.

■ Эндокринные и обменные нарушения:

- патология щитовидной железы, сопровождаемая гипофункцией;

- врожденная дисфункция коры надпочечников;

- гиперпролактинемия;

- сахарный диабет;

- патология печени.

■ Генетические факторы:

- мутация генов BRCA 1,2;

- принадлежность женщин к генотипу AIAI по гену GPIIIa;

- сочетание гиперреактивности организма с гомозиготностью по аллелю PL-AI гена GPIIIa.

Клинические и экспериментальные данные о роли гор­монов в развитии мастопатии разноречивы, а зачастую даже противоречивы. Тем не менее мастопатия - гормонально-за­висимое заболевание, обусловленное дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Важно отметить, что среди всех органов репродуктивной системы, подвер­женных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, именно молочные железы страдают наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза [3].

Среди всего многообразия экзо- и эндогенных факторов определяющими в патогенезе заболеваний молочных желез будут нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов и возникший при этом гормональный дисбаланс. Эстро­гены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что в том числе приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон обеспечи­вает дифференцировку эпителия, регулирует активность фермента 17β-гидроксистероид-дегидрогеназы-2, который переводит более активный эстроген (эстрадиол) в менее ак­тивный эстрон. Прогестерон способен снижать экспрессию рецепторов эстрогенов. В то же время в литературе появля­ются данные о том, что максимум митозов в молочной же­лезе происходит во 2-й фазе менструального цикла на фоне сочетанного действия эстрадиола и прогестерона.

Вместе с тем заболевания молочных желез нередко наблюдают у женщин с овуляторными циклами и ненару­шенной репродуктивной функцией. В данном случае реша­ющая роль в возникновении патологии молочных желез от­водится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, что также может определять возникновение патологиче­ского процесса.

Важную роль играет активность ферментов - сульфотрансферазы, превращающей эстрогены в сульфатные формы, и сульфатазы, катализирующей обратную реакцию -переход сульфатных форм в активные эстрогены. Соот­ношение пропролиферативных и антипролиферативных метаболитов, как эстрогенов, так и прогестерона, также вносит значимый вклад в развитие заболеваний молочных желез.

Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и выступает в качестве депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы ан-дрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что будет одним из факторов уве­личения риска заболеваний молочных желез.

Еще на ранних этапах изучения мастопатии была отме­чена связь между развитием доброкачественных заболе­ваний молочных желез и повышением уровня пролактина в крови, что обусловлено способностью данного гормона сенсибилизировать ткани молочной железы к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов эстрадиола. Гиперпролактинемия - маркер гипоталамо-гипофизарной дис­функции. Среди причин, вызывающих гиперпролактинемию, наиболее часто встречаются опухоли гипофиза, секретирующие пролактин (пролактиномы), которые составляют 40% всех новообразований гипофиза. Повышенная секреция пролактина может наблюдаться при различных физиологи­ческих и патологических состояниях, а также при приеме не­которых лекарственных препаратов.

Классификация

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологи­ческую картину, что весьма затрудняет не только термино­логию, но и классификацию.

Согласно Гистологической классификации опухолей мо­лочных желез (ВОЗ, 1995), к доброкачественным заболева­ниям молочных желез относятся:

■ доброкачественные эпителиальные опухоли;

■ внутрипротоковая папиллома;

■ аденома соска;

■ аденома (тубулярная и с признаками лактации);

■ смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли;

■ фиброаденома;

■ листовидная опухоль;

■ дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь);

■ опухолеподобные поражения (эктазия протоков, воспалительные псевдоопухоли, гамартрома, гинеко­мастия).

Коллегия американских патологов рекомендовала под­разделять женщин с фиброзно-кистозной болезнью на 3 ка­тегории в зависимости от степени выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы:

■ без пролиферации эпителия (непролиферативная форма);

■ с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма);

■ с атипичной пролиферацией эпителия.

Два последних варианта рассматриваются как предопухолевые.

С клинических позиций принято выделять 2 основные формы мастопатии: диффузную и узловую.

В 1993 г. Н.И. Рожковой предложена клинико-рентгенологическая классификация, позволяющая выделить диф­фузные и узловые формы мастопатии, которые диагностиру­ются на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании [6].

■ Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:

- диффузная мастопатия с преобладанием желези­стого компонента (аденоз);

- диффузная мастопатия с преобладанием фиброз­ного компонента;

- диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

- смешанная форма диффузной мастопатии;

- склерозирующий аденоз.

■ Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.

Клиническая картина

В клинической картине диффузной мастопатии на первый план выходят симптом масталгии и симптом выде­лений из соска.

Симптом "масталгия" (син.: мастодиния, мазоплазия, бо­лезненная грудь) представляет собой субъективные болевые ощущения в молочных железах различной интенсивности и проявление различных функциональных и органических заболеваний молочной железы.

