Оценка материнской смертности: спорные вопросы и современные решения

• Девятова Екатерина Александровна
• Костин Игорь Николаевич
• Лебедева Марина Георгиевна

РезюмеМониторинг уровня материнской смертности (МС) - один из приоритетов в глобальных вопросах здравоохранения. Сравнительная оценка показателя МС в разных популяциях или в различных временных отрезках требует стандартизации определений. В данном обзоре на основании результатов последних зарубежных исследований по проблеме МС освещены определения, особенности измерения данного показателя (текущие гражданские, медицинские и научные механизмы учета), рассмотрены возможные источники и методы определения причин, уделено внимание вопросам установления времени смерти, раскрыты вопросы использования и интерпретации данных, основополагающие моменты проведения аудита МС, концепция риска (атрибуты, предшественники и последствия) и стратегии его определения (измерение и оценка риска).

Ключевые слова:материнская смерть, риск для матери, осложнения беременности, заболевания матери

Мониторинг уровня материнской смертности (МС) -один из приоритетов в глобальных вопросах здраво­охранения. Изложенная в Декларации тысячелетия 5-я цель развития направлена на снижение уровня МС на 75% с 1990 по 2015 г. Тем не менее оценка прогресса в достижении данной цели за указанный период была связана с целым рядом технических сложностей, преиму­щественно по причине недостатка эмпирических данных. Глобальное отслеживание было основано на модели­руемых оценках для контроля успешности выполнения задачи по снижению показателя МС. Данные оценки позволили предположить, что МС за время действия Декларации тысячелетия снизилась на 44% во всем мире. В конце периода действия Декларации тысячелетия количество случаев смерти, хотя оно основано на оценках в моделях, оставалось неприемлемо высоким: 303 тыс. случаев МС [2].

Определение и измерение показателя материнской смертности

Измерение уровней и тенденций МС имеет огромное зна­чение для количественной оценки заболеваний, понимания определяющих факторов риска, определения соответству­ющих сфер для реализации программ здравоохранения и политики, а также оценки успешности вмешательств на гло­бальном, национальном, региональном и местном уровнях. 3нать биомедицинские причины летальности у беременных и родильниц необходимо для прямых вмешательств (орга­низационных решений), направленных на предотвращение подобных случаев. К сожалению, пока не решены многие проблемы в измерении показателя МС, однако есть множе­ство потенциальных возможностей и решений проблемы корректной оценки уровня МС.

Сравнительная оценка показателя МС в различных по­пуляциях или в разных временных отрезках требует стан­дартизации определений. Определение МС включено в Международную классификацию болезней 10-го пере­смотра (МКБ-10). Факторы определения МС требуют спо­собности оценивать состояние беременной, время смерти относительно срока гестации или времени родов и причину смерти [2]. МКБ-10 определяет МС как "смерть женщины во время беременности или в течение 42 сут после пре­кращения беременности вне зависимости от длительности и локализации беременности, от любой причины, связанной с беременностью или ее ведением или усилившейся в их ре­зультате, не включая случаи смерти от несчастных случаев или случайных причин" (табл. 1). Данное определение вклю­чает непосредственную акушерскую смерть, когда смерть развивается в результате акушерских осложнений, таких как кровотечение или эклампсия, и непрямую акушерскую смерть, когда имевшиеся ранее неакушерские заболевания, развившиеся при беременности, прогрессируют в ходе гестации.

Хотя МС - наиболее широко используемое определение смертности беременных и родильниц, МКБ-10 дает 2 допол­нительных определения, расширяющих случаи смерти, реги­стрируемые двумя различными способами.

Поздняя МС продлевает период времени для реги­страции МС от 42 сут до 1 года после родов. Порог 42 сут после родов имеет слабую доказательную базу, и неко­торые исследования показывают, что повышенный риск смерти сохраняется в течение нескольких месяцев после родов. Исторически использовался пороговый период 90 сут, и некоторые авторы утверждают, что повышенный риск смерти может сохраняться в течение 1 года после родов.

