Эффективность различных методов исследования при выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени

• Артымук Наталья Владимировна
• Марочко Кристина Владимировна

Резюме

Цели исследования - определить частоту встречаемости вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ-ВР) среди женщин Кемеровской области и оценить эффективность различных ме­тодов исследования при выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени (HSIL).

Материал и методы. Проведено поперченное исследование 300 женщин в возрасте от 25 до 59 лет (средний возраст - 37,01±8,97 года). Каждой женщине проведено цитологическое и жидкостное цито­логическое исследование, ДНК ВПЧ-ВР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й генотипы) выявляли с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени после забора материала врачом и самостоятельно пациенткой с помощью устройства Qvintip, а также при расширенной кольпоскопии. Женщинам с аномальными результатами предложено проведение прицельной биопсии для гистологиче­ской верификации диагноза.

Результаты. Частота встречаемости ВПЧ-ВР среди женщин Кемеровской области составила 31,3%, в половине случаев присутствует сочетание нескольких генотипов ВПЧ (55,4%). Самыми распространен­ными были ВПЧ16 (35,1%), ВПЧ52 (25,5%) и ВПЧ31 (23,4%). При предраковых поражениях шейки матки достоверно чаще встречался только 16-й генотип ВПЧ (р=0,025). В выявлении HSIL наиболее чувстви­тельным методом оказалось обнаружение ДНК ВПЧ-ВР при взятии материала врачом (91,3%), похожий результат был при взятии материала с помощью устройства Qvintip (87,0%), чувствительность цитологи­ческого метода - 43,5%.

Заключение. Зарегистрирована высокая частота инфицирования ВПЧ-ВР среди женщин Кемеров­ской области с преобладанием 16, 52 и 31-го генотипов. Обнаружение ДНК ВПЧ-ВР является наибо­лее чувствительным методом при выявлении HSIL. Результат ВПЧ-тестирования после самостоятельного взятия материала с помощью устройства Qvintip сопоставим с традиционным способом забора образца врачом и может использоваться как альтернативный метод в программе скрининга рака шейки матки.

Ключевые слова:плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки, вирус папилломы человека, рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) занимает лидирующие по­зиции по заболеваемости и смертности среди зло­качественных новообразований репродуктивных органов у женщин, особенно в странах с низким эко­номическим уровнем [1]. Государственные программы скрининга в различных странах отличаются, однако об­щей тенденцией является, помимо традиционного цито­логического метода, выделение ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ-ВР).

РШМ почти в 100% случаев ассоциирован с присут­ствием ВПЧ-ВР, наиболее канцерогенными признаны 16-й и 18-й генотипы [2, 3]. Доказано, что ВПЧ-тестирование является более чувствительным методом исследования при выявлении HSIL и РШМ [4-6]. Выявление ДНК ВПЧ-ВР, в отличие от цитологического метода, позволяет сформи­ровать группу риска по развитию РШМ и в дальнейшем более внимательно относиться к ВПЧ-позитивным жен­щинам. В программах скрининга можно применять от­дельно ВПЧ-тестирование (в качестве первичного метода скрининга) или использовать цитологический метод со­вместно с ВПЧ-тестом (котестирование) [7].

Успешность программы скрининга зависит в том чис­ле от доли охвата женского населения. Установлено, что около 65% женщин с диагнозом РШМ не участвовали в программе организованного скрининга [8, 9]. Анкети­рование таких пациенток позволило установить основ­ные причины игнорирования скрининга: отсутствие вре­мени, предчувствие боли от гинекологического осмотра и страх положительного результата. В качестве альтерна­тивного метода женщинам предлагали использовать тех­нологию самотестирования. Показано, что результат ВПЧ-тестирования после самозабора сопоставим с взятием материала врачом. Применение этой методики позволило увеличить охват скринингом на 10-15%. Женщины отме­тили, что самотестирование - это простая, комфортная методика забора материала, и в перспективе они пред­почли бы ее взятию материала врачом [10-13].

