ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором регистрируется систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. в результате повторных измерений АД, проведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД [1, 2, 4].
Критерии АГ у беременных: уровень САД >140 мм рт.ст. и (или) ДАД >90 мм рт.ст. [1, 2, 4, 25, 26].
Необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч. Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10%. Ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает во время беременности из-за осложнений, связанных с АГ. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях. Распространенность АГ среди беременных в Российской Федерации (РФ) составляет 5-30%. Распространенность АГ, отеков, протеинурии среди беременных в РФ в 2011 г. составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 г. - 16,7%; преэклампсия, эклампсия - 1,49 и 1,57% соответственно [1-4].
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00-О99) ■ 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ).
■ 010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ - гипертоническая болезнь).
■ 010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ - вторичная гипертензия).
■ 011 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на фоне хронической АГ).
■ 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационная АГ).
■ 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия).
■ 014.0 Преэклампсия средней тяжести.
■ 014.1 Тяжелая преэклампсия.
■ 015 Эклампсия.
■ O15.0 Эклампсия во время беременности.
■ 015.1 Эклампсия в родах.
■ 015.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
Классификация артериальной гипертензии в период беременности
Выделяют 4 основные формы АГ беременных [1, 2, 4, 26-28]:
■ хроническая АГ: гипертоническая болезнь и вторичная (симптоматическая) АГ;
■ гестационная АГ;
■ преэклампсия/эклампсия;
■ преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Хроническая АГ - повышение АД у женщины до беременности или до 20 нед. АГ, возникшая после 20 нед беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно (табл. 1).
Хроническая АГ - это гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) или симптоматическая гипертензия. Симптоматическая гипертензия часто выявляется при феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, синдроме и болезни Иценко-Кушинга, коарктации аорты, патологии почек или почечных артерий, тиреотоксикозе [1-4, 25, 26].
При планировании беременности и постановке на учет беременной с АГ важно оценить степень АГ, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, определяющих возможность пролонгирования беременности [1, 2, 4, 25, 27] (табл. 2).
К поражению органов-мишеней относят [1, 2, 4]:
■ гипертрофию левого желудочка (электрокардиографический признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440 ммхмс; эхокардиографию: индексированная масса миокарда левого желудочка >110 г/м2);
■ ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии >0,9 мм);
■ атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;
■ небольшое повышение сывороточного креатинина (107-124 мкмоль/л; 1,2-1,4 мг/дл), микроальбуминурия (30-300 мг/сут);
■ увеличение отношения альбумин/креатинин в моче (>31 мг/г; >3,5 мг/ммоль).
К ассоциированным клиническим состояниям относят [1, 2, 4]:
■ цереброваскулярные болезни: ишемический или геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;
■ заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;
■ поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность [креатинин сыворотки крови >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия >300 мг/сут];
■ заболевание периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий;
■ гипертоническую ретинопатию: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
ГЕСТАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД >140/90 мм рт.ст. во второй ее половине (с 20-й недели). После родов в течение 12 нед у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед после родов АД сохраняется повышенным, следует думать о симптоматической АГ или гипертонической болезни. ГАГ осложняет ~6% беременностей. В случае присоединения к АГ протеинурии развивается преэклампсия [1, 2, 4, 25, 28].
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности, характеризующийся повышением АД и протеинурией ≥0,3 г/сут (или ≥6 мг/дл). Преэклампсия - это системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. Считают, что основными патогенетическими механизмами развития преэклампсии служит нарушение инвазии трофобласта, наличие дефектов гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, что приводит к ухудшению плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными появлениями. Выделяют 2 формы преэклампсии - умеренную и тяжелую [1, 2, 4, 11, 16].
Преэклампсия в случае прогрессирования патологического процесса трансформируется в эклампсию, ее отличительная черта - поражение центральной нервной системы (ЦНС) с развитием судорог и комы. Эклампсия - судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией. Эклампсия осложняет 1,5% случаев беременности двойней, встречается во время беременности, в предродовом периоде (46%), родах (16%) и послеродовом периоде (38%). Самые частые причины летального исхода у пациенток с эклампсией - внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность. Вероятность эклампсии при следующей беременности достигает 1,5%.
Преэклампсия/эклампсия может развиться у соматически здоровой беременной, но часто это заболевание развивается на фоне хронической или гестационной АГ или других соматических заболеваний [1, 2, 4].