Смертность, связанная с беременностью, включает любую "смерть женщины во время беременности или в течение 42 сут после прекращения беременности вне зависимости от причины смерти", не исключая смерть в результате несчастных случаев или случайных причин в указанный период времени. Данное определение требует только информации по времени смерти относи­тельно беременности (или окончания беременности), но не о причине смерти.

Однако, несмотря на кажущуюся четкость определения, показатель МС проблематичен с точки зрения точного изме­рения. Идеальным знаменателем будет количество женщин в период беременности/после родов или время беремен­ности/послеродового периода, которые трудно получить без проспективных крупных популяционных исследований. Поэтому для расчета МС часто используют стандартные ис­точники данных: количество случаев смерти матери на 100 тыс. детей, родившихся живыми в течение определен­ного периода времени: (количество случаев смерти/рож­дение живых детей) - 100 тыс. Данный знаменатель числа детей, родившихся живыми, лишь примерно представляет количество случаев беременности, исключая женщин с не­вынашиванием, абортом или мертворождением. Так, жен­щины с многоплодной беременностью (например, двойней или тройней) учитываются в знаменателе несколько раз. В то же время нельзя отрицать, что в знаменатель могут быть включены случаи МС, приведшие к внутриутробной гибели, в том числе искусственное досрочное прерывание.

Оценка риска МС или смертности, связанной с бере­менностью, требует рассчитать отношение количества по­добных случаев смерти в течение данного периода времени в данной стране или области к количеству женщин с нали­чием риска МС.

Существуют дополнительные, более редко описываемые показатели:

■ МС или смертность, связанная с беременностью, опре­деляемая как количество случаев смерти на 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 49 лет в год (усредненная популяция);

■ доля случаев смерти: доля МС или смертности, свя­занной с беременностью, среди всех случаев смерти у женщин репродуктивного возраста;

■ пожизненный риск МС или смертности, связанной с беременностью, определяемый как вероятность того, что девушка в возрасте 15 лет в конечном итоге умрет от причин, связанных с материнством или бе­ременностью при предположении, что текущие уров­ни фертильности и летальности (включая МС или смертность, связанную с беременностью) не изме­нятся в будущем, учитывая сопутствующие причины смерти.

Текущие механизмы определения показателя материнской смертности

Несмотря на четкие определения, измерение показателя МС может представлять сложности. МС должна быть опре­делена, классифицирована и учтена, и для этого сегодня применяются различные механизмы (табл. 2). Случаи МС могут быть неправильно классифицированы из-за аспектов их определений (включая состояние беременности/после родов, несчастные случаи/случайные причины смерти, гестационный срок, сутки смерти после родов), которые бы­вает сложно определить или зарегистрировать. Случаи МС могут быть также неверно классифицированы из-за того, что информацию намеренно сообщают неверно по многим причинам, в том числе связанным с защитой женщины от бюрократических процедур. Сравнения могут представлять сложности, так как используются несогласованные опре­деления или системы классификации или сбор данных не осуществляется вообще. Кроме того, различия между не­прямой МС от несчастных случаев или случайных причин при беременности или после родов представляют эпидемиоло­гические сложности, и измерение МС в этих случаях может быть затруднено. Так как случаи смерти при беременности от несчастных случаев или случайных причин необходимо исключать, требуется информация о причине смерти.

