Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1, 2, 17]. Одна из его наиболее часто встречающихся форм -наружный генитальный эндометриоз (НГЭ). По статистике, различные клинические варианты этого заболевания диагностируется у 10-15% женщин репродуктивного возраста с пиком в интервале от 25 до 35 лет [2, 17].
Наиболее частыми клиническими проявлениями НГЭ являются тазовый болевой синдром (до 65%), дисменорея, диспареуния и дисхезия. Сегодня рассматривают несколько патогенетических механизмов развития тазовой боли (ТБ), и основными из них являются ноцицептивный, нейропатический и центрального генеза [3, 13, 18, 20, 22]. Следует признать, что на современном этапе развития науки патогенетические механизмы формирования болевого синдрома, как и механизм развития генитального эндометриоза в целом, до конца не выяснены, они требуют дальнейшего изучения.
На протяжении последних 10 лет научное сообщество сходится во мнении, что ключевым аспектом в генезе ТБ является процесс регенерации и разрастания нервных волокон в области эндометриоидного поражения [12, 16, 17, 20] с характерными локальными провоспалительными изменениями [4, 14].
Хотя взаимосвязь между локальными изменениями в плотности нервных волокон и нейроиммуногенным воспалением установлена, многие аспекты и специфические механизмы активации роста нервных волокон, сопряженных с воспалительными факторами, до сих пор не выяснены и интерпретируются неоднозначно [14].
Детальное изучение характерных изменений иннервации в местах эндометриоидных поражений стало возможно благодаря использованию нескольких специфичных функциональных маркеров. Высокоспецифичным пан-нейрональным маркером является белок Protein Gene Product 9.5 (PGP 9.5). Его обнаружение достоверно подтверждает присутствие как миелиновых, так и безмиелиновых нервных волокон [16]. Для идентификации отдельных миелиновых волокон закономерно выявление группы кальций-связывающих белков S100, характерных для производных нервного гребня, в том числе шванновских клеток, формирующих миелиновую оболочку [7].
Наряду с ростом нервных волокон существенным компонентом в развитии болевого синдрома служит изменение экспрессии ключевых генов, ответственных за ноцицептивную чувствительность [5]. Во-первых, к продуктам экспрессии этих генов относится семейство катионных каналов с транзиторным рецепторным потенциалом (TRP channels), в частности TRPA1 (анкириновые) и TRPV1 (ванилоидные). Предполагается, что эти каналы играют важную роль в развитии гиперчувствительности к тепловым и механическим раздражителям в условиях хронического воспаления. Так, при иммуногистохимическом исследовании отмечено повышение уровня иммунореактивности TRPV1 в местах, пораженных эндометриозом, сопровождающееся синдромом хронической ТБ [15]. Во-вторых, повышение экспрессии генов, кодирующих потенциалзависимые натриевые каналы SCN9A, SCN11A, также влияет на ноцицепцию, обеспечивая более активный ответ на раздражитель при ряде болевых состояний воспалительного характера [5]. В-третьих, считается, что семейство потенциально зависимых пуринергических рецепторов P2X ассоциировано с развитием механической гипералгезии путем метаболотропного ответа на выделяющийся из окружающих клеток АТФ в условиях воспаления [9]. И наконец ген JAC1, кодирующий субстанцию P. Данный нейропептид из семейства тахикининов является одним из триггеров нейрогенного воспаления и главным нейротрансмиттером, передающим болевой сигнал в центральной нервной системе [4].
Весьма перспективно изучение роли нейроэндокринного компонента. Существует предположение, что различные биогенные амины и пептидные гормоны, выделяемые нейроэндокринными клетками, участвуют в патогенезе хронической ТБ. Для обнаружения нейроэндокриноцитов (апудоцитов) используют специфический маркер - нейронспецифическую энолазу (NSE) [18]. Проблема лечения, связанная с уменьшением выраженности болевого синдрома при НГЭ, остается дискутабельным и остро актуальным вопросом современной гинекологии, так как, несмотря на значительное число исследований, посвященных диагностике и терапии НГЭ, не менее чем у 78% больных, получивших медикаментозную терапию, отмечается рецидив и дальнейшее прогрессирование заболевания [21, 22]. Полиморфизм болевых механизмов и несоответствие интенсивности болевых ощущений степени распространения заболевания [20], по всей видимости, являются причиной отсутствия четких рекомендаций по медикаментозному лечению ТБ, у женщин репродуктивного возраста с НГЭ [21]. Методы лечения ТБ при НГЭ включают анальгетики, нестероидные противовоспалительные и гормональные препараты [22].
