Артериальная гипертензия и беременность*

• Клименченко Наталья Ивановна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором регистрируется систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. в результа­те повторных измерений АД, проведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД [1, 2, 4].

Критерии АГ у беременных: уровень САД >140 мм рт.ст. и (или) ДАД >90 мм рт.ст. [1, 2, 4, 25, 26].

Необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч. Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10%. Ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает во время беременности из-за осложнений, связанных с АГ. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной при­чиной анте- и постнатальной смертности, влияя на пери­натальную смертность в 20-25% случаях. Распространен­ность АГ среди беременных в Российской Федерации (РФ) составляет 5-30%. Распространенность АГ, отеков, протеинурии среди беременных в РФ в 2011 г. составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 г. - 16,7%; преэклампсия, эклампсия - 1,49 и 1,57% соответственно [1-4].

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00-О99) ■ 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложня­ющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ).

■ 010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипер­тензия, осложняющая беременность, роды и после­родовой период (хроническая АГ - гипертониче­ская болезнь).

■ 010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеро­довой период (хроническая АГ - вторичная гипертензия).

■ 011 Существовавшая ранее гипертензия с присо­единившейся протеинурией (преэклампсия на фоне хронической АГ).

■ 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационная АГ).

■ 014 Вызванная беременностью гипертензия со зна­чительной протеинурией (преэклампсия).

■ 014.0 Преэклампсия средней тяжести.

■ 014.1 Тяжелая преэклампсия.

■ 015 Эклампсия.

■ O15.0 Эклампсия во время беременности.

■ 015.1 Эклампсия в родах.

■ 015.2 Эклампсия в послеродовом периоде.

Классификация артериальной гипертензии в период беременности

Выделяют 4 основные формы АГ беременных [1, 2, 4, 26-28]:

■ хроническая АГ: гипертоническая болезнь и вто­ричная (симптоматическая) АГ;

■ гестационная АГ;

■ преэклампсия/эклампсия;

■ преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Хроническая АГ - повышение АД у женщины до бе­ременности или до 20 нед. АГ, возникшая после 20 нед беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно (табл. 1).

Хроническая АГ - это гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) или симптоматическая гипертензия. Симптоматическая гипертензия часто выявляется при феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, синдроме и бо­лезни Иценко-Кушинга, коарктации аорты, патологии почек или почечных артерий, тиреотоксикозе [1-4, 25, 26].

При планировании беременности и постановке на учет беременной с АГ важно оценить степень АГ, пораже­ние органов-мишеней, наличие ассоциированных клини­ческих состояний, определяющих возможность пролон­гирования беременности [1, 2, 4, 25, 27] (табл. 2).

К поражению органов-мишеней относят [1, 2, 4]:

■ гипертрофию левого желудочка (электрокардио­графический признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440 ммхмс; эхокардиографию: индексированная масса миокарда ле­вого желудочка >110 г/м²);

■ ультразвуковые признаки утолщения стенки арте­рии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии >0,9 мм);

■ атеросклеротические бляшки магистральных сосу­дов;

■ небольшое повышение сывороточного креатинина (107-124 мкмоль/л; 1,2-1,4 мг/дл), микроальбуми­нурия (30-300 мг/сут);

■ увеличение отношения альбумин/креатинин в моче (>31 мг/г; >3,5 мг/ммоль).

К ассоциированным клиническим состояниям относят [1, 2, 4]:

■ цереброваскулярные болезни: ишемический или геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;

■ заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокар­дия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;

■ поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность [креатинин сыворот­ки крови >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия >300 мг/сут];

■ заболевание периферических артерий: расслаи­вающая аневризма аорты, симптоматическое пора­жение периферических артерий;

■ гипертоническую ретинопатию: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

ГЕСТАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - со­стояние, индуцированное беременностью и проявляю­щееся повышением АД >140/90 мм рт.ст. во второй ее половине (с 20-й недели). После родов в течение 12 нед у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уров­ню. Если спустя 12 нед после родов АД сохраняется по­вышенным, следует думать о симптоматической АГ или гипертонической болезни. ГАГ осложняет ~6% беремен­ностей. В случае присоединения к АГ протеинурии раз­вивается преэклампсия [1, 2, 4, 25, 28].

ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия - специфичный для беременности син­дром, развивающийся после 20-й недели беременности, характеризующийся повышением АД и протеинурией ≥0,3 г/сут (или ≥6 мг/дл). Преэклампсия - это системное за­болевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. Считают, что основными патогенетическими ме­ханизмами развития преэклампсии служит нарушение ин­вазии трофобласта, наличие дефектов гестационной пере­стройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, что приводит к ухудшению плацентарной перфузии и по­явлению факторов, являющихся причиной широко распро­страненной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными появлениями. Выделяют 2 формы преэклампсии - умеренную и тяжелую [1, 2, 4, 11, 16].

Преэклампсия в случае прогрессирования патоло­гического процесса трансформируется в эклампсию, ее отличительная черта - поражение центральной нервной системы (ЦНС) с развитием судорог и комы. Экламп­сия - судорожный синдром, не связанный с заболева­ниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией. Эклампсия осложняет 1,5% случаев беременности двой­ней, встречается во время беременности, в предродовом периоде (46%), родах (16%) и послеродовом периоде (38%). Самые частые причины летального исхода у па­циенток с эклампсией - внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточ­ность. Вероятность эклампсии при следующей беремен­ности достигает 1,5%.

Преэклампсия/эклампсия может развиться у сомати­чески здоровой беременной, но часто это заболевание развивается на фоне хронической или гестационной АГ или других соматических заболеваний [1, 2, 4].

Существует множество факторов, повышающих риск развития преэклампсии:

■ социально-демографические факторы, в частности крайние периоды репродуктивного возраста, низ­кий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе);

■ генетическая предрасположенность к развитию преэклампсии;

■ особенности течения беременности: многоплодная или первая беременность, преэклампсия в период предыдущих беременностей;

■ заболевания матери: ожирение, хроническая па­тология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.

Преэклампсия осложняет течение 2-5% всех беремен­ностей. Преэклампсия на фоне хронической АГ развива­ется почти в 22% случаев, в 55% случаев ГАГ прогресси­рует в преэклампсию [3, 14]. Преэклампсия осложняется эклампсией в 0,03-0,1% [1, 2, 14].

Осложнения преэклампсии:

■ эклампсия;

■ отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;

■ острый жировой гепатоз.

При тяжелом течении преэклампсии развиваются ге­молиз эритроцитов, тромбоцитопения, повышается уро­вень печеночных ферментов; может развиться острая по­чечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода [1-4].

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной с клинической картиной преэклампсии, ко­торые не могут быть объяснены другими причинами (эпи­лепсией, инсультом, опухолью и др.) [1-3, 16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяже­сти, но не будет проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основные предвестники эклампсии - головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев экламп­сия развивается внезапно, без предвестников [1, 2, 4, 28].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

До 90% случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 нед гестации, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% слу­чаев АД до беременности повышается вследствие других причин - симптоматической АГ.

Причины АГ у беременных

■ Систолическая АГ с высоким пульсовым давлени­ем обычно развивается на фоне артериосклероза, недостаточности клапана аорты, тиреотоксикоза, лихорадки, артериовенозных свищей, незаращенного артериального протока.

■ Систолическая и диастолическая АГ обычно воз­никает вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления при хроническом пие­лонефрите, остром и хроническом гломерулонефрите, поликистозе почки, стенозе сосудов почки, инфаркте почки, нефросклерозе, диабетической нефропатии, продуцирующей ренин опухоли, эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врож­денные адреногенитальные синдромы, феохромоцитома, гипотиреоз, акромегалия);

■ психических и нейрогенных нарушений: психоген­ная АГ, гипоталамический синдром, семейная веге­тативная дисфункция (синдром Райли-Дея);

■ коарктации аорты;

■ истинной полицитемии;

■ узелкового полиартериита;

■ гиперкальциемии;

■ гипертонической болезни (до 90% всех случаев АГ);

■ преэклампсии;

■ острой интермиттирующей порфирии и др.

Классификация преэклампсии

Выделяют умеренно выраженную и тяжелую преэклампсию (табл. 3).

Целесообразность выделения этих двух вариантов течения преэклампсии определяется тактикой ведения беременных:

■ При умеренно выраженной преэклампсии необхо­димы госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно про­лонгирование беременности.

■ При тяжелой преэклампсии необходимо решить во­прос о родоразрешении немедленно после стаби­лизации состояния матери.

В большинстве случаев умеренно выраженная преэклампсия протекает для пациентки малозаметно, однако ее могут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического процесса раз­виваются признаки полиорганных нарушений (табл. 3). 2 ведущих симптома наиболее характерны для тяжелой преэклампсии: повышение уровня АД ≥160/110 мм рт.ст. и протеинурия ≥5г/сут [40, 41].

