Доброкачественные процессы эндометрия в постменопаузе: эффективность микроволновой абляции эндометрия

• Бреусенко Валентина Григорьевна
• Шевченко Николай Алексеевич
• Мишиева Ольга Игоревна
• Есипова Ирина Андреевна
• Чмыр Евгений Николаевич
• Плахова Татьяна Александровна
• Ковалева Ольга Сергеевна

Резюме

Цель исследования - используя современные методы диагностики, оценить эффективность микро­волновой абляции эндометрия (МАЭ) у пациенток в постменопаузе с доброкачественными процессами эндометрия.

Материал и методы. Обследованы 80 пациенток, находящихся в постменопаузе, с доброкачествен­ными процессами эндометрия в возрасте 52-80 лет. У всех больных перед и после МАЭ в различные сроки при поступлении в стационар и в анамнезе (от 14 дней до 3 лет) по поводу доброкачественных процессов эндометрия проводили раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок по­лости матки под контролем гистероскопии. Всем больным с диагностической целью до МАЭ и в про­цессе наблюдения через 1, 3, 6, 12, 15 мес проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) в режимах дву- и трехмерной эхографии (2D- и 3D-УЗИ), 3D-УЗИ позволило проследить изменения в полости матки, а также стадии формирования синдрома Ашермана.

Результаты. Полный клинический эффект после МАЭ отмечен у 77 пациенток; у 3 пациенток с атипи­ческой гиперплазией эндометрия проведена экстирпация матки с придатками.

Заключение. МАЭ - безопасный и легко выполнимый метод лечения доброкачественных процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе. При патологических изменениях эндометрия перед проведе­нием МАЭ целесообразно проводить контрольную гистероскопию и раздельное диагностическое выска­бливание слизистой стенок полости матки с гистологическим исследованием соскобов.

Критерии эффективности МАЭ: отсутствие кровяных выделений из половых путей, тонкое М-эхо (до 4 мм) или формирование синдрома Ашермана, отсутствие кровотока в аркуатных, радиальных и базальных артериях матки при цветовом допплеровском картировании.

Ключевые слова:микроволновая абляция эндометрия, доброкачественные процессы эндометрия, постменопауза

В структуре гинекологических заболеваний доброка­чественные процессы эндометрия у женщин, нахо­дящихся в постменопаузе, составляют 60-70%. Учитывая, что на возраст постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия, эффективная диагно­стика и лечение пролиферативных процессов эндометрия, служащих предпосылкой для возникновения злокачествен­ного процесса, является одним из профилактических меро­приятий данного заболевания. Не всегда доброкачественные процессы эндометрия, особенно его полипы (ПЭ), сопрово­ждаются кровяными выделениями из половых путей [5].

Информативным методом диагностики гиперпластиче­ских процессов эндометрия (ГПЭ) у больных в постмено­паузе является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Именно в периоде постменопаузы пациентки наиболее отягощены сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, что затрудняет выбор метода лечения па­тологических процессов эндометрия из-за высокого риска осложнений гормональной терапии и гистерэктомии, тради­ционно применяющихся для лечения этих патологических процессов. Особенно актуален поиск безопасных, щадящих и в то же время высокоэффективных органосохраняющих методов лечения пролиферативных процессов эндометрия у этой категории больных (Kanaoka, 2016; Sambrook, 2015).

На протяжении последних 20 лет в клиническую прак­тику стали активно внедряться различные негистероскопи­ческие (лазерная, термальная и микроволновая) и гистеро­скопические (моно- и биполярная электрохирургическая) методики абляции эндометрия [3].

Абляция эндометрия независимо от методики ее выпол­нения обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, по сравнению как с гистерэктомией, так и гормонотерапией: мини-инвазивностью, низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, хорошей переносимостью паци­ентками, а также возможностью выполнения процедуры со­гласно актуальному направлению госпитализации fast track со снижением продолжительности пребывания в стационаре и ускоренной реабилитацией [2].

В 2000-2010 гг. более половины всех вышеописанных процедур в Великобритании были выполнены системами микроволновой абляции эндометрия (МАЭ) компании "Microsulis". Идею заимствовали из опыта успешного при­менения микроволновой абляции в онкологической прак­тике лечения рака легкого и печени. Ряд контролируемых рандомизированных клинических исследований (Kanaoka, 2016; Sambrook, 2014) подтвердили, что по эффективности МАЭ эквивалентна трансцервикальной резекции эндометрия и лазерной абляции, являющихся "золотым стандартом" ги­стероскопической абляции эндометрия. Для России МАЭ яв­ляется новым методом, он до сих пор мало изучен.

Цель работы - оценить эффективность МАЭ у пациенток в постменопаузе с доброкачественными процессами эндо­метрия.