Циклическая масталгия (мастодиния) - довольно рас­пространенное функциональное патологическое состояние, проявляемое нагрубанием и болезненностью молочных желез в предменструальный период, длящееся от 1 до 4 дней. Неприятные ощущения в молочных железах перед менструацией возникают практически у всех женщин, од­нако интенсивность болей незначительна и практически не приносит существенного дискомфорта. Как правило, боли имеют тянущий характер. Истинная мастодиния обычно би­латеральна, хотя интенсивность болей часто бывает асим­метричной; обычно более выражена в местах наибольшего скопления ткани молочной железы, т.е. в верхненаружных квадрантах.

По мере прогрессирования заболевания боли в мо­лочных железах становятся более длительными и про­должительными. У части больных они могут иррадиировать в подмышечную впадину, плечо, лопатку. Необходимо помнить, что в ряде случаев, особенно у пациенток в ме­нопаузе, подобный характер боли также может быть кли­ническим проявлением остеохондроза и межреберной нев­ралгии.

Боль провоцирует психическое перенапряжение, и с те­чением времени у пациенток развиваются нервно-психиче­ские нарушения. Больные начинают жаловаться на головную боль, быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна, обидчивость, эмоциональную неуравновешенность; по­является чувство страха, мысли о раковом заболевании.

На последующих этапах развития диффузной мастопатии боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплот­нений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Причем при фиброзной форме диффузной мастопатии поверхность молочной железы пред­ставляется гладкой, а при фиброзно-кистозной - зернистой, напоминающей "мешочек с дробью".

Выделения из сосков наблюдаются у 5-6% женщин. Они могут быть самыми разнообразными по своему харак­теру, консистенции и цвету. Чаще наблюдаются выделения типа молозива, а также гноевидные выделения с оттенками от светлого до темно-желтого и зеленого. Для мастопатии характерна изменчивость цвета выделений. По мнению Н.А. Огнерубова (2000), такая смена вероятнее всего обус­ловлена различными морфологическими изменениями, про­исходящими в ткани железы [7].

Причина выделений из сосков в 70-80% случаев - не­онкологические заболевания, ведущее место среди них занимают внутрипротоковая папиллома и цистоаденопапиллома. Хотя эти процессы имеют различный гистогенез (цистоаденопапилломы развиваются из долек, а сосочковые разрастания в протоках - это проявления банального пролиферативного фиброаденоматоза), их следует отнести к пред­раковым из-за высокой частоты малигнизации.

Наиболее характерные особенности таких выделений:

■ возраст старше 40 лет;

■ серозный характер выделений, в ряде случаев с ге­моррагическим компонентом;

■ выделения из одного протока одной молочной железы;

■ спонтанность выделений (носят самопроизвольный характер).

Узловая форма мастопатии чаще возникает у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые образования в молочных железах более плотные, чем при диффузной мастопатии. Они могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Поверхность таких уплотнений бугри­стая, полициклическая, нередко зернистая. Узловые образо­вания более четко определяются при клиническом обследо­вании больных в положении стоя. В положении пациентки лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной же­лезы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига).

Хотелось бы отдельно остановиться на эктазии протоков и плазмоклеточном мастите. Морфологически эти формы не относятся ни к гиперпластическим, ни к воспалительным процессам в прямом понимании этих терминов. Гистоло­гическая картина складывается из расширения крупных протоков, наполненных различным, чаще сливкообразным содержимым, и перидуктального мастита за счет плазмати­ческих клеток, лимфоцитов и гистиоцитов. Клинически дуктоэктазии и плазмоклеточный мастит могут не проявляться или протекать под видом хронического воспаления протоков (галактофорит). Периодически наблюдаются гноевидные или коричневого цвета выделения из сосков. В других слу­чаях обычно в центральной зоне определяется инфильтрат, имеющий тестовидную консистенцию и связанный с соском. В анамнезе есть указания на периодические воспаления, в частности сопровождаемые гиперемией кожи. Процесс, как правило, односторонний, склонный к обострениям и спонтанным ремиссиям, когда уплотнение почти полно­стью исчезает.

Диагностика

Клинический метод

Простота и доступность осмотра и пальпации молочных желез ставят клинический метод первым в числе диагно­стических мероприятий. Эффективность клинического ис­следования повышает соблюдение определенных правил. Оптимальным сроком для его применения у менструирующих женщин следует считать 5-10-й день менструального цикла. Неменструирующие женщины могут быть обследованы в любое время. Осмотр лучше всего проводить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. В результате определяют симметричность располо­жения и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожного покрова. Пальпация играет весьма важную роль, позволяя определить локализацию, размеры, границы опухоли, ее поверхность и консистенцию, а также взаимоотношение с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Методически правильно провести пальпацию в положении пациентки стоя, а также лежа на спине и на боку. Пальпаторно исследуют как всю молочную железу вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и областям до субмаммарной складки.

Маммография

Маммография - это основной метод объективной оценки состояния молочных желез, в 92-95% случаев позволяющий своевременно распознать изменения в молочных железах. Диагностическая ценность маммографии зависит от со­блюдения всех правил рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения маммографии будут двухпроекционное исследование во взаимно перпендикулярных проекциях; компрессия мо­лочной железы; исследование обеих молочных желез.

