Современные представления о микроорганизмах и их роли в реализации как физиологических функций, так и различных патологических процессов в макроорганизме претерпевают существенные изменения. Все чаще подчеркивается важная роль сбалансированного существования микро- и макроорганизма [1-3].
Симбиоз микроорганизмов и эпителиальной выстилки влагалища не исключение. Микроэкология влагалища является одной из наиболее динамичных и достаточно хрупких систем, стабильность и благополучие которых обеспечивается взаимодействием кворума микроорганизмов, вырабатываемых ими бактериоцинов и пищевых субстратов. Роль лактобацилл (Lactobacillus) как основных лидеров, регулирующих и сохраняющих баланс экосистемы влагалища, известна достаточно давно. К тому же доказано облигатное условие симбиоза определенных видов лактобацилл (L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri и L. iners.) в составе микроценоза здоровых женщин репродуктивного возраста [3-5].
Способность Lactobacillus не просто к продукции перекиси водорода, лизоцима, ряда бактериоцинов, молочной кислоты, но и создание определенных концентраций этих и ряда других веществ в среде своего обитания делают данный вид микроорганизмов уникальным.
Нарушение взаимодействия лактобацилл или уменьшение их количества в пристеночной биопленке влагалища обусловливает усиленное развитие других микроорганизмов-симбионтов, создающих колонизационную резистентность вагинального эпителия к патогенам. Снижение или исчезновение молочнокислых палочек либо замена одних видов Lactobacillus другими меняет биохимическое окружение и таким образом нарушает баланс экосистемы. В результате возникает состояние, которое принято называть бактериальным вагинозом (БВ). Согласно современной классификации болезней 10-го пересмотра, БВ не внесен в реестр заболеваний влагалища. Этим термином принято обозначать лишь функциональное нарушение количественного и качественного состава микроорганизмов влагалищного биотопа [3-5]. Однако именно при БВ наиболее широко используется огромный арсенал антибактериальных, антисептических и противопротозойных средств. К сожалению, упомянутые препараты в той или иной мере разрушают созданные лактобактериями и их симбионтами биопленки. В результате воздействия лекарственных веществ поверхность эпителиальных клеток оголяется и они становятся легкодоступными для внутриклеточных патогенных микробов и вирусов. Уменьшение пула Lactobacillus нередко сопряжено с замедлением восстановления "здоровья" биопленки влагалища, что повышает риск возобновления клинических симптомов БВ и вызывает необходимость повторного применения тех же лекарственных средств. Таким образом, создается порочный круг, в центре которого оказываются здоровье женщины и качество ее жизни.
Все вышеуказанное ставит перед большинством клиницистов цель - найти варианты лечения, способствующие сохранению, поддержанию и активизации роста и жизнеспособности лактобацилл как незаменимых элементов микроценоза влагалища [4-7].
Целью проведенного исследования была оценка клинического и противорецидивного эффекта комплексного использования пробиотика с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14® и жидкого мыла для интимной гигиены с молочной кислотой у подростков с БВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клиническое исследование после получения добровольного информированного согласия пациенток или их законных представителей вошли 30 девочек-подростков с БВ, находившихся на лечении в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова" Минздрава России.
Кроме стандартных методов обследования, выделенной группе пациентов в динамике наблюдения выполняли молекулярно-генетический анализ видового состава, доли в общей бактериальной массе и количества микроорганизмов в мазках-соскобах с влагалищной стенки с помощью полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ).
После подтверждения БВ пациенток разделили на две клинические группы.
В 1-й группе (15 девочек) был применен пероральный пробиотик с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14® (Вагилак) в дозировке 1 капсула 2 раза в сутки в течение 15 дней. Другим 15 девочкам применение препарата было продлено до 30 дней. Обе группы в дни приема пробиотика 1 раз в сутки наружно использовали жидкое мыло для интимной гигиены Вагилак, содержащее молочную кислоту и экстракты лекарственной календулы и аптечной ромашки.
Повторный осмотр девушек проводили спустя 1 и 3 мес после завершения приема пробиотика с оценкой жалоб, клинической картины, рН-метрии и мазков-соскобов со слизистой оболочки влагалища.
Статистическая обработка полученных результатов
Статистическая обработка была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета SPSS Statistics 17.0 для Windows. Значения считались достоверными при р<0,05, недостоверными - при р>0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование были включены девочки-подростки в возрасте от 11 до 17 лет (в среднем 14,0±4,0 года), с регулярными менструациями, не имевшие опыта половых контактов.
В исходном цикле обследования основной жалобой у 21 (70%) из 30 девочек были выделения из половых путей и неприятный запах; 9 (30%) пациенток, кроме того, периодически беспокоил зуд кожи промежности. Наряду с этим, 8 (26,6%) подростков отметили дискомфорт различной степени выраженности при ношении белья, 4 (13,3%) - периодическое жжение и боль в области наружных половых органов и даже ощущение инородного тела во влагалище.