Гражданская регистрация и статистика жизненного статуса должны охватывать все случаи рождения и смерти в стране (включая информацию о причине смерти, указанную медицинским специалистом) на непрерывной основе, с оформлением соответствующих документов. В МКБ-10 Все­мирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала включить в справку о смерти пункт о беременности женщины на момент смерти, что позволяет этим системам выявлять, была ли смерть связана с беременностью. Теоретически национальный охват и постоянная работа делают системы гражданской регистрации и статистики жизненного статуса "золотым стандартом" при измерении всех случаев смерти. К сожалению, эти системы имеют слабые звенья в некоторых областях (пропуск времени или случаев смерти, отсутствие полного охвата). Кроме того, оценка причины смерти, тре­буемая для определения МС, часто осуществляется недоста­точно хорошо, и значительная часть случаев МС неправильно классифицируется даже в странах с высоким доходом и полным охватом населения системой гражданской реги­страции и статистики жизненного статуса.

Медицинские информационные системы управления здравоохранением являются источником данных по слу­чаям смерти и рождения, зарегистрированным в медицин­ских учреждениях. Они обычно не охватывают случаи рож­дения и смерти на дому даже после выписки из учреждения. Кроме того, смерть при повторной госпитализации женщины после родов может не регистрироваться как связанная с бе­ременностью, поэтому она часто пропускается. Во многих случаях эти системы в негосударственных учреждениях отсутствуют. Тем не менее информационные системы управ­ления здравоохранением могут быть полезны для монито­ринга тенденций внутри учреждения.

Наблюдение с использованием определенных сис­тем (центры демографического наблюдения) или спе­циальные исследования (конфиденциальные опросы) могут рассматривать смертность женщин репродуктивного возраста с последующим ретроспективным анализом того, была ли женщина беременна или после недавних родов на момент смерти, или случаи смерти беременных/рожениц. Альтернативно они могут использовать когортный подход и определять все случаи беременности и их исходы для ма­тери и ребенка. Данные исследования обычно проводятся на субнациональном уровне, так как требуют большого ко­личества ресурсов. Они могут быть недостаточными в коли­чественном отношении для предоставления точных оценок показателя МС, если данные не накапливаются в течение многих лет.

Популяционные обзорные исследования являются важным источником данных, когда полный анализ беремен­ности используется для определения случаев МС. Измерение МС проводят напрямую путем опросов о случаях смерти беременной/недавно родившей женщины в течение опреде­ленного периода времени (часто за последние 1-2 года), оно требует очень больших размеров выборки.

Источники и методы определения причин смерти

Информация о причине МС важна для определения при­оритетных вмешательств системы здравоохранения на раз­личных уровнях для снижения данного показателя и необ­ходима для определения МС, так как определение должно исключать случайные причины. Сравнение распределения причин МС между странами осложняется различными систе­мами классификации. В 2012 г. ВОЗ опубликовала раздел International Classification of Diseases - Maternal Mortality (ICD-MM) [2] для использования вместе с МКБ-10 с целью снижения количества ошибок в кодировании случаев МС и улучшения классификации причин.

Наблюдения и опросы, направленные на выяснение не­которых причин МС могут быть основаны на методе вер­бальной аутопсии (ВА). При ВА членам семей или лицам, осуществляющим уход (неосведомленным анкетируемым) умерших задают вопросы о признаках и симптомах, раз­вившихся до момента смерти. Данные по симптомам, полу­ченные при ВА, в последующем интерпретируются врачами или автоматическими методами. ВА более эффективна для определения общих причин по сравнению с определением непосредственных причин МС. В целом, неточный характер ВА и потенциал неправильной классификации причины смерти на индивидуальном уровне приводят к тому, что ре­зультаты ВА обычно представляют на уровне популяции, а не на уровне отдельных диагнозов.

Для точного установления причин смерти беременных, рожениц и родильниц определенно требуются более точные методы. Требуются новые упрощенные методы сбора данных о причинах МС в условиях недостатка ресурсов, и в насто­ящее время проводятся исследования, позволяющие оценить, будет ли целесообразна и приемлема минимально инвазивная аутопсия. До тех пор пока не будут доступны прочие методы, необходимо стараться улучшить качество ВА и понять недостатки имеющихся методов интерпретации данных и эффекты, которые они могут оказывать на оценку летальности от конкретных причин. Оценки, полученные при ВА, вероятно, будут оставаться неточными, следует соблюдать большую осторожность при сравнении долей летальности от определенных причин с течением времени или в различных регионах, учитывая, что степень, с которой неточные инстру­менты могут предоставлять точные оценки, может разли­чаться в зависимости от чувствительности, специфичности и фактического процента случаев смерти, связанных с данной причиной в популяции.