ДИАГНОСТИКА

Артериальная гипертензия

Уровень АД при нормально протекающей беремен­ности - достаточно стабильный показатель гемодинамики, характеризуемый некоторым снижением в первой поло­вине беременности с последующим восстановлением до исходных показателей перед родами [1, 2, 4, 22].

Классификация степени повышения уровня АД у бе­ременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (табл. 4). Уровень САД >160, ДАД ≥110 при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта [1, 2, 4, 5].

АД 140/90 мм рт.ст. считается пограничным, при этом оно не будет считаться заболеванием, а лишь будет ука­зывает на необходимость тщательного наблюдения за со­стоянием матери и плода [5, 6].

Поскольку величина АД - главный диагностический критерий, важно правильно ее определять, соблюдая ряд необходимых правил. Измерение АД следует проводить после 10-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физиче­скую нагрузку. Измерение АД осуществляют в положении беременной сидя или лежа на левом боку с использова­нием манжетки соответствующего размера, плотно при­легающей к коже руки и находящейся на уровне сердца. ДАД определяют по V фазе тонов Короткова. 0пределе-ние АД проводят дважды с интервалом не менее 3-5 мин на обеих руках [1, 2, 24]. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании по крайней мере двух повышенных значений АД. 0днократное повышение АД 140/90 мм рт.ст. регистрируется примерно у 40-50% беременных. Именно поэтому однократного случайного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно [1, 2, 5, 6].

Диагностика эссенциальной АГ основана на дан­ных самого факта повышения АД, анамнеза, течения заболевания и обязательного исключения вторичной (симптоматической) АГ. Тщательно собранный анамнез у беременной в I триместре позволяет получить важную информацию о течении хронической АГ, выявить допол­нительные факторы риска и симптомы, характерные для вторичной АГ [1, 2, 4].

При обследовании беременной с АГ необходимо вы­полнить следующие исследования [1, 2, 4-6]:

■ клинические анализы мочи и крови;

■ биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, электролитов печени и почек;

■ оценку уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии;

■ электрокардиографию (ЭКГ);

■ эхокардиографию;

■ ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и пери­ферических сосудов;

■ суточное мониторирование АД позволяет оценивать вариабельность АД и динамику суточного ритма.

На основании суточного мониторирования АД опре­деляют среднее САД, ДАД, изменения суточного ритма, временные индексы повышения САД и ДАД, что позволяет выявить характер АГ и назначить антигипертензивную терапию [2, 4-6].

Клинически значимая протеинурия

"Золотой стандарт" для диагностики протеинурии -количественное определение белка в суточной порции [11, 14, 16]. Клинически значимая протеинурия во вре­мя беременности определена как наличие белка в моче ≥0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взя­тых с интервалом в 6 ч. При использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель [1, 2]. 0пределение протеинурии с использованием тест-полоски может при­меняться в группе беременных низкого риска по разви­тию преэклампсии как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод по срав­нению с количественным определением белка в 24-часо­вой порции мочи [1, 4].

Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/сут или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение по тест-полоске.

Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/сут или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3+" по тест-полоске.

Для оценки истинного уровня протеинурии необходи­мо исключить наличие инфекции мочевыделительной си­стемы. Патологическая протеинурия у беременных будет первым признаком полиорганных поражений [1, 2, 4].

Отеки

При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. Преэклампсия, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопле­ние жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии [11, 14, 16].

Наличие отеков не будет диагностическим критери­ем преэклампсии [21, 25], однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию преэклампсии, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной преэклампсии (часто на фоне патологии почек) [11, 28].

Клинические проявления преэклампсии

Впервые диагностированная АГ во второй половине беременности в первую очередь требует исключения раз­вития преэклампсии [1, 2, 11].

Для преэклампсии характерны следующие симптомы.

■ Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсии, паресте­зии, фибрилляции, судороги.

■ Со стороны сердечно-сосудистой системы: АГ, сер­дечная недостаточность, гиповолемия.

■ Со стороны мочевыделительной системы: оли-гурия, анурия, протеинурия.

■ Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

■ Со стороны системы крови: тромбоцитопения, на­рушения гемостаза, гемолитическая анемия.

■ Со стороны плода: задержка внутриутробного ро­ста, внутриутробная гипоксия, антенатальная ги­бель [1, 2, 4, 21, 28].