Цели - определить частоту встречаемости ВПЧ-ВР среди женщин Кемеровской области и оценить эффек­тивность различных методов исследования при выявле­нии плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени (HSIL).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одномоментное поперечное исследование 300 женщин в возрасте от 25 до 59 лет (средний возраст -37,0±8,9 года). Одним исследователем за одно посещение были проведены следующие методы исследования: ци­тологическое исследование (материал взят при помощи шпателя Эйра), жидкостное цитологическое исследова­ние, выявление ДНК ВПЧ-ВР с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) -забор материала выполнен врачом урогенитальным зон­дом и самостоятельно женщиной с помощью устройства Qvintip - и расширенная кольпоскопия. При выявлении аномальных результатов хотя бы по одному исследованию женщинам предлагали проведение прицельной биопсии шейки матки с использованием радиохирургического аппарата "Фотек". Исследование проведено согласно этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской де­кларацией Всемирной медицинской ассоциации "Этиче­ские принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта" с поправками 2013 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003 с обязательным информированным согласием исследуемых. Для доказательства статистиче­ской значимости результатов исследования использова­ли пакет прикладных программ IBM SPSS Statistiсs v. 24 (лицензионный договор № 20160805-1). Эффективность методов исследования при выявлении HSIL проведена по стандартным формулам определения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положитель­ного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов тестов:

Чувствительность (Se) = а/(а + с).

Специфичность (Sp) = d/(b + d).

Прогностичность положительного результата (PPV) = а/(а + b).

Прогностичность отрицательного результата (NPV) = d/(с + d),

где a - больные, выявленные с помощью теста (истинно положительные); b - здоровые, имеющие положитель­ный результат теста (ложноположительные); c - больные, не выявленные с помощью теста (ложноотрицательные); d - здоровые, имеющие отрицательный результат теста (подлинно отрицательные).

Согласованность между тестами определяли, рассчи­тывая каппу Коэна (k).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты цитологических методов исследования и расширенной кольпоскопии представлены в табл. 1.

Воспалительные изменения в цитологических мазках были обнаружены у 72 (24,0%) женщин.

По данным ПЦР-РВ ВПЧ-ВР выявлен у 31,3% пациен­ток (94/300) при взятии материала врачом у 82 (27,3%) женщин; сопоставимый результат получен при самоте­стировании - 83 (27,6%) случая. Оба метода продемон­стрировали положительный результат в 75,5% случаев (71/94). Частота встречаемости различных генотипов представлена на рис. 1.

Установлено, что наиболее часто встречаются 16-й (35,1%), 52-й (25,5%) и 31-й (23,4%) генотипы ВПЧ-ВР, наиболее редко 18, 35 и 45-й генотипы (по 8,5%). В 44,6% случаев был обнаружен 1 генотип ВПЧ-ВР (моноинфек­ция), в 55,4% - сочетанная инфекция (выявление одно­временно ≥2 генотипов ВПЧ-ВР). Наиболее часто встре­чалось сочетание генотипов из А7 и А9 филогенетических групп.

Коэффициент согласованности между результатами ВПЧ-тестирования после двух методов забора составил 0,81 (95% доверительный интервал 0,71-0,88). Данные по согласованности при выявлении различных генотипов ВПЧ-ВР приведены в табл. 2. Наибольшая согласован­ность зарегистрирована при выявлении 35-го генотипа (k=1,0), наименьшая - при выявлении 16-го генотипа ВПЧ (k=0,80).

Среди женщин с аномальными результатами методов исследования согласие на проведение биопсии было по­лучено у 82 (27,3%) женщин. Наличие SIL и диагноз РШМ подтверждены у 42 (51,2%) женщин. Среди них было вы­явлено 19 (45,2%) случаев LSIL, 21 (50,0%) случай HSIL и в 2 (4,8%) случаях диагностирован плоскоклеточный РШМ. Средний возраст женщин с LSIL составил 36,8+9,1 года, пациенток с HSIL - 35,2+8,7 года (р=0,367).

Из 82 женщин 68 (82,9%) были инфицированы ВПЧ-ВР. Среднее количество генотипов ВПЧ-ВР при LSIL у женщин составляет 2,5+2,2, при HSIL - 2,5+1,8 (р=0,891). Частота встречаемости генотипов при нормальном и па­тологическом заключении гистологического исследова­ния представлена на рис. 2. Из всех генотипов при SIL и РШМ достоверно чаще встречался только ВПЧ16 (χ²=5,04; р=0,025).

