Новости

Измерение уровней материнской, эмбриональной и неонатальной смертности: проблемы и пути их решения

Ключевые слова: источники данных, показатели, материнский, измерение уровня смертности, неонатальный, мертворождение

Источник: Blencowe H., Calvert PhD.C., Lawn J.E. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016; 36: 14-29. doi: 10.1016/j.bpobgyn. 2016.05.006.

PMID: 27439881

Уровни и причины смертности среди матерей и новорожденных неразрывно связаны между собой, часто это касается пары "мать-ребенок", хотя показатели смертности у младенцев значительно выше. Измеряемые уровни, тенденции и причины смерти плода, а также материн­ской и неонатальной смертности важны для понимания приоритетных областей вмешательств и отслеживания их результата на глобальном, национальном, региональном и местном уровнях. Однако существует множество трудностей в измерениях такого рода. Представлен обзор опре­делений и показателей для измерения уровней смертности у беременных и рожениц (материн­ская смертность и смертность, обусловленная беременностью) и их детей (смертность плода и новорожденных). Рассмотрены проблемы, возникающие при измерении уровней и причин смертности матерей, плода и новорожденных, предложены варианты облегчения измерения перечисленных величин. К тому же авторы проиллюстрировали некоторые важные возмож­ности использования данных об уровнях смертности, в том числе для разработки моделей оценки показателей смертности на глобальном и национальном уровнях и для проведения ревизий.

Заболевания у беременных

Ключевые слова: биопрепараты, материнская смертность, акушерство, беременность

Источник: Narayan В., Nelson-Piercy C. Clin Med (Lond). 2016; 16 (Suppl 6): s110-s116. doi: 10.7861/ clinmedicine.16-6-s110

PMID: 27956450

Распространенность заболеваний у беременных растет из-за сложного взаимодействия демографических факторов, образа жизни и уровня развития современной медицины. К сожа­лению, уровни материнской смертности и заболеваемости такими излечимыми видами пато­логии, как венозная тромбоэмболия, эпилепсия и аутоиммунные заболевания, в последние годы не уменьшились, несмотря на значительное снижение уровня общей материнской смертности. Очень важно, чтобы все врачи получали базовые знания и разбирались в вопросах лечения заболеваний у беременных. Также необходимо проводить консультации, оптимизировать полу­чаемую терапию в группе женщин, планирующих беременность, и применять мультидисциплинарный подход во время беременности и в послеродовом периоде. Необходимо уметь быстро распознавать и лечить острые и хронические заболевания, тем более что в настоящее время большинство лекарственных средств и многие радиологические исследования могут использо­ваться во время беременности.

Риск неблагоприятных исходов беременности и перинатальных исходов после лечения бесплодия с использованием высокотехнологичного оборудования: комплексный систематический обзор

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, осложнения, бесплодие, акушерство, беременность, недостаточность репродуктивной функции

Источник: Palomba S., Homburg R., Santagni S. et al. Reprod Biol Endocrinol. 2016; 14 (1): 76. doi: 10.1186/s12958-016-0211-8

PMID: 27814762

В литературе все чаще публикуются материалы, свидетельствующие в пользу того, что у субфертильных пациенток, забеременевших после прохождения курса лечения, повышен риск осложнений беременности и перинатального периода. Особенно это касается паци­енток, использовавших высокотехнологичные методы лечения бесплодия, которые, кроме всего прочего, сопряжены с множеством сопутствующих клинических и биологических факторов риска. Авторы систематизировали данные о влиянии различных процедур, выпол­няемых при высокотехнологичном лечении бесплодия на риск неблагоприятного исхода беременности и перинатального исхода. Поиск литературы велся в базах IBSS, SocINDEX, Institute for Scientific Information, PubMed, Web of Science и Google Scholar. Статьи для анализа были отобраны на основе научно обоснованной иерархии, в их число вошли мате­риалы, опубликованные до августа 2016 г. Были исключены данные, касающиеся прегестационных материнских факторов, лечения с использованием низкотехнологичного оборудования, проведения специальных процедур в отношении мужского фактора бесплодия, трансплантации ткани яичников, яичников и матки, а также хромосомных аномалий и пороков развития. Полученные данные были проанализированы с оценкой уровня и каче­ства доказательств в соответствии с рекомендациями Оксфордского центра доказательной медицины и системой по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клини­ческих рекомендаций. В настоящем обзоре отмечено, что каждая процедура при прове­дении высокотехнологичных методов лечения бесплодия может иметь критическое значение в отношении риска развития осложнений беременности и перинатальных осложнений. Однако для подтверждения полученных данных необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Лихорадка и беременность

Ключевые слова: лихорадка, беременность

Источник: Le Gouez A., Benachi A., Mercier F.J. Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2016; 35 Suppl. 1: S5-S12. doi: 10.1016/j.accpm. 2016.06.007

PMID: 27386764

Тяжелые инфекции во время беременности и в послеродовом периоде встречаются редко, несмотря на высокую частоту бактериемии, но остаются главной причиной материн­ской смерти. Терапевтические рекомендации, утвержденные для лечения населения в целом, должны применяться в отношении беременных с учетом особенностей заболеваний, обуслов­ленных беременностью: отсутствие явных клинических признаков, быстрое развитие, прояв­ление в виде дыхательной недостаточности из-за физиологических изменений во время бере­менности. Наиболее часто встречаются пневмония, пиелонефрит, инфекции урогенитального тракта. Также отмечается повышенная чувствительность к Listeria и малярии, обусловленная иммунологическими изменениями во время беременности. Единственным наиболее важным фактором риска послеродовой инфекции является кесарево сечение. При этом необходимо как можно скорее начать интенсивное лечение, включая инфузионную терапию и раннее введение вазоактивных агентов (норадреналина), немедленно начать (в течение первого часа) эмпири­ческую внутривенную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, причем выбор препарата должен осуществляться с учетом наиболее частых микроорганизмов, участву­ющих в сепсисе у беременных. Источник инфекции, выявляемый обычно в области таза, часто доступен для хирургического вмешательства. Если экстракция плода не улучшает материнские исходы, она по-прежнему необходима по акушерским или фетальным причинам и обязательна при подтверждении хориоамнионита. Особое внимание следует уделять вероятности выяв­ления инвазивного инфицирования стрептококком группы А, вновь активно обсуждаемой на страницах научной литературы и связанной с высоким уровнем заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода.

В каждом роддоме необходимо тщательно выполнять клинические протоколы.

Риск для матери во время беременности: предметный анализ

Ключевые слова: предметный анализ, риск для матери, уход за беременными, беременность

Источник: van Otterloo L.R., Connelly C.D. J. Clin. Nurs. 2016; 25 (17-18): 2393-401. doi: 10.1111/jocn.13294

PMID: 27350583

Цели и задачи. Представить анализ концепции материнского риска и исследовать его значение для практического применения с использованием метода анализа Уокера (Walker) и 8-ступенчатого метода анализа Avant.

Предпосылки. Хотя смертность во время беременности теперь относительно редка, сегодня у беременных все чаще выявляются серьезные заболевания. Так, были выявлены факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения заболеваний, и разработаны соответ­ствующие подходы для снижения этого риска. Однако, несмотря на широкое использование термина "риск" в медицинской литературе для врачей и медицинского персонала, введение единого определения затруднено. Различия в понимании термина "риск" у беременных могут препятствовать обеспечению надлежащего медицинского ухода.

Дизайн. Предметный анализ.

Методы. Поиск англоязычной литературы проведен в базах данных CINAHL, PubMed, Medline и Google Scholar с 2000 по 2014 г. по ключевым словам "риск", "материнская" и "беремен­ность".

Результаты. Выявлены 3 определяющих критерия риска: вероятность травмы/потери, когнитивная диагностика и процессы принятия решений. Предвестниками наличия фактора риска являются способность понимать ситуацию и когнитивная способность размышлять над потенциальными последствиями и неблагоприятными исходами. В число последствий авторы включают фактические действия, предпринятые в результате процесса принятия решений.

Заключение. Данная статья повышает уровень понимания риска для беременной, позволяя разработать индивидуальный план лечения и настаивать на проведении необхо­димых медицинских мероприятий. Результаты данного анализа должны помочь преодолеть расхождение во взглядах в отношении интерпретации риска между врачом и беременной жен­щиной.

Клиническая практика. Анализ риска выявил различия в его восприятии, которые могут привести к недопониманию между врачом и беременной женщиной и повысить риск неадек­ватной или неполной медицинской помощи.