В табл. 5 приведены лабораторные тесты, позволяющие поставить правильный диагноз. Исследования необходимо повторять 1 раз в 2 нед или чаще (при госпитализации). Данные тесты помогают дифференцировать хроническую АГ от гестационной и преэклампсии, а также полезны в оценке прогрессирования и тяжести заболевания [1, 2, 4].

У женщин с преэклампсией даже при минимальном подъеме АД можно выявить изменения некоторых лабо­раторных показателей. Лабораторные показатели у бе­ременных с гипертонической болезнью I-II стадии при неосложненном течении беременности в большинстве случаев остаются без изменений [1, 2, 4].

Клинические критерии тяжелой преэклампсии (в допол­нение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [11, 14, 25]:

■ вариант тяжелого течения преэклампсии, характе­ризуемый наличием гемолиза эритроцитов, повы­шением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией;

■ расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

■ нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

■ отек легких;

■ внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

■ отек зрительного диска;

■ нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ);

■ боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте жи­вота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

■ тромбоцитопения (ниже 100х10⁹/л);

■ нарушения состояния плода (синдром задержки развития плода, маловодие, нарушение маточно- и фетоплацентарного кровотока).

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:

■ двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия);

■ одного основного критерия любой степени и до­полнительного критерия.

Дифференциальная диагностика при симптоматиче­ской АГ наиболее сложна. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику с преэклампсией [1, 2, 4, 8, 11].

Для АГ почечного генеза характерна протеинурия, при которой необходима тщательная оценка суточной потери белка с мочой, фильтрационной функции почек (проба Реберга). Нарастание степени протеинурии при этой форме АГ может свидетельствовать о присоедине­нии преэклампсии. Антигипертензивную терапию при по­ражении почек проводят более активно с обязательным учетом нефропротективных свойств используемых лекар­ственных препаратов [1, 2, 4, 5, 11].

Симптоматическая АГ возникает при феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, реноваскулярной гипертензии, коарктации аорты, тиреотоксикозе. В ряде этих случаев показано хирургическое лечение, причем в боль­шинстве случаев оно проводится вне беременности. Воз­можность хирургического лечения при беременности сле­дует обсуждать в каждом конкретном случае [8, 25, 27].

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Цель лечения беременных с АГ различного генеза -предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить при отсутствии проти­вопоказаний пролонгирование беременности, физиоло­гическое развитие плода и нормальные роды. Фармако­терапия по возможности должна быть патогенетической и безопасной. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности способствует также максималь­ному снижению общего риска сердечно-сосудистых за­болеваний в отдаленном периоде [1, 2, 4-6].

У женщин с хронической АГ, сопровождаемой пора­жением органов-мишеней, терапия АГ в период беремен­ности должна быть продолжена. Женщины, у которых АГ хорошо контролировалась до беременности, могут про­должить лечение теми же препаратами (за исключени­ем ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II) [7, 8, 10].

При хронической АГ в первой половине беременно­сти возможно физиологическое снижение уровня АД до нормальных величин. В этой клинической ситуации при отсутствии у женщины поражения органов-мишеней антигипертензивная терапия может быть временно прио­становлена. Временная отмена антигипертензивного пре­парата допустима только при условии регулярного посе­щения пациенткой врача, возможности контроля уровня АД. В дальнейшем при повышении АД лечение необходи­мо возобновить [1, 3, 5, 8, 11].

Гестационная АГ требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, дифференциаль­ной диагностики с преэклампсией. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. При отсутствии прогрессирования заболевания и стабильных функцио­нальных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с ежене­дельным контролем ее состояния. Как и при хронической АГ, цель антигипертензивной терапии при гестационной АГ - профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома. Необходимо помнить о высокой вероятности развития преэклампсии на фоне ГАГ, что требует тщатель­ного контроля за состоянием беременной [1, 2, 4-6].

Немедикаментозное лечение

К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать физические нагрузки необходимо под­ходить дифференцированно. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большин­стве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. При умеренной преэклампсии постельный режим не обя­зателен [1, 2].

Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Целесообразно назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, витамины группы В, антиоксиданты (витамины А, С, Е, селен, медь, марганец в физио­логических дозах) поливитамины + минералы (препараты линии Компливит Триместрум*, Элевит Пронаталь*). Пре­параты Компливит Триместрум* дополнительно обо­гащены рутозидом и лютеином, которые способствуют улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов в сосудистой стенке, положительно влияют на эндотелиальную функцию, что особенно актуально при АГ. АГ, как правило, носит хронический характер, поэто­му витаминно-минеральные комплексы рекомендуется принимать регулярно на протяжении всей беременно­сти. Чтобы избежать гипервитаминоза при длительном приеме важно, чтобы комплексы соответствовали реко­мендованным нормам и требованиям, безопасным для I триместра и второй половины беременности, например, как в препаратах Компливит Триместрум^*.