Эффективность методов исследования при выявлении HSIL и РШМ представлена в табл. 3.

При выявлении HSIL наиболее чувствительным ме­тодом оказалось обнаружение ДНК ВПЧ-ВР при взятии материала врачом (91,3%), сопоставимый показатель получен при взятии материала с помощью устройства Qvintip (87,0%), однако большое количество ложно-положительных результатов привело к низкой специфич­ности тестов (30,0%). В отличие от ВПЧ-тестирования цитологические методы продемонстрировали большую специфичность (цитология - 87,5%, жидкостная цито­логия - 100,0%), но меньшую чувствительность (43,5 и 34,8% соответственно). ВПЧ-тестирование методом жидкостной цитологии позволяет увеличить специфич­ность до 100%.

Частота встречаемости ВПЧ-ВР среди женщин Ке­меровской области составила 31,3%, что сопоставимо с данными инфицированности в других странах и регионах: Томская область - 49,4%; Республика Тыва - 38,2%; Республика Беларусь и Гомельская область - 35,6%; Ка­захстан - 26,0%, Литва - 24,2% [14-17]. Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, продемонстрировало наиболее высокую распространенность 16, 31 и 52-го ге­нотипов, как и в нашем исследовании [18]. В Казахстане превалируют 16-й и 18-й генотипы (18,4 и 9,22% соответ­ственно), в Бурятии - 16, 31, 33-й типы [19, 20].

ВПЧ-тестирование позволяет более эффективно вы­являть женщин с HSIL и РШМ. В исследовании 2016 г.

установлено, что благодаря ВПЧ-тестированию было выявлено 82,9% женщин с HSIL, тогда как при прове­дении цитологии - только в 44,4% случаев [6]. Работа, проведенная в Москве, также продемонстрировала высокую чувствительность выявления ДНК ВПЧ-ВР -89,7% [21]. Самотестирование как метод широко об­суждается, уже многие исследователи показали, что данная методика удобна, эффективна, обладает высо­ким коэффициентом согласованности с результатом ВПЧ-тестирования после забора материала врачом, а также она позволяет повысить долю женщин в про­граммах скрининга [8, 10, 12, 22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного исследова­ния показали высокую частоту инфицированности ВПЧ-ВР у женщин Кемеровской области (31,3%), при этом бо­лее половины пациенток (55,4%) имеют сочетанную ин­фекцию. Наиболее часто встречаются 16-й (35,1%), 52-й (25,5%) и 31-й (23,4%) генотипы ВПЧ. Установлено, что обнаружение ДНК ВПЧ-ВР является наиболее чувстви­тельным методом при выявлении HSIL. Результат ВПЧ-тестирования после самостоятельного взятия материала с помощью устройства Qvintip сопоставим с традиционным способом забора образца врачом и может использоваться как альтернативный метод при скрининге РШМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gomez D. et al. Human papillomavirus and related diseases in the world. Summary Report15 December 2016. 310 р.

2. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Тарбаева Д.А., Гло­това Е.Ю. и др. Ассоциации генитальных инфекций и вируса папилломы человека как конфаундинг-факторы цервикальной интраэпителиальной неоплазии // Доктор.Ру. 2015. № 2 (12). С. 14-17.

3. Марочко К.В., Артымук Н.В. Возможности интерферонотерапии в лечении женщин, инфицированных вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. Мать и дитя в Кузбассе. 2017; 1: 28-33.

4. Марочко К.В. Чувствительность методов исследования в выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени и рака шейки матки. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. № 2. С. 51-55.

5. Girianelli V. R., Thuler L. C., Azevedo e Silva G. Predictive Capability of HPV and Pap Tests in Screening for Cervical Cancer over a Three-Year Follow-up // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2016. Vol. 38 (3) Р. 147-153.

6. Isidean S. D., Mayrand M. H., Ramanakumar A. V., Gilbert L. et al. Human papillomavirus testing versus cytology in primary cervical cancer screening: End-of-study and extended follow-up results from the Canadian cervical cancer screening trial // Int. J. Cancer. 2016. Vol. 139 (11). Р. 2456-2466.

7. Rossi P.G., Vicentini M. New cervical cancer screening guidelines on both sides of the atlantic // EMJ Oncol. 2013.Vol. 1. Р. 80-89.

