Преимплантационный генетический скрининг у пациенток с привычным выкидышем: факторы, риска анеуплоидии эмбрионов

• Коротченко Ольга Евгеньевна
• Сыркашева Анастасия Григорьевна
• Калинина Елена Анатольевна

Резюме

Целью исследования было изучение факторов, влияющих на частоту анеуплоидии эмбрионов у па­циенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.

Материал и методы. В проспективное когортное исследование были включены 96 пациенток с при­вычным невынашиванием беременности (2 и более выкидышей в анамнезе) и бесплодием, обратив­шихся для лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Всем пациенткам проводили преимплантационный генетический скрининг (ПГС) методом полногеномной гибридизации с изучением клеток трофоэктодермы бластоцисты.

Результаты. ПГС был проведен для 315 эмбрионов, из них 155 (49%) имели различные анеуплоидии. В группе анеуплоидных эмбрионов средний возраст пациенток был выше (35,6±6,5 лет по сравнению с 33,6±5,1 лет, р=0,0011), а среднее количество полученных зрелых ооцитов - ниже (8,4±4,6 по сравне­нию с 9,7±4,4, р=0,0094). Пороговый возраст риска анеуплоидии эмбрионов составил 38 лет. Доля ци­клов с отменой переноса по причине отсутствия эуплоидных эмбрионов была значимо выше у пациенток старше 38 лет: 19 (48,7%) из 39 циклов у пациенток позднего репродуктивного возраста и 9 (15,8%) из 57 в группе пациенток раннего репродуктивного возраста (р=0,0004). В результате проведения ПГС у пациенток различного возраста были сопоставимы частота наступления клинической беременности (60 и 62,5%) и живорождения (40 и 50%).

Заключение. Основными факторами, влияющими на частоту анеуплоидии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием, является возраст и число полученных ооцитов. У пациен­ток позднего репродуктивного возраста (38 лет и старше) процент анеуплоидных бластоцист и доля ци­клов с отменой переноса из-за отсутствия эуплоидных эмбрионов значимо выше. При условии наличия хотя бы одного эуплоидного эмбриона исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) сопоставимы у пациенток различного возраста.

Ключевые слова:бесплодие, привычное невынашивание беременности, вспомогательные репродуктивные технологии, преимплантационный генетический скрининг, матриксная сравнительная геномная гибридизация

Привычное невынашивание определяется как потеря беременности 2 раза и более подряд до 22 нед гестации [1]. В течение многих лет привычное не­вынашивание подразумевало не менее 3 выкидышей, однако в ряде исследований было показано, что риски последующего выкидыша после двух или трех последо­вательных потерь сопоставимы [2, 3], и рациональнее начинать обследование после двух последовательных спонтанных абортов, особенно у женщин старше 35 лет [4]. Привычное невынашивание беременности счита­ется полиэтиологичным осложнением беременности. Современные методы диагностики могут установить его причину менее чем в половине случаев [4, 5]. Иденти­фицировать этиологические факторы у остальных не удается, а, следовательно, не существует и эффективных методов лечения таких пациенток. В поисках оптималь­ного решения было высказано предположение о повы­шенной частоте хромосомных аномалий у эмбрионов, основанное на исследованиях кариотипа абортусов у женщин с привычным невынашиванием беременно­сти [6-9]. Вследствие чего как вариант лечения для них было предложено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с преимплантационным генетическим скринингом (ПГС) эмбрионов [10]. Однако неоднозначные результа­ты исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у этой категории пациенток [11, 12] заставляли продолжать исследования по выявлению факторов, способствующих успеху или неудачам лече­ния. В ряде работ приводились данные о факторах ри­ска анеуплоидии, к которым относятся возраст женщи­ны [13, 14], количество предыдущих выкидышей [15]. В качестве предикторов анеуплоидии также рассма­тривались снижение овариального резерва [16], по­вышение индекса массы тела [17], особенности гормо­нального статуса и протокола стимуляции. Тем не менее в настоящее время нет единого мнения в отношении применения ПГС. Мнения ведущих репродуктологов ва­рьируют от предложения использовать ПГС в качестве рутинного инструмента для всех пациенток, проходящих ЭКО, до предложения ограничить его применение толь­ко рамками научных исследований вплоть до получения надежных данных о его эффективности у отдельных ка­тегорий пациентов [11]. Дальнейшее изучение исходов программ ВРТ у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием поможет выявить пациен­ток с высоким риском анеуплоидии, которые получат наибольшую выгоду от применения ПГС.