Ограничение соли в период беременности не пока­зано. При преэклампсии уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови и наруше­нию перфузии плаценты. У пациенток с хронической АГ с наступлением беременности также нет необходимости в продолжении соблюдения низкосолевой диеты, так как нет данных, подтверждающих какую-либо пользу от этих мероприятий. Во всех случаях категорически запрещает­ся курение, потребление алкоголя [1, 2, 25, 28].

Критерии начала медикаментозной антигипертензив-ной терапии

Основной принцип антигипертензивной терапии у беременных с хронической АГ заключается в поддер­жании уровня АД, при котором риск развития сердечно­сосудистых осложнений и нарушений мозгового кро­вообращения, а также осложнений гестации, становится минимальным. У пациенток с исходно нарушенной функ­цией почек при проведении антигипертензивной тера­пии, вероятно, будет обосновано стремление к еще более низкому уровню АД [4, 9, 19, 20, 23].

До сих пор до конца не определены цифры АД, при которых показана антигипертензивная терапия. При неосложненной хронической АГ уровень АД, при котором назначается антигипертензивная терапия, составляет 150/95 мм рт.ст. При наличии у матери хронической АГ с поражением органов-мишеней или тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями, способными влиять на про­гноз, а также при присоединении преэклампсии или раз­витии ГАГ антигипертензивные препараты назначают при АД 140/90 мм рт.ст. и выше (табл. 6) [1, 2, 4].

Целевой уровень АД у беременных с АГ на фоне антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт.ст., ДАД 80-95 мм рт.ст. Следует избегать медикаментозной гипотензии для предотвращения нарушения плацентарного кровотока [1, 2, 4, 22].

Медикаментозное лечение

При назначении фармакотерапии беременной учиты­вается не только эффективность лекарственного средства, но и его безопасность для плода. В России не су­ществует классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. В связи с этим при выборе фармакотерапии целесообразно использовать принятые в Соединенных Штатах Америки (США) крите­рии классификации лекарственных препаратов Food and Drug Administration (Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств, FDA), представленные в табл. 7 [1, 2, 4].

Из всего многообразия антигипертензивных пре­паратов разных групп для лечения АГ у беременных, отвечающих требованиям к фармакотерапии в период беременности, применяются стимуляторы центральных α₂-адренорецепторов (метилдопа), β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и некоторые вазодилататоры миотропного действия (табл. 8) [1, 2, 4, 25, 27].

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина [1, 2, 4, 27].

При беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (II-2E), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин. При беременности не рекомендованы атенолол, празозин [1, 2, 5, 6].

Метилдопа

Метилдопу, в соответствии с классификацией FDA, от­носят к классу B, в большинстве стран это препарат первой линии при лечении АГ беременных. Выбор основан на ре­зультатах длительного опыта применения препарата в пе­риод гестации, продемонстрировавшего безопасность пре­парата для матери, плода и новорожденного. По данным клинических исследований, в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смерт­ность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Важно, что метилдопа до настоящего времени - единствен­ный антигипертензивный препарат, используемый во вре­мя беременности, с доказанным отсутствием отдаленных последствий в отношении развития детей. К недостаткам метилдопы относят плохую переносимость препарата бе­ременными: у 22% женщин на фоне лечения метилдопой отмечены побочные реакции в виде сонливости, депрес­сии, ортостатической гипотензии, также данное лекар­ственное средство не рекомендуют применять на 16-20-й неделе гестации в связи с возможностью влияния на со­держание допамина в нервной системе плода [10, 19, 20].

Антагонисты кальция

По классификации FDA, большинство антагонистов кальция или блокаторов медленных кальциевых каналов относят к классу C. Препараты данной группы рекомен­дуют использовать для лечения острой и хронической АГ беременных, если АГ рефрактерна к лечению метилдопой или β-адреноблокаторами, либо существуют противопо­казания для использования указанных препаратов. Ан­тагонисты кальция представлены как препараты второй линии [12, 19, 20, 24]. Однако существуют данные, что они более эффективны в лечении АГ беременных, чем β-адреноблокаторы. Есть настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов антагони­стов кальция, так как кальций активно участвует в про­цессах органогенеза [7, 19, 20].

