Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности*

• Антонина Андреевна Соломатина
• Кавтеладзе Елена Варламовна

Резюме* Данная статья подготовлена на основе электронного учебного модуля "Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности": http://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-0668.html.

Опухоли яичников относятся к часто встречающейся гинекологической патологии, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Известно, что образования яичников могут встречаться во время бере­менности [1, 8, 9]. Опухоли и опухолевидные образования яичников у беременных представляют собой актуальную клинико-диагностическую проблему. Яичниковые обра­зования характеризуются разнообразием морфологиче­ских вариантов, отличающихся особенностями клиниче­ского течения, диагностики и лечения [3, 4, 8, 12].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

За последние 10 лет частота опухолей яичников уве­личилась с 6-11 до 19-25% среди других опухолей ре­продуктивной системы. На долю доброкачественных опухолей яичников приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников, среди которых опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9% наблюдений. Из них фолликулярные кисты встречаются с частотой 85-90%, кисты желтого тела - 2-5%, текалютеиновые кисты - 1-2%. В то же время ряд авторов отмечают лютеомы беременности у 0,5% исследуемых, эндометриоз яичников - у 5-11%. Рак яичников встречается в 4-6% наблюдений среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте [1, 2, 8].

Частота встречаемости яичниковых образований у бе­ременных колеблется от 1:80 до 1:1312. По данным ряда авторов, частота опухолей яичников у беременных со­ставляет 1,14-2,3%. Согласно работам отечественных ис­следователей, доброкачественные опухоли яичников на­блюдаются в сочетании с беременностью в 4-5 раз чаще, чем злокачественные [14].

Сочетание функциональных кист и беременности встречается в 14-38% всех образований. Факторы риска развития ретенционных образований во время беременно­сти: возраст от 20 до 35 лет, курение (повышение частоты выявления функциональных кист в 2 раза по сравнению с некурящими), лечение бесплодия в анамнезе, воспали­тельные процессы малого таза, эндометриоз, булимия. Из­вестно, что нормально протекающую беременность может сопровождать киста желтого тела, которая, как правило, подвергается обратному развитию. Имеются единичные сообщения в литературных источниках о сочетании фол­ликулярной кисты и беременности. Частота встречаемости фолликулярных кист во время беременности составляет 0,7%. По данным F. Medeiros, D.A. Bell (2010), простые ки­сты (без эпителиальной выстилки) во время беременности встречаются у 1-3% наблюдаемых [20].

Частота сочетания параовариальных кист и беремен­ности составляет 13,6%.

По данным современных исследователей, эндометриоз яичников сопровождает беременность в 3-13% на­блюдений. Поражение, как правило, имеет двустороннюю локализацию и небольшие размеры.

Помимо опухолевидных образований, у беременных наблюдаются истинные опухоли яичников. Среди них 9 из 10 составляют эпителиальные опухоли, в числе которых значительная доля приходится на доброкачественные се­розные (21%) и муцинозные (22%) цистаденомы. Неред­ко во время беременности встречаются герминогенные опухоли, представленные в большинстве своем зрелыми тератомами (27%). Редкой находкой во время беремен­ности бывают опухоли из клеток стромы полового тяжа (2-9%) и смешанные эпителиальные опухоли (3%) [3].

Среди опухолей средней и высокой степени злокаче­ственности значительную долю (40%) занимают погра­ничные эпителиальные опухоли.

Беременность на фоне злокачественных опухолей яичников отмечается у 1,5% больных [2]. Чаще зло­качественные опухоли представлены эпителиальны­ми гистотипами (28%), реже - дисгерминомами (13%) и стромально-клеточными опухолями (7%); исключи­тельными наблюдениями в литературе служат сочетания беременности и саркомы (1,4%), а также беременности и метастатического поражения яичников (0,5%).

