Фотодинамическая терапия в профилактике ВПЧ-ассоциированных рецидивов начального рака шейки матки

• Новикова Елена Григорьевна
• Трушина Ольга Ивановна

Резюме

Цель исследования - оценить противовирусную эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) в профилактике рецидивов начального рака шейки матки.

Материал и методы. ФДТ культи шейки матки с отечественным препаратом аласенс была выпол­нена на втором этапе лечения после высокой конусовидной ампутации шейки матки 60 больным cr in situ и 40 женщинам с раком шейки матки стадии IА1. Средний возраст пациенток составил 35,6±3,7 года. Иден­тификацию и дифференциацию ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) выполняли качественными - с по­мощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - и количественными (ПЦР RT, Hybrid Capture II) методами детекции вирусного генома. Обнаружение в цервикальном соскобе ДНК ВПЧ являлось показанием к ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс (20% мазь) в дозе 0,1 мг/см². Противовирусную эффективность ФДТ оценивали по следующим критериям: полный эффект -полная эрадикация ДНК ВПЧ, отсутствие ви­русной нагрузки; без эффекта - отсутствие эрадикации всех типов ДНК ВПЧ и снижение значений ви­русной нагрузки.

Результаты. Распространенность типов ВПЧ была представлена следующим образом: 16-й - 58,9%, 18-й - 12,8%, 31-й - 10%, 45-й - 7%, 33-й - 4,5%, 35-й - 3,8%, 56-й - 2,6%, 58-й - 0,2% (p<0,05). ВПЧ16 в виде монотипа определялся значительно чаще (73%) по сравнению с 18-м (16%), 33-м (7%) и 45-м (3%) монотипами. Полная эрадикация ДНК ВПЧ достигнута у 94% пациенток, в остальных 6% наблюдений противовирусный эффект отсутствовал. В тех случаях, где элиминация вирусного генотипа не была за­регистрирована, отмечено инфицирование несколькими типами ВПЧ, в основном представленными 16-м и 18-м штаммами вируса, в ассоциации друг с другом или с другими типами вирусов. Показатель средней концентрации вирусных гетерокопий составил 1224±86, после лечения - 68±34. Рецидивы забо­левания развились в 3% клинических наблюдений.

Выводы. ФДТ культи шейки матки после органосохранного лечения обеспечивает выраженный проти­вовирусный эффект, одновременно являясь профилактикой развития вирус-ассоциированных рецидивов заболевания. Разработанная методика ФДТ культи шейки матки может быть рекомендована с противови­русной целью после ножевой ампутации, лазерной, электро-, радиоволновой эксцизии и конизации шейки матки, а также как альтернативный диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации метод лечения цервикальной папилломавирусной инфекции.

Ключевые слова:рак шейки матки, фотодинамическая терапия, аласенс, ВПЧ, вирусная нагрузка, рецидив

В течение многих десятилетий рак шейки матки (РШМ) продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов. Неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразо­ваниями шейки матки и выраженная тенденция к омоло­жению болезни свидетельствуют об актуальности поиска, разработки и внедрения новых подходов к профилак­тике, диагностике и лечению РШМ. В успешной реали­зации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза - вирусу папил­ломы человека (ВПЧ), ДНК которого обладает высокой онкогенной потенцией и обнаруживается в 99,7% случаев РШМ [1, 15].

Не менее важным направлением современной онкологии является профилактика рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) и раннего РШМ после органосохранного лечения. Возобновление опухолевого процесса может указывать на ведущий фактор в стимулировании процессов пролиферации эпителия - ВПЧ [3]. Этот вирусный агент способен инициировать развитие рецидивов CIN и начального РШМ в течение первых 3 лет после основного лечения, их частота, по данным ряда авторов, вариабельна и составляет 15-75% [5, 11, 19, 20]. В рецидивных опухолях степень тяжести морфологических изменений наиболее вы­ражена по сравнению с состоянием эпителия до лечения [7, 15].

Методы лечения QN и раннего РШМ условно можно разделить на 2 вида: деструктивные (диатермо- и радио­коагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и хи­рургические (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая конизация) [7, 11]. Эти лечебные мероприятия снижают риск развития цервикальных рецидивов, однако он остается высоким в силу отсутствия целенаправленного патогенети­чески обусловленного воздействия на папилломавирусы без учета особенностей жизненного цикла ВПЧ и физического статуса вирусного генома. В результате штаммы вируса сохраняются и персистируют во внешне неизмененных тканях, окружающих край резекции или деструкции, а также в зоне некроза [7, 10, 18].