Самый изученный препарат из данной группы - пред­ставитель дигидропиридинового класса нифедипин. На­коплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным препаратом для плода [1, 2, 4, 12, 24].

Короткодействующий нифедипин (10 мг) рекомендо­ван в качестве средства для лечения тяжелой АГ, гипер­тонических кризов у беременных. Ретардные формы нифедипина (20 и 40 мг) используют для продолжительной базисной терапии АГ в период гестации. Антигипертензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, не от­мечено серьезных осложнений, в частности развития тя­желой гипотензии у матери. Однако следует иметь в виду, что прием нифедипина короткого действия под язык в не­которых случаях может провоцировать резкое падение АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока, поэтому при гипертоническом кризе у беременной его следует назначать внутрь. Совместное назначение антаго­нистов кальция и сульфата магния следует использовать с осторожностью. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании данной комбина­ции препаратов [1, 4, 12, 24].

β-адреноблокаторы

В соответствии с классификацией FDA, с 2000 г. β-адреноблокаторы пиндолол и ацебутолол относят к классу B; метопролол, тимолол, окспренолол, пропранолол - к классу C [1, 2, 13, 15].

По данным нескольких рандомизированных клини­ческих исследований, β-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у бе­ременных. Существует, однако, мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β-адреноблокаторы, осо­бенно атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку внутриутробного развития плода в связи с повышени­ем общего сосудистого сопротивления. Одновременно в плацебо-контролируемом исследовании при использо­вании метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на внутриутробное развитие плода. Преимущества β-адреноблокаторов в ле­чении АГ в период беременности [1, 2, 4, 13, 15]:

■ постепенное начало гипотензивного действия;

■ отсутствие влияния на объем циркулирующей крови;

■ отсутствие ортостатической гипотензии;

■ уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного;

Препараты других групп для медикаментозного лече­ния артериальной гипертензии в период беременности

Диуретики. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период бе­ременности ставят под сомнение. Данные об эффек­тивности и безопасности диуретиков в этот период не­многочисленны и противоречивы. Отсутствуют данные об увеличении неблагоприятных исходов для плода при использовании тиазидных диуретиков. Антагонисты альдостерона, в частности спиронолактон, противопоказа­ны при беременности, так как вызывают феминизацию у плода мужского пола. Таким образом, диуретики не сле­дует применять при АГ беременных в качестве препара­тов первого ряда, не рекомендуют для использования при преэклампсии и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и задерж­ке внутриутробного развития плода [17, 18]. Однако пре­параты этой группы можно использовать для контроля АД у беременных с хронической АГ. Гидрохлоротиазид, в со­ответствии с классификацией FDA, относят к классу пре­паратов C [1, 2, 4, 17, 18, 25].

Клонидин - α-адреномиметик, в соответствии с FDA, относят к классу С, его можно использовать в III триме­стре беременности, но он не обладает преимуществом перед другими антигипертензивными препаратами. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин [4, 10, 25].

Магния сульфат не относят к антигипертензивным препаратам, это противосудорожное средство и, по мне­нию FDA, его относят к категории A. Препарат не при­меняют для длительного лечения АГ в период гестации, используют парентерально для профилактики судорож­ного синдрома при преэклампсии или рецидивирующих судорогах при эклампсии, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ. Достоверным будет снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных от матерей, получавших магнезиальную терапию при бе­ременности [22, 25, 27, 28].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен­та и антагонисты рецепторов к ангиотензину II относят к классу D, они абсолютно противопоказаны во II и в III триместрах беременности. Применение этих препаратов в указанные сроки связано с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации сво­да черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дисгенезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного. Если женщина получала препараты этих групп в I три­местре, прерывание беременности не показано. Следует сразу же отменить эти лекарственные средства при диа­гностике беременности [1, 2, 4, 14, 19].

Существуют данные об эмбриотоксическом действии препаратов раувольфии (класс D). Перед родами пре­параты этой группы могут приводить к обструкции ды­хательных путей, анорексии и летаргии плода. Исходя из этого применять данные лекарственные средства для лечения АГ у беременных не следует [1, 4].

Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основ­ных препаратов для лечения АГ и у беременных с обосно­ванием выбора препарата и после одобрения медицин­ской комиссией (табл. 9) [1, 2, 4].

Лечение гипертонических кризов у беременных

Повышение САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. у беременных следует рассматривать как неотложное состояние и показание к немедленной госпитализации. В некоторых случаях при симптомах преэклампсии или эклампсии более низкие значения АД также представля­ют экстренное гипертоническое состояние [1, 2, 4, 26].

