Ответы на клинические задачи к модулю "Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности", опубликованные в № 1 за 2017 г.
Задача 1
Правильный ответ - Б.
На основании анамнестических данных (жалобы на боли в нижних отделах живота, эпизоды рвоты), результатов основных и дополнительных методов обследования (при физикальном осмотре при пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области; симптом Щеткина-Блюмберга положительный; на эхограммах анэхогенное образование размером 10x10 см с единственной тонкой перегородкой, внутренняя поверхность капсулы гладкая; при допплерометрии кровоток в капсуле среднерезистентный (ИР = 0,49-0,55)) нельзя исключить перекрут ножки опухоли яичника (серозной цистаденомы) у беременной. Учитывая срок беременности и клиническую картину "острого" живота, показано оперативное лечение лапаротомическим доступом.
Варианты А, Г. Динамическое наблюдение и медикаментозная терапия у беременной с перекрутом ножки серозной цистаденомы не показаны.
Вариант В. Условий для лапароскопического доступа у данной беременной нет. Показано выполнение лапаротомии.
Задача 2
Правильный ответ - А.
У пациентки впервые обнаружено образование левого яичника (киста желтого тела) на основании анамнестических данных (возраст пациентки, беременность) и результатов УЗИ (левый яичник 50x55 мм, в структуре образование размером 35х30 мм, мелкосетчатой структуры; по периферии неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм). При цветовом допплерометрическом картировании определяется коронарный кровоток низкорезистентный, ИР = 0,36-0,41, концентрации онкомаркеров: СА-125 - 18 Ед/мл, СА 19-9 - 22 Ед/мл. Рекомендовано динамическое ультразвуковое наблюдение.
Варианты Б, В. С учетом характера яичникового образования у беременной молодого возраста, результатов УЗИ и уровня концентрации опухольассоциированных антигенов оперативное вмешательство нецелесообразно.
Вариант Г. Ввиду того что кисты желтого тела во время беременности подвергаются самостоятельной резорбции, медикаментозное лечение не применяется.
Задача 3
Правильный ответ - В.
На основании анамнестических данных (молодой возраст пациентки, наличие в анамнезе кисты яичника), данных двуручного исследования (подвижное, округлой формы образование тугоэластической консистенции, безболезненное при пальпации), результатов УЗИ (в структуре определяется гипоэхогенное образование, 25 мм в диаметре, с несмещаемой мелкодисперсной эхопозитивной взвесью, с утолщенной капсулой; по периферии визуализируется неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм; при цветовом допплерометрическом картировании определяется кровоток, ИР=0,48-0,52) в совокупности со значениями опухоль-ассоциированных антигенов можно подтвердить диагноз "Эндометриоидная киста правого яичника".
Вариант А. В случае зрелой тератомы при двуручном исследовании характерно наличие подвижного, округлой формы образования плотной консистенции, безболезненного при пальпации, расположенного кпереди от матки, при УЗИ - присутствие округлого образования кистозного строения с мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости и при цветовом допплерометрическом картировании - отсутствие кровотока в совокупности с неизмененными значениями опухольассоциированных антигенов.
Вариант Б. Киста желтого тела встречается во время беременности, имеет характерную эхографическую картину: округлое образование с мелкосетчатой структурой; в полости кисты могут определяться множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии образования ультразвуковым датчиком. При цветовом допплерометрическом картировании отмечается интенсивный кровоток по периферии - коронарный, с низким сосудистым сопротивлением (ИР<0,41).
Вариант Г. Для текафибромы яичника характерна эхо-графическая картина: образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, однородное внутреннее эхопозитивное строение со средним или низким уровнем эхогенности. При цветовом допплерометрическом картировании сосуды в фибромах яичника не визуализируются, опухоль аваскулярна.
Задача 4
Правильный ответ А.
Учитывая срок беременности (15-16 нед), данные УЗИ органов малого таза (в структуре правого яичника визуализируется округлое образование размером 88х80 мм, кистозно-солидного строения, характеризуется мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости; неизмененная ткань яичника не визуализируется), показания цветового допплерометрического картирования (кровоток регистрируется только в прилегающей к образованию ткани яичника (ИР=0,42-0,46)), уровень концентрации онкомаркеров (в пределах референсных значений), допустимым объемом оперативного вмешательства у пациентки со зрелой тератомой (кистозной) следует считать использование лапароскопического доступа в объеме аднексэктомии справа со срочным гистологическим исследованием.
Варианты Б, В. С учетом доброкачественного характера образования у беременной на сроке 15-16 нед и наличия условий для лапароскопического доступа лапаротомия не показана.
Вариант Г. При наличии доброкачественной опухоли яичника у беременной медикаментозная терапия не показана.
Задача 5
Правильный ответ - А.
На основании анамнестических данных (жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота), результатов основных и дополнительных методов обследования (при двуручном исследовании: слева от матки определяется образование тугоэластической консистенции размером 15х15 см, чувствительное при пальпации, ограниченно подвижное; на эхограмме: визуализируется жидкостное образование размером 15х13 см, многокамерное с четкими, ровными перегородками, толщина капсулы 1-2 мм, внутренняя поверхность капсулы гладкая, содержимое кистозных полостей - смещаемая мелкодисперсная взвесь; при допплерометрии: кровоток в капсуле средне-резистентный (ИР=0,49-0,55), значений опухольассоциированных антигенов можно предположить муцинозную цистаденому. С учетом характера и величины яичникового образования у беременной в III триместре показано пролонгирование беременности с последующим оперативным родоразрешением в доношенном сроке и выполнением аднексэктомии.