Предотвращение летального исхода во время родов и после них

Ключевые слова: интранатальный уход, неонатальный уход, условия ограниченного финансирования, материнская смертность, перинатальная смертность

Источник: Buchmann E.J., Stones W., Thomas N. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2016; 36: 103-15. doi: 10.1016/j.bpobgyn. 2016.05.012

PMID: 27427491

Процесс родов и родоразрешение все еще остаются факторами риска летального исхода среди женщин и новорожденных во всем мире. И хотя показатели материнской и перина­тальной смертности в целом снижаются, остаются значительные различия между богатыми и бедными странами по данному показателю. А в странах Африки к югу от Сахары они и вовсе не снижаются. Во многих регионах ведение беременности и родов недостаточно развито, при этом нередко наблюдается дефицит даже низкоквалифицированного персонала. Приоритетные направления в отношении снижения уровня смертности - снижение уровня риска при прове­дении кесарева сечения, профилактика сепсиса и обеспечение надлежащего ухода за женщи­нами при родоразрешении в соответствии с нормами существующей передовой практики, а также индивидуальный подход и доступность медицинской помощи для рожениц. Вызывает беспокойство, что все более частое назначение кесарева сечения может стать новым, одним из доминирующих факторов риска материнской смертности.

На сегодняшний день нередко пренебрегают нормами ухода за новорожденными. Но инно­вационные методы обучения и соответствующие технологии дают возможности для доступной и эффективной реанимации новорожденных и последующего их лечения даже в условиях огра­ниченного финансирования.

Безопасность токолитиков, назначаемых для торможения преждевременные родов

Ключевые слова: атозибан, побочные эффекты, β-агонисты, блокаторы кальциевых каналов, нифедипин, антагонисты окситоциновых рецепторов, ранние роды, преждевременные роды, ингибиторы простагландинсинтетазы, ритодрин, безопасность, токолитики

Источник: Lamont C.D., Jorgensen J.S., Lamont R.F. Expert. Opin. Drug Saf. 2016; 15 (9): 1163-73. doi: 10.1080/14740338. 2016.1187128

PMID:27159501

Введение. Преждевременные роды - одна из основных причин неонатальной заболевае­мости и смертности во всем мире, а также внушительная статья расходов бюджета здравоох­ранения. В период между 22-й и 26-й неделями беременности каждый день отсрочки родов повышает уровень выживаемости на 3%.

Материалы. Авторы провели систематический обзор литературы с целью изучения вопроса назначения современных токолитиков для профилактики преждевременных родов, а также исследовали неблагоприятные эффекты для плода и матери.

Экспертное мнение. Ни один используемый в настоящее время токолитик не был специ­ально разработан для торможения преждевременных родов, поэтому большинство из них имеют мультисистемные побочные эффекты. β₂-Агонисты относительно безопасны для плода, но имеют редкие и потенциально серьезные побочные эффекты по отношению к матери. Напротив, инги­биторы простагландинсинтетазы имеют потенциально серьезные побочные эффекты для плода и новорожденного и умеренные побочные эффекты в отношении желудочно-кишечного тракта матери. В Европе в качестве препарата выбора первой линии назначают либо атозибан, либо нифедипин. Доказательная база по атозибану гораздо более надежна, чем по нифедипину. И, хотя их эффективность схожа, атозибан имеет побочные эффекты, сравнимые с плацебо, и в целом он безопаснее, чем нифедипин, но намного дороже.

Сравнение эффектов вагинального введения мизопростола и внутривенного назначения окситоцина при лечении женщин с внутриутробной смертью ребенка во II триместре: рандомизированное клиническое исследование

Ключевые слова: смерть, плод, стимуляция, внутриутробная гибель плода, роды

Источник: Abediasl Z., Sheikh M., Pooransari P., et al. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2016; 42 (3): 246-51. doi: 10.1111/jog.12910

PMID: 26663590

Цель - сравнить применение вагинального мизопростола и внутривенного окситоцина при лечении женщин с внутриутробной смертью ребенка во II триместре (IUFD).

Методы. В данном рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 85 женщин с IUFD и незрелой шейкой матки, которым была назначена стимуляция родовой деятельности. 40 из них были рандомизированы на получение 200 мкг мизопростола интравагинально каждые 12 ч, а 45 - на получение высоких доз окситоцина внутривенно (от 6 мЕд/мин до максимальной дозы - 40 мЕд/мин). Данное исследование зарегистрировано на сайте www.irct.ir (IRCT201307159568N5).

Результаты. Интервал "стимуляция-роды" в группе мизопростола [10,5±5,3 (диапазон -4-27) ч] был значительно меньше, чем в группе окситоцина [14±6,8 (диапазон - 4-30) ч] (р=0,009). Общее время госпитализации в группе мизопростола [22,6±9,5 (диапазон - 12-48) ч] было значительно меньше, чем в группе окситоцина [35,3±16,4 (диапазон - 12-72) ч] (р=0,000). Доля успешной стимуляции была выше в группе мизопростола, однако полученные данные не были статистически значимыми (95% против 86,7%, р=0,1). Задержка отделения плаценты чаще наблюдалась в группе окситоцина (20% против 5%, р=0,03).

Заключение. И интравагинальное введение мизопростола, и внутривенное введение высокой дозы окситоцина высокоэффективны для индукции родовой деятельности во II три­местре при IUFD и незрелой шейке матки. Однако эффективность вагинального введения мизопростола, по мнению авторов, превосходит эффективность внутривенного введения окситоцина.

Папилломавирусная инфекция человека как возможная причина спонтанного аборта и спонтанных преждевременных родов

Источник: Ambuhl L.M., Baandrup U., Dybk R.K., et al. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2016; 2016: 3086036. doi: 10.1155/2016/3086036

PMID:27110088

Основываясь на данных современной литературы, авторы постарались представить обзор уровня распространенности папилломавируса человека (ВПЧ) при нормальной бере­менности и в группе беременных с неблагоприятным исходом для плода. Авторы провели систематический поиск литературы в базах PubMed и Embase. Данные, извлеченные из статей и использованные для анализа, включали сведения об уровне распространенности ВПЧ, исходе беременности, географическом положении, исследуемых видах тканей и методах выяв­ления ВПЧ. Было обнаружено, что общий уровень распространенности ВПЧ при нормальной полноценной беременности составляет 17,5% (95% ДИ - 17,3-17,7) для шейки матки, 8,3% (95% ДИ - 7,6-9,1) для ткани плаценты, 5,7% (95% ДИ - 5,1-6,3) для амниотической жидкости и 10,9% (95% ДИ - 10,1-11,7) для пуповинной крови. Суммарная оценка уровня распространенности ВПЧ при спонтанных абортах и преждевременных родах для шейки матки (спонтанные аборты - 24,5%, преждевременные роды - 47%) и плаценты (спонтанные аборты - 24,9%, преждевременные роды - 50%) была выше, чем при нормальной доно­шенной беременности (р<0,05 и р<0,0001). Значительные различия в уровнях распро­страненности ВПЧ наблюдались между популяциями в разных географических точках. Данный обзор демонстрирует связь между спонтанным абортом, преждевременными родами и наличием ВПЧ как в шейке матки, так и в плаценте. Однако из-за ограничен­ного числа исследований, проводимых на материалах беременностей с неблагопри­ятным исходом, и риска остаточного искажения трудно сделать какое-либо достоверное заключение.

Назначение мифепристона в сочетании с мизопростолом по сравнению с приемом только мизопростола для стимуляции родовой деятельности при внутриутробной смерти ребенка: рандомизированное исследование

Ключевые слова: стимуляция родовой деятельности, внутриутробная гибель ребенка, мифепристон, мизопростол

Источник: Chaudhuri P., Datta S. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41 (12): 1884-90. doi: 10.1111/jog.12815

PMID: 26419824

Цель - оценить, является ли применение мифепристона в сочетании с мизопростолом более эффективным, чем применение только мизопростола для стимуляции родовой деятельности у женщин при внутриутробной гибели ребенка.

Методы. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование превосходства, проводимое в параллельных группах. 110 женщин, у которых была диагно­стирована смерть плода на 20-й неделе беременности или позднее, были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел на получение либо 200 мг мифепристона, либо плацебо перорально. Мизопростол вводили вагинально женщинам обеих групп после 36-48 ч.

Основные исследуемые результаты: частота рождения плода и плаценты в течение 24 ч после введения первой дозы мизопростола без дополнительного медицинского вмешательства, интервал между стимуляцией и родовой деятельности.