Материал и методы

Были обследованы 80 пациенток в периоде постмено­паузы с доброкачественными процессами эндометрия в воз­расте 52-78 лет.

Критерии включения: ГПЭ, атрофия эндометрия, сопро­вождающаяся кровяными выделениями из половых путей, прием тамоксифена у пациенток с раком молочных желез в анамнезе.

Критерии исключения: длина полости матки по зонду <6 см и >12 см, аденокарцинома эндометрия или атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) по данным гистологического исследования, несостоятельный рубец на матке после ке­сарева сечения (по данным эхографии), опухоли яичников, острые воспалительные заболевания гениталий.

У 70 (87,5%) обследованных были выявлены различные виды экстрагенитальной патологии, у 45 из 80 - сочетание нескольких заболеваний (см. таблицу).

У 10 (6%) пациенток, у которых в анамнезе было кеса­рево сечение, в области рубца не отмечались признаки втяжения или неоднородности его структуры.

Ранее всем обследованным пациенткам в различные сроки (от 14 дней до 3 лет) проводили гистероскопию или раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизи­стой стенок полости матки (от 1 до 6 раз) под контролем гистероскопии. Последнее оперативное вмешательство до включения в исследование у этих больных проводи­лось в следующие сроки: до 14 дней - у 8, 15-29 дней -у 22, 30-44 дня - у 15, 45-58 дней - у 25, 59-73 дней -у 6, 74-88 дней - у 4. Полученные результаты гистологи­ческих исследований у всех пациенток свидетельствовали о доброкачественном характере изменений в эндометрии: полипы эндометрия (ПЭ) обнаружены у 60 пациенток, железисто-кистозная гиперплазия - у 8, атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровяными выделениями из половых путей, - у 12.

Всем обследованным пациенткам проводили стан­дартные общеклинические исследования, рекомендуемые перед гинекологической операцией, а также УЗИ органов малого таза на аппарате "Toshiba Aplio 500" сначала в ре­жиме двумерной эхографии (2D-УЗИ), а затем - в режиме экспертной 3D-реконструкции с созданием единой фото-и видеобазы каждой пациентки для последующей интер­претации полученных результатов эффективности МАЭ на основании эхографических характеристик. Эхографическое состояние эндометрия в предоперационном периоде в режиме 2D-УЗИ оценивали по наиболее значимым па­раметрам М-эхо: толщине и структуре. При обследовании нормальные возрастные показатели толщины М-эхо (<4 мм) были выявлены у 70 обследуемых; у 10 пациенток М-эхо было утолщено (5-10 мм), его структура была неоднородной.

Для получения дополнительной информации мы про­водили 3D-УЗИ режим мультиплоскостной реконструкции с получением максимально информативного фронтального среза (ФС) матки, томографического УЗИ с толщиной по­следовательных срезов в 0,5 мм, а также режим Glass body, который помогал воссоздать сосудистый рисунок зоны ин­тереса. Было разработано схематическое изображение не­обходимых начальных измерений перед МАЭ, проводимых во ФС.

Важно отметить, что только во ФС, полученном в режиме МПР, можно было достоверно определить вариабельность толщины миометрия по всему периметру матки с ее обяза­тельной оценкой в проекции маточных углов или в области рубца после кесарева сечения, что очень важно у пациенток в постменопаузе, конфигурацию полости матки и отсутствие ее деформации, оценить характеристику кровотока в арте­риях матки. С помощью допплерометрии мы оценивали вы­раженность сосудистого рисунка и значения исходного кро­вотока всего сосудистого каркаса матки для последующей самостоятельной оценки глубины воздействия энергии на субэндотелиальную зону и зону наружного миометрия.

При УЗИ у всех 80 больных в постменопаузе оба яичника были однородной структуры, без объемных включений.

У каждой 2-й обследованной в анамнезе имелись заболе­вания молочных желез, у 10 ранее проводились оперативные вмешательства на молочных железах (6 пациенткам - сек­торальная резекция по поводу фиброаденомы, 4 - односто­ронняя мастэктомия по поводу рака молочной железы). Все прооперированные пациентки с раком молочной железы в послеоперационном периоде получали стандартный курс лучевой терапии и курс антиэстрогенов (тамоксифен).

МАЭ проводили в асептических условиях операционной с помощью аппарата "Microsulis" (Великобритания), по ме­тодике, рекомендованной компанией-производителем под контролем термографика, под внутривенным наркозом.

Несмотря на то что МАЭ относится к негистероскопиче­ским методикам, мы, как и другие авторы (X Luo, W.S. Wong), для объективной оценки ее эффективности всем пациенткам в ходе исследования перед и после абляции выполняли гистероскопию. В регламентированные сроки в 1, 3, 6, 12, 15 мес после МАЭ пациентки были обследованы с обяза­тельным ультразвуковым контролем.