Причины сохранения вирусной инфекции после лечения:

■ отсутствие точечных воздействий на мультифокальные очаги ВПЧ со скрытой латентной и субклиниче­ской формами папилломавирусной инфекции (ПВИ), переходный эпителий, очаги метаплазированного плоского эпителия в цервикальном канале;

■ недостаточная глубина деструкции с разрушением только поверхностного эпителия без санации клеток базального слоя, где расположен резервуар активно размножающихся вирусов, а также уничтожение кле­ток с эписомальной формой ВПЧ без разрушения ин­тегрированных форм генома вируса [8, 17].

В совокупности указанные факторы сохранения ВПЧ после первичного лечения ведут к реактивации латентной инфекции до субклинической и клинической форм вирус­ного генома, экспрессии паповавирусов в окружающие ткани, что обусловливает достаточно высокий риск реци­дивов CIN и начального РШМ [4]. Именно пациентки с ла­тентной формой инфекции представляют группу риска по развитию цервикальных рецидивов [2, 14]. К причинам возобновления заболевания следует отнести и неэффек­тивность иммуномодулирующих препаратов при длитель­ности инфицирования более 1 года, когда вирус уже ин­тегрирован в геном клетки и вероятность эрадикации низкая [9].

Таким образом, вирусная концепция цервикального рака и ВПЧ-ассоциированный характер ранних стадий РШМ дик­тует необходимость пересмотра традиционных подходов к лечению предопухолевой и начальной опухолевой па­тологии шейки матки, поиска новых эффективных патоге­нетически обоснованных методов элиминации вирусного генома с воздействием на факторы риска злокачественной прогрессии ПВИ, что значительно снизит риск цервикальных рецидивов.

Материал и методы

В качестве одного из перспективных методов противо­вирусной терапии и, соответственно, профилактики цервикальных ВПЧ-ассоциированных рецидивов рассматривают фотодинамическую терапию (ФДТ). Метод основан на изби­рательном накоплении фотосенсибилизатора (ФС) в злока­чественных клетках и взаимодействии этого лекарственного препарата с излучением света определенной длины волны и инициацией серии фотофизических процессов, ведущих к повреждению и/или разрушению структур опухоли [13]. В отделении гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена в клини­ческих исследованиях с CIN II и CIN III при оценке противо­опухолевой эффективности ФДТ был зарегистрирован зна­чительный противовирусный эффект (94%), оценка которого в начале работы не входила в задачи исследования. Мы пре­следовали своей целью только изучение частоты распро­страненности высокоонкогенных гентотипов ВПЧ у женщин с начальными опухолевыми изменениями в шейке матки. Однако, когда появились данные об эрадикации ВПЧ, а это стало случайной находкой, встал вопрос об оценке не только противоопухолевой, но и противовирусной эффектив­ности ФДТ.

Сроки выполнения исследования - 2008-2016 гг.

При отборе пациенток для выполнения ФДТ культи шейки матки после органосохранного лечения были при­няты следующие критерии включения: возраст старше 18 лет, морфологическая верификация cr in situ, РШМ стадии IА1 в удаленном конусе шейки матки, гистологиче­ский вариант - плоскоклеточный рак (GI), молекулярно-биологическая идентификация ВПЧ, сохраненная функция печени и почек.

Критерии исключения: инвазивный РШМ (по данным планового морфологического исследования удаленного ко­нуса шейки матки), воспалительные заболевания гениталий с подострым и острым течением, стеноз оставшейся части цервикального канала, сопутствующие заболевания печени, сопровождающиеся повышением активности трансаминаз.

ФДТ культи шейки матки с отечественным препаратом аласенс проведена во втором этапе комбинированного лечения после высокой конусовидной ампутации шейки матки 60 пациенткам с cr in situ и 40 больным РШМ стадии IА1 (средний возраст женщин - 35,6±3,7 года). Среди фак­торов риска ПВИ, способствующих активации вируса и про­грессии клеточных изменений в цервикальном эпителии, следует отметить молодой возраст (более половины женщин 25-36 лет), раннее начало половой жизни до 16 лет (40%), большое число половых партнеров (53,5%), инфицированность бактериальной и вирусной флорой (18,2%), прием оральных контрацептивов (5%), массовое курение и неза­щищенный секс практически в каждом клиническом случае.