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена поиском новых маркеров, участвующих в формировании болевого синдрома, и оценкой эффективности патогенетического лечения ТБ при НГЭ, что и определило выбор его темы цели.
Цель исследования - расширить представления о патогенезе ТБ при НГЭ и оценить эффективность терапии диеногестом.
Материал и методы
Проспективное сравнительное исследование было проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" с октября 2016 по май 2017 г. (ГКБ № 29 им. Баумана ДЗМ и НУЗ ЦКБ № 6 ОАО "РЖД").
Дизайн исследования предусматривал 2 этапа. На I этапе (морфологический) были изучены патогенетические механизмы формирования ТБ при НГЭ. II этап исследования был посвящен оценке клинической эффективности терапии ТБ пациенток изучаемой когорты 60 (n=60). В морфологический этап исследования были включены 42 (n=42), пациентки репродуктивного возраста (возраст - 35±5 лет) обратившиеся для оперативного лечения с диагнозами НГЭ, "эндометриоидная киста яичника". В качестве материала для исследования в работе использовались биоптаты из капсулы эндометриоидной кисты, а также пораженные эндометриозом ткани яичников, которые были изучены с помощью методов световой микроскопии и иммуногистохимии, а также ПЦР-диагностики. Кроме того, у всех пациенток исследовали аспираты полости матки.
Морфологическая работа выполнена в двух группах: 1-я группа (морфологического контроля) - биоптаты капсул эндометриоидных кист яичников от прооперированных пациенток с бесплодием на фоне НГЭ без ТБ; 2-я группа (основная) - биоптаты капсул эндометриоидных кист яичников от прооперированных пациенток (n=31) с тазовым болевым синдромом выраженной интенсивности, обусловленной НГЭ не получавших и отказавшихся от гормональной терапии.
Всем пациенткам под общим эндотрахеальным наркозом были выполнены лапароскопическая энуклеация капсулы эндометриоидной кисты и коагуляция эндометриоидных очагов. Размеры стенок эндометриоидных кист варьировали от 2 до 7 см в длину, на разрезе определялись места вкрапления "шоколадной стружки". Полученный операционный материал готовили для морфологического исследования, согласно стандартной методике (фиксация, проводка, окрашивание, заключение).
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выполняли после депарафинизации и регидратации парафиновых срезов по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max ("Leica", Великобритания). В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела к NSE, S100 и PGP 9.5. Вторичные антитела (антимышиные) - кроличьи "Cell Marque" (США). Для каждого маркера выполняли контрольные исследования для исключения псевдопозитивных и псевдонегативных результатов. Титр антител подбирали с использованием раствора для разведения антител (antibody diluents). Ядра клеток докрашивали гематоксилином Mayer; промывали под проточной водой; дегидратировали (спирт 96%); заключали в гель Aquatex* (aqueous mounting agent, "Andwin Science", Франция) под покровные стекла.
Интенсивность окрашивания срезов оценивали согласно существующим рекомендациям [19], с использованием цветовой шкалы детекции: "-" - отсутствие экспрессии, "+" -слабая экспрессия, "++" - умеренная экспрессия, "+++" -выраженная экспрессия (высокоинтенсивная иммунопероксидазная реакция). Визуализацию биопсийного материала выполняли на светооптическом микроскопе "Carl Zeiss Lab.A1" (Carl Zeiss, Германия), совмещенном с видеокамерой "AxioCam ERc5s" (Carl Zeiss Microscopy GmbH, Германия) и программным обеспечением ZEN Lite.
Полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени (ПЦР-РВ) фрагментов эндометриоидных кист и биоптатов эндометрия проводили согласно стандартному протоколу (подготовка, экстракция РНК, синтез кДНК) с помощью детектирующего амплификатора DTprime и штатного программного обеспечения производства фирмы ЗАО "НПФ ДНК-Технология".
На II этапе наблюдали 60 пациенток репродуктивного возраста с ТБ, обусловленной НГЭ. Для объективизации ТБ, обусловленной субъективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли использовали визуальную аналоговую шкалу [ВАШ (Visual Analogue Scale, VAS (Huskisson E. С., 1974)] до и после лечения. Всем пациенткам назначали диеногест по 2 мг 1 раз в день в течение 6 мес.
