Основные причины материнской смертности в Тульской области в ХХI в.

• Волков Валерий Георгиевич
• Гранатович Нина Николаевна

Резюме

Актуальность. Медико-социальная значимость материнской смертности требует динамического ана­лиза региональных причин с целью разработки организационной стратегии акушерско-гинекологической службы по ее снижению.

Цели исследования - провести анализ и изучить структуру материнской смертности в Тульской обла­сти, охарактеризовать организационно-методические мероприятия по ее снижению.

Материал и методы. Ретроспективный анализ медицинской документации умерших беременных, ро­жениц и родильниц в Тульской области с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2015 г.

Результаты. Отмечено снижение уровня материнской смертности в регионе за последние 15 лет на 43,7% - с 25,5 (2001 г.) до 12,9 (2015 г.) на 100 тыс. живорожденных за счет снижения показателя от абор­та, преэклампсии и эклампсии, а также осложнений анестезии. Проведенный анализ показал, что 68,6% ма­теринских потерь в области определяются основными причинами: преэклампсией (25,7%), кровотечением (17,15%), экстрагенитальной патологией (17,15%) и септическими осложнениями (8,6%).

Заключение. Тульская область относится к региону с уровнем материнской смертности ниже или на уровне среднего по РФ.

Ключевые слова:беременность, преэклампсия, эклампсия, материнская смертность, экстрагенитальная патология

Материнская смертность (МС) - широко исполь­зуемый показатель здоровья женщин и каче­ства медицинской помощи как на националь­ном, так и на международном уровне [1, 2]. Анализ причин МС - важнейший и необходимый шаг в умень­шении потенциально предотвратимых ее случаев. Наиболее актуальным методом борьбы с МС является оценка уровня смерти на региональном уровне, кото­рая служит основой для выработки приоритетных ме­роприятий, позволяющих значительно сократить этот показатель в стране [3].

Материал и методы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опре­деляет понятие МС как смерть женщины во время бере­менности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с проте­канием беременности или с ее ведением, за исключением несчастных случаев. Общепринято вычислять показатель МС соотношением абсолютного числа смертей беремен­ных, рожениц и родильниц на 100 тыс. родившихся жи­выми детей [1].

По данным государственной статистики проанализи­рована динамика и структура причин МС в Тульской об­ласти за 15 лет. Проведен ретроспективный анализ обез­личенных копий первичной медицинской документации, протоколов патологоанатомического вскрытия, актов судебно-медицинской экспертизы, данных статистиче­ских отчетов, экспертных карт донесений на случаи МС (учетная форма № 003/у-МС), протоколов разборов МС. Для статистической достоверности ввиду малых абсолют­ных чисел данные анализировали суммарно, по 5-летним периодам: 2001-2005 гг., 2006-2010 гг., 2010-2015 гг.

Материал обрабатывали методом вариативной стати­стики с использованием пакета прикладных компьютер­ных программ Statistica версия 6.0 (StatSoft, США). По результатам обработки статистически значимыми прини­мались значения при уровне р<0,05.

Результаты

За 15 лет (2001-2015 гг.) в Тульской области умерли 35 женщин по причинам, связанным с беременностью, ро­дами и послеродовым периодом (табл. 1). За этот же пери­од в регионе родилось 287 387 живых детей. При расчете на 100 тыс. живорожденных показатель МС составил - 12,2, а в 2011-2015 гг. он был 9,26. Данные официальной стати­стики показывают, что абсолютные цифры живорождений имеют положительную динамику, особенно в последние 5 лет, а показатель МС снизился на 52,25%.

На основании клинических разборов МС большинство случаев - 18 (51,33%) были признаны условно предот­вратимыми, 10 (28,67%) - непредотвратимыми, 7 (20%) -предотвратимыми. В регионе за 15 лет не зарегистриро­вано МС от внематочной беременности, разрыва матки, артифициального аборта или прерывания беременности по медицинским показаниям (табл. 2), а в последние 5 лет от аборта, начатого вне лечебного учреждения, не отмечено смертности от осложнений анестезии и прочих причин.

1-е место среди причин МС занимают преэклампсия и эклампсия. За анализируемый период от преэклампсии умерла каждая 4-я женщина (25,7%), рост в структуре МС с 32,3% (2001-2006 гг.) до 42,8% (2011-2015 гг.). Из об­щего числа (n=9) умерших от преэклампсии и эклампсии 8 женщин умерли после родов, 1 - во время беременно­сти вне стационара. По возрасту женщины распредели­лись следующим образом: 15-19 лет - 1; 20-24 года - 4; 25-29 лет - 2; 30-34 года - 1; 35-39 лет - 1. Жительниц города было - 6, сельских жительниц - 3, первородящих - 6, повторнородящих - 3. Среди умерших преобла­дали домохозяйки - 5, работающих было 3, студенток - 1.