На маммограмме выраженность мастопатии определяют условно по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона: при нерезко выраженной мастопатии жировая ткань преобладает над паренхимой же­лезы; при мастопатии средней степени выраженности жи­ровая ткань и плотные структуры, формирующие молочную железу, находятся приблизительно в равных соотношениях; при выраженной степени мастопатии молочная железа со­стоит в основном из соединительнотканных и железистых структур, жировой ткани мало.

Для дифференциальной диагностики фиброаденомы и кисты, нередко имеющих сходные клинические и рент­генологические проявления, можно выполнить пневмоцистографию. Кроме того, данный метод дает возможность оценить полноту опорожнения полости кисты, уточнить ее архитектонику, выявить наличие одной или нескольких полостей, что имеет значение для дальнейшего прогноза, а также выявить пристеночные разрастания.

Узловая мастопатия на рентгенограмме выглядит в виде отдельного уплотнения неправильной формы, неоднородной структуры с нечеткими расплывчатыми контурами, плавно переходящего в окружающую ткань. Размеры образования и интенсивность его тени нередко меняются в зависимости от фазы менструального цикла, что можно считать важным дифференциально-диагностическим признаком. Поскольку плотность узловой мастопатии, как правило, уступает плот­ности других узловых образований, таких как фиброаде­нома, киста, на рентгенограмме нередко прослеживают структурный рисунок молочной железы, накладывающийся на изображение патологически измененного участка.

Рентгенологический метод следует считать одним из ведущих при синдроме патологической секреции молочной железы. Однако распознать внутрипротоковые изменения на обзорных рентгенограммах довольно трудно. Для того чтобы расширить диагностические возможности рентгенологи­ческого метода, предложена дуктография - искусственное контрастирование протоков, которое позволяет не только выявить причину патологической секреции с точностью 92­96%, но и определить точную локализацию патологического процесса, что важно для дальнейшего лечения.

Рентгеновская маммография, являясь приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы, как и любой другой метод, имеет недостатки и пределы, обо­снованные рядом объективных причин. Отмечено снижение информативности маммографии при плотном фоне желези­стой ткани, особенно у женщин молодого возраста (моложе 35 лет). Кроме того, лучевая нагрузка не позволяет исполь­зовать данный метод для мониторинга патологического про­цесса в молочной железе.

Ультразвуковое исследование

В диагностике заболеваний молочной железы в по­следние годы получил широкое распространение ультра­звуковой метод. Преимущества этого метода - простота получения изображения, практически полная безвредность, а также возможность многократного повторения исследо­вания, что очень важно для динамического наблюдения и проведения профилактических осмотров. Кроме того, ис­пользование современных аппаратов позволяет проводить интервенционную сонографию под контролем изображения и с ее помощью получать материал для морфологического исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) наиболее эффективно может быть использовано для диагностики за­болеваний молочной железы в молодом возрасте, поэтому данный метод показан всем женщинам до 35 лет, а также бе­ременным и в период лактации. Кроме того, ультразвуковое сканирование - метод выбора в дифференциальной диа­гностике между кистозными и солидными образованиями, а также в случае невозможности четкого выявления паль­пируемого образования на маммограмме из-за слишком плотной или неоднородной ткани молочной железы. В ка­честве дополнительных опций в данном случае могут при­меняться допплерография и эластография.

УЗИ позволяет уточнить неясную рентгенологическую и пальпаторную картину при диффузной мастопатии. Уль­тразвуковую и рентгенологическую маммографию целесо­образно считать не альтернативными, а взаимодополняю­щими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез. Для дифференциальной диагностики узлового образования различной природы каждый метод, входящий в комплекс, имеет свои преимущества и ограничения. Сравнительный анализ их информативности позволил определить приори­теты в использовании каждого из них. Так, рентгенография предпочтительнее для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов, УЗИ - для рас­познавания кист, фиброаденом, липом [8]. Совместное при­менение маммографии и УЗИ увеличивает точность диагно­стики различных заболеваний молочных желез до 97%.

Определение гормонального статуса

Учитывая, что патология молочных желез зачастую бывает гормонально-зависимым процессом, определение гормональ­ного статуса может быть одним из компонентов в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики. В первую очередь определяют уровень гормонов гипофиза (пролактин, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и тиреотропный гор­моны) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон).

Генетическое тестирование

Молекулярно-генетические исследования для опреде­ления мутаций генов РМЖ (BRCA 1, 2) проводится в случае выявления у пациента старше 18 лет при сборе анамнеза од­ного из перечисленных ниже факторов.

■ Индивидуальный анамнез:

- РМЖ (до 50 лет);

- рак яичников в любом возрасте, рак фаллопиевых труб и первичный рак брюшины;

- первично-множественные злокачественные ново­образования.