Статистическую обработку массива полученных данных проводили с использованием программного пакета SPSS 7.5 for Windows (IBM Analytics, США). Рассчитывали средние арифметические и среднеквадратические отклонения. Соответствие данных нормальному распределению подтвердили с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные данные, полученные в ходе ПЦР-РВ, анализировали с использованием рангового дисперсионного анализа ANOVA. Для сравнения двух выборок использовали t-критерий с уровнем значимости p<0,05.
Результаты
Морфологическая характеристика эндометриоидных кист яичников пациенток 1-й и 2-й групп была идентичной. Капсула кисты была выстлана кубическим эпителием с единичными реснитчатыми клетками; обнаруживали частицы сплющенных эндометриоидных желез, а также отложения гематина и гемосидерина с признаками локального экстравазального гемосидероза. Индекс васкуляризации был высоким (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
В ходе ИГХ исследования в группе пациенток с ТБ, обусловленной НГЭ, была выявлена стабильно высокая ("ve+/3") положительная реакция на антитела к NSE, которую отмечали в эпителиальной выстилке эндометриоидных желез, а также в нейроэндокринных клетках, лежащих группами, сопровождающими железы и кровеносные сосуды (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Интересно, что мелкодисперсные гранулы визуализировались в нейроэндокринных клетках, образующих островки в интерстициальной ткани ("ve+/2") (рис. 2). Важно отметить, что средний уровень цитоплазматической иммунной реакции с антителами на NSE присутствовал также в эпителии эндометриоидных желез и нейроэндокринных клеток в группе пациенток без болевого синдрома.
Необходимо отметить тот факт, что экспрессия основного маркера миелинизации - S100 в биоптатах пациенток 2-й группы с НГЭ осложненный синдромом ХТБ демонстрирует выраженную реакцию в леммоцитах миелиновых нервных волокон ("ve+/3"). В то же время в леммоцитах и мантийных клетках нервных волокон в группе морфологического контроля уровень иммунной реакции был достоверно низким ("ve+/2"). Следует подчеркнуть, достоверную разницу в плотности занимаемого волокнами ареала (в разных полях зрения при одинаковом увеличении микроскопа), а также в толщине нервных волокон - у пациенток в группе с ТБ выраженной интенсивности эти показатели были в 2 раза выше по сравнению с аналогичными показателями у пациенток без болевого синдрома (рис. 3).
В результате настоящего исследования в основной группе на основании экспрессии пан-нейронального маркера PGP 9.5 было установлено увеличение плотности как миелиновых, так и безмиелиновых нервных волокон на единицу площади пораженного участка (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Между тем положительная реакция на экспрессию СD10 была обнаружена в обеих группах ("ve+/3"), что еще раз доказывает эндометриоидную природу происхождения кист яичника, а также свидетельствует о миграции лимфоидных элементов в очаг локального воспаления (рис. 5).
Не менее интересными оказались результаты экспрессии провоспалительного маркера - интерлейкина-1β (IL-1β) в эпителиальном компоненте пораженных очагов, демонстрирующей достоверно яркую реакцию у пациенток с выраженной ТБ, обусловленной НГЭ по сравнению с группой без болевого синдрома (рис. 6).
Полученные данные позволяют утверждать, что количество нейроэндокринных клеток с положительной реакцией с антителами к NSE была достоверно больше у пациенток с болевым синдромом при НГЭ: этот показатель почти в 2 раза (28,7±3,1%) превышал аналогичный в группе без болевого синдрома (15,6±2,4%; p<0,05).
Уровень экспрессии S100 в миелиновых нервных волокнах (леммоцитах) и их плотность (волокна/мм2) были достоверно выше в основной группе 0,36±0,11 (в группе морфологического контроля 0,11±0,09, p<0,05). При этом важно отметить, что общая плотность миелиновых и безмиелиновых нервных волокон с иммунопозитивной реакцией на экспрессию PGP 9.5 была статистически значимо выше в группе пациенток с выраженной ТБ на фоне НГЭ (1,26± 0,01 против - 0,8±0,21 в группе морфологического контроля; p<0,05).
