Основные трудности скрининга рака шейки матки

• Ашрафян Лев Андреевич
• Оводенко Дмитрий Леонидович

РезюмеВ работе рассматриваются основные факторы, не позволяющие реализовать эффективный скрининг рака шейки матки.

Ключевые слова:рак шейки матки, скрининг, цитологический метод

Прошедший ХХ в. для медицины стал этапом ее технологизации и индустриализации. Медицина стала высокотехнологичной и массовой. Именно в прошлом веке появился скрининг, который стал возможен в резуль­тате совершенно новых, социально значимых медицинских задач перед обществом. Здравоохранение стало в большей степени социально ориентированным, а значит, и социально зависимым. Оглядываясь более чем на 50-летнюю историю скрининга в медицине, стало совершенно ясно, что скри­нинг - это не столько медицинская категория, сколько соци­альный заказ общества национальному здравоохранению. И в рамках этого заказа действуют совершенно незыблемые социально-экономические законы.

Улучшение национального здоровья неминуемо связано с проведением массовых профилактических обследований, что требует огромных финансовых затрат. При этом с особой остротой встают вопросы: насколько эффективны методы обследования? насколько уверенно можно говорить об от­сутствии заболевания при отрицательном результате об­следования? в какой мере положительный результат теста соответствует заболеванию? какова прогностическая зна­чимость положительного теста при отсутствии клинических признаков болезни? как соотносятся затраты на диагности­ческие мероприятия с приростом совокупного националь­ного продукта, ожидаемого вследствие уменьшения частоты заболевания или его осложнений?

Это лишь небольшая часть вопросов, которые требуют своего ответа, прежде чем та или иная диагностическая про­грамма будет принята к реализации. По сути дела, ответ на эти вопросы и есть оценка целесообразности диагностических программ. В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация: в рамках профилактического обследования ис­пользуются многочисленные методы, информативность ко­торых зачастую не соответствует требованиям скрининга и ранней диагностики. При этом принципы, сформиро­ванные многие годы и даже десятилетия тому назад, ста­новятся основой знаний и определяют позиции многих практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые упорно не замечают современных научных фактов и достижений. Сформировался вакуум осмысления, когда с научными достижениями формально все как бы согласны, но в практической деятельности прочно стоят на старых позициях.

В современном российском здравоохранении проблема скрининга рака шейки матки (РШМ) должна рассматриваться в двух направлениях: какова необходимость (актуальность) новых целенаправленных усилий по организации и развитию популяционного скрининга и какова наиболее эффективная его методология.

Фундаментальные тезисы эффективного популяционного скрининга были обозначены еще в 1968 г. Wilson и Junger сформулировали для Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ) ряд условий (положений) для выполнения популяционного скрининга:

1) заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;

2) должно существовать достаточно эффективное ле­чение больных с выявленными при скрининге заболева­ниями;

3) должны иметься возможности для дальнейшего уточ­нения и верификации диагноза, а также лечения;

4) заболевание должно иметь ясно распознаваемую преклиническую фазу;

5) должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;

6) метод обследования должен быть приемлем для по­пуляции;

7) течение заболевания, развитие от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно изучено;

8) должна существовать общепринятая стратегия в от­ношении лечения пациенток;

9) затраты на больных, включая уточнение диагноза и ле­чение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Как показала жизнь, игнорирование любого из 9 пунктов, обозначенных Wilson и Junger, лишает скрининг всякого смысла, делает его малоэффективным, а в целом, он просто не реализуется. Рассмотрим из обозначенных 9 пунктов 3 важных положения и обсудим детально, соответствуют ли они условиям, позволяющим реализовать высокоэффек­тивный скрининг:

■ заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;

■ должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;

■ затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Уровень заболеваемости РШМ в России в 2016 г. был относительно невысоким - 15,45 (стандартизованный по­казатель) [1]. Подобный уровень заболеваемости не может рассматриваться как высокий, требующий существенных и обоснованных (положение 9) капиталовложений в рамках национального здравоохранения.

Что касается второго условия, рассматриваемый до на­стоящего времени РАР-тест (или цитологический метод) имеет ряд существенных ограничений. С точки зрения клинической оценки, "цервикальная цитология относительно нечувствительна для выявления предраковых состояний и начального РШМ и должна часто повторяться, для того чтобы достичь запланированной эффективности". Эта точка зрения одного из авторитетов цитологического скрининга Леопольда Косса [2, 3]. Кооперированные исследования, включающие ряд ведущих цитологических лабораторий Европы и Америки [3], на основе метаанализа показали, что традиционная цитология при CIN II-III имеет медиану чувствительности в 51% (диапазон - 30-87%) (рис. 1).