■ Онкологически отягощенный семейный анамнез:

- ≥1 случая РМЖ у кровных родственников (включая мужчин);

- ≥1 случая рака яичников у кровных родственников;

- ≥1 случая рака поджелудочной железы и/или предстательной железы у кровных родственников;

- подтвержденное носительство мутаций генов РМЖ (BRCA 1, 2) у кровных родственников.

Морфологическое исследование

Роль морфологического исследования в комплексе диа­гностических мероприятий, применяемых у больных масто­патией (прежде всего с узловыми формами), трудно пере­оценить. Это связано с тем, что только морфологическое исследование позволяет отдифференцировать узловую форму мастопатии от РМЖ; только благодаря этому методу можно уточнить степень выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы и тем самым опреде­лить показания к секторальной резекции для больных, стра­дающих мастопатией.

Цитологический метод позволяет определить морфо­логию и биологию клетки. Достоверность цитологического метода диагностики, по данным разных авторов, варьи­рует от 60 до 98%. Кроме того, данный метод не может от­ражать в полной мере состояние тканей молочной железы и их соотношение. Для уточнения степени пролиферативных процессов в ткани молочной железы необходимо исполь­зовать гистологические методы исследования. В целях по­лучения небольшого фрагмента тканей молочной железы применяется биопсия с помощью биопсийных пистолетов и специальных игл (система пистолет-игла), позволяющих получить материал, пригодный для цитологического и гисто­логического исследований. Правильно выполненная трепан-биопсия по достоверности результатов не уступает секто­ральной резекции молочной железы [9].

Вакуумная биопсия - одно из последних достижений ин­тервенционной маммологии. Принцип действия вакуумных биопсийных установок такой же, как при использовании гильотинных биопсийных игл: в вакуум-ассистированной ру­коятке-держателе установки фиксируется биопсийная игла; вакуум позволяет аспирировать большее количество ткани в апертуру биопсийной иглы, после чего осуществляются срезание и захват образца за счет поступательного дви­жения лезвия, вращающегося вокруг апертуры. Весь про­цесс проведения биопсии (за исключением подведения иглы к очагу) полностью автоматизирован и контролируется электронными системами установки.

В случае непальпируемых образований молочной же­лезы трепан-биопсия выполняется под ультразвуковым или маммографическим контролем.

Лечение

Оперативное лечение

Узловая мастопатия традиционно рассматривается как состояние, требующее обязательного хирургического вме­шательства. Однако в последние годы предпринимаются по­пытки пересмотра роли секторальной резекции в лечении больных узловой мастопатией. В основе такой эволюции взглядов лежит попытка конкретизации целей секторальной резекции при узловой мастопатии. А они выглядят следу­ющим образом:

■ лечебно-профилактическая цель - удаление очага уз­ловой мастопатии как источника развития в будущем злокачественной опухоли;

■ диагностическая цель - уточнение природы паль­пируемой опухоли, прежде всего для исключения РМЖ.

Безусловно, узловая мастопатия - предопухолевое за­болевание. Однако риск заболевания РМЖ в течение жизни возрастает только у больных пролиферативным фиброаденоматозом, особенно если обнаруживается гиперплазия с клеточной атипией.

С другой стороны, альтернативными методами по от­ношению к секторальной резекции, выполняемой в целях уточняющей диагностики, могут служить малоинвазивные методики и прежде всего трепан-биопсия пальпируемого узла молочной железы.

В случае пальпируемых кист молочной железы их пункция и опорожнение сами по себе зачастую дают значительный терапевтический эффект. Кроме того, в клинической прак­тике стали применяться малоинвазивные методики, когда в полость кисты вводятся специальные клеевые компо­зиции, позволяющие надежно склеивать поверхности между собой.

Критерием отбора пациентов для хирургического ле­чения будет:

■ наличие пристеночных разрастаний;

■ выраженная пролиферация эпителия выстилки кисты и атипия клеток по данным цитологического иссле­дования содержимого полости и пунктата пристеноч­ного разрастания;

■ геморрагическое содержимое кисты;

■ неоднократные рецидивы после проведенных мани­пуляций.

Таким образом, секторальная резекция в настоящее время существует среди лечебных мероприятий, выполня­емых по поводу узловой мастопатии, но прибегать к этому методу необходимо строго по показаниям, когда реализован весь арсенал диагностических мероприятий.

Консервативное лечение

Среди онкологов и гинекологов, традиционно занимаю­щихся проблемой доброкачественных дисплазий молочных желез, сложилось пессимистическое отношение к лечению различных форма мастопатий. С одной стороны, это объяс­няется длительностью лечебных мероприятий и достиже­нием у большинства пациенток лишь временного улучшения состояния. С другой стороны, несмотря на то что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до настоя­щего времени не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикамен­тозных комплексов, причиной чего будет сложность опреде­ления ведущих факторов патогенеза этого заболевания.