Анализ экспрессии генов, изученных посредством ПЦР-РВ показал интересные данные. При оценке уровня экспрессии генов ноципетивных ионных каналов и TAC1 с помощью измерения количества мРНК соответствующих генов во фрагментах эктопического (эндометриоидная киста) и эутопического (контроль) эндометрия в обеих группах были выявлены достоверные статистические различия. Так, экспрессия TAC1, TRPV1, SCN9A, SCN11A в образцах эндометриоидной кисты в группе с ТБ статистически значимо превышала пороговый уровень контроля (р<0,5). В то же время экспрессия TRPA1 и P2RX3 отличались незначительно (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
ТБ носила постоянный характер у 39 (65,0%) женщин и была тянущей, тупой, ноющей, реже - выраженной, колющей. Периодические боли встречались у 21 (35,0%) пациенток, у 9 (15,0%) из них они были овуляторными, а у 12 (20,0%) - начинались за несколько дней до менструации и усиливались во время и/или после менструального кровотечения. Всего дисменорею наблюдали у 51 (85,0%) пациенток. Боли иррадиировали в прямую кишку, промежность, поясницу, сопровождались ощущением давления на задний проход, у 12 (20,0%) пациенток - субфебрильной температурой, у 5 (8,3%) - тошнотой; обычно усиливались при физической нагрузке и приводили к нарушению сна и работоспособности. У 37 (61,7%) женщин наблюдали диспареунию. Применение диеногеста в течение 6 мес привело к достоверному уменьшению болевого синдрома (табл. 2).
Через 6 мес от начала лечения выраженность нециклической ТБ достоверно уменьшилась в 2,42 раза, альгодисменореи - в 2,55, диспареунии - в 3,41, овуляторной боли -в 3,33 (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности диеногеста в купировании различных форм хронической ТБ у пациенток с НГЭ.
Обсуждение
В настоящем ретроспективном исследовании изучены участки эктопического эндометрия, выявленного в биоптатах эндометриоидных кист пациенток, страдающих ТБ на фоне НГЭ.
Результаты настоящего исследования позволяют сформулировать новую патогенетическую концепцию формирования тазового болевого синдрома при НГЭ. Учитывая известный факт, что апудоциты являются многофункциональными медиаторами, регулирующими функциональную активность различных органов [6], можно предположить, что их локальное увеличение количества на участке эндометриоидного поражения (высокий уровень экспрессии NSE) при ТБ, обусловленной НГЭ, способствует увеличению секреции биологически активных веществ, в том числе различных провоспалительных медиаторов, нейтрофинов, нейропептидов и др. Опосредованно, через активные хемоаттрактанты, апудоциты способствуют еще большей миграции макрофагов и других элементов воспаления. Наряду с этим происходит стимуляция роста и ветвления нервных волокон. Мы полагаем, что в результате вышеизложенного усиливается нейроиммуногенное воспаление в очаге эндометриоидного поражения с развитием гиперчувствительности и гипералгезии, что в итоге приводит к формированию болевого синдрома при НГЭ. Таким образом, следует заключить, что активность апудоцитов является одним из триггеров в патогенезе ТБ, обусловленной НГЭ.
По результатам ИГХ-реакций PGP 9.5- и Sl00-позитивные нервные волокна были обнаружены непосредственно в интерстиции эндометриоидных поражений яичника, что подтверждает факт разрастания миелиновых и безмиелиновых нервных волокон у женщин, страдающих ТБ на фоне НГЭ, и их способности иннервировать не только ткани эндометриоидной кисты, но и здоровые ткани яичника [20]. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени корреляции между плотностью выявленных нервных волокон и наличием болевого синдрома у женщин с НГЭ. Более того, во всех случаях в области эпителия эндометриоидной кисты по сравнению с контролем имел место высокий уровень провоспалительного цитокина IL-1 и CD10, с присутствием прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в клетках покровного эпителия и дефектный морфогенез ветвлений маточных желез, что свидетельствует о нейрогенном воспалении в очагах поражения. Таким образом, рост нервных волокон в области эндометриоидной кисты у женщин с ТБ в первую очередь обусловлен активностью различных цитокинов и факторов роста, обусловливающих локальное воспаление и зависящих от гормонального фона пациенток.
Учитывая функциональную активность продуктов экспрессии исследуемых генов [8], следует заключить, что генез ТБ при НГЭ связан с формированием гиперчувствительности и гипералгезии на фоне развившегося нейроиммунного воспаления, что было подтверждено оценкой уровня экспрессии генов, ответственных за ноцицепцию и проведение сигнала в ЦНС, с помощью ПЦР-РВ.