Варианты Б, В. С учетом срока беременности (32-33 нед), величины, характера яичникового образования условий для лапароскопического доступа нет.
Вариант Г. Медикаментозная терапия у беременной с муцинозной цистаденомой не показана.
Задача 6
Правильный ответ - А.
Беременность 11-12 нед, прогрессирующая. Серозная цистаденома левого яичника. Наличие при гинекологическом исследовании яичникового образования с односторонней локализацией, тугоэластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненное, в сочетании с ультразвуковыми параметрами (образование 60 мм в диаметре, гипоэхогенного строения, с тонкой капсулой толщиной 1,5 мм, со средней резистентностью кровотока (ИР=0,42-0,58) и с учетом уровня концентрации СА-125 (45 Ед/мл) позволяет предположить серозную цистаде-ному. Показано исследование сыворотки крови на опухолеассоциированные антигены (СА-125, СА 19-9, СА 15-3, HE-4). УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, молочных желез, магнитно-резонансная томография показаны для исключения метастатического поражения органов и мишеней. Гастроскопия выполняется по показаниям.
Вариант Б. Рентгенография черепа и турецкого седла, маммография, КТ, колоноскопия противопоказаны при беременности.
Вариант В. Посев влагалищного отделяемого, определение чувствительности к антибиотикам и ПЦР-диагностика не считаются целесообразными при серозной цистаденоме, так как антибактериальная терапия патогенетически необоснованна для данного заболевания. 0ценка опухольассоциированных антигенов, а-фетопротеина, раковоэмбрионального антигена, ферритина не строго специфична при серозной цистаденоме. Использование таких дополнительных методов, как электроэнцефалография, реоэнцефалография, не следует проводить при образованиях яичников, поскольку свидетельствуют только об электрической активности различных отделов головного мозга.
Вариант Г. У данной пациентки рентгенологические методы исследования в связи с беременностью противопоказаны. Показаний для проведения эхографического исследования сердца нет.
Задача 7
Правильный ответ - В.
Учитывая данные анамнеза (возраст пациентки 28 лет) и результаты УЗИ (левый яичник 50х50 мм, в структуре образование размером 35х30 мм мелкосетчатой структуры; по периферии неизмененная ткань яичника с единичными фолликулами 4-6 мм; при цветовом допплерометрическом картировании определяется коронарный кровоток, низкорезистентный, ИР=0,36-0,41), можно предположить у беременной ретенционное образование (кисту желтого тела). Концентрации онкомаркеров при беременности могут превышать референсные значения (СА-125 - 40 Ед/мл, HE-4 - 43 пг/моль).
Вариант А. Рак яичника у пациентки может быть исключен на основании анамнестических данных (молодой возраст - 28 лет), данных объективного состояния (отсутствие признаков злокачественной интоксикации), УЗИ и двуручного исследования (величина, характер, консистенция, односторонняя локализация образования, отсутствие асцита). Концентрации онкомаркеров при беременности могут превышать референсные значения (СА-125 - 40 Ед/мл, HE-4 - 43 пг/моль).
Вариант Б. Для зрелой тератомы при двуручном исследовании свойственно наличие подвижного, округлой формы образования, плотной консистенции, безболезненного при пальпации, расположенного кпереди от матки, при УЗИ - округлого образования кистозного строения, с мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости и при цветовом допплерометрическом картировании - отсутствие кровотока в совокупности с неизмененными значениями опухольассоциированных антигенов.
Вариант Г. Параовариальная киста эхографически визуализируется отдельно от яичника, округлой или овальной формы, с тонкой стенкой около 1 мм. 0бра-зование всегда однокамерное. Внутреннее содержимое в основном однородное и анэхогенное. При цветовом допплерометрическом картировании параовариальные кисты аваскулярны. Клинически они себя ничем не проявляют.
Задача 8
Правильный ответ - Г.
Учитывая клиническую картину "острого живота" и беременность 5-6 нед, данные УЗИ органов малого таза (в структуре правого яичника визуализируется округлое образование размером 68х70 мм, кистозно-солидного строения, характеризующееся мелкоточечными эхопозитивными сигналами на фоне высокого уровня звукопроводимости; неизмененная ткань яичника не визуализируется), находящийся в пределах референсных значений уровень концентрации онкомаркеров, можно предположить, что "острый живот" у беременной обусловлен перекрутом ножки опухоли (зрелой тератомы). Показано оперативное лечение в экстренном порядке лапароскопическим доступом в объеме аднексэктомии со срочным гистологическим исследованием.
Варианты Б, В. Учитывая доброкачественный характер образования у беременной на сроке 5-6 нед и наличие условий для лапароскопического доступа, лапаротомия не показана.
Вариант Г. При доброкачественном характере опухоли яичника медикаментозная терапия не показана.