8. Артымук Н.В., Марочко К.В. Эффективность выявления вируса папилломы человека при помощи устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого // Акуш. и гин. 2016. № 3. С. 85-91.

9. Andrae B., Kemetli L., Sparen P., Silfverdal L. et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden // J. Natl. Cancer Inst. 2008. Vol. 100 (9). Р. 622-629.

10. Белокриницкая Т. Е., Фролова Н. И., Туранова О. В., Шемякина К.Н. и др. Результативность и приемлемость обследования на вирус папилломы человека при само­стоятельном и врачебном заборе вагинального отделяе­мого // Акуш. и гин. 2017. № 2. Р. 97-105.

11. Chou H.H., Huang H.J., Cheng H.H., Chang C.J. et al. Self-sampling HPV test in women not undergoing Pap smear for more than 5 years and factors associated with under-screening in Taiwan // J. Formos. Med. Assoc. 2015; Dec. 23. pii: S0929-6646(15)00353-8. doi: 10.1016/j. jfma.2015.10.014.

12. Verdoodt F. Reaching women who do not participate in the regular cervical cancer screening programme by offering self-sampling kits: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Eur. J. Cancer. 2015.Vol. 51. Р. 2375-2385.

13. Ondryasova H., Koudelakova V., Drabek J., Vanek P. et al. Utilization of self-sampling kits for HPV testing in cervical cancer screening - pilot study. // Ceska Gynekol. 2016. Vol. 80 (6). Р. 436-443.

14. Уразова Л.Н., Мерзлякова М.К., Никитина Е.Г., Писа­рева Л.Ф., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Шивит-Оол А.А. Сравнительное изучение уровня инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного ри­ска женского населения Томской области и Республики Тыва // Эпидемиол. и вакцинопрофилакт. 2012. № 6 (67) С. 15-20.

15. Беляковский В.Н., Воропаев Е.В., Волченко А.Н., Стасенкова Е.В. Эпидемиологические особенности генитальной папилломавирусной инфекции и рака шейки матки в республике Беларусь и Гомельской области (1995-2014 гг.) // Пробл. здоровья и экологии. 2015. № 46 (4). С. 20-28.

16. Bekmukhambetov Y., Balmagambetova S., Jarkenov T. Distribution of High Risk Human Papillomavirus Types in Western Kazakhstan - Retrospective Analysis of PCR Data // Asian Pac. J. Cancer Prev. 2016. Vol. 17 (5). Р. 2667-2672.

17. Simanaviciene V., Gudleviciene Z., Popendikyte V., Dekaminaviciute D., Stumbryte A., Rubinaite V., Zvirbliene A. Studies on the prevalence of oncogenic HPV types among Lithuanian women with cervical pathology. J Med Virol. 2015; 87 (3). Р. 461-471.

18. Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Kuevda D., Nasonova V. et al. Prevalence of high-risk human papillomavirus types and cervical squamous intraepithelial lesions in women over 30 years of age in St. Petersburg, Russia // Cancer Epidemiol. 2011. Vol. 35 (2). Р. 160-164.

19. Niyazmetova L., Aimagambetova G., Stambekova N., Abugalieva Z. et al. Application of molecular genotyping to determine prevalence of HPV strains in Pap smears of Kazakhstan women // Int. J. Infect. Dis. 2017. Vol. 54. С. 85-88.

20. Чимитдоржиева Т.Н., Жовтун Л.М., Занданов А.О., Пери-нов А.П., Цыцыктуева Л.Д. Анализ заболеваемости ра­ком шейки матки и инфицированность вирусом папил­ломы человека в некоторых районах Бурятии // Вестн. Бурят. гос. Уни-та. 2011. № 12. С. 69-75.

21. Бадалова Л.А., Роговская С.И., Гончаревская З.Л., Коган Е.А. и др. Клинико-экономическая эффективность методов диагностики при CIN // Мать и дитя в Кузбассе. 2011. Спецвыпуск . С. 162-165.

22. Boggan J.C. Vaginal self-sampling for human papillomavirus infection as a primary cervical cancer screening tool in a naitian population // Sex. Transm. Dis. 2015. Vol. 42 (11). Р. 655-659.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)