Результаты. Значительно чаще родовая деятельность успешно проходила у женщин, которые до мизопростола получали мифепристон, чем у женщин, получавших только мизопростол (92,5% [49/53] по сравнению с 71,2% [37/52], соответственно, р=0,001). Средний временной интервал "стимуляция-роды" также был значительно короче при использовании мифепристона с мизопростолом, чем при использовании только мизопростола (9,8 ч, стандартное отклонение, 4,4 по сравнению со стандартным отклонением 16,3 ч, 5,7, соответственно, р<0,001).

Заключение. По сравнению с использованием только мизопростола использование комби­нации мифепристона и мизопростола статистически значимо повысило скорость успешной родовой деятельности и сократило интервал "стимуляция-роды" у женщин, у которых была выявлена внутриутробная гибель плода.

Гибель плода после 14-й недели беременности: стимуляция родовой деятельности и опорожнение матки

Ключевые слова: стимуляция родовой деятельности, поздняя внутриутробная гибель ребенка, мизопростол, невынашивание беременности, прерывание беременности, мертворождение

Источник: Beucher G., Dolley P., Stewart Z., et al. Gynecol. Obstet. Fertil. 2015; 43 (1): 56-65.doi: 10.1016/j.gyobfe.2014.11.008.

PMID: 25511016

Цель этого обзора - оценка преимуществ и вреда различных вариантов симуля­ции родовой деятельности и опустошения матки в случае смерти плода после 14-й недели беременности. На сегодняшний день собран обширный спектр данных о II триместре беремен­ности, но с низкой методологической достоверностью. Что касается эффективности (времени стимуляции-родов и частоты эвакуации содержимого матки в течение 24-часового интервала) и толерантности, при отсутствии последующего кесарева сечения лучшим протоколом стиму­ляции родовой деятельности во II триместре беременности, по-видимому, является назначение 200 мг мифепристона перорально и вагинальное введение 200-400 г мизопростола через 24-48 ч каждые 4-6 ч. О III триместре собрано очень мало данных. Условия схожи со стиму­ляцией родовой деятельности, если эмбрион жив. Что касается родов в срок или почти в срок, окситоцин и динопростон имеют регистрационное удостоверение лекарственного средства по вышеназванным показаниям. Однако мизопростол может быть альтернативой по шкале Бишопа и дозе, назначаемой для стимуляции родов, при условии живого плода. В случае предшествую­щего кесарева сечения медицинская стимуляция родовой деятельности путем приема простагландинов повышает риск разрыва матки. Следует использовать минимальные клинически эффективные дозы (от 100 до 200 г каждые 4-6 ч). В этой ситуации важна предварительная подготовка шейки матки путем назначения мифепристона и, возможно, ламинарии.

Антенатальный бетаметазон для женщин с риском поздних преждевременные родов

Источник: Gyamfi-Bannerman C., Thom E.A., Blackwell S.C., et al. New Engl. J. Med. 2016; 374 (14): 1311-20. doi: 10.1056/ NEJMoa1516783

PMID: 26842679

Состояние проблемы. Дети, родившиеся на сроке от 34 до 36 нед беременности (поздние преждевременные роды), подвергаются большему риску неблагоприятных респираторных и других исходов, чем те, которые родились на 37-й неделе беременности или позже. Неиз­вестно, снижает ли назначение бетаметазона женщинам, находящимся в группе риска поздних преждевременных родов, риск развития неонатальной патологии.

Методы. Авторы провели многоцентровое рандомизированное исследование, в котором приняли участие женщины с одноплодной беременностью со сроком от 0 дней 34-й недели до 5 дней 36-й недели, из группы высокого риска поздних преждевременных родов (до 36 нед 6 дней). Участницы в течение 24 ч получили 2 инъекции бетаметазона или плацебо. Первич­ными результатами были неонатальный компонент в проведении терапевтических меропри­ятий в первые 72 ч после родов (положительное постоянное давление в дыхательных путях или назначение назальных канюль высокого потока по меньшей мере на 2 ч; дополнительная оксигенация с фракцией вдыхаемого кислорода не менее 0,30 по меньшей мере на 4 ч, экстракорпо­ральная мембранная оксигенация или искусственная вентиляция легких), мертворождение или смерть новорожденных в течение 72 ч после родов.

Результаты. Первичный результат наблюдался у 165 (11,6%) из 1427 младенцев в группе бетаметазона и 202 (14,4%) из 1400 в группе плацебо [относительный риск (ОР) в группе бета­метазона - 0,80, 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,66 до 0,97, р=0,02]. Тяжелые респи­раторные осложнения, транзиторное тахипноэ новорожденных, применение сурфактанта и бронхолегочная дисплазия также значительно реже наблюдались в группе бетаметазона. Не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте выявления хориоамнионита или неонатального сепсиса. Гипогликемия новорожденных чаще встречалась в группе бетаметазона, а не в группе плацебо (24,0% против 15,0%, ОР - 1,60, 95% ДИ -1,37-1,87, р<0,001).

Выводы. Введение бетаметазона женщинам с риском поздних преждевременных родов значительно снижало частоту неонатальных респираторных осложнений. Финансирование прове­дено Национальным институтом сердца, легких и крови и Национальным институтом детского здоровья и развития человека Юниса Кеннеди Шрайвера, номер CLinicaLTriaLs.gov, NCT01222247.

Эффекты ω-3 жирных кислот в отношении профилактики ранних преждевременные родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований

Ключевые слова: ω-3 жирные кислоты, беременность, преждевременные роды

Источник: Kar S., Wong M., Rogozinska E., Thangaratinam S. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016; 198: 40-6. doi: 10.1016/j.ejogrb. 2015.11.033.

PMID: 26773247

Актуальность. Преждевременные роды (ПР) по-прежнему являются одной из ведущих причин смерти новорожденных во всем мире. Необходимо разрабатывать эффективные, легко­доступные, безопасные и приемлемые методы предотвращения ПР, особенно это актуально для беременных на сроке до 34 нед. ω-3 жирные кислоты, такие как эйкозапентаеновая и докозагексаеновая, доступны в качестве безрецептурных пищевых добавок. Женщины принимают их для улучшения результатов беременности несмотря на отсутствие четких клинических реко­мендаций. Авторы провели систематический обзор для оценки воздействия ω-3 жирных кислот на ранние (<34 нед) и любые (<37 нед) ПР.

Методы. Авторы изучили материалы баз данных MedLine, Embase и Cochrane Library с момента их создания до 2014 г. без языковых ограничений. Выбор исследования, оценка качества его проведения и извлечение данных выполняли 2 независимых рецензента. Резуль­таты были суммированы в виде относительных рисков (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ) для дихотомических исходов и стандартных отклонений для непрерывных результатов.

Результаты. Из 9 включенных исследований (5980 женщин) в 6 (4193 женщин) оценива­лось влияние ω-3 жирных кислот на ранние ПР. При медицинском вмешательстве риск ранних ПР был снижен на 58% (ОР - 0,42, 95% ДИ - 0,27-0,66; I²=0%, p= 0,0002), а риск ПР - на 17% (ОР - 0,83, 95% ДИ - 0,70-0,98; I²=0%, р=0,03]. Выявлено значительное увеличение среднего гестационного возраста на 1,95 нед (95% ДИ - 0,42-3,48 нед, I²=0,47, p=0,01) и среднего веса при рождении на 122,1 г (95% ДИ - 47,4-196,8, I²=0,84, p=0,001) в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. Субгрупповой анализ не выявил статистически значимых отличий в эффектах между группами исходя из категории риска, дозировки и времени меди­цинского вмешательства.

Заключение. Жирные кислоты семейства ω-3 эффективны для предотвращения лю­бых, в том числе ранних, ПР. Это простое и легкодоступное средство, которое может повлиять на демографические стратегии профилактики ПР.

