Нарушения мочеиспускания у женщин с дисфункцией тазового дна

• Краснопольская Ирина Владиславовна

Резюме

В последние десятилетия отмечается прогрессирующий рост дисфункции тазового дна, отрицательно влияющей на качество жизни женщин всех возрастных групп. К неотъемлемым симптомам этой патологии относят различные виды недержания мочи (НМ).

Материал и методы. В исследовании участвовали 299 пациентки с пролапсом гениталий II-IV стадии по классификации POP-Q. В соответствии с жалобами, наличием или отсутствием нарушения функций смежных органов больные были разделены на 4 группы. Помимо стандартных методов исследования, заполнения дневников мочеиспускания, осмотра на ги­некологическом кресле всем пациенткам исходно проводилось комплексное уродинамическое исследо­вание, на основании которого с учетом жалоб устанавливали диагноз НМ и его вид.

Результаты. Опрос и анкетирование показали, что различные виды НМ отмечены у ²/₃ обследованных больных с генитальным пролапсом (203 больных, 67,89%). У 93 (45,8%) пациенток 2-й и 4-й групп одновременно определялись симптомы гиперактивного мо­чевого пузыря (ГМП) и стрессового НМ. Однако у 65 (69,8%) из них доминировали ургентные симптомы, а у 28 (30,2%) - симптомы НМ при напряжении. Таким образом, стрессовое НМ в чистом виде у обследо­ванных больных встретилось у 66 (32,5%), а изолированное ГМП - у 44 (21,6%) больных.

Заключение. Основными факторами риска для всех типов проявлений дисфункции тазового дна явля­ются роды через естественные родовые пути, ожирение, длительность постменопаузы более 6 лет, вульво-вагинальная атрофия и наличие экстрагенитальных заболеваний.

Огромное значение в развитии данной патологии уделяется недифференцированной дисплазии соеди­нительной ткани и дефициту эстрогенов в пери- и постменопаузе.

Ключевые слова:дисфункция тазового дна, недержание мочи, ургентное недержание мочи, стрессовое недержание мочи

Несмотря на успехи современной медицины и внед­рение новых технологий, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост болезней цивили­зации, в том числе генитального пролапса и недержания мочи (НМ), которые отрицательно влияют на качество жизни женщин всех возрастных групп, при этом рост забо­леваемости, обусловленной дисфункцией тазового дна, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой эпидемии [1-3]. Рядом исследований показано, что пролапс гениталий (ПГ) встречается у 40-60% рожавших женщин [4, 5]. Практически всегда он сочетается с наруше­нием функции тазовых органов. К неотъемлемым симптомам дисфункции тазового дна относят различные виды НМ, часто диагностируется и сексуальная дисфункция [6-8]. В России в зависимости от региона частота ПГ колеблется от 3 до 50% [9]. Статистические данные весьма приблизи­тельны, а эпидемиологических исследований по данной актуальной проблеме недостаточно, так как большин­ство больных с различными заболеваниями мочеполовой системы, в том числе с ПГ, находятся под наблюдением разных специалистов. В связи с прогрессивным увеличе­нием продолжительности жизни (77-82 лет, по данным Всемирной организации здравоохранения) и повышением требований к качеству жизни в любом возрастном периоде диагностика и лечение данных пациенток становятся особенно актуальными [10]. Ведущие урогинекологи мира озабочены поисками молекулярно-генетических маркеров развития дисфункции тазового дна. Обобщенные данные с 1995 г. по февраль 2011 г. о нарушениях метаболизма соединительной ткани у женщин со стрессовым НМ и ПГ подтвердили гипотезу о деградации коллагена с участием матриксных металло- и сериновых протеаз в тазовых связках женщин [11-14]. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочеполовой системы к эндо- и экзогенным эстрогенам обусловлена их эмбриологической общностью. В климактерии дефицит эстрогенов приводит к нарушению пролиферации вагинального эпителия и уротелия. Нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, вследствие чего снижается транссудация влагалища, развиваются симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и стрессового НМ. В связочном аппарате малого таза нарушается обмен коллагена, повышается его деградация и снижается синтез, способствующие опущению стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового НМ [14]. В среднем в течение жизни по поводу ПГ оперируется каждая 10-я женщина: к примеру, только в Московской области с населением около 8 млн человек в оперативной коррекции ПГ и НМ нуждаются более 100 тыс. женщин. Таким образом, проблема дисфункции тазового дна и развития нарушений мочеиспускания является единым целым и требует продол­жения совершенствования диагностических и лечебных стратегий.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 299 пациенток с ПГ II-IV стадии по классификации POP-Q. Пациентки, вклю­ченные в исследование, были разделены на 4 группы в соот­ветствии с жалобами, наличием или отсутствием нарушения функции смежных органов: в 1-ю группу включено 82 па­циентки с ПГ без нарушения функции смежных органов, 2-ю группу составили 95 пациенток с ПГ и нарушением функции мочевого пузыря, к 3-й группе отнесли 14 па­циенток с ПГ и нарушением функции прямой кишки, в 4-ю группу вошли 108 пациенток с ПГ и нарушением функции как мочевого пузыря, так и прямой кишки. Средний возраст обследованных больных составил 57,7±11,2 года, колебался от 40 до 84 лет. Для выявления распространен­ности симптомов нарушения мочеиспускания у женщин, оценки факторов риска и качества жизни проведены де­тальное клинико-лабораторное обследование и опрос с при­менением опросников PISC-12, PFIQ-7, PFDI-20. Для оценки интенсивности симптомов использовали визуальную анало­говую шкалу (ВАШ) и шкалу D. Barlow. Помимо стандартных методов исследования, заполнения дневников мочеиспу­скания и осмотра на гинекологическом кресле всем паци­енткам исходно проводилось комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), на основании которого с учетом жалоб устанавливали диагноз НМ и его вид. КУДИ проводили на установках "Delphis" (Labory, Канада) модель MAN 247, согласно рекомендациям ICS, в положении пациентки лежа. КУДИ включало ряд исследований: урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию. Нами проведено КУДИ у 165 пациенток с пролапсом тазовых органов и различ­ными видами НМ.

