Рецидивы рака яичников: возможности ультразвуковой диагностики

• Ашрафян Лев Андреевич
• Антонова Ирина Борисовна
• Алешикова Ольга Ивановна
• Ивашина Светлана Вячеславовна
• Бабаева Наталья Александровна
• Моцкобили Таигули Автандиловна
• Герфанова Евгения Викторовна

Резюме

Цель - изучить данные комплексной ультразвуковой диагностики ранних рецидивов рака яичников с учетом двух вариантов заболевания: асцитного и безасцитного.

Материал и методы. Проведено комплексное ультразвуковое исследование 88 пациенткам с рецидивом рака яичников.

Результаты. Любые изменения архитектоники малого таза (утолщение тазовой брюшины, появление жидкости, кистозных или солидных включений), зафиксированные сонографией, должны трактоваться как рецидив заболевания.

Ключевые слова:рецидив рака яичников, опухолевые очаги, сонография, допплерография

Раннее выявление рецидивов рака яичников (РЯ) и их лечение - одна из самых сложных проблем практической онкогинекологии. Важно отметить, что ведущую роль в этом случае занимают комплексная диагно­стика и временной интервал между диагностическими обследованиями. Известно, что клинический рецидив забо­левания приходится на интервал 3-18 мес после окончания адъювантного лечения. В первую очередь это говорит о том, что у части больных в качестве рецидива мы имеем продолженный рост уже имеющихся опухолевых очагов. Анализируя научные данные последних лет, необходимо отметить, что комплексная ультразвуковая диагностика все же позволяет выявить ранние признаки очагового реци­дива в малом тазу. Поиски путей ранней диагностики реци­дивов РЯ, на наш взгляд, напрямую связаны с современным пониманием патогенеза этого заболевания. Согласно ему, при РЯ можно дифференцировать 2 патогенетических сценария развития заболевания, которые впоследствии отражаются и на характере рецидива [1]. При одном из них опухолевый процесс изначально представлен множе­ственными очагами, поражающими париетальную и висце­ральную брюшину, сальник, обширным выпотом в брюшной (асцит), а иногда и в плевральной (плеврит) полостях. Таким образом, рецидив асцитного варианта РЯ изна­чально отражает системный опухолевый (мезотелиальный) процесс.

При другом варианте РЯ характер рецидивирования локальный или локально-последовательный (поэтапный), отражающий типичное развитие изначально локализован­ного опухолевого процесса с последующим лимфогенным, гематогенным или имплантационным вариантом прогрессирования.

Таким образом, под термином "ранний рецидив рака яичников" мы понимаем появление асцита в небольшом количестве (около 100-300 мл) или наличие небольших опухолевых очагов (1-2) в зоне малого таза. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов ма­лого таза, спаечным процессом после перенесенного хи­рургического лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [2]. Своевременная диагностика и терапия рецидивов РЯ способствует увели­чению продолжительности жизни больных и существенно улучшает ее качество.

Широко используемое в онкологии ультразвуковое ис­следование (УЗИ) стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения [3, 8]. В частности к высо­котехнологичным современным ультразвуковым методам диагностики относится энергетическая 3D-ангиография. С внедрением данного метода визуализации стали до­ступны мелкие сосуды с низкими скоростями крово­тока. Принципиальное отличие энергетического карти­рования от других допплеровских методик заключается в том, что в его основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плот­ность эритроцитов в заданном объеме. Энергетическая 3D-допплерография позволяет в полной мере изучить со­судистый компонент небольших и слабоваскуляризованных опухолей.

Цель настоящего исследования - изучить начальные рецидивные проявления РЯ с использованием комплексной ультразвуковой диагностики.

Материал и методы

Были обследованы 134 пациентки (средний возраст -54,7±1,5 года) с РЯ I-IV степени в различные сроки после окончания комплексного лечения, у 88 (65,7%) больных выявлено прогрессирование заболевания. Асцитные вари­анты рецидивов составили 33 (37,5%) наблюдения, причем у 19 пациенток наличие асцитической жидкости сочеталось с опухолевыми прикультевыми очагами, на безасцитные ва­рианты рецидивов приходилось 55 (62,5%) наблюдений.

Комплексное УЗИ проводили на ультразвуковых аппа­ратах GE "Voluson 730 Pro", SaoteMyLab 70.

