Задача 1
Женщина, 34 года, беременность 14 нед, первая. Предъявляет жалобы на повышение АД до 150/90 мм рт.ст. С 29 лет беспокоили эпизоды повышения АД, максимально до 160/90 мм рт.ст., по поводу чего периодически принимала каптоприл, 1 таблетку под язык. 3 года назад проходила обследование в стационаре для исключения вторичного характера гипертензии, после чего был установлен диагноз "гипертоническая болезнь", назначено лечение. Препараты и дозы не помнит, принимала в течение 2 мес, АД нормализовалось, после чего прием препаратов прекратила, АД не контролировала. При осмотре: АД на правой руке -155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 155/80 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 155/ 80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Хроническая АГ - гипертоническая болезнь.
Б. Хроническая АГ (вторичная).
B. Гестационная артериальная гипертензия.
Г. Преэклампсия.
Д. Преэклампсия на фоне хронической АГ.
Задача 2
Женщина, 34 года, обратилась к гинекологу для планирования беременности. Объективно: индекс массы тела - 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений -75 в минуту, АД на обеих руках - 145/90 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей. Вредные привычки: курение в течение 10 лет по 10-15 сигарет в день. Пациентке проведено обследование, в ходе которого выявлена гиперхолестеринемия (9,2 ммоль/л), дислипидемия (липопротеины низкой плотности - 4,6 ммоль/л, липопротеины высокой плотности - 0,6 ммоль/л, триглицериды - 2,2 ммоль/л). При ультразвуковой допплерографии артерий обращают на себя внимание сниженный лодыжечно-плечевой индекс (0,8) и повышение скорости пульсовой волны до 13 м/с, утолщение стенки артерий (толщина стоя интима-медиа сонной артерии - 0,95 мм).
Что из перечисленного не относится к факторам риска АГ?
A. Курение.
Б. Гиперхолестеринемия.
B. Дислипидемия.
Г. Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии.
Д. Снижение лодыжечно-плечевого индекса и повышение скорости пульсовой волны.
Задача 3
Женщина, 30 лет, первобеременная, срок гестации - 24 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 155/80 мм рт.ст. В течение всей беременности ежедневно контролировала АД, впервые заметила повышение АД до 145/80 мм рт.ст. 2 нед назад. До беременности АД не повышалось, никакие препараты для снижения АД никогда не принимала. При осмотре: АД на правой руке - 155/80 мм рт.ст., через 5 мин - 155/80 мм рт.ст., на левой руке - 155/ 85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей. Проведен общий анализ мочи - показатели в пределах референсных значений, биохимический анализ мочи (для выявления микроальбуминурии): альбумин (разовая моча) 0 мг/л.
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Хроническая АГ (гипертоническая болезнь).
Б. Хроническая АГ (вторичная, симптоматическая).
B. Гестационная артериальная гипертензия.
Г. Преэклампсия.
Д. Эклампсия.
Задача 4
Женщина, 34 года, первобеременная, срок гестации - 18 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 150/85 мм рт.ст. в течение последних 10 дней. При осмотре: АД на правой руке - 145/80 мм рт.ст., на левой руке - 145/75 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей.
Какое из утверждений относительно измерения АД как главного диагностического критерия АГ у беременных не будет верным?
A. Измерение АД следует проводить после 10-минутного отдыха, а в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку.
Б. Измерение АД осуществляют в положении беременной сидя или лежа на левом боку с использованием манжетки соответствующего размера, плотно прилегающей к коже руки и находящейся на уровне сердца.
B. Однократного повышение АД >140/90 мм рт.ст. на обеих руках достаточно для постановки диагноза "артериальная гипертензия" у беременной, поскольку в первой половине беременности происходит физиологическое снижение АД.
Г. Диастолическое АД определяется по V фазе тонов Короткова.
Д. Определение АД проводят дважды с интервалом не менее 3-5 мин.