Во время беременности опухоли и опухолевидные об­разования могут осложняться перекрутом придатков или ножки опухоли, разрывом капсулы, обструкцией родовых путей, малигнизацией опухоли. Согласно литературным данным, перекрут ножки опухоли встречается в 10-50% наблюдений. Чаще всего это осложнение возникает при повышенной мобильности опухоли, связанной с элон­гацией связочного аппарата придатков, а также при бы­стром изменении размеров или положения матки. При локализации образования в позадиматочном простран­стве повышается вероятность разрыва капсулы. По дан­ным литературы, разрыв капсулы встречается с частотой 15-20%. Обструкция родовых путей может развиться при больших размерах образований (>12 см), в связи с чем тактика ведения беременных с образованиями придатков матки больших размеров решается, как правило, в пользу оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В ряде наблюдений роды у таких пациенток за­канчивались благополучно. Частота обструкции родовых путей с образованиями придатков матки больших разме­ров, по данным литературы, колеблется от 14 до 21% [2]. По мнению ряда исследователей, показатель малигнизации доброкачественных опухолей у беременных - от 2 до 7% наблюдений.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология опухолей яичников неизвестна. В проис­хождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, вос­палению. Однако достоверно доказать роль тех или иных гормональных нарушений не удалось. Существует концеп­ция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так назы­ваемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающая­ся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Специалисты полагают, что эпителиальные опухоли появля­ются из инклюзионных кист покровного эпителия, возник­ших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи окончательно не доказана. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия. Предполагают, что опу­холи полового тяжа и герминогенные могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболевае­мости опухолями яичников в период полового созревания и перименопаузы. Опухолевидные образования яичника ра­стут за счет накопления жидкости в их полости [12, 21, 23].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные наруше­ния, как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия свя­зана с низким содержанием глобулина, связывающего по­ловые гормоны. Известно, что употребление с пищей расти­тельной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкой кишки и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез глобулина, связывающего половые гормоны печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови. В патогенезе опухолей яичника дока­зана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии. Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные опухоли развиваются из эмбрио­нальных закладок на фоне гипергонадотропинемии и не­реализованной репродуктивной функции [12, 21-23].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

У доброкачественных опухолей яичников различной гистологической структуры, исключая гормонпродуци-рующие, во многом сходная клиническая картина. Ранние стадии заболевания, как правило, протекают бессимптом­но. Даже при появлении первых признаков заболевания некоторых больных длительное время не оперируют. Это связано с тем, что женщина либо не обращается к врачу, либо врач, наблюдая за ней, не рекомендует оперативного лечения. При ретроспективном опросе может быть установ­лено, что те или иные симптомы заболевания присутство­вали продолжительное время. Доклиническая фаза может длиться десятки лет. Вначале течение заболевания мед­ленное и доброкачественное, но со временем появляются признаки злокачественного роста. Большинство больных оперируют по поводу опухоли яичника в течение перво­го года после ее обнаружения. Однако 33,3% больных на­блюдают по поводу образования в придатках матки от 2 до 10 лет, им проводят (как правило, безрезультатно) курсы консервативной терапии в связи с предполагаемым вос­палением придатков матки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии онкологической настороженности у врачей. Симптомы заболевания зависят от величины и расположе­ния опухоли. В большинстве наблюдений больные предъяв­ляют неспецифические жалобы. Наиболее частая из них -боли внизу живота, реже - в пояснице и паховых областях. Чаще всего боль тупая, ноющая. Острая боль бывает при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях (в случае разрыва капсулы опухоли). Как правило, боль не связана с менструацией. Она возникает из-за раздражения или вос­паления серозных покровов и спазма гладкой мускулатуры полых органов, а также из-за натяжения капсулы опухоли и, вследствие этого, раздражения рецепторного аппарата и нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Чаще всего именно болевой синдром заставляет женщину обратиться к врачу. Почти 20% больных отмечают запоры и расстрой­ства мочеиспускания. При значительных размерах опухоли женщины жалуются на чувство тяжести в животе и уве­личение его объема. Слабость и одышка беспокоят 14,7% больных. У 7,8% пациенток основная жалоба - бесплодие. Необходимо помнить, что у значительного числа больных симптомы заболевания отсутствуют. У 25% женщин с муцинозными и почти у 20% с дермоидными и цилиоэпителиальными кистомами опухоль обнаруживают случайно. Во время беременности матка увеличивается в объеме, что из­меняет анатомотопографические отношения придатков [8].

В связи с этим возрастает риск осложнений, связан­ных с опухолевидным или опухолевым образованием в яичниках.

К таким осложнениям относят:

■ прерывание беременности на ранних сроках (в 18% наблюдений);

■ перекрут ножки опухоли яичника при серозных опухолях и дермоидных кистах (в 12% случаев);

■ сдавление опухоли маткой на сроке беременности 12-13 нед;

■ косое или поперечное положение плода (при меж­связочном развитии опухоли яичника);

■ озлокачествление доброкачественной опухоли яичника (в 25% случаев);

■ разрыв капсулы опухоли в конце первого периода родов;

■ нарушения продвижения головки плода по родово­му каналу при больших малоподвижных опухолях яичника;

■ перекрут ножки и некроз капсулы опухоли яичника с появлением симптомов "острого живота" в тре­тьем периоде родов и послеродовом периоде.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Бимануальное исследование

Информативность бимануального (влагалищно-абдоминального) исследования придатков матки во время беременности не представляет значительной ценности. Эффективность диагностики яичниковых образований в большей мере зависит от характера образования, вели­чины, индекса массы тела, наличия в анамнезе чревосе­чений, приводящих к развитию спаечного процесса, сро­ка гестации и размеров беременной матки [9, 12].