Существует множество факторов, повышающих риск развития преэклампсии:
■ социально-демографические факторы, в частности крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе);
■ генетическая предрасположенность к развитию преэклампсии;
■ особенности течения беременности: многоплодная или первая беременность, преэклампсия в период предыдущих беременностей;
■ заболевания матери: ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.
Преэклампсия осложняет течение 2-5% всех беременностей. Преэклампсия на фоне хронической АГ развивается почти в 22% случаев, в 55% случаев ГАГ прогрессирует в преэклампсию [3, 14]. Преэклампсия осложняется эклампсией в 0,03-0,1% [1, 2, 14].
Осложнения преэклампсии:
■ эклампсия;
■ отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;
■ острый жировой гепатоз.
При тяжелом течении преэклампсии развиваются гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения, повышается уровень печеночных ферментов; может развиться острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода [1-4].
Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной с клинической картиной преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсией, инсультом, опухолью и др.) [1-3, 16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, но не будет проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основные предвестники эклампсии - головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно, без предвестников [1, 2, 4, 28].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
До 90% случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 нед гестации, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% случаев АД до беременности повышается вследствие других причин - симптоматической АГ.
Причины АГ у беременных
■ Систолическая АГ с высоким пульсовым давлением обычно развивается на фоне артериосклероза, недостаточности клапана аорты, тиреотоксикоза, лихорадки, артериовенозных свищей, незаращенного артериального протока.
■ Систолическая и диастолическая АГ обычно возникает вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления при хроническом пиелонефрите, остром и хроническом гломерулонефрите, поликистозе почки, стенозе сосудов почки, инфаркте почки, нефросклерозе, диабетической нефропатии, продуцирующей ренин опухоли, эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врожденные адреногенитальные синдромы, феохромоцитома, гипотиреоз, акромегалия);
■ психических и нейрогенных нарушений: психогенная АГ, гипоталамический синдром, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дея);
■ коарктации аорты;
■ истинной полицитемии;
■ узелкового полиартериита;
■ гиперкальциемии;
■ гипертонической болезни (до 90% всех случаев АГ);
■ преэклампсии;
■ острой интермиттирующей порфирии и др.
Классификация преэклампсии
Выделяют умеренно выраженную и тяжелую преэклампсию (табл. 3).
Целесообразность выделения этих двух вариантов течения преэклампсии определяется тактикой ведения беременных:
■ При умеренно выраженной преэклампсии необходимы госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.
■ При тяжелой преэклампсии необходимо решить вопрос о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.
В большинстве случаев умеренно выраженная преэклампсия протекает для пациентки малозаметно, однако ее могут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического процесса развиваются признаки полиорганных нарушений (табл. 3). 2 ведущих симптома наиболее характерны для тяжелой преэклампсии: повышение уровня АД ≥160/110 мм рт.ст. и протеинурия ≥5г/сут [40, 41].
ДИАГНОСТИКА
Артериальная гипертензия
Уровень АД при нормально протекающей беременности - достаточно стабильный показатель гемодинамики, характеризуемый некоторым снижением в первой половине беременности с последующим восстановлением до исходных показателей перед родами [1, 2, 4, 22].
Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (табл. 4). Уровень САД >160, ДАД ≥110 при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта [1, 2, 4, 5].
АД 140/90 мм рт.ст. считается пограничным, при этом оно не будет считаться заболеванием, а лишь будет указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода [5, 6].
Поскольку величина АД - главный диагностический критерий, важно правильно ее определять, соблюдая ряд необходимых правил. Измерение АД следует проводить после 10-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение АД осуществляют в положении беременной сидя или лежа на левом боку с использованием манжетки соответствующего размера, плотно прилегающей к коже руки и находящейся на уровне сердца. ДАД определяют по V фазе тонов Короткова. 0пределе-ние АД проводят дважды с интервалом не менее 3-5 мин на обеих руках [1, 2, 24]. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании по крайней мере двух повышенных значений АД. 0днократное повышение АД 140/90 мм рт.ст. регистрируется примерно у 40-50% беременных. Именно поэтому однократного случайного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно [1, 2, 5, 6].
Диагностика эссенциальной АГ основана на данных самого факта повышения АД, анамнеза, течения заболевания и обязательного исключения вторичной (симптоматической) АГ. Тщательно собранный анамнез у беременной в I триместре позволяет получить важную информацию о течении хронической АГ, выявить дополнительные факторы риска и симптомы, характерные для вторичной АГ [1, 2, 4].