Результаты

Согласно современным представлениям, при диагностике локальных рецидивов РЯ в малом тазу наибольшую эффек­тивность имеет комплексная ультразвуковая сонография с обязательным энергетическим допплеровским картирова­нием и 3D-ангиографией. Сочетание серой шкалы B-режима и объемной реконструкции обладает рядом важных особен­ностей: позволяет визуализировать минимальный опухо­левый очаг, оценить его структуру и конфигурацию, особен­ности кровотока и его физические параметры (значимые характеристики опухолевого процесса для определения дальнейшей тактики лечения). Кроме того, сонография остается широко используемым диагностическим методом, многократно воспроизводимым и безопасным, что очень важно при необходимости постоянного динамического мо­ниторинга в течение короткого времени.

Говоря о современной ультразвуковой диагностике при раннем выявлении рецидивов РЯ, мы прежде всего подразумеваем ее диагностическую ценность в установ­лении начальных рецидивных проявлений в зоне малого таза, что в основном ассоциировано с вариантом безасцитного рецидива (55 пациенток). Вместе с тем в анализ были включены наблюдения, где асцитный вариант ре­цидива сочетался с наличием прикультевого опухолевого очага (19 пациенток). Учитывая долю пациенток с безасцитным вариантом рецидива, у которых возможность и эффективность повторных хирургических вмешательств позволяет увеличить выживаемость на многие годы, мы считаем, что целесообразно усилить это направление ис­следований, основываясь на возможностях современной сонографии.

В наших исследованиях размер рецидивных опухолевых очагов колебался от 5,0 до 134,0 мм (45,2±30,5 мм), объем образований варьировал от 0,5 до 818,2 см³.

При оценке эхоструктуры рецидивных опухолевых очагов в режиме В-сканирования были выделены 3 типа строения:

I тип - солидный, встречался наиболее часто - 68,8%.

Опухоль обычно имела округлую либо неправильную форму с неровными четкими контурами (рис. 1).

II тип - кистозный (12,5%).

Опухоль преимущественно округлой или неправильной формы с неровными контурами, как правило, с анэхогенной структурой, иногда с перегородками и эхогенными вклю­чениями как на перегородках, так и по внутренней поверх­ности капсулы (рис. 2).

III тип - кистозно-солидный (18,7%).

При данном варианте рецидивной опухоли ее контуры были четкими, иногда неровными; иногда превалировал со­лидный или кистозный компонент. Солидный компонент, как правило, имел эхопозитивную структуру и неправильную форму, кистозный - зачастую формировал несколько поло­стей, разных по диаметру и форме (рис. 3).

Характеристика рецидивных опухолей по их контурам представлена на рис. 4.

Из представленных данных следует, что рецидивные опу­холи I и III типа в основном характеризуются нечеткостью и неровностью контуров, что мало характерно для опухолей II типа с ровными контурами.

Ориентация на характеристику контуров рецидив­ного образования не должна стать кардинальной основой для постановки диагноза рецидива РЯ. Любое изменение в малом тазу в ходе динамического мониторинга должно быть основанием для подозрения в отношении рецидива РЯ. Именно появление объемного образования, каким бы контуром он не характеризовался, должно стать осно­ванием для постановки вероятностного диагноза реци­дива. Надо заметить, что наряду с объемным образова­нием рецидив РЯ проявляется и в виде других признаков (рис. 5).

И все же самым манифестным признаком остается опухолевый очаг. Однако нельзя оставлять без внимания даже малейшие изменения в архитектонике малого таза. Иными словами, любое появление нового признака, до того момента не обозначенное в ходе ультразвукового сканирования, должно быть трактовано в сторону реци­дива заболевания. Только так можно надеяться на раннее установление диагноза. И в этом смысле ориентир на тол­щину брюшины малого таза, скудные признаки жидкости, до того момента отсутствующие, появление объемных об­разований с нечеткими контурами в боковых отделах таза могут существенно повлиять на диагностический процесс (рис. 6).

При оценке васкуляризации рецидивных опухолей в ре­жиме энергетического допплеровского картирования кро­воток регистрировался не во всех наблюдениях, а его интен­сивность была различной (рис. 7).

Значительная часть рецидивных опухолевых очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную васкуляризацию (16,0%) (рис. 8). Умеренная и выраженная васкуляризация отмечена лишь в 25,3% наблюдений. О чем свидетель­ствуют эти данные? На наш взгляд, анализ характера васкуляризации - важный компонент оценки функционального состояния рецидивного процесса. При плохой васкуляризации, когда имеется высокий риск ограниченного доступа лекарственных препаратов, сложно надеяться на эффек­тивность химиотерапии. Вместе с тем общеизвестно, что на первых этапах лечения рецидива РЯ чаще всего исполь­зуется именно она, а возможность более эффективного в данной ситуации хирургического лечения отодвигается на >2-3 мес. Таким образом, сонография приобретает новое звучание. Кроме первичной диагностики инфор­мация о характере васкуляризации способна в корне из­менить тактические подходы при лечении рецидивных опу­холей яичников.