Согласно данным ряда авторов, использование влага­лищного исследования в подавляющем числе наблюде­ний не позволяет не только установить вид опухоли или оценить ее внутреннюю структуру, но и констатировать само наличие объемного образования. Информативность гинекологического исследования в выявлении опухолей эпителиального генеза составляет 79,8%, в наименьшем проценте наблюдений обнаруживались яичниковые об­разования у пациенток с параовариальными кистами (28,2%) и с текомой (33,3%). Выявление любых яичнико­вых образований больших размеров в сочетании с малым сроком беременности не представляет серьезной слож­ности, тогда как диагностика малых образований яични­ков (<5 см) существенно затруднена, в особенности с уве­личением срока гестации.

Инструментальные методы исследования

В настоящее время ультразвуковому сканированию отводится ведущая роль в комплексе диагностических мероприятий при выявлении заболеваний внутренних половых органов у женщин. Ультразвуковой метод диа­гностики не потерял своего значения и у беременных па­циенток с образованиями яичников [3, 13].

Ультразвуковые критерии опухолей яичников при бе­ременности, особенно на ранних сроках, не отличаются от таковых у небеременных пациенток. Однако с течени­ем беременности и увеличением размеров беременной матки происходит изменение локализации опухолей яич­ников, характер которой во многом определяется разме­рами опухолей, их гистологическим типом и интенсивно­стью спаечного процесса.

С увеличением срока гестации диагностическая цен­ность ультразвукового исследования (УЗИ) снижается, но зачастую его информативность увеличивается при изме­нении положения тела. Еще в XX в. ученые отмечали, что в положении на боку при доношенной беременности есть возможность ультразвуковой диагностики острого аппен­дицита и опухолей придатков.

В настоящее время еще не накоплено достаточно опыта, чтобы определить роль цветового допплерометрического картирования в диагностике объемных об­разований придатков матки у беременных. При изучении параметров цветового допплерометрического картирова­ния яичниковых образований у беременных в большин­стве исследований указывается на высокие показатели пульсационного индекса (PI). Известно, что низкие по­казатели индекса резистентности (RI) свидетельствуют о злокачественном заболевании. Однако при нормальной беременности уменьшение сосудистого сопротивления, обусловленное ангиогенезом в растущей опухоли, может происходить параллельно со снижением сопротивления в яичниковых сосудах. Кроме того, низкорезистентный кровоток, имитирующий злокачественную опухоль, на­блюдается у пациенток с избыточной массой тела и гор­мональными нарушениями, которые в том числе могут иметь место во время беременности.

Несмотря на указанные выше особенности кровотока образований яичников на фоне беременности, для раз­личных гистологических типов опухолей характерны патогномоничные допплерометрические признаки.

Так, при наличии ретенционных образований яични­ков у беременных внутриопухолевый кровоток чаще все­го не регистрируется [8].

Напротив, активный коронарный (периферический) кровоток с низкой степенью резистентности характерен для кист желтого тела, но возможность их ауторезорбции позволяет исключить злокачественный характер образо­ваний.

У пациенток с эндометриоидными кистами при цвето­вом допплерометрическом картировании регистрируется бедный периферический кровоток в сосудах новообразо­вания со средним уровнем резистентности. Визуализи­руемый кровоток нередко определяется в неизмененной ткани яичника, прилежащей к эндометриоидной кисте. Кровоток в капсуле эндометриоидного образования не­редко свидетельствует о наличии эндометриомы [11, 12].

Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных цистаденомах.

При цветовой допплерографии кист и истинных опу­холей яичников регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образо­вания, со средним уровнем индекса резистентности. У больных с пограничными опухолями яичников цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсу­ле опухоли с низким уровнем резистентности. У пациен­ток со злокачественными опухолями яичников при цветовой допплерографии регистрируется неоваскуляризация патологического образования - интенсивный централь­ный и периферический кровоток в перегородках и при­стеночных разрастаниях с низким уровнем резистент­ности кровотока в новообразованных сосудах. Точность и чувствительность использования данного диапазона значений RI . в качестве диагностического составила 76,9%, специфичность - 78,6%.

