Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у пациенток с привычным выкидышем аллоиммунного генеза в течение беременности

• Тетруашвили Нана Картлосовна
• Кречетова Любовь Валентиновна
• Сарибегова Виктория Александровна
• Вторушина Валентина Валентиновна
• Голубева Елена Львовна
• Хачатрян Нелли Артуровна
• Агаджанова Анна Арамовна

Резюме

В данной работе оценивали иммунологические показатели у женщин с идиопатическим привычным выкидышем (ПВ) после иммуноцитотерапии в течение всего гестационного периода. Также проведен анализ гестационных осложнений и ис­ходов беременностей.

Цель исследования - исследовать динамику субпопуляций NK-клеток, CD200+ и Трег-клеток у пациенток с идиопатическим ПВ в течение беременности, развивающейся после иммуноцитотерапии, проведенной в I триместре.

Материал и методы. В исследование были включены 100 пациенток с идиопатическим ПВ, из них забеременевших после проведенной предгестационной иммуноцитотерапии (группа с предгестационной подготовкой, включающей 2 про­цедуры аллоиммунизации) - 49 пациенток; вступивших в беременность без предгестационной подготовки (группа без предгестационной подготовки) - 23 пациентки. Также в исследование были включены 42 женщины контрольной группы в разные сроки физиологического течения беременности. Проводили фенотипирование лимфоцитов периферической крови. Кровь для анализа у беременных забирали натощак из локтевой вены в 5-6 нед гестации до аллоиммунизации, затем в 8-9 нед после первой процедуры аллоиммунизации и до 2-й процедуры, в 12 нед (через 3-4 нед после 2-й процедуры аллоиммуни­зации) и далее в течение всей беременности в 16, 20, 25, 30, 34 и 37-38 нед гестации.

Результаты. У женщин с неблагоприятным исходом первой половины беременности содержание субпопуляций NK-клеток было значимо ниже, а также содержание Трег-клеток в ранних сроках беременности у женщин с преждевременными родами было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Различий в субпопуляционном составе лимфоцитов пациенток с ПВ из группы с предгестационной подготовкой и женщин контрольной группы с 12 нед гестации в отличие от пациенток с ПВ без предгестационной подготовки не обнаружено. Можно предположить, что для нормализации состояния иммунной системы пациенток с привычным невынашиванием 2 процедур аллоиммунизации в I триместре недостаточно, и предгестационная аллоиммунизация необходима при подготовке пациенток с ПВ к беременности.

Вывод. Иммунизация беременных женщин клетками полового партнера привела к сбалансированности воспалительных реакций и достижению такого состояния иммунной системы, которое способствовало вынашиванию данной беременности.

Ключевые слова:привычный выкидыш, Т-регуляторные клетки, CD200, аллоиммунный генез, предгестационная подготовка, иммуноцитотерапия

Идиопатический привычный выкидыш (ПВ) в структуре причин привычных потерь беремен­ности составляет 5-20%. Этиологию данного со­стояния в настоящее время связывают с нарушениями функционирования материнской иммунной системы, развивающей неадекватный ответ на отцовские анти­гены плода (аллоиммунные причины) [1]. По данным зарубежных авторов, шанс доносить беременность без терапии после 3 выкидышей, обусловленных аллоиммунными механизмами, составляет 30%, после 4 - 25%, после 5 - 5% [2, 3]. Своевременная диагностика и на­значение иммунокорригирующей терапии составляет основу тактики подготовки пациенток с идиопатическим ПВ к беременности. Установлено, что женщины с ПВ на ранних сроках гестации составляют группу риска, в ко­торой существенно повышена вероятность развития плацента-ассоциированных осложнений: плацентарной недостаточности, задержки роста плода, ранних пре­ждевременных родов, отслойки плаценты во II и в III триместрах беременности [4, 5]. В этой связи предгестационная подготовка представляет собой профилактику не только ранних потерь беременности, но и поздних гестационных осложнений. В настоящее время даже 2 по­следовательных выкидышей рассматриваются как осно­вание для постановки диагноза "привычный выкидыш", последующего обязательного обследования, в том числе иммунологического, и оптимизации подготовки к бере­менности [6].