Снижение АД осуществляют в течение часа в условиях отделения интенсивной терапии, осторожно, строго под контролем центральной и периферической гемодинами­ки, состояния плода. Слишком агрессивное лечение мо­жет привести к снижению перфузионного давления ниже минимального уровня, необходимого для нормального функционирования органов, что может вызвать дальней­шее повреждение структур головного мозга, миокарда или почек, снижение плацентарного кровообращения, отслойку плаценты и гипоксию плода. При проведении экстренной гипотензивной терапии АД следует снижать не более чем на 20% от исходного [1, 2, 4, 22].

Средства, применяемые для лечения гипертензивных кризов при беременности, и способы их введения приве­дены в табл. 10.

Необходимо помнить об опасности развития тяжелой гипотензии у беременных при совместном использова­нии нифедипина или любого другого антагониста кальция с сульфатом магния [12, 24].

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Лечебная тактика при преэклампсии и эклампсии

Родоразрешение при развитии преэклампсии -единственно патогенетически обоснованное и ради­кальное решение. Вопрос о немедленном родоразрешении или пролонгировании беременности зависит от срока беременности, зрелости плода и тяжести состоя­ния матери [1, 2, 4].

При умеренной преэклампсии необходима госпитали­зация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение пока­зано при ухудшении состояния матери и плода [1, 2, 4].

При тяжелой преэклампсии необходимо решить во­прос о родоразрешении после стабилизации состояния матери, по возможности после проведения профилакти­ки респираторного дистресс-синдрома плода при сроке беременности <34 нед и перевода матери в акушерский стационар III группы [1, 2, 4].

Подготовка к родам и их проведение целесообразны при достаточной зрелости плода. До 34 нед беремен­ности при нетяжелой ГАГ проводят антигипертензивную терапию, позволяющую пролонгировать беременность и улучшить функциональное состояние плода. Исход бе­ременности и родов при преэклампсии определяют пре­жде всего уровнем повышенного АД, в меньшей степени прогноз зависит от тяжести протеинурии [1, 2, 4].

Тактика ведения тяжелой преэклампсии в зависимо­сти от срока беременности согласно рекомендациям Все­мирной организации здравоохранения (В0З) [2, 3]:

■ 22-24 нед - прекращение жизнеугрожающей бере­менности;

■ 25-27 нед - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода;

■ 28-33 нед - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода, подготовка к возможному родоразрешению;

■ ≥34 нед - лечение, подготовка, родоразрешение.

Показания к экстренному (немедленному) родоразрешению [4, 25]:

■ кровотечение из родовых путей, подозрение на от­слойку плаценты;

■ острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 нед.

Показания к срочному родоразрешению (в течение ближайших 6-24 ч) [4, 14]:

■ постоянная головная боль и зрительные проявления;

■ постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;

■ эклампсия;

■ прогрессирующее ухудшение функции печени и/ или почек;

■ АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

■ количество тромбоцитов менее 100х10⁹/л и про­грессирующее его снижение;

■ нарушение состояния плода, зафиксированное по данным кардиотокографии, УЗИ, выраженное маловодие;

■ резистентность к АГТ в сочетании с тяжелыми из­менениями глазного дна.

Ведение беременных с хронической АГ, диагностиро­ванной до наступления беременности, стабильным течени­ем и подобранной антигипертензивной терапией, состоит в динамическом наблюдении и при необходимости - в кор­рекции терапии. Женщинам с впервые выявленной АГ при беременности в первой ее половине целесообразна госпи­тализация в стационар общетерапевтического, а по показа­ниям - кардиологического, эндокринологического, урологи­ческого профиля или в специализированный родильный дом для обследования, решения вопроса о возможности про­лонгирования беременности и подбора терапии. Возможно проведение обследования и на амбулаторном этапе в первой половине беременности, при 1 стадии ГБ [1, 2, 4].

Беременным с хронической АГ при постановке на учет проводят обязательное обследование [1, 2, 4].

■ Oбщеклинический анализ крови (количество эритро­цитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов).

■ Общеклинический анализ мочи.

■ Биохимический анализ крови (общий белок, альбу­мин, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин, мочевина, электролиты).

■ Определение микроальбуминурии.

■ Коагулограмма.

■ Электрокардиограмма (ЭКГ).

■ Эхокардиография (ЭхоКГ).

■ Исследование глазного дна.

Oбследование по показаниям [1, 2, 4]:

■ проба Реберга.