По беременности наблюдались все женщины, из них в ранние сроки встали на учет 7, во II триместре - 2. Все бе­ременные страдали соматической патологией: в среднем 1,7 заболевания пришлось на каждую беременную. Основные нозологические формы - анемия, хронический пиелонеф­рит, нейроциркуляторная дистония, ожирение, заболевания щитовидной железы. У 2 умерших соматические заболева­ния были выявлены при патологоанатомической секции: аденома гипофиза, хронический персистирующий гепатит.

Анализ медицинской документации женщин, умерших от пре- и эклампсии, показал, что первые клинические симптомы заболевания появились у 4 пациенток в сроке беременности 24-28 нед, они были госпитализированы в стационары II и III уровня, однако 3 из них были вы­писаны с формулировкой "с улучшением состояния" и повторно поступили уже в крайне тяжелом состоянии: 2 после приступа эклампсии на дому, 1 с клиническими проявлениями HELLP-синдрома. Родоразрешены в экс­тренном порядке 8 пациенток по тяжести состояния и из-за неэффективности проводимой терапии. По сроку бере­менности умершие распределились следующим образом: до 27 нед - 1; 28-32 нед - 1; 33-37 нед - 6; 38-40 нед - 1. Были выявлены серьезные просчеты в диагностике и ле­чении преэклампсии; они включали недооценку симп­томов раннего начала заболевания, необоснованную выписку из стационара, нерациональную терапию после родоразрешения (полипрагмазия, передозировка препа­ратов), что можно расценивать как ятрогению в причине смерти. Ошибки в выборе уровня стационара имели место в каждом 2-м случае. Следует отметить, что смерть паци­енток с преэклампсией и эклампсией в 5 случаях наступи­ла в стационарах III уровня, в 3 - в стационаре II уровня, в 1 наблюдении вне стационара. Предотвратимость ле­тальных исходов определена для 5 из 9 наблюдений.

2-е место среди причин МС в регионе делят акушер­ские кровотечения и экстрагенитальная патология - по 17,15%. За исследуемый период от акушерских кровоте­чений умерли 6 пациенток, в динамике отмечается рост с 12,4% (2001-2005 гг.) до 28,6% (2011-2015 гг.). Струк­тура акушерских кровотечений как причины смерти была следующая: гипо- и атония матки - 4, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2. Все умершие от кровотечения женщины скончались после родов. В данной группе было равное соотношение жи­тельниц сельской местности и города (3/3). Все были повторнородящими, из них у 4 были третьи роды. Под на­блюдением женской консультации находилась только по­ловина беременных (3), из них с ранних сроков 2, осталь­ные не состояли на учете. Во II триместре встала на учет 1. Средний возраст женщин - 32 года (от 27 до 38 лет).

При преждевременной отслойке плаценты во время данной беременности у пациенток были симптомы преэклампсии, однако дородовая госпитализация не пред­лагалась, они были доставлены в акушерский стационар II группы риска в состоянии геморрагического шока, с антенатальной гибелью плода в сроке 35-37 нед. Женщины родоразрешены путем кесарева сечения, во время которого обнаружена матка Кювелера. В обеих ситуациях для экстирпации матки к операционному столу вызыва­ли бригаду специалистов, что привело к потере времени и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также к полиорганной не­достаточности, что и стало непосредственной причиной смерти. В 1 случае МС от кровотечения имели место роды естественным путем крупным плодом, осложнившиеся атоническим кровотечением в акушерском стационаре II группы риска, хирургическая остановка кровотечения выполнена с опозданием, что привело к развитию гемор­рагического шока, ДВС-синдрома. В 3 наблюдениях роды доношенным мертвым плодом происходили на дому, за медицинской помощью пациентки не обращались, смерть наступила вне медицинского стационара от кровотечения в III периоде родов и геморрагического шока. В группе женщин, умерших от кровотечения, у 5 беременность за­кончилась гибелью плода, и только в 1 наблюдении ребе­нок выжил. При анализе МС от кровотечений было уста­новлено, что акушерские стационары II уровня не готовы к своевременному оказанию хирургической помощи при акушерских кровотечениях, запоздалые хирургические методы остановки кровотечения не привели к успеху. У всех пациенток, получавших медицинскую помощь по поводу кровотечения, закончившегося летальным ис­ходом, гемотрансфузию проводили отсрочено, в недоста­точном объеме. На основании проведенных клинических разборов 3 случая были признаны предотвратимыми.