NSE следует рассматривать в качестве перспективного маркера прогнозирования формирования и прогрессирования болевого синдрома при генитальном эндометриозе.
Повышение уровня экспрессии генов, ответственных за ноцицептивную чувствительность играет решающую роль в развитии гиперчувствительности и гипералгезии при ТБ, обусловленной НГЭ, что также подтверждается увеличением количества и плотности нервных волокон в области эндометриоидного поражения.
В последние годы в литературе появились работы, посвященные вопросу применения диеногеста при тазовой боли, обусловленной НГЭ [21].
Согласно доказательным данным, применение прогестагенов является высокоэффективной терапией ТБ, связанной с эндометриозом, но при этом она должна осуществляться в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить симптомы боли, но и предотвратить развитие новых поражений и подавить уже имеющиеся очагов.
Диеногест - прогестаген IV поколения с селективной активностью 19-нортестостерона и прогестерона активирует только прогестероновые рецепторы и не имеет андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия [21]. Диеногест не имеет этинильного радикала, он метаболически нейтрален, что крайне важно для длительной терапии. Кроме того, препарат имеет ряд особых преимуществ: наличие слабого центрального эффекта (ингибирование уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), умеренное снижение уровня системного эстрадиола (E2) только в пределах "терапевтического окна", что не приводит к повышению пролиферации эндометрия, но позволяет избежать развития симптомов дефицита эстрогена, отсутствие постменопаузальных расстройств, симптомов гиперандрогении, гематологических сдвигов, влияния на минеральную плотность костной ткани [20]. Выраженный периферический прогестагенный эффект диеногеста обеспечивает редукцию болевой симптоматики.
В свете сказанного интересны данные недавнего наблюдательного когортного исследования, в которое были включены женщины с хирургически подтвержденных диагнозом "эндометриоз", страдающие эндометриоз-ассоциированной ТБ, при этом показатель выраженности ТБ по данным ВАШ перед началом исследования составлял >40 мм [23].
Диеногест назначали в дозе 2 мг/сут, за пациентками осуществляли динамическое наблюдение (2013-2014 гг.) через 1 мес (визит 1), 3 мес (визит 2) и 12 мес (визит 3) после терапии.
Всего в исследовании приняли участие 132 женщины. Исходно средний показатель выраженности ТБ по данным ВАШ составлял 8,9, показатели диспареунии и дисхезии - 6,7 и 5,7 соответственно. Спустя 12 мес после лечения средний показатель боли, по данным ВАШ, прогрессивно и статистически значимо снижался и составил 0,9 (СО 1,6) при ТБ, 1,4 (СО 2,1) при диспареунии и до 0,2 (СО 0,9) при дисхезии соответственно [23].
Авторы исследования пришли к заключению, что диеногест в дозе 2 мг/сут эффективен при лечении ТБ, обусловленной эндометриозом, что созвучно полученными нами данным [23].
Заключение
В основе патогенеза ТБ, обусловленной НГЭ, по сравнению с безболевой формой лежит увеличение экспрессии нейрональных апудоцитов в 2 раза (p<0,05), демиелинизация леммоцитов в 3,2 раза (p<0,05), увеличение плотности нервных волокон вокруг эндометриоидных очагов, что в совокупности предопределяет повышение количества и сенситивности ноцицепторов (p<0,05) и является одним из ключевых триггеров формирования эндометриоз-ассоциированной ТБ.
Патогенетически обосновано при лечении ТБ при НГЭ применение диеногеста, обладающего способностью тормозить процессы пролиферации, воспаления, ангио- и нейрогенеза.
Финансирование. Исследование было проведено без использования грантов коммерческих и иных организаций.
Информированное согласие. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом, а также соответствовало требованиям Хельсинкской декларации (WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil, October, 2013).
На публикацию данного случая с прилагаемыми иллюстрациями было получено письменное информированное согласие от пациентов. При необходимости (по запросу редактора журнала) для рассмотрения может быть предоставлена копия письменного согласия.
Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. 2-е изд. М. : Медицина, 2006. 416 с. [Adamyan L.V., KuLakov V.I., Andreeva E.N. Endometrioses. 2nd edit. Moscow: Meditsina, 2006: 416 p. (in Russian)]
2. VerceLLini P., Vigano P., SomigLiana E., FedeLe L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev EndocrinoL. 2014; 10 (5): 261-75.