Одним из вариантов иммуномодулирующей терапии является - иммуноцитотерапия (ИЦТ) - иммунизация женщин с ПВ аллогенными лимфоцитами партнеров. Показано, что ИЦТ в предгестационной подготовке спо­собствует формированию состояния иммунной системы, необходимого для успешной имплантации, а во время бе­ременности - для стимуляции развития плаценты и обе­спечения нормального развития эмбриона [7, 8]. ИЦТ ши­роко используется в России [9, 10] и за рубежом [11, 12], однако механизмы влияния аллоиммунизации на им­плантацию и последующую гестацию остаются мало­изученными. Оценка клеточных субпопуляций перифе­рической крови - необходимая составляющая анализа эффектов иммунокорригирующей терапии, поскольку ее главной целью является подавление агрессивных эффекторных реакций, в первую очередь связанных с увеличенным содержанием в периферической крови пациенток с ПВ субпопуляций клеток с естественной киллерной активностью.

Киллерные клетки с фенотипом CD56+, CD16+, CD3^-CD56CD16+,CD3^-CD8+ являются клетками врож­денного иммунитета. Цитотоксические клетки, по­являющиеся в эффекторной фазе иммунного ответа и имеющие фенотип CD3⁺CD8⁺ и CD3⁺CD56,CD16⁺, отно­сят к клеткам адаптивного иммунитета. Предполагает­ся, что в генезе привычного выкидыша большую роль играет нарушение взаимодействий NK-клеток (CD56+, CD16⁺) и клеток адаптивного иммунитета. Однако, не­смотря на довольно продолжительный период изуче­ния NK-клеток периферической крови в генезе ПВ, значимость их оценки для прогноза осложнений бере­менности остается невыясненной [13].

Особую значимость в последнем десятилетии приоб­рели исследования субпопуляции Т-регуляторных клеток с фенотипом CD4⁺ CD25⁺ и конститутивной экспрессией фактора Foхр3 (Трег). Считается, что Трег-специфическая иммуносупрессия способствует формированию толерант­ности, необходимой для реализации гестационных про­цессов в I триместре беременности [14]. В связи с этим об­суждается точка зрения, что целью иммунотерапии должна быть не иммуносупрессия, а стимуляция толерантности к аллоантигенам плода отцовского происхождения [15].

Показано, что важная роль в иммунорегуляции при­надлежит толерогенной молекуле CD200. В результате взаимодействия CD200 с рецепторами как дендритных клеток, так и клеток с естественной киллерной активно­стью индуцируется секреция индоламиндиоксигеназы, и они приобретают способность посредством продукции трансформирующего фактора роста β (ТФР β) стимулиро­вать генерацию Трег-клеток и, соответственно, индуци­ровать формирование специфической периферической толерантности [16-19].

Исследования, посвященные одновременной оценке динамики субпопуляций лимфоцитов периферической крови, включая субпопуляции с киллерной активностью, Трег и CD200+-клеток, в динамике беременности практи­чески не встречаются в доступной литературе.

Поэтому анализ субпопуляционного состава перифе­рической крови беременных с идиопатическим ПВ явля­ется актуальным для поиска иммунологических критери­ев прогноза развития беременности, особенно на фоне иммуномодулирующей терапии.

Цель данной работы - исследование динамики суб­популяций NK-клеток, CD200+ и Трег-клеток у пациенток с идиопатическим ПВ в течение беременности, раз­вивающейся после иммуноцитотерапии, проведенной в I триместре.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены пациентки с ПВ не­ясного генеза, имеющие в анамнезе 2 и более спонтанные потери беременности от одного партнера.

Критерии включения: подписание формы информи­рованного согласия на участие в исследовании, возраст женщины от 20 до 40 лет, самопроизвольное наступление беременностей, нормальный кариотип обоих партнеров, нормозооспермия у партнера, отсутствие анатомических, генетически обусловленных, аутоиммунных, гормональ­ных нарушений, препятствующих наступлению и вына­шиванию беременности, отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний.

Критерии исключения: отсутствие возможности паци­ентки продолжать исследование, нарушение требований протокола исследования, отягощенный аллергоанамнез.

Всего в исследование были включены 100 пациенток с идиопатическим ПВ, из них забеременевших после проведенной предгестационной иммуноцитотерапии (группа с предгестационной подготовкой, включающей 2 про­цедуры аллоиммунизации, группа СПП) - 49 пациенток; вступивших в беременность без предгестационной подго­товки (группа без предгестационной подготовки, группа БПП) - 23 пациентки. Также в исследование были вклю­чены 42 женщины контрольной группы с разными сро­ками физиологического течения беременности.

Предгестационная иммуноцитотерапия включала 2 курса аллоиммунизации лимфоцитами полового пар­тнера дважды с интервалом в 1 мес на 5-9-й день мен­струального цикла. При этом пациенткам внутрикожно вводили 50 млн клеток в ладонную поверхность предпле­чья в 10-12 точек.