Аномалии имплантации плаценты и риск преждевременные родов: систематический обзор и метаанализ

Ключевые слова: кесарево сечение, метаанализ, неонатальная смертность, неонатальная заболеваемость, приросшая плацента, предлежание плаценты, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, предлежание сосудов пуповины, оболочечное прикрепление пуповины

Источник: Vahanian S.A., Lavery J.A., Ananth C.V., Vintzileos A. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213 (4 Suppl.): S78-90. doi: 10.1016/j.ajog. 2015.05.058

PMID:26428506

Авторы стремились оценить уровень корреляции между аномалиями имплантации плаценты (АИП) и преждевременным родоразрешением при одноплодных беременностях. Они провели систематический обзор статей на английском языке, опубликованных с 1980 г., с использова­нием баз данных PubMed, MedLine, Embase, CINAHL, LILACS и Google Scholar, а также изучили данные исследований, приведенных в ссылках опубликованных статей. В поиск вводили АИП, определенные как предлежание плаценты, приросшая плацента, предлежание сосудов пуповины и оболочечное прикрепление пуповины. В обзор включали обсервационные и эксперимен­тальные исследования, если были доступны данные о любой вышеупомянутой АИП, а также о сроке беременности при родах или преждевременных родах. Отчеты о случаях и серии случаев были исключены из анализа. Первичным результатом был гестационный срок при родах или преждевременном родоразрешении <37 нед. Вторичные исходы включали вес при рождении, баллы по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, поступление новорожденных в отделение интен­сивной терапии новорожденных (ОИТН), неонатальную и перинатальную смертность и задержку внутриутробного развития плода. Из 1421 отобранного исследования 79 соответствовали заданным критериям, 56 исследований были описательными, а 23 - сравнительными. Основы­ваясь на данных описательных исследований, доли преждевременных родов в случаях низко-лежащей/краевой плаценты, предлежания плаценты, приросшей плаценты, предлежания сосудов пуповины и оболочечного прикрепления пуповины составили 26,9; 43,5; 57,7; 81,9 и 37,5% соответственно. Основываясь на данных сравнительных исследований с включением групп контроля, было выявлено снижение длительности беременности для каждого вида АИП. Если говорить точнее, риск преждевременных родов был повышен у пациенток с предлежанием плаценты [отношение риска (ОР) - 5,32, доверительный интервал (ДИ) 95% - 4,39-6,45], предлежанием сосудов пуповины (ОР - 3,36, 95% ДИ - 2,76-4,09) и оболочечным прикрепле­нием пуповины (ОР - 1,95, 95% ДИ - 1,67-2,28). Риск поступления в ОИТН (ОР - 4,09, 95% ДИ -2,80-5,97), смерти новорожденного (ОР - 5,44, 95% ДИ - 3,03-9,78) и перинатальной смертности (ОР - 3,01, 95% ДИ - 1,41-6,43) были выше при предлежании плаценты. Перинатальные риски были выше у пациенток с предлежанием сосудов пуповины (перинатальная смертность: ОР - 4,52, 95% ДИ - 2,77-7,39) и оболочечным прикреплением пуповины (поступление в ОИТН: ОР - 1,76, 95% ДИ - 1,68-1,84), задержка внутриутробного развития (ОР - 1,69, 95% ДИ - 1,56-1,82) и пери­натальная смертность (ОР - 2,15, 95% ДИ - 1,84-2,52). В случае одноплодной беременности суще­ствует сильная связь между АИП и преждевременным родоразрешением, что приводит к статисти­чески значимому повышению уровней перинатальной заболеваемости и смертности.

Скрининг сыворотки крови в I триместре для прогнозирования преэклампсии, задержки роста плода и преждевременные родов: систематический обзор и метаанализ

Источник: Zhong Y., Zhu F., Ding Y. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 191. doi: 10.1186/s12884015-0608-y

PMID: 26303460

Состояние проблемы. Раннее обследование до выявления плацентарной дисфункции позволит улучшить результаты лечения и повысит уровень прогнозирования в клинической практике.

Цель исследования - изучение биохимических маркеров сыворотки крови: ассоцииро­ванный с беременностью протеин-А плазмы крови (PAPP-A), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), плацентарный фактор роста (PlGF), плацентарный белок 13 (PP13), - исполь­зуемых при скрининге сыворотки в I триместре, для прогнозирования преэклампсии, задержки роста плода (ЗРП) и преждевременных родов (ПР).

Методы. Данные отбирали из баз MedLine, Embase, Cochrane library, Medion; также прово­дили поиск соответствующих журналов вручную, проверяли список ссылок включенных статей и консультировались с экспертами. 2 рецензента проводили независимый отбор статей. 2 автора данного исследования параллельно извлекали данные об особенностях исследования, его качестве и результатах.

Результаты показали низкую прогностическую точность в целом. В отношении преэклампсии лучшим предиктором был PlGF; LR4+ - 4,01 (3,74, 4,28), LR- (0,67, 0,64, 0,69). Прогностическая ценность маркеров сыворотки крови для ранней преэклампсии была лучше, чем для поздней. Для ЗРП лучшим предиктором был PP13; LR+ - 3,70 (3,39, 4,03), LR- 0,70 (0,67, 0,73). Для ПР лучшим предиктором был PP13; LR+ -4,16 (2,72, 5,61), LR- 0,56 (0,45, 0,67).

Заключение. Анализ результатов скрининга I триместра показал, что они имеют низкую прогностическую точность для преэклампсии, небольшую - для ЗРП и ПР. Однако прогностиче­ская ценность анализов I триместра не хуже, чем у маркеров II триместра.

Прогностические биомаркеры преждевременных родов у женщин, забеременевших в результате экстракорпорального оплодотворения

Ключевые слова: человеческий эпидидимальный белок 4, экстракорпоральное оплодотворение, интерлейкин-13, преждевременные роды

Источник: Kanninen T.T., Sisti G., Ramer I., et al. J. Reprod. Immunol. 2015; 112: 58-62. doi: 10.1016/j. jri.2015.05.004

PMID: 26232150

При беременности с оплодотворением in vitro (ЭКО) наблюдается более высокая частота преждевременных родов (ПР), чем при зачатии естественным путем, и эти различия сохра­няются после внесения поправок на многоплодную беременность, возраст матери и наличие родов в анамнезе. Причины такого рода повышенной частоты ПР до конца не выяснены. Чтобы определить потенциальные биомаркеры, прогнозирующие ПР у женщин, забеременевших в результате ЭКО, авторы провели ретроспективный анализ множественных маркеров в сыво­ротках крови, забранных на ранней стадии беременности, которые, согласно выдвинутой гипотезе, коррелировали с околоимплантационными событиями. Сыворотки крови 35 женщин с ПР и 68 родивших в срок женщин, взятые на анализ между 9-м и 11-м днями после транс­плантации эмбрионов, тестировали вслепую на концентрацию интерлейкинов IL-Ιβ, IL-6, IL-13, IL-17, человеческий эпидидимальный белок 4 (HE4), ингибитор секреторной лейкоцитарной пептидазы (SLPI), инсулиноподобный фактор роста (IGF)-I, IGF-II, IGF-связывающий белок (BP)-1 и интерферон-α. Концентрации HE4 (р=0,001) и IL-13 (р=0,029) были снижены, а уровни IGF-II (р=0,023) и SLPI (р=0,043) были повышены у женщин, впоследствии родивших раньше срока. Анализ ROC-кривой (график зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений) показал, что комбинация уровней HE4 и IL-13 наилучшим образом пред­сказала ПР. Связь между снижением уровня циркулирующих HE4 и IL-13 на ранних сроках беременности и последующими ПР предполагает, что факторы, способствующие недоста­точной имплантации эмбрионов, влияют на длительность беременности у женщин, забе­ременевших с помощью ЭКО.

Натяжение тканей внутреннего зева канала шейки матки, измеренное с помощью квазистатической эластографии, является фактором риска спонтанных преждевременные родов на 34-й неделе беременности

Источник: Hernandez-Andrade E., Garcia M., Aim H., et al. J. Perinat. Med. 2015; 43 (6): 657-66. doi: 10.1515/jpm-2014-0382

PMID: 25781664

Цель - оценить связь между натяжением шейки матки, измеренным с помощью квазистати­ческой эластографии, и спонтанными преждевременными родами (ПР).

Методы. Квазистатическую эластографию использовали для оценки натяжения шейки матки у 545 беременных женщин с одноплодной беременностью на сроке от 11 до 28 нед гестации. Натяжение шейки матки оценивали в одной сагиттальной плоскости и в плоскостях поперечных срезов наружного и внутреннего зева шейки матки. Для каждой исследуемой области распре­деление значений натяжения было отнесено по квартилям и их связь со спонтанными ПР на ≤34-й неделе и в сроки <37 нед беременности оценивали с помощью логистической регрессии.

Результаты. Уровень распространенности спонтанных ПР на сроке <37 нед беременности составила 8,2% (n=45), а на сроке ≤34 нед беременности - 3,8% (n=21). Натяжение тканей внутреннего зева было единственным фактором риска эластографии, связанным со спонтан­ными ПР. У женщин со значениями натяжения в 3-м и 4-м квартилях был значительно более высокий риск спонтанных ПР на сроках <34 нед и при беременности <37 нед по сравнению с женщинами со значениями натяжения в самом низком квартиле. При корректировке данных с учетом короткой шейки матки (<25 мм) и гестационного возраста при обследовании женщин со значениями натяжения в 3-м квартиле сохранялся статистически значимый уровень корре­ляции со спонтанными ПР на сроке <34 нед [отношение шансов (ОШ) - 9,0; 95% ДИ - 1,1-74,0; p=0,02], тогда как у женщин со значениями из самого высокого квартиля вероятность спон­танных ПР на сроке до 37 нед была немного больше, чем у женщин со значениями из наимень­шего квартиля [ОШ 95% ДИ: 2,8 (0,9-9,0), р=0,08].