Результаты и обсуждение

Перед проведением МАЭ состояние всех больных оцени­валось как удовлетворительное, экстрагенитальные заболе­вания были в стадии компенсации.

Перед проведением МАЭ всем больным выполняли ги­стероскопию. При визуальном осмотре у 54 обследованных выявлен тонкий эндометрий, у 26 пациенток обнаружены ПЭ различного размера (от 5 мм до 1 см), выполнено РДВ слизистой матки, ПЭ прицельно удалены и направлены на гистологическое исследование соскобов. Всем пациенткам после удаления патологического очага, не дожидаясь ре­зультатов гистологического исследования, проводили МАЭ, так как визуализировались признаки доброкачественного ГПЭ. Пациентки дали письменное согласие на предложенную тактику, чтобы избежать повторного наркоза и операции. После проведенной МАЭ больным проводили контрольную гистероскопию: на ней выявляли равномерную обработку стенок полости матки, в том числе в таких труднодоступных участках, как устья маточных труб. Обработанный эндоме­трий приобретал светло-коричневый цвет, местами с участ­ками темно-коричневого прокрашивания (рис. 1, 2).

При визуальном осмотре при контрольной гистероскопии в полости матки определялись небольшие пласты коагуляционных масс светло-коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов или свободно лежали и частично отмывались при проведении контрольной гистероскопии. Гиперкарбонизации стенок полости матки или кровоточащих сосудов не отмечено. Зона обработки у всех пациенток за­канчивалась выше области внутреннего зева. Слизистая цервикального канала соответствовала эндоскопической картине возрастной нормы.

Анализ результатов гистологического исследования у 26 пациенток, у которых были удалены ПЭ и выполнено РДВ слизистой стенок полости матки, показал: ПЭ у 23, АГЭ у 3 об­следованных. У пациенток с АГЭ проводили пересмотр стекол и блоков в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина, данные гистологического исследования под­твердились, и по рекомендации гинеколога-онколога этим пациенткам была проведена экстирпация матки с придатками лапароскопическим доступом. В удаленной матке атипических клеток при гистологическом исследовании не обнаружено (эндометрий был представлен участками базальных отделов с очагами некрозов, фокусами грануляционной ткани, участ­ками гиалиноза, миометрий был обычного строения). Сле­довательно, МАЭ не ухудшила ситуацию и стала адекватным методом лечения у пациенток с АГЭ. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам рекомендовать МАЭ как само­стоятельный метод лечения АГЭ у больных в постменопаузе, так как требует накопления опыта.

В раннем послеоперационном периоде состояние и са­мочувствие всех больных после МАЭ расценивалось как удовлетворительное. Уже через 2-3 ч после операции все пациентки были активными. Каждая 3-я пациентка предъ­являла жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые быстро купировались после приема анальгетиков, в первые 3-4 дня после МАЭ отмечали субфибрилитет.

Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сут после выполнения МАЭ рекомендовали прове­дение антибактериальной, противовоспалительной, десен­сибилизирующей терапии по обычной схеме в амбулаторных условиях.

Пациентки после МАЭ были выписаны на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии и сразу после выписки могли возвратиться к обычному ритму жизни.

На протяжении 2-5 нед у всех пациенток наблюда­лись сукровичные выделения из половых путей. У каждой 2-й больной через 2-3 нед после процедуры отмечалось уси­ление кровяных выделений и появление болей в низу живота, что мы расценивали как отторжение зоны коагуляции эндоме­трия из полости матки. Коррекция данного состояния прово­дилась гемостатическими и спазмолитическими препаратами.

Аменорея после МАЭ имела место у 77 пациенток, реци­дивов ГПЭ за весь период наблюдения не отмечено.

Для выявления эхографических критериев оценки эф­фективности проведенной МАЭ мы проанализировали ре­зультаты ультразвуковой диагностики.

Одним из достоверных критериев оценки эффектив­ности МАЭ являлись эхографические показатели М-эхо, ре­гистрация изменений в субэндометриальной зоне, а также показателей допплерометрии. После МАЭ на 1-е сутки у всех пациенток отмечали увеличение размеров матки на 4-8 мм от исходных размеров и расширение ее полости (от 3 до 14 мм) за счет гипоэхогенного содержимого, которое соответствовало транссудату, а в субэндометриальной зоне выявлялись зоны деструкции повышенной эхогенности глу­биной 6-9 мм (рис. 3).

Через 1 мес после МАЭ при УЗИ размеры матки возвраща­лись к исходным значениям. У всех больных в этот срок наблюдения сохранялось тотальное (у 55 пациенток, 71%) или локальное у 22 (29%) расширение полости матки за счет гипоэхогенного аваскулярного содержимого, при этом толщина субэндометриальной зоны составила 4-6 мм, была представ­лена структурой повышенной эхогенности с абсолютным от­сутствием локусов кровотока даже при использовании энер­гетического допплеровского картирования (рис.4).