Экстрагенитальная патология, конкурируя с кровоте­чениями, также занимает 2-е место в структуре МС в Туль­ской области (n=6). Отмечается тенденция к росту экстрагенитальной патология в структуре причин МС - с 12,5% (2001-2005 гг.) до 25% (2006-2010 гг.) и 14,3% (2011­2015 гг.). Причинами смерти были болезни системы кро­вообращения (3 случая, в том числе аневризмы сосудов различной локализации - 2, венозный тромбоз - 1); бо­лезни органов пищеварения (2); инфекционные заболе­вания (1). Все женщины наблюдались во время беремен­ности, но диагноз при жизни был установлен только у 2. Из 6 анализируемых ситуаций 3 случая МС произошли вне стационара. Все 6 пациенток умерли в различные сроки беременности неродоразрешенными. Признан предот­вратимым только 1 случай из 6.

3-е место в структуре МС в 2011-2015 гг. занимает сепсис во время родов и в послеродовом периоде 8,6%, отмечена тенденция роста этого осложнения с 6,2% (2001-2005 гг.) до 14,3% (2011-2015 гг.). Все случаи МС от сепсиса признаны непредотвратимыми.

За анализируемый период летальность в Тульской об­ласти в основном имела место в стационарах II уровня (табл. 3), в то время как по РФ в стационарах III уровня [4]. Изучение динамики летальности в зависимости от уровня стационара показывает, что летальность в стационарах I уровня снизилась с 28,5% (2001-2005 гг.) до 16,7% (2006-2010 гг.), в стационарах II уровня - с 57,2% (2001­2005 гг.) до 16,7% (2011-2015 гг.), в стационарах III уров­ня - с 14,3% (2001-2005 гг.) до 66,6% (2011-2015 гг.).

Обсуждение

Среди целей развития тысячелетия, принятых ВОЗ, в частности ставилась задача снизить показатели МС за 1990-2015 гг. на 75% [5]. С 1990 г. МС снизилась на 45% по всему миру, причем в основном снижение произошло с 2000 г. Если до недавнего времени считалось, что лиде­рами по показателю МС являются страны третьего мира, то в последние годы появились парадоксальные данные о ро­сте МС в развитых странах, в том числе в США. В последние годы темпы смертности матерей в США значительно пре­вышают показатели Италии и Австралии [6]. По последним оценкам, показатель МС в 48 штатах, Вашингтоне и округе Колумбия (кроме Калифорнии и Техаса) увеличился на 26,6% - с 18,8% в 2000 г. до 23,8 в 2014 г. [7]. В США не публикуют официальную статистику МС с 2007 г. [8].

В РФ уровень МС за последние годы снижается [4, 9]. Однако целевые значения показателей МС, утвержденные региональными "дорожными картами", в 2014 г. не были достигнуты в 30 субъектах РФ [4].

Аналогично РФ динамика показателя МС в Тульской области с 2001 по 2015 г. демонстрирует устойчивое снижение. Причем в 2012 г. МС не зарегистрировано, а в 2011 г. этот показатель составил 6,8. За указанный пери­од показатель МС в области был ниже общероссийских данных, за исключением 2002, 2006, 2013 гг. Положитель­ная динамика в структуре МС в Тульской области обеспе­чена отсутствием МС от внематочной беременности в те­чение последних 15 лет, от аборта и анестезиологических осложнений в течение последних 5 лет.

Проведенный анализ показал, что 68,6% материнских потерь в области определяются управляемыми причинами: преэклампсия, кровотечение, экстрагенитальная патология и септические осложнения. По РФ в структуре причин МС в 2014 г. 1-е место заняли экстрагенитальные заболевания (37,5%), 2-е - отеки, протеинурия, гипертензивные рас­стройства (15,1%), 3-е - кровотечения (14,2%) [4].

В Тульской области среди причин МС на долю преэклампсии и эклампсии приходится 25,7%, в РФ (2014 г.) эта причина составила 15,1% [9-11]. При анализе всех слу­чаев выявлены типичные ошибки, присущие российским врачам в целом [12].

Ведущей причиной МС по РФ (2014 г.) были экстрагенитальные заболевания 24,8% [1], а в некоторых регио­нах до 45,8% [13], в то время как в Тульской области они определили 17,15% в структуре МС. Среди экстрагенитальных заболеваний, ассоциированных с МС в регионе, как и в РФ в целом, преобладали болезни системы кро­вообращения [14, 15] - половина всех случаев МС.

Кровотечения также составили 17,15%, в РФ (2014 г.) -16,1% [4]. В Тульской области сепсис во время родов и в послеродовом периоде занимает 3-е место в структуре МС в 2011-2015 гг. В РФ доля сепсиса невелика - 3,3% [4], хотя в ряде регионов он занимает 1-е место в структуре МС [16].