Следующим шагом в совершенствовании ультра­звуковой диагностики было создание аппаратуры для получения трехмерных изображений. Новейшие ком­пьютерные технологии дополнили использование клас­сического двумерного сканирования получением изобра­жений в реальном масштабе времени и реконструкцией объемной структуры, что привело к развитию трехмерной эхографии. В настоящее время технология трехмерной эхографии считается одной из самых перспективных в медицинской визуализации [3]. Несомненное преиму­щество данной технологии - возможность получения точ­ных топографо-анатомических взаимоотношений между заинтересованными структурами. В ходе применения трехмерной эхографии становится возможным точное из­мерение объема образования, что неосуществимо при ис­пользовании двумерного ультразвукового сканирования. При применении мультипланарной реконструкции можно исследовать любую структуру послойно, учитывая любое изменение или неправильность формы при каждом сре­зе. Использование трехмерной ангиографии позволяет оценить пространственное расположение сосудистой сети, получить гораздо более богатую и насыщенную кар­тину, чем при двумерном энергетическом картировании, а впоследствии дать количественную оценку кровоснаб­жения и васкуляризации. Становится возможным более подробное изучение взаиморасположения сосудов по отношению друг к другу и окружающим тканям, что по­зволяет установить инвазию опухолевых тканей в приле­жащие структуры [3].

При планировании беременности необходимо выпол­нение эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии (колоноскопии).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови

Изменения картины крови при доброкачественных опухолях яичников не специфичны. Однако в большин­стве случаев скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увели­чена до 25-30 мм/ч. Лейкоцитоз возникает, как правило, только при осложнениях. Лейкоцитарная формула не из­менена.

С целью ранней диагностики опухолей яичников были созданы тест-системы, предназначенные для выявления специфических опухолевых антигенов, которые экспрессируются малигнизированными клетками и попадают в системный кровоток, что делает их доступными для из­мерения в сыворотке крови.

В настоящее время в литературе, наряду со специфиче­ским для рака яичников показателем СА-125, описан целый ряд других информативных опухолевых маркеров с раз­личной степенью органо- и опухолеспецифичности: ранее применяемый раково-эмбриональный антиген CEA и более современные - СА 19-9, СА 72-4, СА 15-3, HE4, HMFG-2, CASA, LASA, CYFRA 21-1, TATI, IL-2R, TPA, PAP, NB/70K, S100, галактозилтрансфераза, катепсин-1 [3, 5, 8, 12].

Повышение уровня CA-125 обнаруживают у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опу­холях. Превышающий норму (35 МЕ/мл) уровень CA-125 отмечается только у 1% женщин без опухолевой пато­логии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации CA-125 обнаруживают у 82% пациенток и при эпителиаль­ных опухолях негинекологической локализации - у 23%. Чувствительность метода - 73% (при III-IV стадиях - 96%), специфичность - 94%.

Повышенные концентрации СА-125 могут опреде­ляться у беременных женщин в I триместре и сразу по­сле родов. В ряде исследований выявлена корреляция между уровнем СА-125 и сроком и исходами беременно­сти. Так, по данным исследований S. Ayaty, F.V. Roudasari, F. Tavassoly (2007), уровень СА-125 в 85% наблюдений нормально протекающей беременности находился в пре­делах 26,2±2,72 МЕ/мл, в то время как у 60% женщин с угрозой прерывания среднее значение составляло 37,44±3,25 МЕ/мл [15]. У пациенток с прервавшейся бе­ременностью до 20 нед СА-125 в среднем был 58,7±7,25 МЕ/мл. Согласно данным P. Feigler и соавт. (2003), паци­ентки с клиническими проявлениями угрозы прерывания и повышением СА-125 до 43 МЕ/мл должны быть отнесе­ны в группу риска по невынашиванию [17].

Состояния, сопровождающиеся подъемом СА-125, можно представить в виде следующей классификации.

■ Физиологические состояния

- Овуляция

- Беременность

- Заброс менструальной крови

■ Доброкачественные процессы в гинекологии

- Эндометриоз

- Доброкачественные образования яичников (кисты)

- Лейомиомы (фиброиды)

■ Соматические заболевания

- Аутоиммунные заболевания (синдром Гужеро-Шегрена, нодозный полиартериит, системная красная волчанка)

- Саркоидоз

- Доброкачественные заболевания желудочно-кишечного тракта (колит, дивертикулит)

- Хронический гепатит в стадии обострения

- Цирроз

- Перикардит

- Панкреатит (острый и хронический)

- Абдоминальный туберкулез

- Заболевания почек с уровнем креатинина >200 мкмоль/л

■ Злокачественные заболевания экстрагенитальной локализации

- Асцит злокачественного происхождения

- Диссеминация злокачественной опухоли (кар­цинома легкого, молочной железы)

- Диссеминация злокачественного процесса, вовле­кающая плевру или брюшину

- Неходжкинские лимфомы

- Рак поджелудочной железы

- Рак шейки матки

- Рак эндометрия.