В I триместре беременности аллоиммунизацию прово­дили всем 49 пациенткам с ПВ в анамнезе в сроке 5-6 и 8-9 нед беременности.

Кровь для анализа у беременных забирали натощак из локтевой вены в 5-6 нед гестации до аллоиммунизации, затем в 8-9 нед после 1-й процедуры аллоиммунизации и до 2-й процедуры, в 12 нед (через 3-4 нед после 2-й процедуры аллоиммунизации) и далее в течение всей беременности в 16, 20, 25, 30, 34 и 37-38 нед гестации.

Поверхностный фенотип клеток периферической крови определяли с помощью стандартного набора моноклональных антител (мАт), меченных флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ) или фикоэритрином (ФЭ), против антигенов CD3 (ФИТЦ), CD16 (ФЭ), CD56 (ФЭ), CD200 (ФЭ) (Becton Dickinson и eBioscience, США). Оценивали содер­жание CD200⁺-клеток, NK-клеток (CD56⁺, СD16⁺), а также содержание Трег.

Лимфоцитарный гейт, позволяющий исключить из анализа другие клетки крови, выявляли с помощью мАт к СD45, меченных перидинин-хлорофилл протеином (Per-CP) (Dako, Дания). Для оценки позитивно-окрашенных субпопуляций использовали соответствующие ФИТЦ или ФЭ-меченые изотипические IgG.

Субпопуляцию Трег-клеток с фенотипом СD4⁺CD25^high и внутриклеточной экспрессией транскрипционного фак­тора Foxp3+ определяли как субпопуляцию с поверхност­ным фенотипом СD4⁺CD25^highCD127^low/- [20]. Для оценки процентного содержания Трег-клеток использовали на­бор, содержащий моноклональные антитела к антиге­нам CD4, меченые Per-CP (eBioscience, США), CD25, мече­ные ФИТЦ (Becton Dickinson, США) и СD127, меченые ФЭ (eBioscience, США).

Моноклональные антитела добавляли непосредствен­но к цельной крови, затем лизировали с помощью раство­ра FACS Lysing Solution (Becton Dickinson, США). Анализ проводили с использованием проточного цитофлуориметра FACSСalibur (Becton Dickinson, США).

Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики. Данные представлены как среднее ± ошибка среднего. Соответствие расчетных выборок показателей нормаль­ному распределению оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка с использованием статистического пакета MedCalc12 для Windows 7.

Значимость наблюдаемых отклонений средних значений измеренных параметров оценивали с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента с различными дисперсиями для средних значений с использованием пакета статистиче­ского анализа для Microsoft Office Excel 2007. Различия счи­тали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Для оценки диагностической значимости тестов фенотипирования лимфоцитов периферической крови жен­щин с привычным беременности выкидышем использова­ли ROC-анализ пакета MedCalc12 для Windows 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Динамика иммунологических параметров в течение беременности у пациенток с привычным выкидышем

На рис. 1 представлено содержание в перифериче­ской крови Трег и CD200⁺-клеток в разные сроки беремен­ности.

Как следует из представленных данных (см. рис. 1), содержание Трег в 8-9 нед гестации в обеих группах с ПВ значимо ниже, чем в контроле, а в 12 нед гестации значи­мо ниже только в крови беременных без предгестационной аллоиммунизации (группы БПП). Важно отметить, что в 37-38 нед (последнее обследование в сроке перед ро­дами) в группе БПП содержание Трег оказалось значимо выше, чем в контроле и в группе прошедших предгестационную подготовку (группа СПП).

Отличий в динамике Трег в группе СПП и в контрольной не отмечалось в течение всего периода наблюдения.

Содержание CD200⁺-клеток в 5-6 нед (до аллоиммунизации в I триместре) в группе с прегравидарной подго­товкой было значимо выше, чем в группах без проведения подготовки и контрольной, а в 8-9 нед - значимо выше, чем в контроле. После первой процедуры аллоиммунизации исчезли различия в содержании CD200⁺-клеток в группе СПП и БПП.

В 25 и 30 нед беременности содержание CD200+-клеток в группе без подготовки было значимо ниже, чем в контроле и в группе с проведением предгестационной подготовки. Различий в содержании CD200⁺-клеток в эти и в другие сроки в контрольной группе пациенток и в группе с подготовкой не выявлено.

На протяжении всего исследования во все сроки не обнаружено различий между обследованными группами в содержании NK-клеток с фенотипом CD3+CD16+ (рис. 2). Содержание NK-клеток с фенотипом CD3+CD56,16+ было выше в группе с предгестационной подготовкой, чем в контроле, только в 8-9 нед беременности, при этом со­держание с этой субпопуляции в группе без подготовки было одинаковым. Однако в течение беременности раз­личий между группами по данному показателю не выяв­лено (рис. 2).