Результаты

Результаты опроса и анкетирования показали, что раз­личные виды НМ отмечены у ²/₃ обследованных больных с ГП (203 больных, 67,89%). Средний возраст больных 2-й и 4-й групп, помимо пролапса тазовых органов стра­дающих нарушениями мочеиспускания составил 58,8±10,9 и 60,8±10,8 года соответственно. Возраст наступления менопаузы в обеих группах больных соответствовал 50,5±4,3 годам. Доминировали пациентки в постменопаузе длительностью от 1 года до 19 лет (средняя длительность -9,4±5,5 лет) - 165 (79,9%) больных. Пациентки репродук­тивного возраста составили только 15,4% (46 больных). При анализе возрастного распределения пациенток с раз­личными типами нарушений мочеиспускания достоверных различий не выявлено.

При анализе жалоб пациенток с дисфункцией тазо­вого дна можно сделать вывод о преобладании симптомов ГМП - почти в 1,5 и 2,2 раза по сравнению со стрессовым НМ у больных 2-й и 4-й групп соответственно.

У 93 (45,8%) пациенток 2-й и 4-й групп одновременно определялись симптомы ГМП и стрессового НМ. Однако у 65 (69,8%) из них доминировали ургентные симптомы, а у 28 (30,2%) - симптомы НМ при напряжении. Таким об­разом, стрессовое НМ в чистом виде у обследованных больных встретилось у 66 (32,5%), а изолированное ГМП -у 44 больных (21,6%).

Соотношение между симптомами ГМП и НМ при напря­жении при смешанном НМ гораздо сложнее, чем принято считать, а патогенез далек от полного понимания. В насто­ящее время используются термины "смешанное НМ с пре­обладанием стрессового компонента" и "смешанное НМ с преобладанием ургентного компонента". Однако оценка преобладания ургентного или стрессового компонента до настоящего времени не стандартизована и достаточно субъ­ективна [5, 14]. Таким образом, среди больных с ПГ встреча­ются все виды НМ, но доминирует смешанное, что совпадает с данными других авторов [1, 5, 7, 15].

Особый интерес представляет так называемое скрытое НМ, которое чаще присутствует у больных с более выраженными стадиями несостоятельности мышц тазового дна. Для выяв­ления скрытого НМ были обследованы пациентки 55-84 лет с выраженным ПГ (III-IV степени) без жалоб на НМ. При заполнении дневников мочеиспускания все пациентки от­ветили "Никогда" на вопрос о стрессовых или ургентных потерях мочи, об эпизодах НМ. Затруднения мочеиспускания отмечались у 11 (5,4%) пациенток (средний возраст -62,7±11,2 года). КУДИ данным больным проводили с редук­цией ПГ при помощи кубического гинекологического пес­сария. При КУДИ у женщин со скрытым НМ гиперактивность детрузора выявлена в 2 (18,1%) наблюдениях, нестабиль­ность уретры - в 1 (9,1%), гипотония мочевого пузыря -в 1 (9,1%), обструктивный тип мочеиспускания - в 6 (54,5%), гиперсенсорный мочевой пузырь - в 1 (9,1%). Дальнейшее лечение проводили в соответствии с данными КУДИ. При клиническом обследовании после введения кубического гинекологического пессария положительный кашлевой тест обнаружен у 8 пациенток из 11 (72,7%). Без сомнения, КУДИ крайне важно при выявлении различных видов НМ. Однако при хорошем знании и понимании симптоматики скрытого НМ и ГМП показания к КУДИ могут быть несколько изменены.