При обследовании беременной с АГ необходимо выполнить следующие исследования [1, 2, 4-6]:
■ клинические анализы мочи и крови;
■ биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, электролитов печени и почек;
■ оценку уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии;
■ электрокардиографию (ЭКГ);
■ эхокардиографию;
■ ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и периферических сосудов;
■ суточное мониторирование АД позволяет оценивать вариабельность АД и динамику суточного ритма.
На основании суточного мониторирования АД определяют среднее САД, ДАД, изменения суточного ритма, временные индексы повышения САД и ДАД, что позволяет выявить характер АГ и назначить антигипертензивную терапию [2, 4-6].
Клинически значимая протеинурия
"Золотой стандарт" для диагностики протеинурии -количественное определение белка в суточной порции [11, 14, 16]. Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч. При использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель [1, 2]. 0пределение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию преэклампсии как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции мочи [1, 4].
Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/сут или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение по тест-полоске.
Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/сут или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3+" по тест-полоске.
Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных будет первым признаком полиорганных поражений [1, 2, 4].
Отеки
При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. Преэклампсия, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии [11, 14, 16].
Наличие отеков не будет диагностическим критерием преэклампсии [21, 25], однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию преэклампсии, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной преэклампсии (часто на фоне патологии почек) [11, 28].
Клинические проявления преэклампсии
Впервые диагностированная АГ во второй половине беременности в первую очередь требует исключения развития преэклампсии [1, 2, 11].
Для преэклампсии характерны следующие симптомы.
■ Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.
■ Со стороны сердечно-сосудистой системы: АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия.
■ Со стороны мочевыделительной системы: оли-гурия, анурия, протеинурия.
■ Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
■ Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.
■ Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель [1, 2, 4, 21, 28].
В табл. 5 приведены лабораторные тесты, позволяющие поставить правильный диагноз. Исследования необходимо повторять 1 раз в 2 нед или чаще (при госпитализации). Данные тесты помогают дифференцировать хроническую АГ от гестационной и преэклампсии, а также полезны в оценке прогрессирования и тяжести заболевания [1, 2, 4].
У женщин с преэклампсией даже при минимальном подъеме АД можно выявить изменения некоторых лабораторных показателей. Лабораторные показатели у беременных с гипертонической болезнью I-II стадии при неосложненном течении беременности в большинстве случаев остаются без изменений [1, 2, 4].
Клинические критерии тяжелой преэклампсии (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [11, 14, 25]:
■ вариант тяжелого течения преэклампсии, характеризуемый наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией;
■ расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
■ нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
■ отек легких;
■ внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;
■ отек зрительного диска;
■ нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ);
■ боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);
■ тромбоцитопения (ниже 100х109/л);
■ нарушения состояния плода (синдром задержки развития плода, маловодие, нарушение маточно- и фетоплацентарного кровотока).
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
■ двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия);
■ одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Дифференциальная диагностика при симптоматической АГ наиболее сложна. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику с преэклампсией [1, 2, 4, 8, 11].
Для АГ почечного генеза характерна протеинурия, при которой необходима тщательная оценка суточной потери белка с мочой, фильтрационной функции почек (проба Реберга). Нарастание степени протеинурии при этой форме АГ может свидетельствовать о присоединении преэклампсии. Антигипертензивную терапию при поражении почек проводят более активно с обязательным учетом нефропротективных свойств используемых лекарственных препаратов [1, 2, 4, 5, 11].
Симптоматическая АГ возникает при феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, реноваскулярной гипертензии, коарктации аорты, тиреотоксикозе. В ряде этих случаев показано хирургическое лечение, причем в большинстве случаев оно проводится вне беременности. Возможность хирургического лечения при беременности следует обсуждать в каждом конкретном случае [8, 25, 27].
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Цель лечения беременных с АГ различного генеза -предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить при отсутствии противопоказаний пролонгирование беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды. Фармакотерапия по возможности должна быть патогенетической и безопасной. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности способствует также максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде [1, 2, 4-6].
У женщин с хронической АГ, сопровождаемой поражением органов-мишеней, терапия АГ в период беременности должна быть продолжена. Женщины, у которых АГ хорошо контролировалась до беременности, могут продолжить лечение теми же препаратами (за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II) [7, 8, 10].