Содержание субпопуляций NK-клеток различных фе­нотипов в течение беременности у пациенток с привыч­ным выкидышем представлено на рис. 3-5. Не обнару­жено различий в содержании NK-клеток с фенотипом CD3^-CD56,16+ между группами в разные сроки обследова­ния. Содержание общей популяции NK-клеток с феноти­пом CD56,16+ в группе без предгестационной подготовки было значимо выше, чем в группе с подготовкой в 34 нед беременности (рис. 3).

Содержание NK-клеток с фенотипом CD16+ в группе без прегравидарной подготовки в 8-9 нед беременно­сти было значимо выше, чем в контроле, а содержание NK-клеток с фенотипом CD3CD16+ в этой группе в 20 нед беременности было значимо ниже, чем в группах с под­готовкой и контрольной (рис. 4).

Содержание NK-клеток с фенотипом CD56+ в сроки гестации 5-6 и 8 9 нед в группе с прегравидарной подготов­кой было ниже, чем в группе без подготовки и в контроле, в 12, 16 и 20 нед беременности различия между группами не выявлялись, а в 25 и 34 нед содержание субпопуляции CD56+ в группе БПП было выше, чем в контроле (рис. 5).

Резюмируя исследования субпопуляционного соста­ва периферической крови беременных с ПВ, получавших терапию в прегравидарной подготовке с включением процедуры аллоиммунизации, и пациенток без предгравидарной аллоиммунизации, следует отметить, что, начи­ная с 12 нед беременности, т.е. через 3-4 недели после 2-й процедуры аллоиммунизации в I триместре, различий в содержании исследованных субпопуляций в группе с подготовкой и контрольной не выявлено. Наибольшее число отклонений в исследованных иммунологических показателях во II и в III триместрах беременности выяв­лено в группе пациенток, не получавших предгестационную подготовку.

Например, в группе БПП в 37-38 нед выявлено вы­сокое содержание Трег-клеток (в группе БПП - 10,4±0,7; в контроле - 7,3±0,4, р=0,014, в группе СПП 7,8±0,7, р=0,017).

В 25 и 30 нед беременности содержание CD200⁺-клеток было ниже, чем в контроле и в группе СПП (25 нед: в группе БПП - 4,8±0,8, в контроле - 8,0±0,4, р=0,0004, в группе СПП - 8,6±0,3, р=0,002; 30 нед: в группе БПП -4,9±0,3, в контроле - 6,6±0,5, р=0,010, в группе СПП -8,0±1,2, р=0,015).

В группе БПП содержание NK-клеток с фенотипом CD56,16⁺ в 34 нед было выше, чем в группе СПП (соответ­ственно 15,1±1,0 и 10,7±1,3, р=0,05), с фенотипом CD56+-клеток в 25 и 34 нед было выше, чем в контроле (25 нед: соответственно 18,3±2,0 и 13,8±1,8, р=0,048; 34 нед: со­ответственно 17,7±1,8 и 12,9±1,6, р=0,041), а с фенотипом CD3CD16+ в сроке 20 нед гестации было ниже, чем в груп­пах СПП и контрольной (в группе БПП - 3,4±1,3, в контро­ле - 12,2±1,6, р=0,0004, в группе СПП - 11,1±2,0, р=0,002).

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что различий в субпопуляционном составе лимфоци­тов пациенток с ПВ из группы СПП и женщин контроль­ной группы с 12 нед гестации в отличие от пациенток с ПВ БПП, не обнаружено. Можно предположить, что для нормализации состояния иммунной системы пациенток с привычным невынашиванием двух процедур аллоиммунизации в I триместре недостаточно, и предгестационная аллоиммунизация необходима для подготовки пациенток с ПВ к беременности.

Ретроспективный анализ иммунологических параметров в зависимости от исходов беременности у пациенток с привычным выкидышем

По исходам настоящей беременности были выделены 2 подгруппы пациенток ПВ: с осложнениями ранних сро­ков беременности (1-я подгруппа, n=17) и с осложнения­ми поздних сроков беременности (2-я подгруппа, n=16).

В 1-й подгруппе у 15 пациенток выкидыш состоялся до 11 нед гестации и у 2 пациенток - до 16 нед гестации.