Задача 5
Женщина, 24 года, первобеременная, срок гестации - 24 нед. Обратилась для планового осмотра. Жалоб активно не предъявляет. При осмотре: АД на правой руке - 155/90 мм рт.ст., через 5 мин - 150/90 мм рт.ст., на левой руке - 150/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/90 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей. При предыдущих осмотрах (последний на 18-й неделе беременности) повышения АД не зарегистрировано. При контроле АД через 4 ч - АД 155/85 мм рт.ст. (по результатам 2 измерений на обеих руках). Пациентка госпитализирована для обследования и лечения. Для дифференциальной диагностики хронической АГ и преэклампсии назначено обследование.
Результаты какого из перечисленных ниже исследований не соответствуют преэклампсии?
A. Значительное повышение гемоглобина и гематокрита, снижение уровня тромбоцитов <100х109/л, нейтрофильный лейкоцитоз.
Б. Наличие фрагментов эритроцитов в мазке периферической крови.
B. Повышение уровня альбумина.
Г. Повышение уровня креатинина >90 мкмоль/л.
Д. Микроальбуминурия, протеинурия.
Задача 6
Женщина, 25 лет, беременность 14 нед, первая. Предъявляет жалобы на частое (1-2 раза в день) повышение АД максимально до 180/120 мм рт.ст. в течение последней недели, сопровождаемое тупой головной болью и слабостью. Данные жалобы беспокоят пациентку в течение 2 нед. При осмотре АД на обеих руках с учетом повторного измерения через 5 мин - 155/85 мм рт.ст. После купирования острого состояния проведено обследование, по данным которого выявлена симптоматическая АГ (альдостерома надпочечника).
Что из перечисленного ниже не характерно для диагноза симптоматической АГ?
A. Острый дебют АГ с частыми кризами.
Б. Систоло-диастолическая АГ с диастолическим давлением >110 мм рт.ст.
B. Выраженное снижение АД в ответ на адекватную гипотензивную терапию.
Г. Хорошая переносимость высоких цифр АД.
Задача 7
Женщина, 38 лет, первобеременная, срок гестации - 26 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 165/90 мм рт.ст. В течение всей беременности ежедневно контролировала АД, впервые заметила его повышение до 150/85 мм рт.ст. 3 дня назад. До беременности АД не повышалось. При осмотре: АД на обеих руках с учетом повторного измерения через 5 мин - 155/85 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.
Какие методы исследования не относятся к первоочередным и не должны выполняться на первом этапе обследования данной пациентки?
A. Клинические анализы мочи и крови. Биохимические исследования крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек.
Б. Оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (биохимический анализ мочи).
B. Электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография.
Г. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и периферических сосудов.
Д. Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием.
Задача 8
Женщина, 33 года, беременность - 28 нед. В 26 нед диагностирована ГАГ. Даны рекомендации относительно немедикаментозной терапии АГ.
Какая из перечисленных ниже рекомендаций относительно немедикаментозной терапии у беременных с АГ не будет верной?
A. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Рекомендуется назначение витаминно-минеральных комплексов для беременных.
Б. В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при ГАГ, в то время когда пациентка находится в стационаре.
B. При умеренно выраженной преэклампсии постельный режим не обязателен.
Г. При АГ, особенно при преэклампсии, необходимо строгое ограничение соли (<1,5 г/сут).
Д. Категорически запрещается курение, потребление алкоголя.
Задача 9
Женщина, 36 лет, первобеременная, срок гестации - 24 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 150/80 мм рт.ст. В течение всей беременности ежедневно контролировала АД, впервые заметила повышение АД до 145/80 мм рт.ст. неделю назад. До беременности АД не повышалось, никакие гипотензивные препараты никогда не принимала. При осмотре: АД на правой руке - 155/90 мм рт.ст., через 5 мин -150/85 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей. При контроле АД более чем через 4 ч выявлены аналогичные показатели. Проведено обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, общий анализ и биохимический анализ мочи (на микроальбуминурию) -все показатели в пределах референсных значений. По данным электрокардиограммы, эхокардиографии, ультразвукового исследования почек и периферических сосудов отклонений не выявлено.
Каковы критерии начала антигипертензивной терапии у данной пациентки?
A. Обнаружение микроальбуминурии при повторном биохимическом анализе мочи.
Б. Обнаружение протеинурии при повторном общем анализе мочи.