Основные принципы консервативного лечения мастопатий выглядят следующим образом:

■ лечение должно быть направлено на причинные фак­торы;

■ лечение должно быть комплексным;

■ лечение должно быть длительным.

Методы негормональной (базовой) терапии

Коррекция диеты. Многие эксперименты и клиниче­ские исследования показали, что существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти соединения способствуют раз­витию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Именно поэтому ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола), или полный отказ от них может существенно уменьшить боли и чувство набухания молочных желез.

Как мастопатия, так и РМЖ имеют связь с вялой дея­тельностью кишечника, хроническим запором, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клет­чатки в ежедневном рационе. Возможно, при этом проис­ходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. В связи с этим пациенткам показаны употре­бление пищи, богатой клетчаткой, и адекватное употре­бление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Поскольку ути­лизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную де­ятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксичные вещества) со временем могут ока­зывать влияние на клиренс эстрогенов в организме.

Выбор бюстгальтера. Женщинам с циклической или постоянной формой масталгии следует обращать особое внимание на этот предмет женского туалета, так как полное его игнорирование, ношение бюстгальтера несо­ответствующей формы или размера может стать причиной хронической деформации груди, ее сдавления или пере­грузки связочного аппарата, особенно у женщин с большой и опущенной грудью. Нередко при устранении этих причин боли в молочной железе уменьшаются или даже полностью проходят.

Седативные препараты. В зависимости от психоэмо­ционального состояния женщины в схему комплексного ле­чения мастопатии целесообразно включить успокаивающие средства, вначале отдав предпочтение легким препаратам растительного происхождения, в случае необходимости при­бегнув к более сильнодействующим седативным средствам.

У больных без резко выраженных нервно-психических расстройств можно ограничиться назначением одного из следующих медикаментозных средств седативного действия:

■ валерианы лекарственной корневища с корнями - по 20 капель 2-3 раза в день;

■ пустырника трава - по 20 капель 2-3 раза в день;

■ отвар успокоительного чая - по 100 мл 1-2 раза в день;

■ экстракт сухой валерианы, мелиссы, зверобоя проды­рявленного, боярышника, пассифлоры инкарнатной, хмеля обыкновенного, цветков бузины черной с гвайфенезином - по 1 таблетке 3 раза в день.

Продолжительность одного курса должна составлять не менее 1-1,5 мес. При необходимости курс лечения может быть повторен.

Микройодтерапия. Экспериментальные исследования и наблюдения в клинике установили нормализующее вли­яние калия йодида на биосинтез эстрогенов и прогестерона. Лечение микродозами йода направлено на нормализацию менструального цикла. Микройодтерапию рекомендуют проводить больным диффузной мастопатией с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яич­ников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия по 1-2 чайных ложки 1 раз в день, длительно (6-12 мес). Через 4-5 мес можно повторить курс микройод-терапии. Применение этого препарата должно быть строго индивидуальным. Необходимо помнить, что калия йодид подавляет секреторную активность щитовидной железы, по­этому микройодтерапию можно назначать только при нор­мальной или повышенной функции последней. У больных с гипофункцией щитовидной железы микройодтерапию применять не рекомендуется. Абсолютные противопока­зания к назначению калия йодида - сопутствующие за­болевания печени. При снижении уровня эстрогенной насыщенности применение указанного препарата нецелесо­образно.

Нестероидные противовоспалительные средства.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в терапии различных форм мастопатии обусловлено способ­ностью препаратов этой группы ингибировать синтез простагландинов, которые играют одну из главных ролей в раз­витии отека, венозного стаза в молочных железах. Для этих целей чаще всего применяется индометацин по 50 мг 3 раза в день после еды или напроксен по 250 мг 2 раза в день во время еды. Препараты назначают во 2-ю фазу менструаль­ного цикла на протяжении 3-4 мес.

Мочегонные средства. Циклическую мастопатию как одно из проявлений предменструального синдрома, осо­бенно если она комбинируется с отечностью кистей и стоп незадолго до менструации, можно пробовать купировать легкими мочегонными средствами (например, травяными чаями). Желательно также ограничить употребление пова­ренной соли в этот период.