При анализе первичной медицинской документа­ции предотвратимость определена для 50% материн­ских смертей от кровотечения, для 55,6% смертей от пре- и эклампсии. О диагностических резервах сви­детельствует высокий процент материнских смертей на дому от экстрагенитальной патологии (50%). Сре­ди умерших в стационарах ятрогении имели место в 22,2% изучаемых клинических ситуаций, окончив­шихся летально.

При оценке результативности амбулаторного наблю­дения беременных в многочисленных исследованиях выявляются такие дефекты их наблюдения, как недоучет факторов риска, формальные планы ведения беремен­ных, запоздалая диагностика патологии, поздняя доро­довая госпитализация [13], что имело место и в наших наблюдениях.

Анализируя МС по месту летального исхода, необ­ходимо отметить, что каждая 5-я женщина умерла вне лечебного учреждения (22,8%), что, по всей видимости, свидетельствует о социально-экономическом неблаго­получии населения, высокой общей заболеваемости женщин фертильного возраста (от экстрагенитального заболевания на дому погибли 50%); по РФ в 2010 г. -6,9% [14]. Уровни стационаров, в которых регистриро­вались смерти, свидетельствуют о недооценке тяжести состояния пациенток и неправильной маршрутизации. В снижении МС в Тульской области есть значительные организационные и квалификационные резервы, позво­ляющие достигнуть целевых показателей - 6,8 на 100 тыс. живорожденных: четкое выполнение маршрутизации, в соответствии с выявленной патологией, доступность лечения в профильных стационарах беременным жен­щинам с экстрагенитальной патологией, целевое терри­ториальное повышение квалификации кадров по отра­ботке современных протоколов - не реже чем каждые 2 года, внедрение непрерывного медицинского образо­вания.

Заключение

Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы. Тульская область относится к региону с уров­нем МС ниже или на уровне среднего по РФ. В структуре причин МС в области за исследуемый период в основном преобладали управляемые причины: преэклампсия, кро­вотечения, экстрагенитальная патология и септические осложнения. Обращает внимание высокая частота смерти женщин вне стационара.

Литература

1. World Health Organization, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. Trends in maternal mortality 1990 to 2008 -estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2010. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241500265/en/. (date of access March 1, 2016)

2. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Рус. мед. журн. 2008. Т. 16, № 1. С. 1-4.

3. Загидуллина В.М., Рыжова А.С. Материнская смерт­ность, как интегральный показатель, отражающий здоро­вье женщин // Вопр. экономики и права. 2015. № 83. С. 163-166.

4. Министерство здравоохранения РФ. Методическое пись­мо "Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году". М., 2015.

5. United Nations. Millennium Development Goals. URL: http://www.un.org/millenniumgoals/. (date of access March 1, 2016)

6. Say L., Chou D., Gemmill A., Tungalp 0. Et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Glob. Health. 2014. Vol. 2, N 6. P. e323-e333.

7. MacDorman M.F., Declercq E., Cabral H., Morton C. Recent Increases in the U.S. Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends from Measurement Issues // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128, N 3. P. 447-455.

8. Minino A.M., Murphy S.L., Xu J., Kochanek K.D. National Vital Statistics Reports. Ser. 10. Vol. 59. National Center for Health Statistics, 2011. Deaths: Final data for 2008. URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_10.pdf. (date of access March 1, 2016)

9. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Сидорова И.С., Никитина Н .А. Материнская смертность в Российской Федерации: анализ официальных данных и результаты конфиденци­ального аудита в 2013 году. Методическое письмо Ми­нистерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7509 от 02.10.2014. М., 2014. 91 с.

10. Сидорова И.С., Филиппов О.С., Никитина Н.А., Гусева Е. В. Причины материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в России в 2013 году // Акуш. и гин. 2015. № 4. С. 11-18.

11. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К. и др. Преэклампсия и эклампсия как причина мате­ринской смертности // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 81-87.

12. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Филиппов О.С., Гусева Е.В. и др. Состояние материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в Российской Федерации в 2014 г., что меняется в процессе анализа? // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 6. С. 4-11.

13. Кукарская И. И. Связаны ли летальные исходы во время беременности, родов и послеродовом периоде с ошибка­ми акушерско-гинекологической помощи? // Мед. наука и образование Урала. 2011. № 3. С. 57-59.

14. Баранов И.И., Токова З.З. Непрямые причины материн­ской смертности // Акуш. и гин. 2012. № 4-2. С. 92-96.

15. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Гребенник Т.К., Ратушняк С.С. и др. Экстрагенитальные заболевания как причина мате­ринской смертности // Акуш. и гин. 2015. № 1. С. 104-110.

16. Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Основные при­чины материнской смертности в Кемеровской области // Сибир. мед. обозр. 2008. № 6 (54). С. 94-97.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)