Идентификацию и дифференциацию ДНК ВПЧ во всех исследованиях выполняли несколькими методами детекции вирусного генома: качественными - с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - и количественными (ПЦР RT, Hybrid Capture II). Качественный метод (ПЦР) проводился у всех пациенток при первичном обследовании, что позво­лило выделить вирус-позитивных женщин, установить ча­стоту встречаемости различных типов ПВИ в зависимости от тяжести морфологических изменений в шейке матки, дать оценку противовирусной эффективности ФДТ, определить количество наблюдений с моно- и со смешанной инфекцией, выявить возрастные особенности инфицированных женщин.

Количественные методы исследования вирусной на­грузки выполнены с целью изучения активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия у больных с начальным РШМ, сопоставления значений концентрации вируса с тяжестью морфологических изменений, оценки и контроля противовирусной эффективности ФДТ в зави­симости от генотипа, моно- или микс-инфицирования и ви­русной нагрузки.

С помощью метода ПЦР в реальном времени (ПЦР RT) можно количественно оценить экспрессию тех или иных генов в образце, нормируя количество вируса на количество клеток человека, поэтому в качестве единицы измерения ис­пользуется логарифм копий ДНК ВПЧ на 10⁵ эпителиальных клеток (lg/10⁵ клеток). Метод Hybrid Capture II (Digen-тест) определяет клинически значимую концентрацию вируса генокопий ВПЧ в единице объема. Цифровой результат представляет собой относительную оценку степени превы­шения клинически значимого порогового уровня (этот порог оценивается как концентрация 100 тыс. генокопий/мл, или 1 мг/мл). Показатель активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия ниже этого значения означает, что в цервикальном образце не обнаружено при­сутствие ни одного генотипа высокого онкогенного риска ВПЧ в клинически значимой концентрации. Считается, что при показателях уровня ДНК ВПЧ >100 тыс. генокопий/мл вероятность развития патологического процесса высока, ниже - низка.

Диагностический соскоб на вирусологическое иссле­дование для оценки противовирусной эффективности ФДТ выполняли не только из цервикального канала и зоны ре­зекции, но и из прилежащих и окружающих шейку матки слизистых свода влагалища, в которых может персистировать ВПЧ - сильнейший канцероген и ключевой фактор ре­цидивов заболевания.

Обнаружение в цервикальном соскобе ДНК ВПЧ было по­казанием к ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс. От повторного теста на ДНК ВПЧ через 3-4 нед после лечения решено было отказаться, так как после удаления патологиче­ских изменений в цервикальном эпителии и, соответственно, клинических форм жизнедеятельности ВПЧ папилломавирусы в основном принимают латентное течение, не опреде­ляемое молекулярно-биологическими методами детекции ВПЧ. Однако в первые 3 года ВПЧ может активизироваться и перейти в субклиническую и клиническую формы с ин­дуцированием ВПЧ-ассоциированных рецидивов. Лечение проводили на 6-8-й день менструального цикла. Интервал времени между двумя этапами лечения составлял 3-4 нед и зависел от сроков эпителизации в зоне хирургического вмешательства.

Исследования по идентификации и типированию ДНК ВПЧ в цервикальных мазках проводили в течение первого года наблюдения каждые 3 мес, второго года - 2 раза в год и в последующие годы - 1 раз в год. Количественные харак­теристики вирусного генома исследовали через 3, 6, 12 мес после лечения, в последующие годы - только при идентифи­кации высокоонкогенных генотипов ДНК ВПЧ.

Противовирусную эффективность ФДТ оценивали по сле­дующим критериям:

■ полный эффект - полная эрадикация ДНК ВПЧ, отсут­ствие вирусной нагрузки;

■ без эффекта - отсутствие эрадикации всех типов ДНК ВПЧ и снижения значений вирусной нагрузки.

При разработке методики ФДТ культи шейки матки учи­тывали необходимость облучения не только ее покровного эпителия, но и оставшейся после высокой конусовидной ам­путации шейки матки части цервикального канала, а также сводов влагалища. Такой подход обеспечивает воздействие не только на зону резекции или деструкции, но и на внешне неизмененные ткани, окружающие опухолево измененную шейку матки.