В литературе приведены данные о значении СА-125 в диагностике пограничных опухолей яичников у небе­ременных пациенток. Концентрация маркера у больных с пограничными опухолями яичников в два раза выше уровня СА-125 у здоровых наблюдаемых. Результаты ис­следования Е.Г. Новиковой и Г.Ю. Батталовой (2007) сви­детельствуют о подъеме СА-125 у 88,8% пациенток с по­граничными опухолями, причем чаще данный маркер был повышен при серозном типе в сравнении с муцинозными цистаденомами [10].

Уровень СА-125, превышающий норму (35 МЕ/мл), от­мечается в 75-90% злокачественных новообразований яичников и прямо коррелирует со стадией патологиче­ского процесса. При I-II стадиях карциномы яичника повышенный уровень отмечается у 40-60% больных, а при III-IV стадиях и асците - у всех пациенток. Ряд авторов отмечают высокую прогностическую ценность онкомаркера в отношении рецидива рака яичников [11]. Результаты данных исследований показали, что с помощью СА-125 можно определять длительность суб­клинического течения рецидива до его клинической ма­нифестации. Определение СА-125 позволяет не только с достаточно высокой точностью диагностировать рецидив, но и с большой вероятностью прогнозировать его появле­ние. Чувствительность СА-125 при рецидивах заболевания составила 97%, что согласуется с данными литературы, со­гласно которым этот показатель составляет 90-100%.

По мнению А.Ф. Урманчеевой, С.А. Тюляндина, СА-125 служит стандартом в обследовании женщин при обнару­жении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по клинико-эхографическим данным на карциному. Эти спе­циалисты также подчеркивают, что возможность получе­ния ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА-125 как опухолевый маркер для скрининговых про­грамм с целью раннего выявления рака яичников. В насто­ящее время считается, что наиболее значимо определение онкомаркера СА-125 при мониторинге эффективности ле­чения рака яичников и при дальнейшем наблюдении боль­ных для выявления рецидивов заболевания [14].

В последнее время появляются сообщения об онкомаркере HE4, используемом для диагностики рака яични­ков, впервые выявленном в 1998 г. C. Kirchhoff и соавт., НЕ4 - белок, экспрессирующийся в тканях легких, почек и слюнных желез. В высоких концентрациях матричная рибонуклеиновая кислота НЕ4 определяется в тканях эпидидимиса, трахеи и легких, в средних концентрациях - в ткани простаты, эндометрия и молочных желез. Минимальная экспрессия НЕ4 выявляется в толстом ки­шечнике, яичнике, печени, плаценте, периферических клетках крови и скелетной мускулатуре. По современным представлениям, HE4 - небольшой секреторный белок с молекулярной массой 12 993.

Согласно данным работ зарубежных специалистов, чувствительность НЕ4 в диагностике злокачественных образований яичников не уступает СА-125, тогда как специфичность существенно выше. При изолированном определении НЕ4 наибольшая чувствительность соста­вила 72,9%, специфичность - 95%. Совместное опреде­ление СА-125 и НЕ4 приводило к более значительному повышению чувствительности по сравнению с изолиро­ванным их определением или использованию их в раз­личных комбинациях с другими онкомаркерами. Специ­алистами отмечена высокая чувствительность НЕ4 и при изолированном его определении на начальных стади­ях онкологического процесса (62,4-82,7%), а также на поздних стадиях (74,6-92,5%). Совместное определение СА-125 и НЕ4 существенно улучшило чувствительность онкомаркеров, которая составила 92,9%, по сравне­нию с чувствительностью изолированного определения НЕ4 - 78,6% и СА-125 - 78,6%. Уровень НЕ4 (в отличие от СА-125) не повышается у пациенток с эндометриозом. Изолированное повышение СА-125 при нормальном уровне НЕ4 свидетельствует об эндометриозе или эндометриоме яичников. В то же время изолированное повы­шение НЕ4 при нормальных цифрах СА-125 может сви­детельствовать о различных злокачественных процессах вне яичников, включая рак эндометрия.