Во 2-й подгруппе - у 1 пациентки в 28-29 нед разви­лась тяжелая преэклампсия, потребовавшая досрочного родоразрешения. В связи с прогрессированием плацен­тарной недостаточности и ухудшением состояния плода проведено родоразрешение в 29-30 нед беременности. В связи с преждевременным излитием околоплодных вод при дихориальной диамниотической двойне в 2 случаях проведено кесарево сечение в 35-36 нед, также при пре­ждевременном излитием околоплодных вод в 2 случаях проведено кесарево сечение в связи с конизацией шейки матки. В 1 случае родоразрешение проведено ввиду на­чала родовой деятельности и угрозы разрыва матки по рубцу. В 33-34 нед в 1 случае произошла антенатальная гибель плода. У 4 пациенток было проведено экстренное кесарево сечение в связи с нарастающей гипоксией пло­да в 35-36 нед. В остальных случаях развилась регуляр­ная родовая деятельность в 34-36 нед беременности.

На рис. 6 отражены результаты ретроспективного анализа исследованных иммунологических показателей в 5-6 нед (до аллоиммунизации в I триместре) в 1-й под­группе с целью выявления предикторов ранних потерь беременности.

Из данных, представленных на рис. 6, у пациенток с ПВ содержание субпопуляций NK-клеток было значи­мо ниже, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью. Для показателей, значимо отличающихся от контрольных значений, проведена оценка диагности­ческой значимости тестов, представленная в табл. 1.

Как следует из табл. 1, специфичность определения ис­следованных субпопуляций NK-клеток одинакова (100%). Это означает, что при снижении содержания указанных по­казателей ниже критериальных значений будут выявляться все пациентки с угрозой потери беременности в I триместре, поскольку специфичность теста - вероятность того, что тест будет отрицательным, если пациент здоров. Чувствитель­ность тестов высокая, но максимальной чувствительностью обладает тест определения содержания субпопуляции CD3^-CD56,16+ (91,7%). Величина данного параметра означа­ет, что примерно у 8,3% пациенток с ПВ потери беременно­сти в I триместре может не быть.

На рис. 7 отражены результаты ретроспективного анализа исследованных иммунологических показателей в 12 нед беременности (через 3-4 нед после 2-кратной аллоиммунизации лимфоцитами партнеров в I триместре) во 2-й подгруппе с целью выявления предикторов поздних осложнений беременности, которые могут потребо­вать досрочного элективного родоразрешения.

Как следует из данных, представленных на рис. 7, различия обнаружены только в содержании Трег-клеток, которые в подгруппе с преждевременным родоразрешением оказались ниже, чем в контроле (6,0±0,5 и 8,0±0,5 соответственно, р=0,010). Проведенный расчет диагно­стической значимости определения Трег-клеток для про­гноза развития беременности показал, что при содержа­нии в периферической крови пациенток с ПВ Трег<7,5% в 12 нед беременности после проведенной аллоиммунизации в I триместре с чувствительностью 100% и специ­фичностью 61,5% можно прогнозировать развитие осложнений беременности, которые могут потребовать досрочного родоразрешения. Это означает, что у всех женщин с осложнениями, приводящими к досрочному родоразрешению, содержание Трег-клеток в перифе­рической крови будет ниже 7,5%, но примерно у 38,5% беременных с содержанием Трег-клеток ниже порогового значения такого исхода беременности можно не ожидать.

ОБСУЖДЕНИЕ

Использование иммуномодулирующей терапии для лечения ПВ аллоиммунного генеза не вызывает сомне­ний, и ее различные варианты насчитывают более чем 30-летнюю историю. В данной работе оценивали динами­ку субпопуляционного состава лимфоцитов перифериче­ской крови в течение всего гестационного периода.

По мнению многих авторов, в формировании толерант­ности матери по отношению к плоду Трег-клетки являют­ся важным участником, и их дефицит связывают с развитием ПВ [21]. Последние исследования показали, что Трег-клетки увеличены во время физиологической бере­менности, показана связь между снижением количества Трег-клетки и иммунологическим отторжением плода [22].

В основе реализации механизмов толерантности рас­сматривалось участие различных типов клеток, однако ведущая роль, по всей видимости, принадлежит Т-клеткам с фенотипом CD4+CD25+ и внутриклеточной экспрессией фактора Foхр3⁺ - Трег-клеткам [23, 24].

В ранее проведенных исследованиях было показано, что во время беременности увеличивается доля Tрег-клеток среди CD4⁺-клеток периферической крови и децидуальной оболочки матки в течение I и II триместров и уменьшается в послеродовом периоде [25, 26].