У всех 30 девочек рН-метрия в пристеночной зоне влагалища (боковая стенка за гименом) подтвердила нарушения кислотно-щелочного баланса в сторону защелачивания среды (> 7,0), что явилось косвенным признаком БВ.
В мазках-соскобах со стенки влагалища микроскопически обнаружены "ключевые" клетки, редкие лейкоциты. Микрофлора в массивном или большом количестве была представлена гарднереллами или грамположительными кокками. У 25 (83,3%) пациенток палочки Додерлейна в мазках отсутствовали, и лишь у 5 (16,6%) они обнаружены в малом количестве в редких полях зрения.
По результатам ПЦР-РВ оказалось, что у всех 30 (100%) девочек анаэробные группы микроорганизмов составили 88,7% от общей достаточно насыщенной бактериальной массы микроорганизмов (lg7,1; 6,1-8,5 ГЭ/ образец). Группа Lactobacillus spp. занимала в среднем 11,3% (0,1-52%). Грибковых и вирусных агентов не обнаруживалось.
Спустя 1 мес после проведенного комплексного пробиотического лечения с использованием препарата, содержащего бактерии Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteri RC-14®, и гигиенического мыла с молочной кислотой все 30 девочек явились для контрольного осмотра и обследования.
Активных жалоб и дискомфорта в области половых органов не испытывала ни одна пациентка.
При гинекологическом осмотре и рН-метрии у влагалищной стенки за гименом отклонений от нормативных значений не обнаружено.
Микроскопия и молекулярно-генетическое исследование мазков-соскобов свидетельствовали о существенных различиях в количестве Lactobacillus spp., создавших пристеночный биотоп влагалища у девочек сравниваемых групп. Частота заселения биотопа у пациенток, получивших короткий 15-дневный курс, в среднем составил 21,3%, тогда как у девочек-подростков, получивших 30-дневный курс, -35,7%, что в 1,5 раза больше (р<0,05). Следует указать, что полученные результаты в обеих группах были достоверно выше исходного представительства Lactobacillus spp.
На финальный осмотр спустя 3 мес явились 27 (90%) девочек. Оценка самочувствия, гинекологический осмотр, а также рН-метрия не выявили отклонений от возрастных нормативов.
Контроль заселения слизистой оболочки влагалища Lactobacillus spp. по результатам ПЦР-РВ свидетельствовал о том, что в структуре общей бактериальной массы у пациенток, следовавших рекомендациям в течение 15 дней, их представительство возросло в среднем до 45%, тогда как у девочек, выполнявших рекомендованные назначения в течение 30 дней, - до 70,8%, что в 1,6 раза больше (p<0,05).
Ни у одной из 30 девочек-подростков за период наблюдения не было ни одного рецидива. Следует, однако, отметить, что у 2 (6,7%) девочек БВ все же возник, но это произошло спустя 1 год после окончания проведенного лечения, и поэтому не может расцениваться как непосредственный результат лечения.
Таким образом, комплекс, включающий пробиотический препарат с Lactobacillus rhamnosus GR-1® и Lactobacillus reuteriRC-14® и жидкое мыло с молочной кислотой для интимной гигиены, эффективен и безопасен для восстановления микробиоценоза слизистой оболочки влагалища у подростков. Использование пролонгированного курса приема позволяет в 1,5 раза быстрее ускорить сроки заселения слизистой оболочки влагалища перекись-образующими лактобациллами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хамошина М.Б., Тулупова М.С., Чотчаева А.И., Апресян С.В. Коррекция и профилактика нарушений биоценоза влагалища у беременных // Доктор.Ру. 2012. № 7 (75). С. 78-79.
2. Будиловская О.В. Современные представления о лактобациллах влагалища женщин репродуктивного возраста // Журн. акуш. и женских бол. 2016. Т. 65, № 4. С. 34-43.
3. Ворошилина Е.С. Экология влагалища: смена клинической парадигмы как путь к индивидуальной медицине (обзор литературы) // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2011. № 1 (33). С. 95-99.
4. Кира Е.Ф. Пробиотики в восстановлении микробиоценоза влагалища // Акуш. и гин. 2017. № 5. С. 32-38.
5. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зыков Е.В., Буянова Н.В. Перспективы применения комбинации пребиотика и молочной кислоты для коррекции влагалищного биотопа // Акуш. и гин. 2017. № 4. С. 132-136.
6. Tomusiak A., Strus M., Heczko P.B., Adamski P. et al. Efficacy and safety of a vaginal medicinal product containing three strains of probiotic bacteria: a multicenter, randomized, double-blind, and placebo-controlled trial // Drug Des. Devel. Ther. 2015. Vol. 9. P. 5345-5354.
7. Macklaim J.M., Clemente J.C., Knight R., Gloor G.B. et al. Changes in vaginal microbiota following antimicrobial and probiotic therapy // Microb. Ecol. Health Dis. 2015. Vol. 26. Article ID 27799.