ФДТ культи шейки матки выполняли с препаратом аласенс в дозе 0,1 мг/см², который в виде 20% мази аппликационно наносили на культю шейки матки с захватом сводов влагалища за 6 ч до лечения (время экспозиции). Больным реко­мендовали соблюдать световой режим в течение 48 ч, т.е. избегать контакта открытых участков тела с солнечным или электрическим светом, пользоваться солнцезащит­ными кремами и применять антиоксидантные препараты в течение 2-3 сут.

В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер "ЛФТ-630-01-БИОСПЕК", регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения соответствовала 635 нм, плотность энергии - 150 Дж/см², плотность мощности -150-250 мВт/см², глубина проникновения света в терапев­тической дозе - 4-5 мм.

ФДТ цервикального канала осуществляли гибким моно­волоконным кварцевым световодом с цилиндрическим диффузором, дающим матрицу света на 360%, и длиной, соответствующей протяженности эндоцервикса (от 1 до 1,5 см). Фотодинамическое воздействие на влагалищную порцию культи шейки матки проводили дистанционно с использованием световода с линзой диаметром 1,5-2 см, перпендикулярно подведенной к органу. Использовали по­липозиционную методику облучения, начиная с области ма­точного зева, последовательно перемещая световое пятно вдоль всей поверхности культи шейки матки с обязательным перекрыванием края каждого предыдущего светового пятна и широким захватом сводов и стенок влагалища (рис. 1).

Реакция цервикального эпителия в зоне фотодинамиче­ского воздействия представляла собой незначительный отек и легкую гиперемию тканей (рис. 2) с развитием пленчатого некроза на 2-3-е сутки без существенного нарастания этих явлений в последующие дни (рис. 2А). Процессы эпителизации завершались к 13-15-му дню лечения (рис. 2Б).

Ни в одном клиническом наблюдении локальное вве­дение аласенса не вызвало побочных или местных аллерги­ческих реакций, переносимость фармпрепарата была удов­летворительной. Сеанс ФДТ был безболезненным, в первые минуты лазерного облучения наблюдалось легкое жжение, обусловленное фотохимической реакцией между локально введенным препаратом и лазерным облучением, что при­водит к снижению уровня фотосенсибилизатора и, соответ­ственно, фотохимическому потреблению кислорода. Кожная фототоксичность в виде фотодерматоза не отмечена ни в одном наблюдении.

Все пациентки (n=230) после ФДТ шейки матки или ее культи оставались под динамическим наблюдением, сроки которого варьировали от 1 года до 8 лет (медиана - 4,9 лет). Результаты исследования использованы в качестве крите­риев оценки противовирусной эффективности ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс.

Результаты

Исследование общей распространенности типов ВПЧ, ко­торая складывается из суммы частоты встречаемости вируса в виде монотипа и ассоциации его с другими типами, выявило значительную долю женщин, инфицированных 16-м (58,9%) типом (р<0,05). Остальные типы по частоте распространен­ности распределились следующим образом: 18 - 12,8%, 31 - 10%, 45 - 7%, 33 - 4,5%, 35 - 3,8%, 56 - 2,6%, 58 - 0,2%. В незначительном количестве случаев идентифицированы 39, 48, 51 и 52 типы. Полученные данные совпадают с ши­рокомасштабными эпидемиологическими исследованиями, в которых в развитии РШМ установлена ведущая роль высокоонкогенных генотипов ВПЧ, среди которых 16-й и 18-й встречаются в 70% случаев.

Больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ, оказалось достоверно больше (62,8%), чем одним типом (37,2%) (p=0,000006), при этом частота множественных типов вирусного генома не зависела от распространенности начального опухолевого процесса (p<0,05). ВПЧ16 в виде монотипа был идентифицирован значительно чаще (73%) по сравнению с 18-м (16%), 33-м (7%) и 45-м (3%) монотипами, различия достоверно значимы (p<0,01). Различий в частоте инфицирования ВПЧ 16-го и 18-го типов в обеих группах наблюдений не выявлено, что свидетельствует о высоком риске атипических изменений при персистенции этими ти­пами вируса.