Во многих странах, где полная регистрация жизненного статуса вряд ли будет реализована в течение нескольких лет или десятилетий, существуют промежуточные решения. Одним из решений, связанных со сложностью регистрации всех случаев МС, является сначала регистрация всех слу­чаев смерти женщин детородного возраста, а затем изучение статуса беременности в течение 42 сут до смерти женщины, включая связь с родами. Без сомнения, электронные инстру­менты учета в системах здравоохранения могут быть частью решения проблемы учета МС за счет различных методов, включая более своевременный сбор данных и использование информационных систем управления здравоохранением. Также требуются решения, направленные на чувствитель­ность в сообщениях о случаях МС. В учреждениях с политикой отказа от поиска виновных возможна роль материнского аудита. Прочие изучения методов для улучшения регистрации случаев МС могут фокусироваться на интервьюере, источнике информации, роли социальных стигм, связанных с этими слу­чаями МС, а также содержании вопросов при проведении ВА.

Вопросы установления времени смерти

Все данные основываются на сообщающих информацию источниках, которые могут быть даны медицинскими ра­ботниками с доступом к медицинской документации или членами семьи, следовательно, существуют важные ограни­чения. Пропуск или неправильная классификация случаев смерти возможны по нескольким причинам:

■ источнику информации может быть неизвестна ин­формация о факте беременности (например, беремен­ность при смерти матери на ранних сроках или через какое-то время после родов);

■ пропуск или неправильная классификация возможны, если источник информации намеренно не сообщает или искажает ее. Это может быть вызвано желанием избежать социальных стигм (например, семьи могут не сообщать о статусе беременности молодой неза­мужней женщины при искусственном прерывании таковой, суициде или убийстве). В учреждениях ме­дицинские работники могут опасаться обвинений и не сообщать или неправильно классифицировать случаи смерти;

■ точность и сравнимость могут нарушаться за счет не­согласованного применения определений, что потен­циально влияет на классификацию смерти.

Использование и интерпретация данных материнской смертности

Данные по МС можно применять в различных целях, включая изучение бремени и тенденций летальности с тече­нием времени, для определения факторов риска смерти и изу­чения влияния МС на другие исходы (например, влияние МС на выживание ребенка). Эта информация может использоваться для принятия решений на перспективу для повышения эф­фективности систем организации здравоохранения. Данные смертности также могут быть полезны для ряда пользова­телей: от отдельных женщин и их семей, сообществ, сотруд­ников первичного звена здравоохранения, управляющих на местном или региональном уровне, до авторов национальной и глобальной политики и исследователей.

Данные по МС должны быть доступны по географиче­ской области, городской или сельской местности, месту смерти, времени ее наступления, основной причине (которая может включать как близкие биомедицинские причины, так и более широкие социальные определяющие и факторы) и прочие составляющие (например, социально-экономиче­ский статус). Это поможет определить приоритеты, планиро­вать и отслеживать прогресс. Например, понимание времени смерти относительно беременности имеет программное значение. Было многократно показано, что наибольший риск смерти при беременности возникает во время родов и в послеродовом периоде, но по мере снижения акушерских причин смерти и обретения значения прочих причин смерти, включая неинфекционные заболевания, данная тенденция может меняться. Это имеет программное значение, повышая важность оказания квалифицированной помощи в период беременности, родов и после них, требуя связи и взаимной интеграции служб здравоохранения.