Заключение. Повышенное натяжение тканей внутреннего зева шейки матки связано с более высоким риском спонтанных ПР как на 34-й неделе, так и до 37-й недели беремен­ности.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности с целью снижения риска спонтанных преждевременные родов: клинические рекомендации

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, GRADE, клиндамицин, клиническое руководство, метронидазол, преждевременные роды, пробиотики

Источник: Haahr Т., Ersboll A.S., Karlsen M.A., et al. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2016; 95 (8): 850-60. doi: 10.1111/aogs.12933

PMID: 27258798

Состояние проблемы. Бактериальный вагиноз (БВ) характеризуется дисбактериозом ваги­нальной микробиоты с уменьшением количества Lactobacillus spp. В зависимости от иссле­дуемой популяции и уровня выявления распространенность при беременности находится в диапазоне от 7 до 30%. БВ может быть связан с повышенным риска спонтанных преждевре­менных родов (ПР). Однако неясно, стоит ли лечить БВ-позитивных беременных, чтобы снизить риск спонтанных ПР. Авторы не смогли найти клинические рекомендации по этой проблеме и поставили себе целью подготовить такого рода клиническую рекомендацию на основе GRADE (система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций - Grade of Recommen­dation, Assessment, Development and Evaluation).

Материал и методы. Последовательное исследование опубликованных материалов прово­дили в базах данных Guidelines International Network: G-I-N, MedLine, Embase, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Web of Science и http://www.clinicaltrials.gov с 1999 г. по 3 октября 2014 г. В данное исследование были включены 9 рекомендаций, 34 обзора, 18 рандомизированных контролируемых исследований и 12 наблюдений.

Результаты. Качество доказательной базы GRADE было стабильно низким или очень низким, главным образом потому, что ни один коэффициент риска (КР) спонтанных ПР на сроках <37 нед не был статистически значим. Что касается лечения метронидазолом, КР составлял 1,11 (95% ДИ - 0,93-1,34) при беременностях с низким риском и 0,96 (95% ДИ - 0,78-1,18) при беременности с высоким риском спонтанных ПР. Что касается лечения клиндамицином в любом гестационном возрасте, КР составил 0,87 (95% ДИ - 0,73-1,05).

Заключение. Этот систематический обзор дает хорошую доказательную базу, свиде­тельствующую против лечения метронидазолом, и менее выраженные рекомендации против лечения клиндамицином для снижения вероятности спонтанных ПР при БВ у беременных из групп как высокого, так и низкого риска.

Тучный или тучные? Споры о связи между индексом массы тела и смертностью недоношенных новорожденные

Ключевые слова: индекс массы тела, метаболически здоровое ожирение, метаболическое ожирение при нормальном весе, ожирение, парадокс ожирения

Источник: Bosello O., Donataccio M.P., Cuzzolaro M. Eat Weight Disord. 2016; 21 (2):165-74. doi: 10.1007/s40519016-0278-4.

PMID: 27043948

Ожирение по-прежнему определяется на основе данных индекса массы тела (ИМТ), который является общепризнанным надежным прогностическим фактором общей ранней смертности. Однако обратная связь между ИМТ и уровнем смертности отмечается у пациентов на разных стадиях заболевания и в различных клинических условиях: гемодиализ, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, инсульт, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, опера­тивное вмешательство и т. д. Этот неожиданный феномен обычно называют парадоксом выжи­вания при ожирении (ПВО). Смежные представления о метаболически здоровом ожирении [M3O, фенотип с ИМТ≥30, но без такого компонента, как метаболический синдром, и с гомеостатической моделью оценки резистентности к инсулину (HOMA) <2,5] и метаболическом ожирении при нормальном весе (МОНВ, люди с нормальным весом, которым присущи фенотипические признаки, связанные с ожирением) в последние годы привлекают все больше внимания. Взаи­модействия, которые связывают M3O, МОНВ и ПВО с композицией тела, распределением жира, старением и кардиореспираторной выносливостью, также входят в число ключевых областей клинических исследований. Данная статья представляет вводный описательный обзор о проис­хождении и использовании в настоящее время представлений о M3O, МОНВ и ПВО. Эти явления очень противоречивы и проявляются вследствие недостаточно надежных методик диагности­рования ожирения, основанных только на данных ИМТ. Срочно необходимы новое определение и новая классификация ожирения на основе данных ряда переменных.

Изменения в лечении пациенток с преэклампсией

Ключевые слова: биомаркеры, гипертензия, сульфат магния, преэклампсия, почечная дисфункция

Источник: Dhariwal N.K., Lynde G.C. Anesthesiol. Clin. 2017; 35 (1): 95-106. doi: 10.1016/j.anclin. 2016.09.009

PMID: 28131123

Гипертензивные расстройства во время беременности осложняют примерно 10% всех родов в Соединенных Штатах и являются одной из основных причин заболеваемости и смертности матерей и плода. Преэклампсия определяется как гипертония в сочетании с протеинурией, тромбоцитопенией, нарушенной функцией печени, почечной недостаточностью, отеком легких или впервые выявленными мозговыми расстройствами или нарушением зрения. Наиболее значимым фактором риска развития преэклампсии является преэклампсия в анамнезе.

В настоящее время нет эффективных средств для профилактики преэклампсии. Примерно у 39% пациенток с диагнозом преэклампсия в течение 3 мес после родов наблюдается гипертензия, у 20% - протеинурия. Преэклампсия увеличивает риск развития гипертензии у пациенток в дальнейшем.

Триггеры начала преэклампсии: перекрестное исследование клинических случаев

Ключевые слова: инфекция, преэклампсия, беременность

Источник: Ford J.B., Schemann K., Patterson J.A., et al. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2016; 30 (6): 555-62. doi: 10.1111/ppe.12316

PMID: 27671366

Актуальность. Факторы риска преэклампсии хорошо установлены, тогда как триггеры, связанные со сроками ее начала, до сих пор не определены. Цель этого исследования - уста­новить, связаны ли недавно перенесенные инфекционные заболевания или другие триггеры со сроками начала преэклампсии.

Методы. Авторы использовали дизайн перекрестного сравнения клинических случаев преэклампсии, выступающих в качестве собственного контроля. В исследование были вклю­чены женщины с одноплодной беременностью и сроком гестации >20 нед, обратившиеся в одну из трех больниц. Воздействие потенциальных триггеров выявляли с помощью пошаговой анкеты. Вспышки инфекции диагностировали при условии, что симптоматика длилась >24 ч. Преэклампсию определяли как гипертонию (артериальное давление - ≥140 мм рт.ст. и/или ≥90 мм рт.ст.) и протеинурию (соотношение белка/креатинина - ≥30 мг/ммоль). Для сравнения коэффициентов воздействия потенциальных триггеров использовали условную логистическую регрессию в интервалах клинического случая (1-7 дней до постановки диагноза преэклампсия) и контрольных интервалах (за 8-14 дней до постановки диагноза); в данной работе приведены нескорректированные отношения рисков (ОР).

Результаты. Среди 286 женщин, включенных в исследование, 25 (8,7%) сообщили о новой инфекции за 7 дней до начала преэклампсии и 21 (7,3%) за 8-14 дней. Не было достоверной связи между началом заражения в течение 7 дней и преэклампсией (ОР - 1,24, 95% ДИ - 0,65, 2,34). Потребление кофеина (ОР - 0,51, 95% ДИ - 0,33, 0,77), острой пищи (ОР - 0,49, 95% ДИ -0,30, 0,81) и алкоголя (ОР - 0,26, 95% ДИ - 0,10, 0,71) статистически значимо обратно коррели­ровали с началом преэклампсии.

Заключение. Недавнее инфицирование, по-видимому, не является триггером преэклампсии. Снижение потребления кофеина, острой пищи и алкоголя может быть продро­мальным маркером, а такого рода особенности поведения в целом могут быть ранними маркерами приближающейся преэклампсии.

Является ли донорство ооцитов фактором риска преэклампсии? Систематический обзор и метаанализ

Ключевые слова: оплодотворение in vitro, спровоцированная гипертензия, донорство ооцитов, преэклампсия

Источник: Blazquez A., Garcia D., Rodriguez A. et al. J. Assist. Reprod. Genet. 2016; 33 (7): 855-63. doi: 10.1007/s10815-0160701-9.