Следующий момент, требующий освещения, - изучение характера васкуляризации в зависимости от ультразвукового типа рецидивных опухолей (рис. 9).

Из представленных данных видно, что наихудшие ва­рианты васкуляризации отмечаются при солидных и кистозных типах рецидивных опухолей. Вероятно, именно в этих случаях следует чаще прибегать к хирургическому лечению.

При 3D-реконструкции внутриопухолевой сосудистой сети визуализировалось множество хаотично располо­женных, прерывистых, неравномерно утолщенных и име­ющих штопорообразный ход сосудов (рис. 10).

Мы проанализировали информативность сонографии при рецидивах РЯ (рис. 11).

Анализ нашего материала показывает, что общая инфор­мативность сонографии составила 90,9%. Наименьшая ин­формативность при единичных локализациях - 82,4%, чуть выше она при 2-3 локализациях и практически абсолютная при множественных.

Резюмируя этот раздел исследования, необходимо обозначить ряд моментов, позволяющих отнести сонографию к разряду необходимых и перспективных методов в проблеме рецидива РЯ. Будучи классическим методом мониторинговой диагностики, сонография позволяет ух­ватить достаточно ранние признаки очагового варианта рецидивав малом тазу и определить перспективу лекар­ственной терапии или необходимость хирургического вмешательства.

Именно в таком контексте мы рассматриваем совре­менную сонографию при диагностике рецидивов РЯ.

Выводы

1. На первых этапах мониторинга РЯ необходимо учи­тывать вероятность множественных и разнообразных зон рецидивирования. С наибольшей частотой (64,7%) реци­дивы локализуются в прикультевой зоне, в регионарных лимфатических узлах (32,9%) и париетальной брюшине таза (25,0%). Наиболее часто клиническая картина рецидивов проявляется через 3-18 мес после окончания комплексной терапии.

2. При безасцитном варианте рецидивов с наибольшей частотой отмечены одиночные очаги - 60,0%, в то время как при асцитном варианте подобных наблюдений всего 3,0%. В свою очередь частота множественных поражений при безасцитном варианте - 21,8%, при асцитном - 87,9%.

3. Информативность современной сонографии при диа­гностике рецидивов РЯ составляет 90,8%. По данным сонографии можно выделить 3 типа рецидивных очага в малом тазу: солидный (68,8%), кистозный (12,5%) и кистозно-солидный (18,7%). Значительная часть рецидивных очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную васкуляризацию (16,0%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашрафян Л.А. Вероятные патогенетические варианты спора­дического рака яичников // Опухоли жен. репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 112-119.

2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М. : Димитрейд График Групп, 2007. 216 с.

3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М. : Молодая гвардия, 2009. 171 с.

4. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Бабаева Н.А. и др. Перспективы ранней диагностики рака яичников // Вестн. РНЦРР. 2014 декабрь. № 14. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/aleshikova_v14.pdf.

5. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Бабаева Н.А. и др. Молекулярно-биологические и ультразвуковые методы в оценке эффективности лекарственной терапии у больных раком шейки матки и раком яичников // Опухоли жен. репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 120-125.

6. Бакланова Н.С., Коломиец Л.А., Фролова И.Г., Вяткина Н.В. и др. Ультразвуковая семиотика при рецидивах рака яичников после оптимальных циторедуктивных операций // Вопр. онкол. 2014. Т. 60, № 3. С. 323-326.

7. Люстик А.В. Ультразвуковые и молекулярно-биологические кри­терии ранней диагностики рака яичников : дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. С. 50-52.

8. Стецюк Е.Л. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яич­ников : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. С. 17-18.

9. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностиче­ские трудности и ошибки. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. С. 8-9.

10. Чекалова М.А. Значение использования УЗТ и ПЭТ при диагно­стике прогрессирования рака яичников // Сибир. онкол. журн. 2008. № 3. С. 63-64.

11. Domati E. et al. Анализ обратного изображения и допплеровской ультраграфии: техника предоперационной характеристики добро­качественности или злокачественности образований яичников // Аку­шерство и гинекология. Александрия, Греция. Материалы XIII мирового конгресса WFUMB EUROSON ultrashall. Тезисы. Вена, 26-29.08.2011. С. 39.

12. Jelovac D., Armstrong D.K. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer // CA Cancer J. Clin. 2011. Vol. 3. P. 183-203.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)