Системы аудита

Наша неспособность досконально определить уровни и тенденции в МС способствует недостаточности механизмов учета, что, в свою очередь, вероятно, способствует отсут­ствию прогресса в снижении уровня данного показателя. Аудит - распространенный инструмент для преодоления данной проблемы, часто применяемый на уровне учреж­дений здравоохранения как механизм наблюдения и опре­деления избегаемых факторов, приводящих к МС, для улуч­шения качества оказания медицинской помощи. Процесс аудита состоит из нескольких этапов:

1) определение целей аудита;

2) определение МС на основе соответствующих опреде­лений;

3) сбор данных;

4) изучение причин и обстоятельств смерти;

5) анализ и интерпретация данных;

6) разработка механизма распространения;

7) ответ;

8) оценка системы аудита.

Имеются данные о том, что аудит МС может привести к улучшению качества оказания медицинской помощи. От­мечены положительные эффекты в уровне медицинской помощи матерям, если система включена в национальную схему с надлежащими определенными механизмами обратной связи, руководством со стороны участвующих меди­цинских работников и Министерства здравоохранения, со­ответствующей законодательной базой и производственной культурой, способствующей обучению. Подобные системы применяются для изучения МС во многих регионах (на­пример, в Малави, Южной Африке, Нигере), хотя при этом возникают некоторые сложности [2].

Концепция риска и стратегия его определения

Хотя смерть женщины во время беременности или в по­слеродовом периоде - относительно редкое явление, количе­ство беременностей высокого риска из-за осложнений со сто­роны матери и/или плода значительно возросло за последние 10 лет, что привело к повышению количества неблагоприятных исходов беременности. В системах здравоохранения прово­дится анализ рисков для оценки или прогнозирования вероят­ности развития явления, определения потенциальных утрат или достижений, если будут или не будут приняты определенные меры. Данное конкретное определение часто используется при оценке преимуществ метода лечения относительно его возможного неблагоприятного исхода (анализ преимуществ и рисков) [5]. Стратегии профилактики заболеваний часто ос­нованы на определении и снижении последствий данных фак­торов риска. Осложнения гестации могут быть связаны с суще­ственным риском для здоровья матери и плода. Из примерно 4,2 млн родов в США в 2008 г. в 94,1% случаев были описаны различные типы осложнений беременности [5]. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) и Общество специали­стов по медицине матери и плода (SMFM) в 2015 г. опублико­вали критерии, описывающие уровни медицинской помощи ма­тери, обеспечивающие доступность соответствующих ресурсов, отвечающих потребностям здоровья популяции беременных, таким образом снижая возможные риски, связанные с заболе­ваемостью и тяжелыми осложнениями.

Выявлены значимые факторы риска, повышающие по­тенциал осложнений; применяются определенные терапев­тические стратегии для его снижения [3]. Однако, несмотря на широкое применение термина "риск", в медицинской ли­тературе отсутствует его точное определение, что затрудняет общее понимание данного термина. Ситуацию усложняет и то, что термин "риск" используют также в связи с другими концепциями, включая принятие риска, восприятие риска и сообщение риска. Кроме того, с возросшим пониманием по­следствий, которые могут иметь возможные факторы риска, статус риска беременной рутинно оценивают при 1-м ви­зите и далее в течение всей беременности. Беременных в дальнейшем стратифицируют по группам низкого и высо­кого риска или же просто на наличие риска, без правильного понимания того, что определяет данную категорию риска. Следовательно, ясное понимание того, что на самом деле представляет риск для матери и как наилучшим образом схематизировать его, в ряде случаев остается неясным [5]. Риск для матери является важной концепцией для изучения и уточнения. Чтобы влиять на изменения и улучшить исходы беременности, важно понимать значение риска в отношении беременности и медицинской практики. То, как определяется риск при беременности, может влиять на решение о выборе соответствующего учреждения и времени родоразрешения, определенных медицинских мер, улучшающих исход родов. Более полное понимание риска имеет еще большее значение в развивающихся странах с высоким уровнем материнской смертности или в популяциях, где неблагоприятные исходы родов встречаются наиболее часто. Правильная оценка риска позволит планировать оказание медицинской помощи, специфичное для потребностей конкретной популяции, и по­мочь медицинскому персоналу правильно интерпретировать риск при наблюдении за беременной.