В возрастной категории до 40 лет больных, инфициро­ванных несколькими типами ППЧ, было больше (75,6%), чем в группе женщин старшего возраста (24,4%). Данный факт можно связать с более высокой сексуальной актив­ностью в репродуктивном возрасте. Частота встречаемости ВПЧ 16-го типа была примерно одинакова у больных ре­продуктивного, пре- и постменопаузального возрастов, соответственно в 88,2%; 86,7% и 86,3% случаев, что ука­зывает на ведущую этиологическую роль 16-го типа ВПЧ в индуцировании злокачественной трансформации в цервикальном эпителии независимо от возрастных особен­ностей. Множественные типы ПВИ идентифицированы у больных с cr in situ и РШМ стадии 1А1 соответственно в 70,6 и в 70,4% случаев.

Противовирусная эффективность ФДТ была оценена ме­тодом ПЦР в 100 клинических наблюдениях. Полная эрадикация ДНК ВПЧ достигнута у 94% пациенток. В тех случаях, где элиминация вирусного генотипа не была зарегистриро­вана, отмечалось инфицирование несколькими типами ВПЧ, в основном представленными 16-м и 18-м штаммами вируса в ассоциации друг с другом или с другими типами вирусов.

В 65 клинических наблюдениях вирусная нагрузка и про­тивовирусная эффективность ФДТ была оценена с использо­ванием метода ПЦР RT, который позволяет одновременно ис­следовать количественные характеристики ВПЧ и структуру ДНК ВПЧ с распределением его штаммов по генитальным филогенетическим группам: А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), А7 (18, 39, 45, 59 типы), А5 (51-й тип) и А6 (56-й тип). Чаще концентрация вируса достоверно имела место в наблюде­ниях, в которых идентифицированы типы ВПЧ, входящие в группу А9 (55,9%), реже - А7 (36,9%) и в минимальном ко­личестве наблюдений - А6 (7,2%) (p<0,05). 16-й тип в виде монотипа зарегистрирован в большем проценте случаев (53,8%), практически в 2 раза реже - 18-й. Ассоциация 16-го и 18-го типов выявлена чаще по сравнению с другими вариантами смешанной инфекции (табл. 1).

Клинически малозначимое количество ВПЧ не зареги­стрировано ни в одном клиническом наблюдении (<3lg/10⁵ клеток). Клинически значимое количество ВПЧ (<5lg/10⁵ клеток) выявлено менее чем у половины женщин (46,2%), в остальных случаях (53,8%) отмечалась повышенная ви­русная нагрузка (>5lg/10⁵ клеток) (табл. 2). Полученные данные отражают индукцию ВПЧ опухолевой трансформации в клеточном геноме по мере повышения вирусной нагрузки, что, вероятно, связано с трансформирующим потенциалом ВПЧ, ведущим к прогрессированию морфологических изме­нений в цервикальном эпителии (Dhanawada K.R., Garrett L., Smith P. 2009).

В 93,8% случаев после ФДТ была достигнута полная эрадикация ВПЧ, в остальных наблюдениях, где имела место повышенная вирусная нагрузка, она снизилась до клини­чески малозначимого уровня. Отрицательные значения кон­центрации ВПЧ выявлены во всех случаях инфицирования одним типом ВПЧ, тогда как при микс-инфекции достичь ана­логичного результата удавалось не всегда. Эти данные свиде­тельствуют о зависимости темпов эрадикации ВПЧ не только от его генотипа, но и от моно- или от смешанной инфекции.

Таким образом, исследование вирусной нагрузки ме­тодом ПЦР RT позволяет дать количественную оценку экс­прессии ВПЧ, которую можно рассматривать как один из прогностических факторов клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированных изменений в цервикальном эпителии. Повышенная актив­ность вирусного генома в стимулировании процессов про­лиферации эпителия в большинстве случаев неинвазивного и инвазивного РШМ, вероятно, связана с интегрированной формой жизнедеятельности вируса, которая ведет к прогрессированию заболевания.