При хронической АГ в первой половине беременности возможно физиологическое снижение уровня АД до нормальных величин. В этой клинической ситуации при отсутствии у женщины поражения органов-мишеней антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. Временная отмена антигипертензивного препарата допустима только при условии регулярного посещения пациенткой врача, возможности контроля уровня АД. В дальнейшем при повышении АД лечение необходимо возобновить [1, 3, 5, 8, 11].
Гестационная АГ требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, дифференциальной диагностики с преэклампсией. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. При отсутствии прогрессирования заболевания и стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем ее состояния. Как и при хронической АГ, цель антигипертензивной терапии при гестационной АГ - профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома. Необходимо помнить о высокой вероятности развития преэклампсии на фоне ГАГ, что требует тщательного контроля за состоянием беременной [1, 2, 4-6].
Немедикаментозное лечение
К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать физические нагрузки необходимо подходить дифференцированно. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. При умеренной преэклампсии постельный режим не обязателен [1, 2].
Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Целесообразно назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, витамины группы В, антиоксиданты (витамины А, С, Е, селен, медь, марганец в физиологических дозах) поливитамины + минералы (препараты линии Компливит Триместрум*, Элевит Пронаталь*). Препараты Компливит Триместрум* дополнительно обогащены рутозидом и лютеином, которые способствуют улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов в сосудистой стенке, положительно влияют на эндотелиальную функцию, что особенно актуально при АГ. АГ, как правило, носит хронический характер, поэтому витаминно-минеральные комплексы рекомендуется принимать регулярно на протяжении всей беременности. Чтобы избежать гипервитаминоза при длительном приеме важно, чтобы комплексы соответствовали рекомендованным нормам и требованиям, безопасным для I триместра и второй половины беременности, например, как в препаратах Компливит Триместрум*.
Ограничение соли в период беременности не показано. При преэклампсии уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови и нарушению перфузии плаценты. У пациенток с хронической АГ с наступлением беременности также нет необходимости в продолжении соблюдения низкосолевой диеты, так как нет данных, подтверждающих какую-либо пользу от этих мероприятий. Во всех случаях категорически запрещается курение, потребление алкоголя [1, 2, 25, 28].
Критерии начала медикаментозной антигипертензив-ной терапии
Основной принцип антигипертензивной терапии у беременных с хронической АГ заключается в поддержании уровня АД, при котором риск развития сердечнососудистых осложнений и нарушений мозгового кровообращения, а также осложнений гестации, становится минимальным. У пациенток с исходно нарушенной функцией почек при проведении антигипертензивной терапии, вероятно, будет обосновано стремление к еще более низкому уровню АД [4, 9, 19, 20, 23].
До сих пор до конца не определены цифры АД, при которых показана антигипертензивная терапия. При неосложненной хронической АГ уровень АД, при котором назначается антигипертензивная терапия, составляет 150/95 мм рт.ст. При наличии у матери хронической АГ с поражением органов-мишеней или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, способными влиять на прогноз, а также при присоединении преэклампсии или развитии ГАГ антигипертензивные препараты назначают при АД 140/90 мм рт.ст. и выше (табл. 6) [1, 2, 4].
Целевой уровень АД у беременных с АГ на фоне антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт.ст., ДАД 80-95 мм рт.ст. Следует избегать медикаментозной гипотензии для предотвращения нарушения плацентарного кровотока [1, 2, 4, 22].
Медикаментозное лечение
При назначении фармакотерапии беременной учитывается не только эффективность лекарственного средства, но и его безопасность для плода. В России не существует классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. В связи с этим при выборе фармакотерапии целесообразно использовать принятые в Соединенных Штатах Америки (США) критерии классификации лекарственных препаратов Food and Drug Administration (Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств, FDA), представленные в табл. 7 [1, 2, 4].
Из всего многообразия антигипертензивных препаратов разных групп для лечения АГ у беременных, отвечающих требованиям к фармакотерапии в период беременности, применяются стимуляторы центральных α2-адренорецепторов (метилдопа), β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и некоторые вазодилататоры миотропного действия (табл. 8) [1, 2, 4, 25, 27].
При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина [1, 2, 4, 27].
При беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (II-2E), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин. При беременности не рекомендованы атенолол, празозин [1, 2, 5, 6].