Целью исследования было изучение факторов, влия­ющих на частоту анеуплоидии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное когортное исследование были вклю­чены 96 супружеских пар, обратившихся для лечения бесплодия с помощью ВРТ в период с 2015 по 2017 г., с отсутствием противопоказаний к проведению ЭКО и подписанным информированным согласием на участие в ис­следовании. Критериями включения явились нормальный кариотип обоих супругов, а также наличие привычного не­вынашивания беременности (2 и более потери беременно­сти в анамнезе) [18]. Наличие у пациенток аномалий стро­ения внутренних половых органов, антифосфолипидного синдрома или эндокринных нарушений стало критерием невключения в исследование. Критериями исключения явились использование донорских гамет или суррогатного материнства, а также развитие осложнений ЭКО в изучае­мом цикле.

Перед включением в протокол ЭКО все женщины были обследованы согласно Приказу Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), про­тивопоказаниях и показаниях к их применению" [19].

Стимуляция функции яичников проводилась с при­менением рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) или комбинированного препарата рФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ) и назначением анта­гонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Триггер овуляции вводился при наличии лидирующих фолликулов диаметром 17 мм и более. В качестве тригге­ра использовали препарат а-ГнРГ в дозе 0,2 мг. Трансва­гинальная пункция яичников (ТВП) осуществлялась через 36 ч после введения триггера овуляции. Оплодотворение ооцитов у всех пациенток осуществлялось методом ИКСИ.

Морфологическую оценку эмбрионов проводили на 5-е сутки после ТВП, согласно классификации Gardner и соавт. [20]. Всем пациенткам проводили ПГС: биопсию клеток трофэктодермы бластоцисты проводили на 5-6-й день культивирования эмбрионов in vitro. Хетчинг эмбри­она, предшествующий биопсии, проводили на 4-5-й день культивирования эмбрионов с использованием лазерной пушки. Забор клеток с использованием микроманипуля­тора и подготовку клеток для сравнительной геномной гибридизации (англ. - comparative genomic hybridization, аCGH) проводили согласно принятым в рутинной прак­тике методикам. Процедура ПГС методом аCGH прово­дилась с использованием оборудования фирмы Agilent (США). Полногеномную амплификацию ДНК исследуе­мых бластомеров проводили с помощью набора PicoPlex SingleCell WGA Kit (Rubicon Genomics, США). Качество и количество полученной в ходе амплификации ДНК кон­тролировали с помощью 1,2% агарозного электрофореза. Ампликоны метили с помощью набора SurePrint G3 8х60K (Aglient, США), гибридизовали 16 ч, после чего проводили отмывку и сканирование на сканере биологических чи­пов SureScan Microarray Scanner. Интерпретацию полу­ченных результатов проводили с помощью программного продукта Agilent CytoGenomics.

Все бластоцисты хорошего качества подвергались криоконсервации, перенос эмбрионов в криоцикле осу­ществляли при наличии хотя бы одного эуплоидного эм­бриона по данным ПГС.

Подготовку эндометрия для переноса криоконсервированных эмбрионов проводили с использованием за­местительной гормональной терапии (эстрадиола валерат в дозе 8 мг/сут с 4-5-го дня менструального цикла, микронизированный прогестерон 400-600 мг/сут с 15­16-го дня менструального цикла). Перенос эмбрионов осуществляли на 20-21-й день цикла, размораживание эмбрионов осуществляли согласно принятым в клиниче­ской практике протоколам.

При наличии подъема уровня сывороточного хорионического гонадотропина (ХГЧ) через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки регистрировали биохимическую беременность, а при ультразвуковой ви­зуализации плодного яйца в полости матки через 21 день после переноса эмбрионов - клиническую беременность.

Для статистического анализа использовался пакет статистических программ Statistica 10.0 (США). Стати­стический анализ проводился с применением х²-теста для сравнения категориальных переменных, t-теста для сравнения средних величин. Мерой ассоциации для сравнения бинарных данных было отношение шансов (ОШ). Корреляционный анализ проводился с использо­ванием непараметрического корреляционного критерия Спирмена. Различия между статистическими величина­ми считали статистически значимыми при уровне досто­верности р<0,05.

Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены 96 пациенток с при­вычным невынашиванием беременности и бесплодием, которым была проведена программа ЭКО+ПГС. В общей сложности ПГС был проведен для 315 эмбрионов, из них 155 эмбрионов имели различные анеуплоидии и не были рекомендованы к переносу, 160 - имели эуплоидный на­бор хромосом. Для оценки факторов, влияющих на риск анеуплоидии эмбрионов, было проведено сравнение групп эуплоидных и анеуплоидных эмбрионов. Отмечено, что в группе анеуплоидных эмбрионов был выше сред­ний возраст пациенток (35,6±6,5 по сравнению с 33,6±5,1, р=0,0011) и ниже среднее число полученных зрелых ооцитов (8,4±4,6 по сравнению с 9,7±4,4, р=0,0094). Сред­ний индекс массы тела, средние показатели гормонов, а также особенности протокола стимуляции не разли­чались в группах сравнения. Пороговый возраст риска анеуплоидии эмбрионов составил 38 лет. Пороговое чис­ло зрелых ооцитов по влиянию на риск анеуплоидии эм­брионов составило 4.

Для дальнейшего анализа были отобраны 2 группы пациенток: 1-ю группу составили 39 пациенток позднего репродуктивного возраста (38 лет и старше), 2-ю группу -57 пациенток раннего репродуктивного возраста (младше 38 лет). Клинические характеристики пациенток и основ­ные характеристики протокола стимуляции представле­ны в табл. 1. Индекс массы тела был выше у пациенток позднего репродуктивного возраста и составил 24,0±3,9 в 1-й группе по сравнению с 22,6±3,3 во 2-й (р=0,0241). Показатели гинекологической и соматической заболе­ваемости, а также особенности акушерского анамнеза не различались в группах сравнения.

Средний уровень антимюллерова гормона (АМГ) был выше в группе пациенток раннего репродуктивного воз­раста и составил 3,1±2,6 во 2-й группе по сравнению с 1,9±1,3 в 1-й (р=0,0138), показатели других гормонов не различались в группах сравнения. Пациентки ранне­го репродуктивного возраста имели меньшую суммар­ную дозу гонадотропинов, большее число ооцитов и эм­брионов. В 1-й группе было получено 60 анеуплоидных эмбрионов (59,4% общего числа эмбрионов в данной группе), во 2-й - 95 анеуплоидных эмбриона (44,4% общего числа эмбрионов), р=0,0128. Отношение шансов (ОШ) получения анеуплоидного эмбриона у пациенток старше 38 лет составило 1,8 (95% ДИ 1,14-2,96).

Доля циклов с отменой переноса по причине отсут­ствия эуплоидных эмбрионов также была значимо выше у пациенток старше 38 лет: 19 из 39 циклов (48,7%) в 1-й группе и 9 из 57 (15,8%) во 2-й (р=0,0004). ОШ отмены переноса после ПГС у пациенток старше 38 лет составило 5,07 (95% ДИ 1,8-14,8).

Исходы программы ВРТ у пациенток в группах срав­нения были оценены в расчете на перенос эмбрионов. В 1-й группе частота наступления клинической беремен­ности составила 60% (12 из 20 пациенток), во 2-й - 62,5% (30 из 48 пациенток), р=0,5281. Было зарегистрировано 10 потерь беременности в I триместре: 4 в 1-й и 6 во 2-й группе (р=0,3271). Частота живорождения не различа­лась в группах сравнения и составила 40% (8 из 20 па­циенток) в 1-й группе и 50% (24 из 48 пациенток) во 2-й (р=0,3142).

При оценке факторов риска анеуплоидии эмбрионов было отмечено, что уровень АМГ не различался в груп­пах эуплоидных и анеуплоидных эмбрионов. Однако при учете возраста пациенток выявлено, что доля анеуплоид­ных эмбрионов в группах позднего и раннего репродук­тивного возраста различалась только у пациенток с со­храненным овариальным резервом. Так, у пациенток со снижением овариального резерва (АМГ≤1,5 нг/мл) число анеуплоидных эмбрионов не различалось в различных возрастных группах (50,0% в 1-й группе, 56,4% во 2-й, р=0,3521). У пациенток с сохраненным овариальным ре­зервом в группе пациенток старше 38 лет было получено значимо больше анеуплоидных эмбрионов по сравнению с пациентками до 37 лет: 66,7% в 1-й группе, 42,5% во 2-й (р=0,0030).

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании наиболее значимым фактором, влияющим на уровень анеуплоидии у пациенток с при­вычным невынашиванием беременности и бесплодием, был возраст женщины. Полученные данные согласуются с данными литературы: возраст матери является доказан­ным фактором риска анеуплоидии эмбрионов [21, 22]. Интересно отметить, что в данной работе пороговый воз­раст риска анеуплоидии эмбрионов составил 38 лет, хотя большинство исследователей рассматривают в качестве показания для ПГС возраст пациентки 40-42 года. Полу­ченные данные могут свидетельствовать о наличии у па­циенток с привычным невынашиванием беременности дополнительных факторов риска анеуплоидии эмбрио­нов, которые не могут быть диагностированы с помощью современных медицинских технологий.