B. АД >135/85 мм рт.ст.
Г. АД >140/90 мм рт.ст.
Д. АД >150/95 мм рт.ст.
Задача 10
Женщина, 30 лет, беременность 24 нед, с диагнозом впервые выявленной АГ, госпитализирована в стационар для обследования и подбора терапии. Пациентка беспокоится, что препараты могут нанести вред здоровью ее будущего ребенка.
Какой из перечисленных ниже препаратов, применяемых при лечении АГ у беременных, относится к классу А по классификации FDA?
A. Метилдопа.
Б. Нифедипин.
B. Пиндолол.
Г. Гидрохлоротиазид.
Д. Ни один из перечисленных выше.
Задача 11
Женщина, 36 лет, беременность - 21 нед, первая. На сроке 20 нед диагностирована АГ, немедикаментозное лечение оказалось неэффективным. Принято решение о назначении препарата метилдопа.
Какое утверждение относительно данного препарата не будет верным?
A. Метилдопа в большинстве стран мира - препарат первой линии при лечении АГ у беременных, в соответствии с классификацией FDA относится к классу В.
Б. Выбор метилдопы как препарата первой линии при лечении АГ беременных основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного.
B. По данным клинических исследований, в ходе лечения метилдопой остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность.
Г. Метилдопа обладает хорошей переносимостью у беременных: побочные явления возникают редко и имеют преходящий характер.
Д. Начальная дозировка препарата составляет 0,25 мг, максимальная суточная доза 2 г/сут.
Задача 12
Женщина, 30 лет, первобеременная, срок гестации - 20 нед, с диагнозом ГАГ, предъявляет жалобы на повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Объективно на момент осмотра состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 86 в минуту, АД - 150/95 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей.
Какой препарат из перечисленных ниже будет наиболее безопасным?
A. Пиндолол.
Б. Клонидин.
B. Нифедипин.
Г. Метилдопа.
Задача 13
Женщина, 35 лет, первобеременная, срок гестации - 21 нед. Предъявляет жалобы на повышение АД до 140-150/80-85 мм рт.ст. в течение последних 10 дней. При осмотре: АД на правой руке -155/80 мм рт.ст., через 5 мин - 155/80 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин -150/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей. При контрольном измерении АД через 4 ч показатели прежние. После проведения обследования в стационаре поставлен диагноз "гестационная артериальная гипертензия", назначена терапия β-адреноблокатором - небивололом.
Какое из перечисленных ниже утверждений относительно применения β-адреноблокаторов при беременности не будет верным?
A. В соответствии с классификацией FDA, β-адре-ноблокаторы пиндолол, ацебутолол относят к классу В; метопролол, небиволол, тимолол, окспренолол, пропранолол - к классу С.
Б. По данным нескольких рандомизированных клинических исследований, β-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии АГ у беременных.
B. Для β-адреноблокаторов характерны постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии.
Г. Не отмечено неблагоприятных влияний β-адре-ноблокаторов класса В (FDA) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение первых 18 мес жизни.
Д. Отрицательными эффектами β-адреноблокаторов при лечении АГ беременных будут: наличие выраженной ортостатической гипотензии, увеличение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных.
Задача 14
Женщина, 25 лет, первобеременная, срок гестации -24 нед. Направлена терапевтом в связи с повышением АД до 150/95 мм рт.ст., выявленным на приеме. Рекомендована консультация акушера-гинеколога. При осмотре: АД на обеих руках 155/90 мм рт.ст. (измерение проведено дважды, с интервалом в 5 мин). По другим органам и системам без особенностей. Ранее повышение АД не отмечала. При предыдущих осмотрах (последний на 20-й неделе беременности) повышения АД не зарегистрировано.
Какое из утверждений относительно купирования кризов у данной пациентки не будет верным?
А. Повышение САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. у данной пациентки следует рассматривать как неотложное состояние и показание к немедленной госпитализации.
Б. Снижение АД у данной пациентки следует проводить в течение часа в условиях отделения интенсивной терапии, осторожно, строго под контролем центральной и периферической гемодинамики.