ЛЕЧЕНИЕ

Решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства при сочетании беременности и опухолей придатков матки - сложная проблема [2, 19]. Хирургиче­ское вмешательство при беременности может осложнить ее течение, что подтверждают ряд авторов, указывающих на увеличение частоты невынашивания и самопроизвольного прерывания беременности, которые возникают у каждой четвертой прооперированной женщины. Есть сообщения о повышении частоты внутриутробной задержки развития плода у беременных, подвергшихся хирургическому вмеша­тельству в I и II триместрах беременности [7]. По данным зарубежной литературы, после хирургических вмешательств у беременных преждевременные роды отмечаются в 9-21% наблюдений, а связанная с этим перинатальная смертность колеблется от 5 до 34,6%. Данным работам противопостав­лен ряд других исследований, согласно которым риск пре­рывания беременности не повышается или сопоставим с общепопуляционным (7,5% - после операции, 5,1% - общий). Ряд исследователей подчеркивают, что в 75% наблюдений после лапароскопического лечения опухолей яичников беременность завершается неосложненными своевремен­ными родами доношенным новорожденным без признаков гипотрофии или морфофункциональной незрелости [1, 8].

К одному из современных малоинвазивных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников относится лапароскопия. Учитывая, что лапа­роскопия - хирургическая процедура, ее используют как завершающий этап диагностики с учетом условий и про­тивопоказаний к ней. Диагностическую лапароскопию при необходимости переводят в оперативную, создавая эндоскопический доступ к органам малого таза, или, если этот доступ неприемлем, выполняют конверсию - лапаротомию. С целью диагностики данный метод приме­няется в тех наблюдениях, когда возникают трудности в установлении диагноза или необходимо провести диф­ференциальную диагностику опухоли или опухолевидно­го образования яичников, так как она непосредственно дает возможность визуальной оценки половых органов. При осмотре последних во время лапароскопии опреде­ляются исходная локализация образования и степень распространения патологического процесса, проводится дифференциальная диагностика между опухолями матки и ее придатков, между забрюшинными и яичниковыми об­разованиями.

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность [6]. По дан­ным различных авторов, точность диагностики опухолей яичников с помощью лапароскопии находится в преде­лах 70-100%. При этом максимальное число ошибочных заключений связано со спаечным процессом, который затрудняет и/или делает невозможным осмотр органов малого таза и получение материала для цито- и гистоло­гического исследования. Следовательно, для объективной оценки патологического процесса и точной постановки диагноза хирург должен владеть глубокими знаниями па­тологической анатомии образований яичников. Метод вы­бора лечения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в современной медицине - лапароскопия. Преимущества хирургической лапароскопии:

■ отсутствие выраженной операционной травмы;

■ уменьшение послеоперационных спаек;

■ снижение частоты инфекционных осложнений;

■ уменьшение количества медикаментов в послеопе­рационном периоде и дней пребывания больных в стационаре;

■ отсутствие отрицательного воздействия на плод или его минимизация [18].

В настоящее время разработаны показания к прове­дению лапароскопических операций у беременных [7]:

■ отсутствие признаков малигнизации при доброка­чественных опухолях яичников;

■ ограниченные размеры опухоли (≤10-12 см);

■ двусторонняя локализация опухолей;

■ подвижные опухоли с высоким риском перекрута ножки в процессе и после родов;

■ высокий риск разрыва капсулы образования по мере прогрессирования беременности при непод­вижных опухолях.

Противопоказания к проведению лапароскопии, по мнению данных специалистов, сводятся к приведенным ниже.

Абсолютные противопоказания к использованию лапа­роскопии:

■ большие размеры опухоли (>12 см);

■ сроки беременности >18 нед;

■ признаки малигнизации.

Относительные противопоказания:

■ ожирение III-IV степени;

■ спаечный процесс в брюшной полости и в области малого таза.

На дальнейшее развитие беременности влияет ане­стезиологическое пособие, применяемое во время опе­ративного вмешательства. Анестезиологическое пособие и техника проведения лапароскопии во время беремен­ности также имеют ряд особенностей.

Метод анестезии - эндотрахеальный наркоз с использо­ванием только релаксантов короткого срока действия и пол­ным отказом от декураризации (неостигмина метилсульфат), так как данные препараты приводят к повышению тонуса матки, что провоцирует прерывание беременности.

Пациентка располагается на операционном столе в положении, соответствующем таковому при других операциях, выполняемых с использованием лапароско­пического доступа [7]. Однако рекомендуется учитывать положение тела для предотвращения сдавления нижней полой вены маткой.