Практически у всех наших пациенток в постменопаузе (165 больных, или 79,9%) отмечались проявления вульвовагинальной атрофии (генитоуринарного синдрома), сте­пень которой определяли как по характерным жалобам (сухость и дискомфорт во влагалище, диспареуния), так и с помощью индекса вагинального здоровья G. Bochman, в том числе с формированием декубитальных язв у 15,3% па­циенток.

Обсуждение

Причины одновременного развития ПГ, недержания мочи и кала изучают на протяжении многих лет [11, 12, 14]. Именно развитие сочетанной симптоматики в подавля­ющем большинстве случаев привело к постепенному отходу от терминов "пролапс тазовых органов" или "опущение и выпадение внутренних половых органов" и введение в практику термина "дисфункция тазового дна". Под ней по­нимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала. В многочисленных отечественных и зару­бежных исследованиях проводятся попытки рассмотреть и систематизировать общие факторы риска развития всех проявлений дисфункции тазового дна [1]. Эпидемиологи­ческие исследования указывают на увеличение частоты дисфункции тазового дна у пожилых женщин. Но процесс старения не является отдельно взятым фактором риска раз­вития этого тяжелого симптомокомплекса [1]. Увеличение частоты заболевания прежде всего обусловлено возрас­танием сопутствующих заболеваний, которые в совокуп­ности определяют факторы риска. Несомненно, возрастные изменения связочного и мышечного аппарата тазового дна предрасполагают к развитию его дисфункции и появ­лению симптомов пролапса внутренних половых органов, недержания мочи и кала. Помимо возрастных изменений в урогенитальном тракте, заключающихся в уменьшении емкости мочевого пузыря, снижении эластичности уретры и мочевого пузыря, снижении максимального давления за­крытия уретры и скорости потока мочи, в литературе опре­делен ряд факторов риска, способствующих реализации ПГ. Результаты наших исследований совпадают со мно­гими результатами отечественных и зарубежных ученых [5-7, 12-14], считающих для всех типов проявлений дис­функции тазового дна основными факторами риска на­личие в анамнезе родов через естественные родовые пути, индекс массы тела >25 кг/м², длительность постменопаузы более 6 лет, возраст пациенток старше 60 лет, наличие вульвовагинальной атрофии и экстрагенитальных заболеваний (особенно хронических бронхолегочных и желудочно-ки­шечного тракта, сопровождающихся запорами). Данные факторы риска широко известны и выделяются практи­чески во всех работах, посвященных дисфункции тазового дна [5-7, 12].

Огромное значение в развитии множественной патологии при дисфункции тазового дна уделяют роли недифференци­рованной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [9, 10, 12, 13, 16]. Механическая устойчивость нижней трети мочеполового тракта и тазового дна тесно связана с прочностью коллагеновых волокон, поддерживающих шейку мочевого пузыря, уретру и органы малого таза [12]. Установлено, что гене­тические изменения метаболизма коллагеновых структур, вероятно, способствуют формированию дисфункции мышц малого таза [17]. Критерии выраженности ДСТ у пациенток с ПГ мы оценивали по балльной шкале. 28,4% больных с ПГ имели проявления (признаки) недифференцированной ДСТ: легкой степени тяжести - 7,7%, средней - 12,7%, тяжелой -8%, в контрольной группе - достоверно реже - 2%.

Не вызывает сомнения, что именно дефицит эстрогенов в пери- и постменопаузе является причиной нарушения пролиферативных процессов как в вагинальном эпителии, так и в уротелии. Резкое снижение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспуска­тельного канала, снижению процессов транссудации, раз­витию ГМП и истинного НМ при напряжении. В связочном аппарате малого таза происходит нарушение обмена кол­лагена, повышение его деградации и снижение синтеза, способствующие опущения стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового НМ и ПГ [17, 18]. Известно, что эстрогенный дефицит играет важную роль в патоге­незе всех форм НМ в климактерии за счет различных механизмов:

■ уменьшения количества α- и β-адренорецепторов в уретре, шейке и дне мочевого пузыря;

■ изменения чувствительности мускариновых рецепто­ров к ацетилхолину;

■ снижения чувствительности миофибрилл к норадреналину;

■ уменьшения объема мышечной массы и сократитель­ной активности миофибрилл.