PMID: 27007875

Цель данного метаанализа - определить, повышается ли частота преэклампсии (ПЭ) при беременностях, достигнутых путем донорства ооцитов (ДО), по сравнению с беременностями, полученными путем оплодотворения in vitro аутологичными ооцитами (ЭКО).

Методы. Проведен систематический обзор для выявления исследований, опубликованных с января 1994 г. по апрель 2015 г., с резюме на английском языке из баз данных PubMed, ISI Web Knowledge и clinicaltrials.gov. 11 исследований, включенных в данный систематический обзор, были ретроспективными или перспективными когортными исследованиями женщин, которые сообщали сведения о связи между ДО или оплодотворением in vitro (воздействие) и ПЭ (исход).

Результаты. ДО является фактором риска развития ПЭ по сравнению с циклами ЭКО с взве­шенным отношением шансов (ОШ) 3,12 по методу фиксированных эффектов (МФЭ: отсутствие гетерогенности между исследованиями). Взвешенное ОШ при модели со случайными эффек­тами составило 2,9 (МСЭ: существует гетерогенность между исследованиями). Анализ методом метарегрессии показал, что ни множественные беременности (оценка = 0,08, р=0,19), ни возраст пациента (оценка = -2,29; р=0,13) не могли статистически значимо объяснить изменчивость эффекта ДО на ПЭ. Q-статистика составила 12,78 (р=0,237), что указывало на отсутствие гетеро­генности между исследованиями.

Выводы. Беременность, достигнутая путем ДО, в 3 раза увеличивает вероятность развития ПЭ, по сравнению с беременностью, достигнутой путем оплодотворения in vitro собственными ооцитами. Врачи должны знать об этом риске для индивидуализации подхода к пациенткам и повышения качества медицинского контроля беременности.

Тяжелый сепсис во время беременности

Источник: Pacheco L.D., Saade G.R., Hankins G.D. Clin. Obstet. Gynecol. 2014; 57 (4): 827-34. doi: 10.1097/ GRF.0000000000000066

PMID: 25286297

Тяжелый сепсис является основной причиной смертности тяжелобольных пациентов. Его раннее распознавание обеспечивает раннее применение антибиотиков широкого спектра действия с контролем источника заражения, а инфузионная реанимация улучшает исходы. Гемодинамическая реанимация начинается с инфузионной терапии с последующим введением сосу­досуживающих факторов, если это необходимо. Резистентность к сосудосуживающим факторам первой линии (норэпинефрину) требует применения вазопрессоров второго ряда (адреналин или вазопрессин) и терапию с низкими дозами стероидов. Цели реанимации должны включать опти­мизацию центральной венозной оксигенации и уровня сывороточного лактата.

Сепсис у беременных женщин с ожирением

Ключевые слова: инфекция, ожирение, акушерство, беременность, сепсис

Источник: Orr K., Chien P. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015; 29 (3): 377-93. doi: 10.1016/j.bpobgyn. 2014.10.007 PMID: 25467427

Исследования на животных, эпидемиологические исследования и ограниченные иссле­дования человеческого организма показали, что ожирение повышает восприимчивость как к бактериальным, так и к вирусным инфекциям. Ожирение достигло масштабов всемирной эпидемии, и недавнее исследование показало, что в настоящее время в мире насчитывается 2,1 млрд взрослых, страдающих ожирением. Темпы диагностирования сепсиса как у небере­менных, так и у беременных также растут. Ожирение является независимым фактором риска и развития инфекций, и сепсиса у беременных. Данная обзорная статья посвящена эпидеми­ологии, иммунологическим факторам, путям заражения, выявлению, лечению, специальному внутриутробному и постнатальному уходу.

Послеродовой сепсис в XXI в.: прогресс, новые проблемы и ситуация во всем мире

Ключевые слова: инфекционные заболевания, акушерство

Источник: Buddeberg B.S., Aveling W. Postgrad. Med. J. 2015; 91 (1080): 572-8. doi: 10.1136/ postgradmedj-2015-133475

PMID: 26310266

Послеродовой сепсис является одной из 5 основных причин материнской смертности (МС) во всем мире и составляет 15% всех МС. В 1992 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила послеродовой сепсис как инфекцию полового тракта, возникающую в любое время между разрывом плодного пузыря или родами и 42-м днем после родов, при которой присутствуют >2 из следующих симптомов: тазовая боль, лихорадка, аномальные выделения из влагалища и задержка уменьшения размера матки. В то же время ВОЗ ввела термин "послеро­довые инфекции", который также включает экстрагенитальные инфекции у акушерской группы пациенток. Недавно полученные эпидемиологические данные показали, что послеродовой сепсис и экстрагенитальные инфекции требуют повышенного внимания. Одним из наиболее опасных возбудителей при послеродовом сепсисе является стрептококк группы А (GAS).

До 30% населения являются его бессимптомными носителями. Стрептококк группы А обычно вызывает инфекции верхних дыхательных путей. У всех женщин, умерших от GAS-положи-тельного сепсиса, были выявлены признаки инфекции верхних дыхательных путей, либо такая патология была выявлена у одного из членов их семей. Инфекция попадает в промежность через руки беременных или родивших женщин. Что касается инфекций, не связанных с генитальным трактом, вирусы гриппа и пандемия вируса иммунодефицита (ВИЧ) в развивающихся странах ответственны за большую долю МС и требуют повышенного внимания. Физиологиче­ские изменения организма во время беременности и послеродового периода могут скрывать признаки и симптомы сепсиса в акушерской популяции. Поэтому необходимо уделять особое внимание при уходе за больной беременной пациенткой. Если есть подозрение на сепсис, для улучшения исхода важны своевременное введение антибиотиков, оптимальный комплекс лечебных мероприятий, мультидисциплинарный подход и раннее привлечение старшего меди­цинского персонала.

Сепсис в акушерстве: причина, профилактика и лечение

Источник: Ford J.M., Scholefield H. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2014; 27 (3): 253-8. doi: 10.1097/ ACO.0000000000000082

PMID: 24751792

Цель исследования - кратко изложить последние клинические рекомендации по сепсису в акушерстве.

Результаты. Уровни заболеваемости и смертности от сепсиса постоянно увеличиваются в Великобритании и в других развитых странах. Во многих случаях лечение не соответствует клиническим стандартам (протоколам). Наиболее частыми ошибками являются неспособ­ность распознать и отреагировать на проявление болезни у женщин, а также неадекватная инфузионная и антибиотикотерапия у родильницы с сепсисом.

Выводы. Требуется повысить уровень осведомленности об акушерском сепсисе. О нем должны быть проинформированы женщины и их семьи, а медицинский персонал должен обладать навыками и компетенцией для выявления сепсиса на ранней стадии. Ведение паци­енток с тяжелым сепсисом в акушерстве является мультипрофессиональным. Реализация целей кампании "Выживание при сепсисе" в акушерской практике важна для улучшения клинических исходов. Необходимо провести дополнительные исследования для проверки используемых параметров и признаков раннего выявления сепсиса в акушерской по­пуляции.

Интенсивная терапия и беременность: эпидемиология и общие принципы ведения пациенток в акушерском отделении интенсивной терапии во время беременности

Ключевые слова: остановка сердца, интенсивная терапия, эпидемиология, беременность, сепсис, ультразвук

Источник: Zieleskiewicz L., Ciantry A., Duclos G., et al. Anaesti. Crit. Care Pain Med. 2016; 35, Suppl. 1: S51-S57. doi: 10.1016/j.accpm. 2016.06.005

PMID: 27386763

В развитых странах частота поступления в акушерское отделение интенсивной терапии (ОИТ) (во время беременности или в послеродовой период) составляет от 0,5 до 4 случаев на 1000 родов, а общая смертность - около 2%. Две самые частые причины поступления в акушер­ское ОИТ связаны с акушерскими осложнениями: акушерское кровотечение и гипертониче­ские расстройства у беременных. В этом обзоре обобщены принципы ведения тяжелобольных беременных пациенток, что подразумевает уход за двумя пациентами одновременно. Поэтому необходима скоординированная междисциплинарная группа экспертов, включая реаниматологов, анестезиологов, акушеров, педиатров и фармацевтов. Эта команда должна эффективно работать вместе с постоянным персоналом и ежедневно оценивать необходимость дальнейшего нахождения пациентки в ОИТ либо проведения экстренного родоразрешения. Нахождение матери и ребенка вместе и благополучие плода должны быть сбалансированы с обеспечением специализированной медицинской поддержки жизни матери. Физиологические изменения в организме матери определяют особенности ведения пациентки. Из-за опасности сдавления нижней полой вены маткой роженица должна лежать на левом боку. В случае оста­новки сердца необходимо переместить матку и провести срочное кесарево сечение. Следует ожидать высокий риск аспирации и сложности трахеальной интубации. Даже во время развития острого респираторного дистресс-синдрома нельзя допустить развития гипоксии и пермиссивной гиперкапнии из-за их негативного воздействия на плод. Перед введением любых лекарств необходим тщательный анализ соотношения пользы и риска. Следует опасаться стрептококкового синдрома токсического шока и пахового фасцита, необходимо внимательно следить за пациенткой, чтобы не пропустить сепсис. Приведены подробные сведения о потенциальных преимуществах ведения пациентки с использованием ультразвука.