Фитотерапия. Среди растений, используемых для ле­чения заболеваний молочных желез, выделяется витекс священный (Agnus castus, прутняк обыкновенный). Прутняк воздействует на допаминовые D₂-рецепторы гипоталамуса, снижая секрецию пролактина. Снижение содержания пролактина приводит к снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительноткан­ного компонента. Препарат мастодинон в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома, регрессу патологических процессов в молочных железах. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Не менее полезными будут и другие рас­тительные гомеопатические компоненты в сочетании с Agnus castus: Caulophyllum thalictroides D4 (стеблелист василистниковидный) - применяется при менструальных расстрой­ствах; Cyclamen D4 (цикламен европейский) - назначается при головной боли, нервных и психических расстройствах, а также при менструальных нарушениях; Ignatia D6 (гру-дошник горький) - эффективна при нервных расстройствах, назначается при лечении мигрени; Lilium tigrinum D3 (лилия тигровая) - применяется при симптомах дисменореи и по­вышенной раздражительности. Данная комбинация расти­тельных препаратов предназначена для лечения предмен­струального синдрома, фиброзно-кистозной мастопатии, а также для коррекции нарушений менструального цикла и бесплодия, связанных с недостаточностью лютеиновой фазы. Дополнительное положительное влияние оказывают доказанные в клинических исследованиях антиоксидантные эффекты препарата, а также подтвержденная in vitro спо­собность витекса священного взаимодействовать с опиоидными рецепторами [10, 11]. Результаты рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований подтвердили высокую эффективность мастодинона в умень­шении масталгии/мастодинии [12, 13]. Доказан его антиэстрогеновый эффект на тканях молочной железы за счет стимулирования образования в гормон-зависимых тканях антипролиферативного 2ОНЕ1 и нормализации соотношения 2-ОНЕ1/16аОНЕ1 в пользу первого [15].

Препарат назначают курсами (3 мес) по 30 капель или 2 таблетки 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3-6 мес.

В терапии нарушений менструального цикла хорошо себя зарекомендовал еще один препарат растительного происхождения - циклодинон, состоящий из сухого экс­тракта плодов прутняка обыкновенного (Agnus castus). Он представляет собой монопрепарат витекса священного, при этом содержание экстракта в суточной дозе в нем несколько выше. Препарат назначают по 40 капель 1 раз в день в те­чение 3-6 мес.

Энзимотерапия. Клинические проявления масто­патии имеют ряд черт, общих с воспалительным процессом, в определенной мере им обусловленных. Отек - важная со­ставная часть заболевания как при мастопатии, так и при воспалении; он сопровождается такими симптомами, как нагрубание и боль. Кисты и эктазии протоков могут сопро­вождаться воспалительными перифокальными явлениями. Почти при всех формах мастопатии обнаруживают признаки неспецифического воспаления (лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты).

Из многочисленных исследований известно, что на те­чение воспалительного процесса положительно влияет комбинация энзимов. Наиболее известным из этой группы препаратов является вобэнзим. 1 драже препарата содержит 100 мг панкреатина, 60 мг папаина, 45 мг бромеалина, 10 мг липазы, 10 мг амилазы, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина и 50 мг рутина. Гидролитические и фибринолитические энзимы, входящие в состав препарата, позволяют быстро удалить продукты воспаления, затрудняющие микро­циркуляцию. Под их влиянием происходят ограничение возникновения и ускорение исчезновения отеков, которое бывает благодаря расщеплению их главных медиаторов и воздействию на проницаемость стенок капилляров. Умень­шение отека происходит также благодаря рутину, снижаю­щему проницаемость сосудистой стенки. В течение 1-й не­дели препарат принимают по 7 драже 3 раза в день, запивая большим количеством воды (200 мл). Поддерживающая доза составляет 4 драже 3 раза в день. Курсовая доза препарата подбирается индивидуально.

Прочие лекарственные вещества. Индолкарбинол -универсальный корректор патологических гиперпластиче­ских процессов в тканях молочной железы. Посредством эпигенетической модуляции генома индолкарбинол ре­гулирует метаболизм эстрогенов, тормозит патологиче­скую пролиферацию и активирует апоптоз клеток с ано­мально высокой пролиферативной активностью. Препарат назначается по 200 мг внутрь 2 раза в день в течение 3-6 мес.

Местная терапия. В последнее время при лечении ма­стопатии возрос интерес к местной терапии. Это связано с тем, что в ряде случаев лекарственный препарат, подве­денный непосредственно к молочной железе, оказывает максимальный лечебный эффект при минимальном по­бочном действии на организм в целом.

Н.А. Огнерубов (2000) в качестве препарата для местной терапии широко применяет диметилсульфоксид [7]. Этот лекарственный препарат обладает противовоспалительным, местноанестезирующим, диуретическим и сосудорасширяю­щими свойствами. Применять его следует в виде аппликаций в соотношении с водой 1:2, 1:3, 1:4 (в зависимости от пере­носимости). На курс лечения планируют 15-20 процедур. В случаях выраженного болевого синдрома в диметилсульфоксид рекомендуется добавлять 2-4 мл 50% раствора метамизола натрия и 2 мл 1% раствора дифенгидрамина.

Разновидность местной терапии мастопатии - физиоте­рапевтическое лечение. Данный вид лечения должен про­водиться только под контролем опытного онколога. При­меняют электрофорез йодида калия, прокаина. В последние годы появились сообщения об эффективном использовании при различных формах мастопатии лазерной и магнитной терапии.