По результатам нашего исследования содержание Трег-клеток в 8-9 нед беременности в обеих группах с привычным выкидышем значимо ниже, чем в контроле, а в 12 нед беременности значимо ниже только в крови бе­ременных без предгестационной аллоиммунизации. Од­нако в 37-38 нед в группе без предгестационной подго­товки содержание Трег-клеток оказалось значимо выше, чем в контроле и в группе женщин, прошедших прегравидарную подготовку. Отличий в динамике Трег-клеток в группе с предгестационной подготовкой и в контроль­ной не отмечалось в течение всего периода наблюдения.

По результатам нашего исследования содержание Трег-клеток различия обнаружены у женщин с прежде­временными родами, где содержание Трег-клеток ока­залось значимо меньше, чем в контроле. Проведенный расчет диагностической значимости определения Трег-клеток для прогноза развития беременности показал, что при содержании в периферической крови пациенток с ПВ Трег ≤7,5% в 12 нед беременности после проведенной аллоиммунизации в I триместре с чувствительностью 100% и специфичностью 61,5% можно прогнозировать разви­тие осложнений беременности, которые могут потребо­вать досрочного элективного родоразрешения. Это озна­чает, что у всех женщин с осложнениями, приводящими к досрочному родоразрешению, содержание Трег в пе­риферической крови будет <7,5%, но примерно у 38,5% беременных с ПВ с содержанием Трег ниже порогового значения такого исхода беременности можно не ожидать. Следовательно, нельзя исключить, что иммунизация влия­ет на состояние активации лимфоцитов основных субпо­пуляций, что, в свою очередь, изменяет функциональные особенности Трег-клеток.

В нашем исследовании содержание CD200⁺-клеток в 5-6 нед (до аллоиммунизации в I триместре) в группе с предгестационной подготовкой было значимо выше, чем в группах без предгестационной подготовки и кон­трольной, а в 8-9 нед - значимо выше, чем в контроле. После 1-й процедуры аллоиммунизации исчезли разли­чия в содержании CD200⁺-клеток в группе с предгестационной подготовкой и без нее.

В 25 и 30 нед беременности содержание CD200+-клеток в группе без предгестационной подготовки было значимо ниже, чем в контроле и в группе с предгестационной подготовкой. Различий в содержании CD200⁺-клеток в эти и в другие сроки в контрольной группе пациенток и в группе с предгестационной подготовкой не выявлено.

По данным некоторых исследований предполагается, что в основе потерь беременности на ранних сроках ле­жит нарушение взаимодействия NK-клеток (CD56+, CD16+) и клеток адаптивного иммунитета. Однако, несмотря на довольно продолжительный период изучения NK-клеток периферической крови в этиологии ПВ, их значимость оценки для прогноза ранней беременности не выяс­нена [27, 28].

Клетки с естественной киллерной активностью (NK-клетки) и фенотипом CD56+, CD16+, CD3^-CD56,16+, CD3CD8+ являются клетками врожденного иммунитета, обладают цитотоксической функцией.

В нашем исследовании содержание NK-клеток с фе­нотипом CD3+CD16+, CD3+CD56,16+, CD3^-CD56,16+ не отлича­лось от содержания данных клеток в группах на протяже­нии всего исследования по срокам беременности.

В I триместре беременности в 5-6 и 8-9 нед после первой ИЦТ содержание NK-клеток с фенотипом CD56+ в группе с предгестационной подготовкой было ниже, чем в группе без предгестационной подготовки и в груп­пе контроля. Содержание NK-клеток с фенотипом CD16+ в 8-9 нед в группе без предгестационной подготовки наблюдалось выше, чем в группе контроля. В 12 нед со­держание CD56,16+ было выше в группе без предгестаци­онной подготовки, чем в группе с предгестационной под­готовкой.

Во II триместре в 20 нед беременности содержание NK-клеток с фенотипом CD3CD16 в группе без предгестационной подготовки было значимо ниже, также в 25 нед содержание CD56+ в группе без предгестацион­ной подготовки было выше, чем в группе контроля. Дан­ные показатели могут быть связаны с клинически диа­гностированной в данные сроки истмико-цервикальной недостаточностью, а также с результатами бактериологи­ческого и данных исследований с помощью полимеразной цепной реакции, по которым определялись воспали­тельные изменения. Проведена оценка диагностической значимости определения субпопуляцонного состава NK-клеток периферической крови женщин с ПВ в 5-6 нед. Как следует из проведенной оценки, специфичность определения исследованных субпопуляций NK-клеток одинакова (100%). Чувствительность тестов высокая, но максимальной чувствительностью обладает тест опреде­ления содержания субпопуляции CD3^-CD56,16+ (91,7%). Величина данного параметра означает, что примерно у 8,3% пациенток с ПВ потери беременности в I триме­стре может не быть.