Оральное введение азитромицина во время родов снижает бактериальное носительство у матерей и новорожденные: двойное слепое рандомизированное исследование

Ключевые слова: азитромицин, бактериальное носительство, неонатальный сепсис, рандомизированное клиническое исследование, страны Африки к югу от Сахары

Источник: Roca A., Oluwalana C., Bojang A., et al. Clin. Microbiol. Infect. 2016; 22 (6): 565.e1-9. doi: 10.1016/j. cmi.2016.03.005

PMID: 27026482

Бактериальный сепсис остается ведущей причиной смерти новорожденных. Наиболее распространенными патогенными возбудителями в Африке являются Staphylococcus aureus, стрептококк группы B (GBS) и Streptococcus pneumoniae. Бессимптомное бактериальное носительство является промежуточным шагом к сепсису. Авторы провели III фазу двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, чтобы изучить влияние одной дозы азитромицина, принятой перорально гамбийскими женщинами во время родов, на назофарингеальное носительство S. aureus, GBS или S. pneumoniae у новорожденного на 6-й день после родов. Участники исследования были отобраны в медицинском учреждении в Западной Гамбии. Их наблюдали в течение 8 нед, образцы собирали в течение первых 4 нед. С апреля 2013 по апрель 2014 г. авторы набрали 829 женщин, родивших 843 ребенка, в том числе 13 мертворожденых. 16 младенцев умерли в период наблюдения. Материнских смертей не было. Не выявлено серьезных побочных эффектов, связанных с клиническим вмешательством. Согласно анализу данных всех рандомизированных пациенток, уровень распространенности назофарингеального носительства бактерий, представляющих интерес для исследователей, на 6-й день жизни ново­рожденных, был ниже при проведении клинического вмешательства (28,3 против 65,1%, распро­страненность - 0,43, 95% ДИ - 0,36-0,52, р<0,001). В то же время уровень распространенности любых бактерий у матерей также был ниже в группе азитромицина (носоглотка: 9,3% против 40,0%, р<0,001; грудное молоко: 7,9% против 21,6%, р<0,001, вагинальный тракт: 13,2% против 24,2%, р<0,001). Различия между группами сохранялись не менее 4 нед. Оральный азитромицин, назначаемый роженицам, снижает частоту носительства бактерий, представляющих серьезную опасность для матерей и новорожденных, и может снизить риск развития неонатального сепсиса.

Пластика собственными тканями при пролапсе тазовых органов

Ключевые слова: передняя кольпорафия, цистоцеле, пластика собственными тканями, пролапс тазовых органов, задняя кольпорафия, ректоцеле

Источник: Houman J., Weinberger J.M., Eilber K.S. Curr. Urol. Rep. 2017; 18 (1): 6. doi: 10.1007/s11934-017-0648-0

PMID: 28155202

Пролапс тазовых органов (ПТО) - это обобщенный термин, к которому относится пролапс любого из трех вагинальных компартментов: переднего (цистоцеле), заднего (ректоцеле) и апикального (опущение матки и выпадение свода). ПТО может диагностироваться у 50% рожавших женщин, в результате чего у одной из 9 женщин будет выполнена хотя бы одна операция по поводу ПТО на протяжении жизни.

Пластика собственными тканями является краеугольным камнем оперативного вмешательства при пролапсе, особенно в свете данных о применении сетки. Уточнения в процедурах, назначаемых в динамике, были обусловлены как базовой анатомией, так и осно­вами хирургии, а также постоянным пополнением базы данных результатами клинических исследований.

Вагинальные облитерирующие манипуляции при пролапсе тазовых органов: систематический обзор

Источник: Buchsbaum G.M., Lee T.G. Obstet. Gynecol. Surv. 2017; 72 (3): 175-83. doi: 10.1097/OGX.0000000000000406

PMID: 28304415

Состояние проблемы. Пролапс тазовых органов - частая патология, распространенность которой, вероятно, растет по мере старения населения. Кроме того, наблюдается смена пара­метров, по которым оценивают результаты лечения, - они смещаются в сторону ориентирован­ности на пациента.

Цели: в рамках исторического развития проанализировать вагинальные облитерирующие мани­пуляции в качестве хирургического лечения прогрессирующего опущения тазовых органов и обсудить уровень доказательности показаний к назначению кольпоклейзиса (операция для облитерации влага­лища), исходы и осложнения, а также проанализировать плюсы и минусы одновременной вагинальной гистерэктомии и медицинских мероприятий, направленных на борьбу с недержанием.

Материалы. Был выполнен обзор литературы (преимущественно на английском языке) по вопросам, связанным с облитерирующей вагинальной хирургией для прогрессирующего пролапса органов малого таза, начиная с оригинального описания LeFort и Neugebauer в конце 1800-х гг. по настоящее время.

Результаты. Операция LeFort и тотальный кольпоклейзис являются эффективным хирур­гическим лечением прогрессирующего пролапса тазовых органов с относительно низкой частотой осложнений и высоким уровнем удовлетворенности пациенток лечением. Потеря коитальной функции в таких случаях редко является причиной для сожаления по поводу прове­денной операции. Гистерэктомия не требуется большинству пациенток с пролапсом матки. Медицинские процедуры, направленные на устранение недержания, могут быть выполнены во время кольпоклейзиса у пациенток с сопутствующим стрессовым недержанием мочи. В случае скрытого стрессового недержания мочи данные противоречивы.

Выводы. Кольпоклейзис является эффективной операцией для женщин с тяжелым пролапсом органов малого таза, которые не хотят сохранять коитальную функцию. Получены хорошие резуль­таты у женщин с рецидивирующим пролапсом после неудачной восстановительной хирургии. Учет целей пациенток и исчерпывающее предоперационное консультирование являются важными факторами для повышения уровня удовлетворенности пациенток лечением.

Диагностика и лечение врожденные аномалий матки во время беременности

Источник: Vaz S.A., Dotters-Katz S.K., Kuller J.A. Obstet. Gynecol. Surv. 2017; 72 (3): 194-201. doi: 10.1097/ OGX.0000000000000408

PMID: 28304417

Состояние проблемы. Врожденные аномалии матки (ВАМ) в значительной степени ассоци­ированы с неблагоприятными исходами оплодотворения и беременности. Медицинские работ­ники должны уметь диагностировать эти аномалии, понимать их патогенез и консультировать женщин о возможности медицинских манипуляций, которые могут улучшить показатели бере­менности и родов.

Цели: охарактеризовать ВАМ и их влияние на неблагоприятные исходы оплодотворения и беременности, описать наилучшие методы визуализации для диагностики конкретных аномалий матки, просветить в отношении вопроса о медицинских вмешательствах, которые могут улучшить репродуктивные результаты женщин, страдающих бесплодием, и беременных женщин.

Источник. Поиск в базе данных PubMed показал 56 соответствующих исследований, 49 из них упомянуты в данном обзоре литературы.

Результаты. Привычное невынашивание беременности, низкий вес при рождении, преждев­ременные роды, гипертонические расстройства у беременных, неправильное положение плода и кесарево сечение в значительной степени ассоциированы с врожденными аномалиями матки. Трансвагинальная 3-мерная ультрасонография, по-видимому, оптимальна для оценки выяв­ленных аномалий матки. Гистероскопическая метропластика, выполненная до зачатия, может положительно повлиять на фертильность и результаты беременности.

Выводы. Врожденные аномалии матки, хотя и редки среди населения, создают серьезные проблемы для женщин и клиницистов в отношении фертильности и ведения беременности. Точная диагностика, консультирование перед зачатием, метропластика и антенатальный мони­торинг могут улучшить репродуктивные результаты для женщин с ВАМ.

Онкогинекология беременных: соотношение риска для плода и онкологической безопасности матери

Источник: Obstet. Gynecol. Surv. 2017; 72 (3): 184-93. doi: 10.1097/ OGX.0000000000000407

PMID: 28304416

Важность. Рак диагностируется в 0,05-0,1% всех беременностей. Несмотря на то что в лите­ратуре описаны хорошие результаты лечения женщин и благоприятные исходы для плода, 44% гинекологов предложат прервать такую беременность, а 37% не назначат химио- или радио­терапию беременной.