Активность вирусного генома в стимуляции пролифе­рации эпителия у 40 больных c начальными стадиями РШМ также оценивали методом Hybrid Capture II. Значения ви­русной нагрузки варьировали в широких пределах. Пока­затель средней концентрации вирусных гетерокопий в ис­следуемой группе больных имел сверхпороговый уровень и составлял 1224±86*. В клинических наблюдениях с персистенцией 16-го типа вирусная нагрузка соответствовала 1441±89*, 18-го типа - 880±45*, 16, 18 типов - 1599±57*, 16, 18, 31, 35 типов - 1090±46*, 31, 33, 58 типов - 303±8*, 31, 33, 35, 45 типов - 495±0*. Наиболее высокая напряжен­ность вирусного штамма была зарегистрирована в наблюде­ниях с двумя и более типами ВПЧ, особенно при ассоциации 16-го и 18-го типов друг с другом. В то же самое время ви­русная нагрузка данных папилломавирусов в виде монотипа характеризовалась менее высокими значениями. Сравни­тельный анализ результатов ВПЧ тестирования до и после лечения показал статистически достоверно высокую эффек­тивность метода в эрадикации вирусного генома и нейтрали­зации его активности в стимулировании процессов пролифе­рации эпителия (91,1%) (p<0,05). Значения этих показателей были снижены при множественной инфекции, особенно при персистенции 16-го и 18-го типов в сочетании друг с другом. У остальных женщин с продолжающейся персистенцией ВПЧ вирусная нагрузка характеризовалась клинически малозна­чимой концентрацией (8,9%), в основном это были случаи инфицирования более чем одним типом вируса. Независимо от уровня вирусной концентрации в исследованиях с одним типом вируса показатель экспрессии вирусной ДНК после фотодинамического воздействия соответствовал отрица­тельным значениям. Среднее значение вирусной нагрузки после лечения снизилось до 68±34. Значимых различий по количеству случаев с отрицательными значениями напря­женности вирусного генома и степенью тяжести морфоло­гических изменений в цервикальном эпителии не выявлено, что свидетельствует об отсутствии прямой корреляции между эффективностью фотодинамического воздействия на концентрацию вирусов и степенью атипической транс­формации цервикального эпителия. В наблюдениях с про­должающейся активностью вирусного генома после фотоди­намической деструкции был выполнен второй сеанс лечения с аласенсом и достигнут положительный противовирусный результат.

За время наблюдения у 97% женщин рецидивы заболе­вания и реинфицирование ВПЧ не отмечены. Большинство из них (85%) реализовали репродуктивную функцию и на­ходятся под динамическим наблюдением онколога. Реци­дивы заболевания зарегистрированы в 3% случаев через 3 и 4 года после хирургического лечения и ФДТ у 2 женщин с преинвазивным и у одной - неинвазивным РШМ, где мор­фологический край резекции был интактен. В этих наблюде­ниях до лечения определялись высокоонкогенные генотипы 16-го и 18-го типов со сверхпороговыми значениями ви­русной нагрузки (от 1441 до 1599), которая была нейтрализо­вана одним сеансом ФДТ. Через 3 и 6 мес после завершения лечения результаты цитологического, вирусологического и кольпоскопического исследований были отрицательными. Женщины наблюдались у онколога нерегулярно, рекомен­дации по вакцинации против ВПЧ и вирусологическому об­следованию полового партнера не были выполнены, а также не применялись барьерные меры противовирусной защиты во время сексуальных контактов. В цервикальных соскобах, взятых с культи шейки матки, при обнаружении рецидива за­болевания идентифицированы 16-й, 18-й, 33-й и 45-й типы ВПЧ: в одном исследовании 16-й тип в ассоциации с 18-м и 45-м типами; во втором наблюдении - 18-й и 33-й типы; в третьем случае - 16-й, 33-й и 45-й типы. Вирусная нагрузка по данным ПРЦ RT во всех цервикальных образцах была по­вышена (>5lg/10⁵ клеток), что свидетельствует о высокой активности вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия. При гистологическом исследо­вании биоптатов культи шейки матки во всех случаях диагностированы CIN III, а также койлоцитоз. Таким образом, рецидивы РШМ ВПЧ-индуцированы. Отсутствие опухолевых изменений в резецированном крае конуса шейки матки, отрицательные результаты ВПЧ-тестирования после ФДТ, невыполнение рекомендаций по вакцинации может сви­детельствовать о реинфицировании от полового партнера. Последний фактор и стал, по всей вероятности, учитывая этиологическую роль ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, пусковым механизмом развития рецидива заболевания, сроки которого были ускорены по сравнению с таковыми при первичном течении болезни, где они варьируют от 8 до 10 лет. Эти данные согласуются с мнением Т.П. Лапцевич о значительной морфологической выраженности опухо­левых изменений за небольшой промежуток времени с мо­мента лечения.