■ определение суточной потери белка;

■ тест на толерантность к глюкозе;

■ липидный профиль: триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности;

■ консультации кардиолога, нефролога, уролога, эн­докринолога, терапевта, офтальмолога;

■ суточное мониторирование артериального дав­ления;

■ УЗИ почек и надпочечников.

Ведение беременных с хронической АГ осуществляют акушеры-гинекологи женских консультаций совместно с терапевтами. Регулярность визитов в женскую консуль­тацию, обучение женщины самостоятельному измерению АД и контроль его уровня в домашних условиях, контроль массы тела и общего самочувствия женщины повышают качество наблюдения за состоянием беременной [1, 2, 4].

Рекомендуемые критерии для госпитализации бере­менных с хронической АГ [1, 2, 4]:

■ некорригируемая в амбулаторных условиях АГ;

■ гипертонические кризы;

■ повышение САД до ≥160 мм рт.ст. и (или) ДАД до >110 мм рт.ст.;

■ усугубление гипертензивного синдрома, особенно в первой половине беременности;

■ выявление протеинурии;

■ появление генерализованных отеков;

■ выявление изменений в лабораторных анализах (тромбоцитопения, повышение печеночных фер­ментов, билирубина, креатинина, мочевины, моче­вой кислоты, снижение общего белка и альбумина);

■ выявление задержки развития плода.

Литература

1. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение арте­риальной гипертензии у беременных / ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, Всероссийское научное общество кардио­логов, Российское медицинское общество по артериаль­ной гипертонии. М., 2010. 84 с.

2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболева­ний при беременности. Российское кардиологическое общество, 2013. С. 6-14.

3. ВОЗ. Материнская смертность /// Информ. бюл. 2012 Май. № 348.

4. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Экламп­сия : клинические рекомендации. М. : НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, 2013. 50 с.

5. Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Ходжаева З.С. и др. Диагности­ка и лечение артериальной гипертонии у беременных // Акуш. и гин. 2012. Спец. вып. С. 51-54.

6. Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беремен­ных / под ред. Г.Т. Сухих, О.Н. Ткачева. М. : Миклош, 2011.

7. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. Vol. 2. CD002252.

8. ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 119, N 2. Pt 1. P. 396-407.

9. Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., Williams D.J. Preeclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2007. Vol. 335. Р. 974-982.

10. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 1858 p.

11. Brown M.A., Lindheimer M.D., de Swiet M. et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). (Review) // Hypertens. Pregnancy. 2001. Vol. 20, N 1. Р. 9-14.

12. Brown M.A., Buddle M.L., Farrell T., Davis G.K. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. Р. 1046-1050.

13. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy // BMJ. 1990. Vol. 301. Р. 587-589.

14. Caetano M., Ornstein M., von Dadelszen P. et al. A survey of Canadian practitioners regarding the management of the hypertensive disorders of pregnancy // Hypertens. Pregnancy. 2003. Vol. 23. Р. 61-74.

15. Casele H.L., Windley K.C., Prieto J.A. et al. Felodipine use in pregnancy. Report of three cases // J. Reprod. Med. 1997. Vol. 42. Р. 378-381.

16. Chappel L.C., Enye S., Seed P. et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study // Hypertension. 2008. Vol. 51, N 4. Р. 1002-1009.

17. Churchill D., Beevers G Meher S., Rhodes C. Diuretics for preventing preeclampsia // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 1. CD004451.

18. Collins R., Yusuf S., Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy // BMJ. 1985. Vol. 290. Р. 17-23.

19. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk / G.G. Briggs, R.K. Freeman, S.J. Yaffe. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 1858 p.

20. Duley L., Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 3. CD001449.

21. Eiland Е., Nzerue С., Faulkner М. Preeclampsia 2012 // J. Pregnancy. 2012. Article ID 586578. Published online 2012 July 11.

22. Gallery E.D., Ross M.R., Gyory A.Z. Antihypertensive treatment in pregnancy: analysis of different responses to oxprenolol and methyldopa // BMJ (Clin. Res. Ed.). 1985. Vol. 291. Р. 563-566.

23. Garovic V.D., Hayman S.R. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease // Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007. Vol. 3, N 11. Р. 613-622.

24. King J.F., Flenady V., Papatsonis D. et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour; a systematic review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2003. Vol. 43, N 3. Р. 192-198.

25. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28, N 12. Р. 1462-1536.

26. NICE. Clinical Guideline: Hypertension in Pregnancy. The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London, 2010.

27. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. Р. 1-22.

28. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. Р. 761-781.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)