Аналогичная работа, выполненная другой группой исследо­вателей [4], установила чувствительность цитологии по но­менклатуре ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) в 53%. Такие большие колебания в чувстви­тельности метода при выявлении предраковых состояний и рака, по-видимому, следует отнести на счет субъективной составляющей в ходе цитологической интерпретации. Такое "непостоянство и неоднозначность цитологической картины является явным недостатком скрининга как метода ранней диагностики" [5]. Авторы обозначили наиболее уязвимые моменты, связанные с цитологическим скринингом РШМ, классифицируя их по следующим группам:

■ ошибки исследователя (интерпретация цитограмм сложна и требует высокой квалификации опыта цито­лога; метод необъективени не стандартизован геогра­фически);

■ методологические ошибки (неправильное или нека­чественное взятие мазков может привести к ложно-отрицательным или неопределенным результатам);

■ отсутствие прогностических возможностей (цитоло­гический метод дает информацию о состоянии шейки матки лишь на момент исследования; в промежутках между раундами скрининга могут развиться активные формы рака).

Обозначенные недостатки цитологического метода стали очевидны для многих исследователей с конца 1980-х гг. (рис. 2).

Для достижения высокой чувствительности цитологиче­ские результаты должны включать пограничные или сомни­тельные признаки, учитывая которые формируется излишне высокий процент пациенток, направляемый на биопсию и лечение. И в отечественной литературе все чаще появля­ются сообщения о низкой эффективности РАР-мазков, о том, что цитологический метод не оправдывает себя и не при­водит к существенному снижению смертности и заболевае­мости от рака [6].

Однако, несмотря на вышеуказанные недостатки, цито­логический метод по-прежнему является основным лабо­раторным элементом скрининговых программ. В последние 30 лет возник целый ряд труднопреодолимых препятствий его перспективного продвижения. Мы прежде всего имеем в виду появление новых цитологических критериев оценки мазка (система Bethesda), необходимость подготовки спе­циалистов для промежуточной оценки - лаборантов-тех­нологов, катастрофическую нехватку высококвалифици­рованных врачей-цитологов. Качество цитологического анализа в значительной степени зависит от опыта и квали­фикации персонала. Уже с этой точки зрения главный метод скрининга не отвечает условиям для скрининговых тестов -унификации и минимизации субъективного человеческого фактора. Другими словами, массовые лабораторные ис­следования должны быть не индивидуальным творчеством высококлассного специалиста, а понятным, технологически воспроизводимым процессом.

Наконец рассмотрим третье положение, формирующее экономическую суть скрининга.

Некоторые расчетные показатели по скринингу РШМ в РФ. Возрастной интервал - 21-65 лет. Общее число женщин, подлежащих скринингу по РФ, - 51 млн 892 тыс. Ежегодно необходимо (с интервалом в 3 года) выполнить обследование 17 млн 297 тыс. женщин. Общая стоимость исследований варьирует в диапазоне 8 648 500 000-17 297 000 000 руб. Это потребует ежедневного выполнения 276 877 цитологических исследований. По нормативным данным, за 1 смену врач-цитолог должен просмотреть 29 мазков, лаборант - подготовить 72 стекла-препарата. Для обследования женского населения в 100 тыс. человек в воз­растном интервале 21-65 лет в течение 1 года необходимо предусмотреть 16 врачебных ставок и 6 ставок лаборанта. В России в 2016 г. выявлено 17 212 больных РШМ. Средние за­траты государства на их лечение составили 4 303 000 000 руб. Эта сумма в 2-4 раза меньше расходов по цитологиче­скому скринингу.

В данной статье мы попытались максимально критически и весьма сжато рассмотреть реальные возможности скри­нинга РШМ в России сегодня, опираясь на 3 важных пункта из условий ВОЗ о популяционном скрининге. Если же рас­смотреть все 9 пунктов условий на примере РШМ, всплывет еще целый ряд проблем дискуссионного плана. И эти про­блемы касаются не только российского здравоохранения -они универсальны. Несмотря на общий пессимистический итог, нам бы не хотелось ассоциироваться с противниками скрининга РШМ, тем более что в этой проблеме мы видим четко обозначенные пути решения, которые полностью от­вечают условиям ВОЗ, они актуальны и обоснованы по имею­щимся ресурсам национального здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (забо­леваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2018. С. 249.

2. Koss L.G. The Papanicolaou test for cervical cancer detection a triumph and a tragedy // JAMA. 1989. Vol. 261, N 5.

3. Koss L.G. Koss" Diagnostic cytology and its histopathologic bases. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Р. 1856.

4. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening // Int. J. Cancer. 2006. Vol. 119. Р. 1095-1101.

5. Stoler M.H., Schiffman M. Interobserver repro-ducibility of cervical cytology and histologic interpretations. Realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study // JAMA. 2001. Vol. 285. 1500-1505.

6. Новик В.И. Эпидемиология рака шеи матки, причины риска, скри­нинг // Практ. онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 156-162.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)