Цели данного исследования - обобщить современные рекомендации по лечению рака шейки матки и рака яичников во время беременности; изучить последние изменения в суще­ствующей базе знаний о безопасности хирургических и химиотерапевтических методов лечения при беременности, включая пользу для матери и риски для плода.

Источники данных. Проведен подробный обзор литературы в базе данных PubMed.

Результаты. Лечение гинекологических злокачественных опухолей во время беременности соответствует таковому вне беременности с учетом баланса между пользой для матери и вреда для плода. Плодосохраняющее хирургическое лечение может проводиться для рака шейки матки IA2 стадии и IB1 стадии с низким уровнем риска, I стадии эпителиальных опухолей яичников, опухолей из клеток зародышевого эпителия или клеток полового тяжа. Отсроченное лечение проводится для рака шейки матки IB1 стадии. Неоадъювантная и/или адъювантная химиотерапия назначается при прогрессировании злокачественного онкогинекологического процесса и обеспечивает высокую выживаемость без рецидивов и выраженного вреда для новорожденных.

Выводы. Для того чтобы обеспечить 100% информированность пациентов о возможностях лечения, необходимо придерживаться междисциплинарного подхода и повышать уровень осве­домленности врачей в отношении хирургических и химиотерапевтических методов лечения во время беременности. Чтобы определить уровень безопасности для беременных, необходимо провести дальнейшие исследования диагностических и лечебных процедур, назначаемых небе­ременным женщинам.

Актуальность. В данной статье представлены современные подходы к лечению гинеколо­гического рака во время беременности, указана необходимость проведения дополнительных исследований и длительного клинического наблюдения, обосновано повышение уровня осве­домленности пациентов и врачей в отношении вариантов лечения.

Целевая аудитория: акушеры и гинекологи, семейные врачи.

Инфицирование амниотической жидкости при недоношенной беременности и интактных плодных оболочках

Источник: Myntti Т., Rahkonen L., Nupponen I., et al. Dis. Markers. 2017; 2017: 8167276. doi: 10.1155/2017/8167276

PMID:28167848

Введение. Интраамниотическая инфекция (ИАИ) является основной причиной преждевре­менных родов и неблагоприятных исходов для новорожденных. Авторы оценили связь биомар­керов каскада протеолитических реакций в амниотической жидкости (АЖ) с микробной инва­зией амниотической полости (МИАП) и ИАИ при недоношенной беременности с интактными плодными оболочками.

Материал и методы. 73 женщинам с одноплодной беременностью был сделан амниоцентез: 27 с предполагаемым ИАИ и46- контроль. Биомаркеры АЖ были разделены на 3 каскада:

■ Каскад 1: матричная металлопротеиназа-8 (ММП-8), ММП-9, миелопероксидаза (МПО) и интерлейкин-6.

■ Каскад 2: нейтрофильная эластаза (НЭ), элафин и ММП-9.

■ Каскад 3: ММП-2, тканевый ингибитор металлопротеиназы-1 (ТИМП-1), ММП-8/ТИМП-1 и С-реактивный белок (СРР).

Уровень ММП-8 измеряли с помощью иммуноферментного анализа, уровни других биомар­керов - с помощью ELISA. Использовали стандартные биохимические методы, методы молеку­лярной микробиологии и культивирования.

Результаты. Концентрации ММП-8, ММП-9, MPO, элафина и TIMP-1 были выше в группе с подозрением на ИАИ по сравнению с контрольной группой, а также в группе с подозрением на ИАИ с МИАП по сравнению с пациентками без МИАП (после корректировки данных на гестационный возраст при амниоцентезе). Все биомаркеры, кроме элафина и ММР-2, имели 100% чувствительность с пороговыми значениями, основанными на значениях ROC-кривой. Отно­шения рисков биомаркеров для МИАП составляло 1,2-38, 95% доверительные интервалы - 1,0-353,6.

Выводы. Нейтрофильные биомаркеры амниотической жидкости ассоциированы с ИАИ и МИАП.

Жизнеугрожающий, связанный с беременностью атипичный гемолитико-уремический синдром и эффект экулизумаба

Ключевые слова: атипичный гемолитикоуремический синдром, экулизумаб, беременность, тромботическая микроангиопатия

Источник: Gately R., San A., Kurtkoti J., Parnham A. Nephrology (Carlton). 2017; 22 Suppl. 1: 32-5. doi: 10.1111/nep.12938.

PMID: 28176475

Связанный с беременностью атипичный гемолитико-уремический синдром (АГУС) явля­ется редким, потенциально смертельным заболеванием, встречающимся у беременных с частотой до 1 на 25 тыс. беременностей. Без своевременной диагностики и начала лечения это состояние может привести к катастрофическим последствиям как для матери, так и для ребенка. Учитывая широкий спектр заболеваний, которые могут проявляться схожей симптоматикой в перинатальный период, часто бывает сложно своевременно поставить правильный диагноз. В последнее время небеременным женщинам при ГУС с большим успехом назначают ингибитор каскада реакций терминальных компонентов комплемента экулизумаб, однако его назна­чение при АГУС ограничивается отчетами об отдельных клинических случаях. В данной статье авторы приводят случай фульминантного АГУС в послеродовом периоде, который был успешно вылечен экулизумабом, что привело к статистически значимому восстановлению почечной функции.

Проблемы в фармакологическом лечении дисфункции щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: болезнь Грейвса, гипертиреоз, антитиреоидные средства, гипотиреоз, левотироксин, беременность, скрининг, тиреотропный гормон, тироксин

Источник: doi: 10.1080/17512433.2017.1253471.

PMID:27781488 Khan I., Okosieme O.E., Lazarus J.H. Expert. Rev. Clin. Pharmacol. 2017; 10 (1): 97-109.

Дисфункция щитовидной железы (ЩЖ) довольно часто выявляется во время беременности и несет неблагоприятные последствия для здоровья плода и матери. Ряд проблем при лечении гестационной дисфункции ЩЖ остаются нерешенными, включая неопределенность опти­мальных пороговых значений для коррекции гипотиреоза и стратегии его фармакологического лечения.

Авторы рассмотривали ключевые вопросы и области неопределенности в лечении дисфункции ЩЖ во время беременности.

Комментарий экспертов. Референтные интервалы гестационного гормона ЩЖ варьируют в зависимости от этнической принадлежности населения, уровня поступления йода с пищей и методики определения количественного состава, и для каждой популяции должны быть определены специфические контрольные интервалы для использования в разные триместры беременности. Субклинический гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия часто выяв­ляются во время беременности, однако единое мнение о медицинской коррекции данных состояний отсутствует. Хотя данные обсервационных исследований указывают на потен­циально положительное влияние левотироксина на детскую нейрокогнитивную функцию, в 2 контролируемых исследованиях данное утверждение не нашло подтверждения. Следует избегать приема карбимазола в I триместре беременности из-за риска развития врож­денных аномалий. Однако последние исследования показали, что этот риск снижается в случае использования пропилтиоурацила. Действующие международные клинические рекомен­дации предлагают использование пропилтиоурацила в I триместре и переход на карбимазол в оставшийся период беременности, но преимущества и практические аспекты этого подхода не подтверждены.

Роль антикоагулянтов в профилактике осложнений беременности

Ключевые слова: антикоагуляция, антифосфолипидный синдром, наследственная тромбофилия, потеря плода на поздних сроках, преэклампсия, невынашивание беременности

Источник: Leaf R.K., Connors J.M. Clin. Appl. Tiromb. Hemost. 2017; 23 (2): 116-23. doi: 10.1177/ 1076029615615972.

PMID: 26566668

Роль антикоагулянтов в профилактике осложнений беременности, включая невынаши­вание беременности, позднюю потерю плода, преэклампсию, остается темой исследований и дискуссий. Хотя профилактическая антикоагулянтная терапия гепарином и аспирином явля­ется стандартом лечения некоторых заболеваний, таких как антифосфолипидный синдром у беременных, пока неясна оптимальная тактика ведения беременных с мутацией гена V фактора (фактор Лейдена), мутацией G20210A в гене протромбина и другими наследственными тромбофилиями при отсутствии тромбозов в анамнезе. Несколько исследований показали эффектив­ность гепаринов в профилактике поздней потери плода, однако они не являются мерой профи­лактики прерывания беременности на ранних сроках при наследуемых тромбофилиях.

В следующем обзоре авторы обсудят последние статьи по антикоагулянтной терапии и осложнениям беременности и сделают вывод о предложенном подходе к ведению пациентов в таких сложных случаях.