Согласно "Практическим рекомендациям E.A.E.S. по использованию пневмоперитонеума в лапароскопиче­ской хирургии" от 2001 г., вхождение в брюшную полость осуществляется открытым способом, который предупре­ждает ранение матки. Данный метод заключается в сле­дующем: производится послойное вскрытие брюшной стенки по средней линии выше пупка длиной 2,5-3,0 см, апоневроз фиксируется двумя лигатурами, под контролем зрения вскрывается брюшина, после чего в брюшную по­лость вводится троакар с атравматичным стилетом.

Лапароскопия во время беременности проводится при низком абдоминальном давлении (6-8 мм рт.ст.), так как высокое давление приводит к пневмомассажу матки, что нежелательно во время беременности [7]. Авторы под­черкивают необходимость ведения интраоперационного наблюдения за концентрацией CО₂ в выдыхаемом воздухе и газами артериальной крови у матери для контроля ги­первентиляции и предотвращения ацидоза у плода.

Исследователи, занимавшиеся изучением техники вы­полнения лапароскопии, определяли "нетрадиционные" места введения троакаров, зависящие от срока беремен­ности (размеров матки), размеров и места расположения опухоли [9].

Цистэктомия (или аднексэктомия) выполняется ти­пично (рис. 1-3). Извлечение препаратов, помещенных в герметичный пакет, производится через расширенный разрез передней брюшной стенки. При возникновении кровотечения из поврежденной матки показано зашива­ние кровоточащего участка при лапароскопии или лапаротомии.

Использование коагуляционного гемостаза показано только при незначительном кровотечении из поверхност­ных повреждений [9].

Ряд специалистов указывают на положительный опыт использования безгазовой лапароскопии с целью опера­тивного лечения опухолей яичников в конце I триместра и в II триместре. Отсутствие необходимости нагнетания и повышения внутрибрюшного давления, а также при­менение в ходе безгазовой лапароскопии эпидуральной анестезии делают данный вид оперативного вмешатель­ства достойной альтернативой.

Традиционным хирургическим методом лечения опу­холей яичников при беременности служит удаление опухоли путем лапаротомии. В литературе широко дис­кутируется вопрос о показаниях и сроках выполнения оперативного лечения лапаротомным доступом. При неосложненном течении доброкачественной опухоли яичника и беременности оперативное лечение следует проводить после полноценного созревания плаценты, то есть на сроках 14-16 нед беременности. Оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях яични­ка направлено на сохранение органа. Однако даже при выполнении овариоэктомии опасность прерывания бере­менности невелика.

Ряд исследователей отмечали, что при обнаружении опухоли в III триместре беременности и неосложненном течении рекомендуется отсрочить лапаротомию до 37-38 нед гестации, чтобы одновременно произвести удаление опухоли при кесаревом сечении [1, 8].

В настоящее время авторы подчеркивают, что большин­ство образований яичников, выявляемых при беременно­сти во время УЗИ, - ретенционные, подвергающиеся спон­танному регрессу при динамическом наблюдении. В связи с данным обстоятельством оперативное вмешательство большинству пациенток во время беременности не требу­ется [16]. При отсутствии клинических проявлений, ослож­нений и подозрения на злокачественный характер образо­вания авторы рекомендуют воздержаться от выполнения лапаротомии при условии проведения УЗИ в каждом три­местре беременности [8]. При наличии осложнений (перекрут или перфорация) оперативное лечение необходимо проводить вне зависимости от сроков гестации. Предпо­чтение в пользу лапаротомии должно отдаваться при не­возможности выполнения лапароскопии: срок гестации >18 нед, большие размеры образования, подозрение на муцинозную цистаденому и риск перфорации, невозмож­ность исключить злокачественный характер опухоли, сома­тические отягощающие факторы [7].

Сравнительному анализу эффективности лапароско­пического и лапаротомного доступов оперативного лече­ния посвящено большое количество работ. Ряд авторов оценивают такие параметры, как продолжительность опе­ративного и анестезиологического пособия, объем инфузионной терапии, требуемой во время операции, дли­тельность госпитализации, ранние послеоперационные осложнения в сопоставимых группах. Отмечено, что при выполнении лапароскопии средняя продолжительность оперативного пособия была больше, а количество койко-дней - меньше, чем в группе с лапаротомным доступом. Авторами проведено медико-экономическое исследова­ние, подчеркивающее увеличение экономической эффек­тивности при выполнении лапароскопических операций. Различий в частоте послеоперационных осложнений вы­явлено не было. Другие исследователи, напротив, конста­тировали меньшую продолжительность лапароскопиче­ских операций в сравнении с лапаротомиями.