При 3D-УЗИ с ФС было отмечено поперечное сужение полости матки с изменением ее нормальной треугольной формы. По всему периметру полости матки базальный слой эндометрия и субэндометриальная зона были представлены единой зоной равномерно повышенной эхогенности аваскулярной структуры (рис. 5).

У всех обследованных пациенток к 6-му месяцу наблю­дения после МАЭ визуализировалась полная облитерация полости матки за счет формирования обширного фибромышечного рубца субэндометриальной зоны, М-эхо визуализиро­валось как гиперэхогенная полоска без четких границ с под­лежащим миометрием, множественными гиперэхогенными ли­нейными включениями (синехиями) и толщиной М-эхо от 2-3 до 4-10 мм. Контуры полости матки четко не прослеживались или выявлялось усиление эхогенности в проекции базального слоя эндометрия толщиной 1-2 мм. Эндометрий не визуализи­ровался ни у одной из 77 обследованных (рис. 6).

3D-эхография позволила провести динамическое на­блюдение за трансформацией полости матки в такой последовательности, как гидрометра, гидрометра с ча­стичной облитерацией, обширное фиброзирование по­лости матки с вовлечением субэндометриальной зоны и изменением геометрической формы полости матки. При выраженном изменении внутриполостной топографии мы использовали режим томографического УЗИ с толщиной последовательных сканов во ФС в 0,5 мм. Полученные 3D-эхограммы могли соответствовать формированию раз­личных причудливых форм полости матки: в виде ста­ринного ключа, V- или Y-образной формы, напомина­ющей полную или неполную внутриматочную перегородку (рис. 7, 8).

При построении сосудистого каркаса матки опреде­лялся сохранный активный кровоток в маточной артерии и в системе аркуатных артерий, однако отсутствовал кровоток в системе радиальных, спиральных и базальных артерий. При использовании режима Glass body была получена васкуляризация наружного миометрия в области дна и тотальное отсутствие кровотока в структуре субэндометриальной зоны в проекции дна, т.е. рецидив ГПЭ в проекции устьев ма­точных труб не возможен.

За время наблюдения (1,5 года) ни у одной пациентки из­менений в яичниках не выявлено. Все пациентки, вошедшие в исследование, были удовлетворены результатами и не предъявляли жалоб в течение всего периода проспективного наблюдения.

Таким образом, МАЭ - это безопасный и легко выпол­нимый метод лечения доброкачественных процессов эндо­метрия у пациенток в постменопаузе, а также у пациенток с раком молочной железы в качестве профилактики возник­новения ГПЭ на фоне приема тамоксифена.

Эффективность МАЭ можно оценивать по отсутствию кровяных выделений из половых путей и формированию синдрома Ашермана по данным УЗИ органов малого таза (частичная или полная облитерация полости матки). При этом толщина мнимого М-эхо может превышать до­пустимые 4ммине отражать наличие гистологического эндометрия, быть представлено гистологически верифи­цированными фиброзными тканями, а также отсутствием ре­гистрации кровотока в спиральных, базальных и радиальных артериях.

Во избежание неправильной трактовки эхографии необ­ходимо наблюдать пациентов в установленные сроки в усло­виях специализированной клиники.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Kilonzo M.M., Sambrook A.M., Cook J.A., Campbell M.K., et al. Cost-utility analysis of microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation. Value Health 2010; 13: 528-34.

2. Cooper K., Lee A., Chien P., Raja E., et al. Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BJOG 2011; 118: 1171-9.

3. Бреусенко В.Г., Мишиева О.И., Голова Ю.А., Политова А.П., Ива­новская Т.Н. Место баллонной термоабляции эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акуш. и жен. бол. 2013. Т. 112, № 6. С. 19-23. [Breusenko V.G., Mishieva O.I., Golova Yu.A., Politova A.P., Ivanovskaya T.N. The place of a balloon termoablyation of endometrium in treatment of patients with hyper plastic processes of endometrium. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. Journal of obstetrics and female diseases. 2013; 112 (6): 19-23. (in Russian)]

4. Iliodromiti S., Murage A. Multiple bowel perforations requiring extensive bowel resection and hysterectomy after microwave endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18 (1): 118-20.

5. Penninx J.P.M., Herman M.C., Kruitwagen R.F.P.M., Ter Haar A.J.F., et al. Bongers Bipolar versus balloon endometrial ablation in the office: a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 196: 52-6.

6. Sambrook А.М., Elders A., Cooper K.G. Microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation (MEATBall): 5-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG. 2014; 121 (6): 747-53.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)