3. Боровая Т.Г. Источники и возрастные особенности эндометриоидных кист // Морфология. 2016. № 3. С. 41. [Borovaya T.G. Sources and age features endometrioidnykh of cysts. MorfoLogiya [MorphoLogy]. 2016; 3: 41. (in Russian)]
4. MettLer L. Diagnostik und Therapie der Endometriose. Endometriose MaLignitat. 1984; 5: 234-40.
5. Markham S.M., Carpenter S.E., Rock J.A. ExtrapeLvic endometriosis. Obstet GynecoL CLin North Am. 1989; 16: 193-219.
6. Савельева Г.М., Соломатина А.А., Михалева Л.М., Пашкова А.В. и др. Еще раз о терминологии эндометриоидных образований яичника // Акуш. и гин. 2005. № 6. С. 33. [SaveL'eva G.M., SoLomatina A.A., MikhaLeva L.M., Pashkova A.V. et aL. Once again about terminoLogy the endometrioidnykh of formations of an ovary. Akusherstvo i ginekoLogiya [Obstetrics and gynecoLogy]. 2005; 6: 33. (in Russian)]
7. Missmer S.A., Cramer D.W. The epidemioLogy of endometriosis. Obstet GynecoL CLin North Am. 2003; 30: 1-19.
8. Vigano P., Parazzini F., SomigLiana E., VerceLLini P. Endometriosis: epidemioLogy and aetioLogicaL factors. Best Pract Res CLin Obstet GynaecoL. 2004; 18: 177-200.
9. Tokushige N., RusseLL P., BLack K., et aL. Nerve fibers in ovarian endometriomas. FertiL SteriL. 2010; 94 (5): 1944-7.
10. Zhang X., Yao H., Huang X., Lu B., et aL. Nerve fibres in ovarian endometriotic Lesions in women with ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2010; 25: 392-7.
11. MiLLer E.J., Fraser I.S. The importance of peLvic nerve fibers in endometriosis. Womens HeaLth. 2015; 11 (5): 611-8.
12. ArnoLd J., et aL. NeuroimmunomoduLator^ aLterations in non-LesionaL peritoneum cLose to peritoneaL endometriosis. NeuroimmunomoduLation. 2013; 20 (1): 9-18.
13. Morotti M., Vincent K., Brawn J., Zondervan K.T., et aL. PeripheraL changes in endometriosis-associated pain. Hum Reprod Update. 2014; 20: 717-36.
14. Donato R., Cannon B.R., Sorci G., Riuzzi F., et aL. Functions of S100 Proteins. Curr MoL Med. 2012; 13: 24-57.
15. Basbaum A.I., Bautista D.M., Scherrer G., JuLius D. CeLLuLar and moLecuLar mechanisms of pain. CeLL. 2009; 139: 267-84.
16. PoLi-Neto O.B., FiLho A.A., Rosa e SiLva J.C., Barbosa H. de F., et aL. Increased capsaicin receptor TRPV1 in the peritoneum of women with chronic peLvic pain. CLin J Pain. 2009; 25: 218-22.
17. Joseph E.K., Green P.G., Bogen O., ALvarez P., et aL. VascuLar endotheLiaL ceLLs mediate mechanicaL stimuLation-induced enhancement of endotheLin hyperaLgesia via activation of P2X2/3 receptors on nociceptors. J Neurosci. 2013; 33: 2849-59.
18. Wang G., Tokushige N., RusseLL P., Dubinovsky S., et aL. Neuroendocrine ceLLs in eutopic endometrium of women with endometriosis. Hum Reprod. 2010; 25: 287-91.
19. Dabbs D.J. Diagnostic immunohistochemistry. 4th ed. 2014.
20. Greaves E., Grieve K., Horne A.W., et aL. ELevated peritoneaL expression and estrogen reguLation of nociceptive ion channeLs in endometriosis. J CLin EndocrinoL Metab. 2014; 99: E1738-43.
21. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. Proangiogenic features in chronic peLvic pain caused by adenomyosis. GynecoL EndocrinoL. 2016; 32: 7-10.
22. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. Treatment strategies for peLvic pain associated with adenomyosis. GynecoL EndocrinoL. 2016; 32: 19-22.
23. Maiorana A., IncandeLa D., Parazzini F., et aL. Efficacy of dienogest in improving pain in women with endometriosis: a 12-month singLe-center experience Arch GynecoL Obstet. 2017 Jun 29. doi: 10.1007.