Большинство современных авторов отмечают целый ряд преимуществ лапароскопического доступа по срав­нению с лапаротомией, среди которых:

■ минимальный риск инфицирования послеопераци­онной раны и возникновения послеоперационной грыжи;

■ минимальный риск возникновения спаечного про­цесса в брюшной полости;

■ значительное снижение потребности в анальгети­ках, спазмолитиках, токолитиках и меньшее их воз­действие на плод;

■ быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в послеоперационном периоде;

■ быстрое восстановление двигательной активности пациенток, которая важна для профилактики тромбоэмболических осложнений;

■ хороший косметический эффект, так как кожные рубцы перерастягиваются во время беремен­ности.

В целом эти преимущества обусловливают умень­шение пребывания в стационаре, быстрое возвраще­ние к привычному образу жизни и улучшение качества жизни беременных с опухолями яичников [6]. Таким образом, вопрос о доступе и сроках оперативного вме­шательства решается индивидуально в зависимости от характера опухоли, наличия клинических проявлений и осложнений. При необходимости выполнения опера­тивного лечения во время беременности предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу в связи с преимуществами малоинвазивной хирургии, и лишь при невозможности его выполнения должна быть про­изведена лапаротомия [8].

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Мартынов С.А. и др. Опыт хирургического лечения опухолей и опухолевидных обра­зований яичников у беременных // Пробл. репродукции. 2011. № 4. С. 108-111.

2. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. М. : Медицин­ское информационное агентство, 2007. 304 с.

3. Братчикова О.В. Новые технологии (3D/4D УЗИ) в опреде­лении характера яичниковых образований : дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 202 с.

4. Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1079 с.

5. Жордания К.И. Роль опухолеассоциированных маркеров в диагностике и лечении рака яичников // Современные экс­периментальные и клинические подходы к диагностике и ра­циональному лечению рака яичников. М., 2001. С. 58-65.

6. Краснопольский В.И., Логунова Л.С., Попов А.А. и др. Лапа­роскопия в диагностике и лечении кист и доброкачественных опухолей яичников у беременных и родильниц // Рос. вестн. акуш. и гин. 2002. № 6. С. 65-66.

7. Логутова Л.С., Попов А.А., Левашова И.И. и др. Беремен­ность и опухоли яичников // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 3. С. 84-87.

8. Магнитская Н.А. Диагностика и лечение образований яичников у беременных : дис. . канд. мед. наук. М., 2012. 189 с.

9. Мананникова Т.Н. Диагностика и лечение доброкаче­ственных опухолей яичников при беременности : дис. . канд. мед. наук. М., 2001. 141 с.

10. Новикова Е.Г., Батталова Г.Ю. Пограничные опухоли яич­ников. М. : Медицинское информационное агентство, 2007. 151 с.

11. Пашкова А. В. Клинико-морфологические параметры эндометриоза яичников. Диагностика и терапия : дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 214 с.

12. Соломатина А.А. Яичниковые образования. Новые техно­логии в диагностике и лечении : дис. . д-ра мед. наук. М., 2006. 312 с.

13. Соломатина А.А. и др. Возможности 3D-УЗИ в диагностике эндометриоидных образований яичников // Материалы ХII Всероссийского научного форума "Мать и дитя". М., 2011. С. 420-421.

14. Урманчеева А.Ф., Тюляндина С.А., Моисеенко В.М. Прак­тическая онкогинекология: избранные лекции. СПб. : Центр ТОММ, 2008. 784 с.

15. Ayaty S., Vahid F., Tavassoly F. CA-125 in normal pregnancy and threatened abortion // Iran. J. Reprod. Med. 2007. Vol. 5, N 2. P. 57-60.

16. Balthazar U., Steiner A.Z., Boggess J.F., Gehrig P.A. Management of a persistent adnexal mass in pregnancy: what is the ideal surgical approach? // J. Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18, N 6. P. 720-725.

17. Fiegler P., Katz M., Kaminski K., Rudol G. Clinical value of a single serum CA-125 level in women with symptoms of imminent abortion during the first trimester of pregnancy // J. Reprod. Med. 2003. Vol. 48, N 12. P. 982-988.

18. Hoover K., Jenkins T.R. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205, N 2. P. 97-102.

19. Horowitz N.S. Management of adnexal masses in pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 54, N 4. P. 519-527.

20. Medeiros F., Bell D.A. Pseudoneoplastic lesions of the female genital tract // Arch. Pathol. Lab. Med. 2010. Vol. 134, N 3. P. 393-403.

21. Высоцкий М .М . Молекулярно-биологические факторы в патогенезе опухолей яичников и их роль в выборе объе­ма операции : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006.

22. Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа , 2011. 1079 с.

23. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии. М. : Династия, 2003. 108 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)