Таким образом, исследование вирусной нагрузки по­зволяет не только повысить информативность диагностики, определить активность вируса в стимулировании процессов пролиферации эпителия, установить характер протекающего вирусного процесса, но и контролировать эффективность противовирусной терапии, а также своевременно предпри­нять лечебные меры для предупреждения малигнизации цервикального эпителия.

Сверхпороговые значения вирусной нагрузки свидетель­ствуют об интегративной форме жизнедеятельности вируса, когда противовирусные препараты неэффективны, так как вируса как такового в клетках нет. Следовательно, при об­наружении вирусной нагрузки необходимы деструктивные методы лечения, воздействующие на всю толщу эпители­ального пласта и разрушающие его до базальной мембраны с резервуаром вирусных копий.

Результаты эффективности ФДТ в нейтрализации ви­русной нагрузки свидетельствуют о правильно выбранной методике и режимов облучения (способ введения фотосен­сибилизатора, дозы облучения и время экспозиции) доста­точных для достижения значительных результатов противо­вирусного воздействия.

Отсутствие рецидивов заболевания на протяжении дли­тельного периода наблюдения объясняется воздействием не только на ВПЧ, но и на вирусную нагрузку, что минимизирует риск активации вирусного процесса после излечения.

Заключение ФДТ культи шейки матки после органосохранного ле­чения обеспечивает выраженный противовирусный эффект у вирус-позитивных пациенток, одновременно являясь про­филактикой развития вирус-ассоциированных рецидивов заболевания. Наиболее высокие показатели эрадикации онкогенных типов ПВИ по сравнению с терапевтическими, хирургическими и физическими методами воздействия на ВПЧ, отсутствие реактивации инфекции на протяжении длительного периода наблюдения, вероятно, связаны с се­лективным накоплением фотосенсибилизатора в клетках, инфицированных ВПЧ, с их последующим прямым фото­токсическим разрушением до базальных и парабазальных клеточных слоев, в которых происходит репликация вируса. Выраженный противовирусный эффект ФДТ объясняется то­чечным воздействием на мультифокальные очаги вирусного поражения не только при клинической, но и при субклини­ческой и латентной формах ПВИ, облучением влагалищной порции шейки матки, переходной зоны и цервикального канала, уничтожением клеток с интегрированной формой ВПЧ, когда противовирусные препараты не эффективны. В совокупности представленные факты ведут к значитель­ному снижению вероятности возникновения рецидивов ПВИ, сокращению продолжительности противовирусной терапии и значительному снижению экономических за­трат по сравнению со стандартными терапевтическими подходами.

Противовирусная эффективность ФДТ с препаратом аласенс - индуктором синтеза эндогенного протопорфирина IX (ПП IX) связана с аккумулированием ПП IX ВПЧ-инфицированными клетками с последующим фотохимиче­ским разрушением латентных и субклинических форм ВПЧ с невидимой пролиферацией клеток, что обеспечивает эрадикацию вирусного генома и является профилактикой раз­вития рецидивов заболевания.

ФДТ культи шейки матки может быть рекомендована с противовирусной целью после ножевой ампутации, ла­зерной, электро-, радиоволновой эксцизии и конизации шейки матки, а также как альтернативный диатермо- и радио­коагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации метод лечения цервикальной ПВИ.

ФДТ не является профилактикой реинфицирования ПВИ, так как не вызывает стойкой активации клеточного иммуни­тета и, соответственно, выработку специфических антител. С целью профилактики реинфицирования и развития реци­дивов заболевания показана вакцинация против ВПЧ. Одно­временное обследование на инфицирование генитальными штаммами папилломавирусов половых партнеров женщин с ВПЧ-ассоциированной предопухолевой и начальной опухо­левой патологией шейки матки позволяет значительно сни­зить риск полового пути передачи ПВИ и реинфицирования. Такой многоэтапный подход к профилактике рецидивов за­болевания дает возможность не только излечить женщин от этого грозного заболевания, но и реализовать в будущем ре­продуктивную функцию.