Основные цели медицинской помощи матери, соответ­ствующей группе высокого риска по неблагоприятным ис­ходам беременности: достижение оптимального исхода беременности за счет раннего выявления риска; оказание помощи в условиях, соответствующих уровню риска, или правильная и своевременная маршрутизация пациентки. Таким образом, многие исследования в акушерстве ориенти­рованы на поиск ответов на два основных вопроса, опреде­ляющих судьбу беременности:

■ как медицинский работник должен распознать нали­чие данного риска;

■ как снизить негативное влияние этого риска на исход беременности.

Понимание концепции риска для матери при беремен­ности различается у специалистов здравоохранения и бе­ременных, также имеются различия в понимании концепции риска между самими специалистами, что зависит от опыта, восприятия и мнений человека. Для беременных стратегии преодоления в контексте возникновения риска и предыду­щего жизненного опыта играют большую роль в восприятии риска, чем статистические вероятности, которыми оперируют медицинские работники. Специалисты здравоохранения оценивают и лечат риск у матерей на основе собственных знаний и опыта. Различия в интерпретации риска между беременными и медицинскими работниками, как правило, ассоциированы со снижением доверия, несоблюдением на­значений и неудовлетворенностью пациенток медицинской помощью. Различия в интерпретации риска потенциально могут приводить к недопониманию между специалистом и беременной и повышать вероятность оказания неадек­ватной или неполной медицинской помощи [5].

Определение атрибутов риска

Атрибуты медицинского риска включают вероятность утраты/потери, когнитивное восприятие данных шансов и процесс принятия решений, связанный с осмысленным анализом потенциальной утраты и ее вероятности. Многие исследования популяции беременных сфокусированы на определении факторов риска, повышающих вероятность за­болеваемости и тяжелых осложнений у матери (например, возраст, этническая принадлежность, применение препа­ратов, ожирение, акушерские осложнения, медицинские вме­шательства, в том числе вспомогательные репродуктивные технологии). 3аболевания у матери значительно повышают вероятность материнских осложнений на момент госпита­лизации для родоразрешения [1, 3, 4]. И сами беременные, и медицинские работники учитывают данные факторы риска при определении степени связи с конкретной ситуацией, а также то, требуется ли принять меры профилактики для снижения данных рисков. Таким образом, задействованные в процессе родоразрешения лица учитывают данные риски для определения необходимости действия или бездействия. 3адержка в определении или отсутствие определения веро­ятности неблагоприятного исхода у беременной повышает вероятность упущенной возможности профилактики заболе­ваемости и развития тяжелых осложнений [5].

Наконец процесс принятия решения, т.е. разработка плана лечения, основан на определении уровня риска. Оценка риска - процесс "скрининга состояний, которые могут к неблагоприятным исходам, вмешательства при которых могут улучшить результаты для здоровья". Для материнского риска решения основаны на вероятности потенциальных осложнений и установлении того, что тре­буется предпринять для изменения ситуации. Беременные и медицинские работники учитывают данную вероятность при определении требуемых мер. Важно понимать, что процесс принятия решения любой из сторон (пациент/ме­дицинский работник) является мысленным актом анализа и планирования. На этапе формирования высокого риска при беременности, родовой деятельности или после родов у пациентки с предшествующим низким риском существует период коррекции, предваряющий процесс принятия ре­шений. Внезапные негативные изменения в течение бере­менности могут вызвать тревогу, а возникающий дополни­тельно фактор стресса может повлиять на восприятие риска и потребовать дополнительных мероприятий.