В крупном многоцентровом проспективном американ­ском исследовании SWAN было показано, что у большин­ства женщин НМ начинается одновременно с наступлением менопаузы. Следует отметить, что в тех случаях, когда за­болевание прогрессировало в менопаузе, мы чаще диа­гностировали выраженные функциональные расстройства смежных органов при умеренных анатомических измене­ниях.

Подавляющее количество работ, посвященных дис­функции тазового дна содержат результаты изучения каче­ства жизни. Наиболее востребованы вопросники PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), разработанные в Cleivland Clinic Foundation. В результате анализа заполненных пациент­ками вопросников было установлено, что наибольшее нега­тивное влияние на качество жизни оказывали симптомы НМ и колоректальной дисфункции. Безусловно, отрицательное влияние на качество жизни оказывал и ПГ, но, что парадок­сально, меньше, чем, например, дизурические расстройства и дисхезия.

Таким образом, причины развития НМ при пролапсе та­зовых органов крайне разнообразны. Возможна профилак­тика, но этому посвящены единичные исследования [5, 19], хотя мы надеемся, что со временем профилактическое на­правление по праву займет ведущее место.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wein A.J. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis // J. Urology. 2017. Vol. 198 (5). Р. 988-989.

2. Lukacz E.S., Santiago-Lastra Y., Albo M.E., Brubaker L. Urinary incontinence in women : a review // JАMA. 2017. Vol. 318 (16). Р. 1592-1604.

3. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых ор­ганов : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 178 с.

4. Ellerkmann R.M., Cundiff G.W., Melick C.F., Nihira M.A., Leffler K., Bent A.E. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 185 (6). Р. 1332-1337.

5. Русина У.И. Смешанное и сочетанное с пролапсом тазовых ор­ганов недержание мочи у женщин, патогенез, диагностика, лечение: дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2015. 275 с.

6. Амирова Ж.С. Оптимизация диагностики и лечения гиперактив­ного мочевого пузыря у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии : дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 154 с.

7. Kufaishi H., Alarab M., Drutz H., Lye S., Shynlova O. Comparative charac­terization of vaginal cells derived from premenopausal women with and without severe pelvic organ prolapse // Reprod. Sci. 2016. Vol. 23 (7). Р. 931-943.

8. Fitzgerald М.Р., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodynam. 2002. Vol. 21. Р. 30-35.

9. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение больных с опуще­нием и выпадением внутренних половых органов и профилактика опу­щения купола влагалища после гистерэктомии // Рос. вестн. акуш.-гин. 2006. № 4. С. 66-71.

10. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. Урогенитальные рас­стройства в климактерии / в кн.: Медицина климактерия (ред. В.П. Смет-ник). М. : Литтерра, 2006. С. 217-290.

11. Сухих Г.Т., Коган Е.А., Кесова М.И. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соедини­тельной ткани // Акуш. и гин. 2010. № 6. С. 23-27.

12. Акуленко Л.В., Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Вишневский Д.А., Пуш­карь Д.Ю. Дисфункция тазового дна у женщин в аспекте генетических исследований // Урология. 2017. № 1. С. 76-81.

13. Абдеева Д.М. Прогностические возможности клинико-анатомических и молекулярно-генетических факторов риска в ранней диагно­стике стрессового недержания мочи у женщин: дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 94 с.

14. Боташева Д.А., Адамян Л.В., Данилов А.Ю. Генетические и фер­ментативные маркеры пролапса гениталий. В кн.: Сухих Г.Т., Адамян Л.В. ред. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических за­болеваний. М. : МЕДИ Экспо, 2010. С. 213-214.

15. Wein A.J. Diagnosis and treatment of the overactive bladder // Urology. 2003. Vol. 62 (5, suppl. 2). Р. 20-27.

16. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М. : Вече, 2002. 160 с.

17. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы Пленума Правления Российского обще­ства урологов. Ярославль, 21- 24 мая 2001 г. М., 2001. С. 21-41.

18. MacLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000. Vol. 107 (12). Р. 1460-1470.

19. Кочев Д.М., Дикке Г.Б. Дисфункция мышц тазового дна до и после родов и превентивные стратегии в акушерской практике // Акуш. и гин. 2017. № 5. С. 9-15.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)