В. При проведении экстренной антигипертензивной терапии АД следует снижать не более чем на 40% исходного показателя.
Г. Для купирования гипертонического криза возможно применение гидролазина*, клонидина, нитропруссида натрия.
Д. Для профилактики судорог следует использовать внутривенное введение 4-6 г сульфата магния.
Задача 15
Женщина, 25 лет, беременность 26 нед, первая. Госпитализирована по скорой медицинской помощи в связи с повышением АД до 170/120 мм рт.ст. Предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, общую слабость. При осмотре: обращает на себя внимание одышка, частота дыхания - 22 в минуту, положение ортопноэ. Перкуторно - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчаты хрипы. АД - 170/115 мм рт.ст. на обеих руках, частота сердечных сокращений - 72 в минуту. При аускультации хлопающий I тон, диастолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии (картина митрального стеноза). На учете в женской консультации по поводу беременности не стоит.
Какой препарат будет препаратом выбора для снижения АД у данной пациентки?
A. Метопролол 25 мг внутрь.
Б. Нифедипин короткого действия (10 мг внутрь, далее повторить через 30 мин при необходимости).
B. Нитроглицерин под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенно капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 5% раствора декстрозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость введения 8-10 мг/ч).
Г. Метилдопа (начинают с назначения 0,25 мг, максимальная суточная доза 2 г/сут).
Д. Нитропруссид натрия (начиная с 0,25 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч).
Задача 16
Женщина, 25 лет, первобеременная, срок гестации - 16 нед, жалуется на повышение АД до 150/95 мм рт.ст. При осмотре: АД на правой руке -155/85 мм рт.ст., через 5 мин - 150/85 мм рт.ст., на левой руке - 155/85 мм рт.ст., через 5 мин -150/85 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей. Ранее повышение АД не отмечала.
Какое из утверждений относительно тактики ведения этой пациентки с хронической АГ не будет верным?
A. При постановке данной пациентки на учет по беременности в связи с необходимостью полного обследования в ограниченные сроки целесообразна госпитализация в стационар общетерапевтического профиля.
Б. При наличии соответствующих показаний может проводиться госпитализация в стационар кардиологического, эндокринологического, урологического профиля или в специализированный родильный дом.
B. В случае отказа пациентки от госпитализации для обследования ее госпитализируют в принудительном порядке.
Г. Если хроническая АГ диагностирована до наступления беременности, течение ее стабильно, а подобранная терапия допустима при беременности, ведение пациентки состоит в динамическом наблюдении и при необходимости в коррекции терапии.
Д. Необходимо исключить из схем антигипертензивной терапии у данной пациентки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Задача 17
Женщина, 38 лет. По данным УЗИ установлена беременность, 11 нед. Беременностей - 4, роды - 1, аборты - 2. Жалоб активно не предъявляет. Страдает гипертонической болезнью в течение последних 4 лет. Со слов, симптоматическая АГ исключена во время госпитализации 3 года назад. АД контролирует нерегулярно 1-2 раза в неделю при плохом самочувствии (головная боль, общая слабость), АД не поднимается выше 150/90 мм рт.ст. На постоянной основе получает нифедипин 30 мг вечером. При осмотре: АД на правой руке - 145/85 мм рт.ст., через 5 мин -140/80 мм рт.ст., на левой руке - 145/85 мм рт.ст., через 5 мин - 140/80 мм рт.ст. В остальном по органам и системам без особенностей.
Какое из утверждений относительно тактики ведения данной пациентки не будет верным?
A. Ведение данной пациентки должен осуществлять акушер-гинеколог женской консультации совместно с терапевтом.
Б. Данную пациентку следует госпитализировать до 12 нед для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
B. Данной пациентке понадобится госпитализация на 26-30-й неделе - в период максимальной гемодинамической нагрузки, для необходимой в данный срок коррекции антигипертензивной терапии, а при присоединении преэклампсии больную госпитализируют сразу, независимо от срока гестации.
Г. Следует госпитализировать данную пациентку за 2-3 нед до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.
Д. Другие ситуации, связанные с хронической АГ (кроме перечисленных выше), не будут показанием к госпитализации.