В III триместре беременности в сроке 34-35 нед бе­ременности содержание NK-клеток с фенотипом CD56,16+ в группе женщин, не прошедших предгестационную под­готовку было выше, чем у женщин с предгестационной под­готовкой. Содержание NK-клеток с фенотипом CD56+ в дан­ной группе женщин было выше, чем в группе контроля.

Таким образом, субпопуляции клеток врожденного иммунитета с естественной киллерной активностью выше у женщин основной группы, чем в группе контроля.

Таким образом, по результатам данного исследования можно выделить несколько наиболее информативных NK-клеток с фенотипом CD56,16+, CD16+, CD3CD16, CD56+. Данные маркеры по результатам исследования показали наиболее динамические изменения в течении беремен­ности по исследуемым срокам. По-видимому, указанные популяции NK-клеток, играют роль в иммунорегуляции беременности. Надо отметить, что избыточная киллерная активность, связанная с увеличением содержания NK-клеток, могла быть компенсирована в присутствии Трег-клеток, оказывающих супрессивное воздействие на NK-клетки [29].

Указанные изменения могут свидетельствовать о до­стижении сбалансированного состояния иммунной си­стемы, которое способствовало вынашиванию данной бе­ременности.

Обобщая результаты исследования субпопуляционного состава периферической крови беременных с ПВ, ко­торые получали терапию в предгестационной подготовке с включением процедуры аллоиммунизации, и пациенток без предгестационной аллоиммунизации, можно отме­тить, что начиная со срока 12 нед беременности, т.е. через 3-4 нед после 2-й процедуры аллоиммунизации в I три­местре, различий в содержании исследованных субпопуляций в группе предгестационной подготовкой и кон­трольной не выявлено. Достоверно наибольшее число отклонений в исследованных иммунологических пока­зателях во II и в III триместрах беременности выявлено в группе пациенток без предгестационной подготовки.

В нашей работе исследована эффективность мето­дики иммуноцитотерапии аллогеными лимфоцитами на протяжении всего гестационного периода. Установлено, что у женщин основной группы своевременные роды про­изошли в 63,5% случаев, преждевременные роды -у 16,7% наблюдаемых женщин. В 15,6% наблюдений имели место ранние потери беременности до 12 нед, из 15 прервавшихся беременностей 5 были обусловлены аномальным кариотипом, что и стало основной причиной прерывания, в 2,1% произошли выкидыши с 12-й по 22-ю неделю беременности, в 2,4% проведено прерывание бе­ременности по медицинским показаниям.

Все вышеизложенное позволяет определить наи­более информативные иммунологические маркеры для оценки эффективности ИЦТ и предупреждения ранних прерываний беременности, диагностики поздних гестационных осложнений, что позволит оптимизировать ведение беременности для предотвращения преждевре­менных родов.

ЛИТЕРАТУРА_

1. Recurrent Pregnancy Loss: Causes, Controversies and Treatment/ ed. Carp Howard J.A. Informa UK Ltd.; 2007. 290 p.

2. Chong P.J., Matzner W.L., Ching W.T. Benefit of leukocyte immunizations? // Fertil. Steril. 1993. Vol. 59, N 1. P. 247-249.

3. Chong P.J., Matzner W.L., Ching W.T. Controversy about immunotherapy // Fertil. Steril. 1993. Vol. 59, N 5. P. 1138-1139.

4. Saraswat L., Bhattacharya S., Maheshwari A., Bhattacharya S. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review // BJOG. 2010. Vol. 117, N 3. P. 245-257.

5. van Oppenraaij R.H., Jauniaux E., Christiansen O.B., Horcajadas J.A. et al.; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review // Hum. Reprod. Update. 2009. Vol. 15, N 4. P. 409-421.

6. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беремен­ности : руководство для практикующих врачей. М. : Меди­цинское информационное агентство, 2011. 516 с.

7. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М. : Изд-во РАМН;, 2003. 400 с.

8. Посиссева Л.В., Малышкина А.И., Бойко Е.Л., Сотникова Н .Ю. и др. Реабилитация репродуктивного здоровья су­пружеских пар с невынашиванием беременности. Ива­ново : Иваново, 2008. 240 с.

9. Петросян Л.А. Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии в лечении привычной потери беременности первого три­местра : автореф. дис. . канд. мед наук. М., 2009. 24 с.

10. Khonina N.A., Broitman E.V., Shevela E.Y., Pasman N.M. et al. Mixed lymphocyte reaction blocking factors (MLR-Bf) as potential biomarker for indication and efficacy of paternal lymphocyte immunization in recurrent spontaneous abortion // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288, N 4. P. 933-937.