Также отмечена связь анеуплоидии с количеством полученных зрелых ооцитов. Наличие менее 4 зрелых ооцитов ассоциируется с повышенным риском анеуплоидии. Представляется логичным учитывать эти данные при проведении ВРТ. Поздний возраст пациентки, а также не­большое число зрелых ооцитов (4 и менее) позволяет ре­комендовать определенную тактику при проведении ЭКО: накопление эмбрионов в результате повторных циклов стимуляции суперовуляции с последующим проведением ПГС, что увеличит шансы получить эуплоидный эмбрион для переноса.

На 2-м этапе исследования оценили исходы ВРТ для пациенток различных возрастных групп, так как возраст стал наиболее значимым фактором риска анеуплоидии эм­брионов у пациенток с привычным невынашиванием бере­менности. Поскольку в подгруппе пациенток позднего воз­раста отмечалась высокая частота отмены переноса из-за отсутствия эуплоидных эмбрионов после ПГС, исходы ВРТ были оценены в расчете на цикл переноса эмбриона, а не на цикл начала стимуляции суперовуляции. Вследствие проведения ПГС частота наступления беременности и ча­стота живорождения были сравнимы в группах пациенток различного возраста. Это согласуется с данными несколь­ких проведенных ранее рандомизированных исследова­ний [16, 23, 24] и может свидетельствовать о том, что при­менение ПГС способствует уравниванию шансов рождения ребенка у пациенток различного возраста.

При оценке факторов риска анеуплоидии эмбрионов средний уровень АМГ не различался в группах анеуплоидных и эуплоидных эмбрионов. Однако после разделе­ния пациенток на подгруппы в зависимости от возраста выявлено, что доля анеуплоидных эмбрионов в группах позднего и раннего репродуктивного возраста различа­лась только у пациенток с сохраненным овариальным ре­зервом. В исследовании L.K. Shahine и соавт. также были получены данные о влиянии уровня АМГ и возраста на вероятность анеуплоидии эмбрионов у пациенток с при­вычным невынашиванием беременности [25].

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что при выборе тактики ВРТ следует учитывать ряд факто­ров: возраст женщины, показатели овариального резерва, а также число полученных ооцитов. Суммируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что ЭКО с ПГС можно рассматривать как вариант лечения для женщин с привыч­ным невынашиванием беременности и бесплодием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bashiri A., Harlev A., Agarwal A. (eds). Recurrent Pregnancy Loss : Evidence-Based Evaluation, Diagnosis and Treatment. Springer, 2016. 208 p.

2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion // Fertil. Steril. [Internet]. 2013. Vol. 99, N 1. P. 63. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23095139. (date of access 2017 Jul 26)

3. Jaslow C.R., Carney J.L., Kutteh W.H. Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 93, N 4. P. 1234-1243. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19338986. (date of access 2017 Jul 22)

4. Kutteh W.H. Novel strategies for the management of recurrent pregnancy loss // Semin. Reprod. Med. [Internet]. 2015. Vol. 33, N 3. P. 161-168. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26036897. (date of access 2017 Jul 22)

5. Серов В.А., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология : клини­ческие рекомендации. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.

6. Minasi M.G., Fiorentino F., Ruberti A., Biricik A. et al. Genetic diseases and aneuploidies can be detected with a single blastocyst biopsy: a successful clinical approach // Hum. Reprod. [Internet] 2017. Vol. 32, N 8. P. 1770-1777. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28633287. (date of access 2017 Jul 26)

7. Page J.M., Silver R.M. Genetic causes of recurrent pregnancy loss // Clin. Obstet. Gynecol. [Internet]. 2016. Vol. 59, N 3. P. 498-508. URL: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00003081-201609000-00007. (date of access 2017 Jul 26)

8. Schoolcraft W.B., Fragouli E., Stevens J., Munne S. et al. Clinical application of comprehensive chromosomal screening at the blastocyst stage // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 94, N 5. P. 1700-1706. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.10.015.

9. Sugiura-Ogasawara M., Ozaki Y., Katano K., Suzumori N. et al. Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage // Hum. Reprod. [Internet]. 2012. Vol. 27, N 8. P. 2297-2303. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22661547. (date of access 2017 Jul 26)

10. Munne S., Chen S., Fischer J., Colls P. et al. Preimplantation genetic diagnosis reduces pregnancy loss in women aged 35 years and older with a history of recurrent miscarri­ages // Fertil. Steril. [Internet]. 2005. Vol. 84, N 2. P. 331-335. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028205009167.