Методы гормональной терапии

Отсутствие единого стандарта лечения мастопатии объясняется многофакторным патогенезом заболевания. С учетом этого лечение должно быть патогенетическим и ин­дивидуализированным в зависимости от возраста женщины, характера менструального цикла (овуляторного или ановуляторного), функций яичников, сопутствующих гинекологиче­ских заболеваний (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, поликистоз яичников), а также от психоэмо­ционального статуса и гиповитаминоза. При лечении мо­лодых женщин важно учитывать полноценность функций желтого тела. Его гипофункция состоит в недостаточности лютеиновой фазы цикла и в изменении соотношения актив­ности гормонов в пользу относительной гиперэстрогении во 2-й фазе цикла. Важно учитывать наличие возможной гиперпролактинемии (32,1%), гипофункции щитовидной же­лезы (9-12%) [14].

При сочетании гипофункции желтого тела и мастопатии особого внимания заслуживает местное трансдермальное применение гестагена - 1% геля прогестерона; активное вещество препарата - гормон желтого тела. При нанесении на кожу гель не проникает в кровоток молочной железы, до­стигает органа-мишени без метаболизма в печени. Всасы­вание прогестерона при накожном применении составляет не менее 10% дозы. В тканях молочной железы прогестерон уменьшает проницаемость капилляров и интенсивность ци­клического отека соединительнотканной стромы, предот­вращает пролиферацию и митотическую активность эпи­телия протоков. 1 дозу (2,5 г геля) наносят на кожу каждой молочной железы до полного всасывания 2 раза в сутки (во 2-й фазе цикла, в дни менструации). Курс лечения со­ставляет 3-6 мес.

При мастопатии и функциональной циклической гиперпролактинемии показано применение агонистов допамина, например бромокриптина, в непрерывном или цикличе­ском режиме по 1,25-2,5 мг/сут длительностью 5-6 циклов начиная с низких доз. Бромокриптин (производное алка­лоида спорыньи) - стимулятор центральных и перифери­ческих допаминовых D₂-рецепторов, который уменьшает секрецию пролактина, соматотропного гормона, не влияя на нормальную активность других гормонов гипофиза. Он способствует восстановлению менструальной функции, уменьшает размеры и количество кист в молочной железе (в результате устранения дисбаланса между прогестероном и эстрогенами).

Каберголин - синтетическое производное эргомина с селективным пролонгированным действием на допаминовые рецепторы лактотрофных клеток. Механизм действия связан с прямой стимуляцией D..-рецепторов лактотрофных клеток гипофиза. Препарат в более высоких дозах, чем не­обходимо для подавления секреции пролактина, вызывает центральный допаминергический эффект, обусловленный стимуляцией D..-рецепторов. Уменьшение активности пролактина в плазме отмечают через 3 ч после приема каберголина, и оно длится 7-28 сут у пациенток с гиперпролактинемией. Ингибирующее влияние на секрецию пролактина зависит от дозы препарата. Каберголин обладает строго избирательным действием и, следовательно, не оказывает влияния на базальную секрецию других гормонов гипофиза. Подбор дозы каберголина должен быть индивидуальным. Препарат назначают в дозе 0,5 мг в неделю в 1 или 2 приема (по ¹/₂ таблетки, например, в понедельник и четверг). По­вышать недельную дозу следует постепенно, на 0,5 мг с ин­тервалом 1 мес, до достижения оптимального терапевтиче­ского эффекта. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг/нед, но может колебаться в диапазоне 0,25-2 мг/нед. Из побочных эффектов отмечают снижение артериаль­ного давления, головокружение, тошноту, рвоту, головную боль.

При повышенном содержании тиреотропного гормона и гиперпролактинемии показано лечение левотироксином натрия по 25-50 мкг/сут в течение 3-6 мес под контролем содержания тиреотропного гормона.

При мастопатии (масталгии) в сочетании с тяжелым генитальным эндометриозом, сопровождающимся болевым синдромом и/или менометроррагиями, показаны агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона: гозерелин, бусерелин и др. Эти препараты конкурентно взаимодействуют с рецепторами клеток передней доли гипофиза, вызывая кратковременное повышение активности половых гормонов в плазме крови. Применение в терапевтических дозах в течение 12-14 сут приводит к полной блокаде гонадотропной функции гипо­физа, препятствуя выделению лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. Курс лечения 3-6 мес. В результате подавляется синтез половых гормонов, что уменьшает концентрацию эстрадиола в плазме крови до постклимактерических значений и вызывает развитие обра­тимой менопаузы. Из побочных эффектов возможны "при­ливы", повышенная потливость, нарушения сна, деминера­лизация костей при приеме, длящемся более 6 мес [14].

Скрининг и первичная профилактика

Согласно российской нормативной базе (приказ № 572н от 12.11.2012) на предмет выявления патологии молочной железы, ежегодное УЗИ молочных желез должно выпол­няться женщинам младше 35 лет, далее по показаниям; рент­геновская маммография - пациенткам в возрасте 35-50 лет с периодичностью 1 раз в 2 года, старше 50 лет - ежегодно.

Первичная профилактика диффузных доброкаче­ственных заболеваний молочных желез должна быть на­правлена на устранение причинных факторов, что подразу­мевает под собой:

■ здоровый образ жизни (рациональное питание, кор­рекция психоэмоционального состояния, борьба с гиподинамией);

■ неоднократные роды и полноценное грудное вскарм­ливание;

■ лечение гинекологических заболеваний;

■ лечение эндокринологических заболеваний и пато­логии печени.