11. Taro Nonaka, Koichi Takakuwa, Izumi Ooki, Mami Akashi et al. Results of Immunotherapy for Patients with Unexplained Primary Recurrent Abortions - Prospective Non-Randomized Cohort Study // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 58. P. 530-536.

12. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group. Worldwide collaborative observational study and meta­analysis on allogenic leukocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion // Am. J. Reprod. Immunol. 1994. Vol. 32, N 3. P. 255.

13. Raghupathy R., Al-Mutawa E., Al-Azemi M., Makhseed M. et al. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) modulates cytokine production by lymphocytes from women with recurrent miscarriage or preterm delivery // J. Reprod. Immunol. 2009. Vol. 80, N 1-2. P. 91-99.

14. Arck P., Hansen P.J., Mulac Jericevic B., Piccinni M.P. et al. Progesterone during pregnancy: endocrine-immune cross talk in mammalian species and the role of stress // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 58, N 3. P. 268-279.

15. Ku C.W., Allen J.C. Jr, Malhotra R., Chong H.C. et al. How can we better predict the risk of spontaneous miscarriage among women experiencing threatened miscarriage? // Gynecol. Endocrinol. 2015. Vol. 31, N 8. P. 647-651.

16. Hudic I., Stray-Pedersen B., Szekeres-Bartho J., Fatusic Z. et al. Maternal serum progesterone-induced blocking factor (PIBF) in the prediction of preterm birth // J. Reprod. Immunol. 2015. Vol. 109. P. 36-40.

17. Szekeres-Bartho J., Weill B.J., Mike G., Houssin D. et al. Progesterone receptors in lymphocytes of liver-transplanted and transfused patients // Immunol. Lett. 1989. Vol. 22. P. 259-261.

18. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием : методические пособия и клинические рекомендации. М. : МЕДпресс-информ, 2011. 224 с.

19. Chaouat G. Inflammation, NK cells and implantation: friend and foe (the good, the bad and the ugly?): replacing placental viviparity in an evolutionary perspective // J. Reprod. Immunol. 2013. Vol. 97, N 1. P. 2-13.

20. Nielsen H.S., Witvliet M.D., Steffensen R. et al. The presence of HLA-antibodies inrecurrent miscarriage patients is associated with a reduced chance of a live birth // J. Reprod. Immunol. 2010. Vol. 87, N 1-2. P. 67-73.

21. Saito S., Shima T., Nakashima A., Shiozaki A. et al. What is the role of regulatory T cells in the success of implantation and early pregnancy? // Assist. Reprod. Genet. 2007. Vol. 24. P. 379-386.

22. Somerset D.A., Zheng Y., Kilby M.D., Sansom D.M. et al. Normal human pregnancy is associated with an elevation in the immune suppressive CD25+CD4+ regulatory T-cell subset // Immunology. 2004. Vol. 112. P. 38-43.

23. Zenclussen A.C., Gelof K., Zenclussen M.L., Ritter T. et al. Abnormal T-cell reactivity against paternal antigens in spontaneous abortion: adoptive transfer of pregnancy-induced CD4+ CD25+ T regulatory cells prevents fetal rejection in a murine abortion model // Am. J. Pathol. 2005. Vol. 166. P. 811-822.

24. Shou Z., Xu Y., Xiao H., Zhou Q. et al. The effect of pregnancy on paternal skin allograft survival // Sci. China C. Life Sci. 2009. Vol. 52, N 11. P. 1011-1015.

25. Saito S., Sasaki Y., Sakai M. CD4+CD25+high regulatory T-cells in human pregnancy // J. Reprod. Immunol. 2005. Vol. 65, N 2. P. 111-120.

26. Somerset D.A., Zheng Y., Kilby M.D., Sansom D.M. et al. Normal human pregnancy is associated with an elevation in the immune suppressive CD25+ CD4+ regulatory T-cell subset // Immunology. 2004. Vol. 112, N 1. P. 38-43.

27. Chaouat G. Inflammation, NK cells and implantation: friend and foe (the good, the bad and the ugly?): replacing placental viviparity in an evolutionary perspective // J. Reprod. Immunol. 2013. Vol. 97, N 1. P. 2-13.

28. Li T.C., Markis M., Tomsu M. et al. Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis // Hum. Reprod. Update. 2002. Vol. 104. P. 784-788.

29. Azuma T., Takahashi T., Kunisato A., Kitamura T. et al. Human CD4+ CD25+ regulatory T cells suppress NKT cell functions // Cancer Res. 2003. Vol. 63, N 15. P. 4516-4520.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)