Полученные данные противовирусной эффективности ФДТ представляют большой интерес в свете доказанной этио­логической роли ВПЧ в цервикальном канцерогенезе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bedford S. Cervical cancer: physiology, risk factors and treatment // Br. J. Nurs. 2009. Vol. 18 (20). С. 80-84.

2. Waggoner S. Cervical cancer // Lancet. 2009. Vol. 361. Р. 2217-2225.

3. Fu Y., Chen C., Feng S., Cheng X., Wang X., Xie X., Lu W. Residual disease and risk factors in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia and positive margins after initial conization // Ther. Clin. Risk Manag. 2015. Vol. 11. Р. 851-856.

4. Herfs M., Somja J., Howitt B.E., Suarez-Carmona M., Kustermans G., Hubert P. et al. Unique recurrence patterns of cervical intraepithelial neoplasia after excision of the squamocolumnar junction // Int. J. Cancer. 2015. Vol. 136. Р. 1043-1052.

5. Jin J., Li L., Zhang F. Meta-analysis of high risk factors of residue or relapse of cervical intraepithelial neoplasia after conization // J. Biol. Regul. Homeost. Agents 2015; Vol. 29 (02) Р. 451-458.

6. Ostojic D., Vrdoljak-Mozetic D., Stemberger-Papic S., Finderle A., Eminovic S. Cervical cytology and HPV test in follow-up after conisation or LLETZ // Coll. Antropol. 2010. Vol. 34 (1). P. 219-224.

7. Tyler L.N., Andrews N., Parrish R.S., Hazlett L.J., Korourian S. Significance of margin and extent of dysplasia in loop electrosurgery excision procedure biopsies performed for high-grade squamous intraepithelial lesion in predicting persistent disease // Arch. Pathol. Labor. Med. 2007. Vol. 131, N 4. Р. 622-624.

8. Ruano Y., Torrents M., Ferrer F.J. Human papillomavirus combined with cytology and margin status identifies patients at risk for recurrence after conization for high-grade cervical intraepithelial neoplasia // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2015. Vol. 36. Р. 245-251.

9. Sach K.V., Kessis T.D., Sach F.P. Human papillomavirus investigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia 3, some of whom progressed to invasive canser // Int. J. Gynecol. Pathol. 2010. Vol. 15. P. 127-130.

10. Santesso N., Mustafa R.A., Wiercioch W. et al. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia // Int. J. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 132. Р. 266-271.

11. Wilkinson T.M., Sykes P.H.H., Simcock B. et al. Recurrence of high-grade cervical abnormalities following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212. Р. 769. e1-7.

12. Wu J., Jia Y., Luo M., Duan Z. Analysis of residual/recurrent disease and its risk factors after loop electrosurgical excision procedure for highgrade cervical intraepithelial neoplasia // Gynecol. Obstet. Invest. 2016. Vol. 81 (4). Р. 296-301.

13. Xi L.F., Kiviat N.B., Wheeler C.M., Kreimer A., Ho J., Koutsky L.A. Risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 after loop electrosurgical excision procedure associated with human papillomavirus type 16 variants // J. Infect. Dis. 2007. Vol. 195 (9). Р. 1340-1344.

14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М. : Фолиант, 2002.

15. Гейниц А.В. и др. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы // Лазер. мед. 2007. Т. 11, № 3. С. 42-46.

16. Долгушина В.Ф., Абрамовских О.С. Распространенность раз­личных типов вируса папилломы человека при патологии шейки матки // Акуш. и гин. 2011. № 4. С. 69-74.

17. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Любина Л.В. Инфицирование вирусом папилломы человека и прогноз РШМ // Вопр. онкологии. 2010. № 2. С. 185-190.

18. Лапцевич Т.П., Истомин Ю.П., Чалов В.Н. Фотодинамическая те­рапия злокачественных опухолей: основы, история развития, перспек­тивы. Обзор литературы. Минск, 2010. 12 с.

19. Минкина Г. Н., Калинина В.С., Гаврикова М.В. Постлечебный мо­ниторинг цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Журн. акуш. и жен. бол. 2011. Т. LX. № 1. С. 109-113.

20. Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Гаврикова М.В. и др. Диагностика остаточных /рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2009. Т. 8, № 5. С. 23-27.

21. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 136 с.

22. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М. : МЕДпресс-информ, 2012. С. 20-39, 79-86.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)