Вторичная профилактика различных форм мастопатий сводится к ранней диагностике. В этих целях каждая жен­щина начиная с 18-летнего возраста должна ежемесячно выполнять самообследование молочных желез и проводить инструментальные методы исследования, о чем говорилось выше.

Наблюдение и дальнейшее ведение

Медицинскую помощь женщинам в целях выявления заболеваний молочных желез, в соответствии с приказом № 572н от 12.11.2012, оказывает врач акушер-гинеколог, прошедший тематическое усовершенствование по патологии молочной железы.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изме­нениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкаче­ственными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом со­путствующей гинекологической патологии. По показаниям осуществляются консультации эндокринолога, гастроэнте­ролога, психолога и других специалистов.

Прогноз

Диффузные доброкачественные заболевания относятся к разряду предраковых. Однако далеко не всегда масто­патия приводит к РМЖ. Решающее в оценке степени риска развития РМЖ у больных мастопатией - морфологическое исследование ткани молочной железы, полученной при би­опсии. Риск РМЖ не повышается или будет минимальным при непролиферативных формах фиброзно-кистозной болезни, при пролиферативной форме риск возрастает в 2 раза, при пролиферативной форме с атипией - в 4 раза.

Выявлена связь некоторых других патологических мор­фологических изменений в ткани молочной железы с ри­ском развития рака. При крупнокистозной фиброзно-кистозной болезни риск РМЖ повышается у женщин до 45 лет в 5,9 раза, у женщин старше 55 лет - в 1,7 раза в сравнении с общей популяцией.

Другие факторы могут вносить дополнительный вклад в повышение риска РМЖ с мастопатией. У больных пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии с отягощенной наследственностью риск РМЖ увеличивался в ≥10 раз. У женщин с маммографической плотностью >75% по сравнению с нулевой маммографической плотно­стью относительный риск фиброзно-кистозной болезни со­ставил 13,85, а пролиферативной формы с атипией - 9,23.

Для того чтобы добиться реальных успехов по снижению заболеваемости РМЖ, необходимы большая работа по фор­мированию групп риска из пациенток, страдающих мастопа­тией, более точная идентификация индивидуального риска и проведение у данных пациенток профилактических меро­приятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Лактионов К.П. Диагностика и ле­чение доброкачественных заболеваний молочных желез (клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов) // Опухоли жен. репродук. системы. 2014. С. 19-32.

2. Рожкова Н.И., Меских Е.В., Бурдина Л.М. Лекарственная патоге­нетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной же­лезы // Опухоли жен. репродук. системы. 2008. № 2. С. 48-54.

3. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии // Гинекология. 2000. Т. 2, № 6. С. 201-204.

4. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. М., 2010. 304 с.

5. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы) // Опухоли жен. репродук. системы. 2015. № 4. С. 58-70.

6. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной же­лезы. М. : Медицина, 1993. 224 с.

7. Огнерубов Н.А. Мастопатия: возможности консервативной те­рапии. Воронеж, 2000. 41 с.

8. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболе­ваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3 : Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М., 2000. 166 с.

9. Boyd N.F., Jensen Y.M., Cooke G. Mammographic densities and the prevalence and incidence of histological types of benign breast disease. Reference Pathologists of the Canadian National Breast Screening Study // Eur. J. Cancer Prev. 2009. Vol. 9, N. 1. P. 15-24.

10. Сутурина Л.В., Попова Л.Н. Динамика клинических симптомов и коррекция антиоксидантной недостаточности у женщин с диффузной мастопатией при использовании препарата Мастодинон // Акуш. и гин. 2012. № 8/1. С. 56-59.

11. Webster D.E., He Y., Chen S.N., Pauli G.F., Farnsworth N.R., Wang Z.J. Opioidergic mechanisms underlying the actions of Vitex agnus-castus // L. Biochem Pharmacol. 2011. Vol. 81, N. 1. P. 170-177.

12. Wuttke W. et al. Treatment of cyclical mastalgia with a medicinal product containing Agnus Castus // Geburtsh u Frauenheilk. 1997. Vol. 57. Р. 569-574.

13. Ледина А.В., Прилепская В.Н. Мастодинон в лечении масталгии, возникшей при приеме комбинированных пероральных кон­трацептивов // Акуш. и гин. 2011. № 7/1. С. 63-68.

14. Сметник В.П., Бурдина Л.М. Методы лечения диффузных добро­качественных заболеваний молочной железы / Маммология: нацио­нальное руководство. М., 2009. С. 319-324.

15. Элькад Е.В., Сотникова Л.С., Тонких О.С. и др. Состояние гормо­нальной регуляции при фиброзно-кистозной мастопатии// Мать и Дитя на Кузбассе. 2011. № 1. С 342-346.