11. Sermon K., Capalbo A., Cohen J., Coonen E. et al. The why, the how and the when of PGS 2.0: current practices and expert opinions of fertility specialists, molecular biologists, and embryologists // Mol. Hum. Reprod. [Internet]. 2016 Vol. 22, N 8. P. 845-857. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27256483. (date of access 2017 Jul 22)

12. Mastenbroek S., Twisk M., van der Veen F., Repping S. Preimplantation genetic screening: a systematic review and meta-analysis of RCTs // Hum. Reprod. Update [Internet]. 2011. Vol. 17, N 4. P. 454-466. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21531751. (date of access 2017 Jul 22)

13. Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A., Lathi R.B. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 94, N 4. P. 1473-1477. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.06.041.

14. Katz-Jaffe M.G., Surrey E.S., Minjarez D.A., Gustofson R.L. et al. Association of abnormal ovarian reserve parameters with a higher incidence of aneuploid blastocysts // Obstet. Gynecol. [Internet]. 2013. Vol. 121, N 1. p. 71-77. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23262930. (date of access 2017 Jul 22)

15. Kiss A., Rosa R.F.M., Dibi R.P., Zen P.R.G. et al. Chromosomal abnormalities in couples with history of recurrent abortion // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [Internet]. 2009. Vol. 31, N 2. P. 68-74. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407911. (date of access 2017 Jul 22)

16. Shahine L.K., Marshall L., Lamb J.D., Hickok L.R. Higher rates of aneuploidy in blastocysts and higher risk of no embryo transfer in recurrent pregnancy loss patients with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization // Fertil. Steril. [Internet]. 2016. Vol. 106, N 5. P. 1124­1128. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028216613456. (date of access 2017 Jul 22)

17. Долгушина Н.В., Десяткова Н.В., Коротченко О.Е., Сыркашевва А.Г. и др. Влияние избыточной массы тела и ожирения на развитие анеуплоидии эмбрионов и ис­ходы программ вспомогательных репродуктивных технологий // Пробл. репродукции [Internet]. 2017. Т. 23. № 1. С. 48-53. URL: http://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2017/1/downloads/ru/1102572172017011048. [date of access 2017 Jun 16)

18. Garrisi J.G., Colls P., Ferry K.M., Zheng X. et al. Effect of infertility, maternal age, and number of previous miscarriages on the outcome of preimplantation genetic diagnosis for idiopathic recurrent pregnancy loss // Fertil. Steril. [Internet]. 2009. Vol. 92, N 1. P. 288-295. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18692844. (date of access 2017 Jul 22)

19. Приказ Минздрава России № 107н от 30 августа 2013 г. "О порядке использования испомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению". URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6787-Prikaz-Minzdrava-Rossii-107n-. Available from: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6787-prikaz-minzdrava-rossii-107n-ot-30-avgusta-2013-g

20. Platteau P., Staessen C., Michiels A., Van Steirteghem A. et al. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in patients with unexplained recurrent miscarriages // Fertil. Steril. [Internet]. 2005. Vol. 83, N 2. P. 393-397. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15705380. (date of access 2017 Jul 22)

21. Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A., Lathi R.B. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years // Fertil. Steril. [Internet]. 2010. Vol. 94, N 4. P. 1473-1477. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643401. (date of access 2017 Jul 22)

22. Mastenbroek S., Repping S. Preimplantation genetic screening: back to the future // Hum. Reprod. [Internet]. 2014. Vol. 29, N 9. P. 1846-1850. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25006207.

23. Franasiak J.M., Barnett R., Hong K.H., Werner M.D. et al. Proportion of aneuploidy does not impact live birth rate or pregnancy loss rate in patients with recurrent pregnancy loss (RPL) undergoing comprehensive chromosome screening // Fertil. Steril. [Internet]. 2014. Vol. 102, N 3. P. 171-172. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028214012126.

24. Hodes-Wertz B., Grifo J., Ghadir S., Kaplan B. et al. Idiopathic recurrent miscarriage is caused mostly by aneuploid embryos // Fertil. Steril. [Internet]. 2012. Vol. 98, N 3. P. 675-680. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028212005791. (date of access 2017 Jun 16)

25. Shahine L.K., Marshall L., Lamb J.D., Hickok L.R. Higher rates of aneuploidy in blastocysts and higher risk of no embryo transfer in recurrent pregnancy loss patients with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertiliza­tion // Fertil. Steril. [Internet]. 2016. Vol. 106, N 5. P. 1124­1128. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0015028216613456. (date of access 2016 Nov 2)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)