Предшественники и последствия риска

Предшественники - явления или случаи, возникающие до концепции, а последствия - явления или случаи, по­явившиеся в результате концепции [5]. Предшественниками концепции риска являются возможность понимать ситуацию и когнитивная способность размышлять о потенциальных последствиях и неблагоприятных исходах. Если беременная раннего подросткового возраста не знает признаков пре­ждевременной родовой деятельности, она не может по­нимать вероятность преждевременных родов. Учитывая стадию ее когнитивного развития на уровне конкретного мышления, ее возможности представлять себя в будущем минимальны. Таким образом, способность к когнитивному мышлению - предшественник риска. Для риска также не­обходим предшествующий опыт явлений или случаев. Меди­цинская сестра, никогда не видевшая случая тромбоэмболии легочной артерии и ничего не знающая о ней, может не рас­познать признаки, что приведет к задержке медицинского вмешательства. Для распознавания потенциального вреда и адекватного процесса принятия решения, человек должен обладать способностью идентифицировать риск. Наконец для риска должны существовать определенные ценности. Смерть и тяжелые заболевания матери, связанные с бере­менностью, определяют изменения в сегодняшней практике здравоохранения, включая соответствующую оценку на­личия риска и стандартные меры на основе доказательной медицины для его предотвращения или по крайней мере снижения неблагоприятных явлений. Эти тяжелые исходы делают риск для матери реальностью. Наконец важность, с которой беременная воспринимает риск, может определять ее ответ на концепцию риска. Уровень важности фактора риска приводит к различной степени тревоги и напряжения, а следовательно, влияет на принятие решения по поводу об­ращения за медицинской помощью. Хотя все женщины, по данным исследования L.R. van Otterloo и соавт. (2016), были обеспокоены результатами беременности, их чувства разли­чались от небольшой тревоги, так как они доверяли своим медицинским работникам или хотели наслаждаться бере­менностью независимо от риска, до выраженной тревоги, связанной со знанием о том, что неблагоприятные исходы всегда возможны, а следовательно, они требуют активного контроля. Авторы также отмечали, что отношение данных женщин к определению риска влияло на их дальнейшие дей­ствия, которые различались от принятия мер по устранению возможности риска до избегания медицинской помощи.

Последствия риска для матери включают действия или бездействие в результате процесса принятия решения. Показано, что рекомендации по переводу матерей с более высоким уровнем риска в учреждения, которые лучше оборудованы и готовы к оказанию помощи, снижают пе­ринатальную и материнскую заболеваемость и тяжелые осложнения. Бездействие также является последствием риска. Если врач решает не переводить мать в учреждение следующего уровня, беременность может быть завершена путем экстренного кесарева сечения с последующим пере­водом матери и новорожденного в отделение интенсивной терапии. Таким образом, ценность понимания риска за­ключается в его последствиях и мнении, что можно при­нять меры для снижения влияния риска, фактического или предполагаемого.

Измерение и оценка риска

Измерение и оценка риска проводятся в 2 этапа: пер­вичная оценка факторов риска; оценка способностей спе­циалиста/учреждения обеспечить потребности и меры, определяющие процесс принятия решений. Сначала необ­ходимо оценить наличие или отсутствие риска, что обычно выполняется посредством оценочных шкал/моделей [5]. Если феномены, явления или условия не представляют по­тенциального вреда, риск отсутствует. Если же возможен неблагоприятный исход, присутствует определенный риск. Чем выше вероятность развития неблагоприятного исхода, тем выше уровень риска. В перинатальной медицине жен­щины должны оцениваться на 1-м визите и периодически в течение беременности, родовой деятельности и родов на наличие факторов риска, повышающих вероятность небла­гоприятного исхода преимущественно для женщины и/или новорожденного. После этого применяются вмешательства для предотвращения или снижения последствий риска. Риск также измеряется способностью специалиста/учреж­дения распознавать и снижать его за счет опыта персонала и/или средств его обучения. Отрицательные последствия часто развиваются за счет задержки определения, непра­вильного взаимодействия или его отсутствия и задержки при принятии необходимых мер. Данные последствия часто можно предотвратить, если медицинские работники соот­ветствующим образом обучены для удовлетворения уни­кальных потребностей популяции беременных, которую они обслуживают. Наконец, если присутствует риск, необходимо определить наличие соответствующих ресурсов и учитывать возможность оказания необходимой помощи при принятии решений о порядке действий.

Заключение

Точное измерение показателя МС и его своевременная оценка важны для снижения числа предотвратимых случаев смерти матери. Тем не менее существует ряд трудностей в до­стижении данной цели. Определенные сложности для учета создает само определение понятия МС, трудности в медицин­ских системах сбора данных, когда в силу определенных со­циальных или демографических обстоятельств невозможно учесть каждый случай рождения и смерти, также существует проблема намеренной или непреднамеренной неправильной классификации и несогласованного использования опреде­лений или использование несогласованных систем класси­фикации причин МС. Данные по МС должны сообщаться с ис­пользованием стандартных определений и, по возможности, подразделяться по причине смерти, в идеале с сообщением специфичных для случая уровней смертности. Эти данные могут использоваться в различных целях, включая изучение тенденций МС с течением времени, определение факторов риска и изучения влияния смерти матери на другие исходы.

Существуют возможности для улучшения определения, формирования сравнимых оценок и ограничения непра­вильной классификации МС. Требуется сотрудничество между исследовательским сообществами по медицинской помощи матерям и новорожденным для наиболее эффектив­ного улучшения измерений.

Формирование ответа на вопрос о том, у кого из бере­менных имеется определенный риск и как его своевременно распознать, обеспечивает основу для соответствующей оценки риска медицинским персоналом. Лучшее понимание риска для матери позволит формировать методы лечения, специфические для потребностей популяции. Медицинские работники могут влиять на действия беременных в распоз­навании риска за счет улучшения обучения. После выяв­ления риска беременные, специалисты и родильные отде­ления могут сопоставлять доступные ресурсы и возможности предоставления помощи, соответствующей риску, в зависи­мости от уровня потребностей.

Однако в конечном итоге решение вопросов измерения МС и ассоциированных с ней рисков, вероятно, будет пре­дельно правильно осуществляться не только при наличии политической воли к этому решению, но и при внедрении определенных изменений в государственные системы здра­воохранения. Необходимы разработка и продвижение госу­дарственных программ по модернизации систем здравоох­ранения, повышению уровня квалификации медицинских кадров и медицинской грамотности населения в целом. Наконец требуются дальнейшие крупные проспективные исследования для уточнения вклада каждого отдельного фактора в бремя МС.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Alvarado M.G., Schwartz D.A. Zika virus infection in pregnancy, microcephaly, and maternal and fetal health. What we think, what we know, and what we think we know. Arch Pathol Lab Med. 2017; 141: 26-32. doi: 10.5858/arpa.2016-0382-RA.

2. Blencowe H., Calvert C., Lawn J.E., Cousens S., et al. Measuring maternal, foetal and neonatal mortality: Challenges and solutions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016; 36: 14-29. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.05.006 (дата обращения: 10.06.2017).

3. Buchmann E.J., Stones W., Thomas N. Preventing deaths from complications of labour and delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016; 36: 103-15. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.05.012.

4. Palomba S., Homburg R., Santagni S., La Sala J.B., et al. Risk of adverse pregnancy and perinatal outcomes after high technology infertility treatment: a comprehensive systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2016; 14 (76): 1-25. doi: 10.1186/s12958-0160211-8.

5. Van Otterloo L.R., Connelly C.D. Maternal risk during pregnancy: a concept analysis. J Clin Nurs. 2016. Р. 1-9. doi: 10.1111/jocn. 132941.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)