Возможности соноэластографии при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся скоплением микрокальцинатов

• Ольга Эдмундовна Якобс
• Надежда Ивановна Рожкова
• Каприн Андрей Дмитриевич

Резюме

Цели исследования - определить возможности и оценить информативность соноэластографии в уточняющей диагностике рака и других заболеваний молочной железы в виде локального скопления микрокальцинатов (МК).

Обследованы 253 женщины с наличием на маммограммах скоплений МК разной природы (290 случа­ев): рак был выявлен в 124 случаях, в 166 - доброкачественные изменения. Данные комплексного луче­вого обследования были сопоставлены с результатами пункционной биопсии и окончательного патоморфологического заключения. Ультразвуковое исследование было информативно в 36% случаев (n=105).

Чувствительность сонографии в серошкальном режиме при дифференциальной диагностике рака молоч­ной железы в виде локального скопления МК составила 31,5%, специфичность - 32,5%, точность - 32,0%. В 23% случаев рака молочной железы определялась цветовая картина патологического участка, отличная от окружающих тканей, коэффициент деформации превышал 4,3. Преобладал 5-й тип эластограмм (96%). Доб­рокачественные изменения наиболее часто были представлены 2-м (70%) и 3-м (20%) типами эластограмм.

Чувствительность компрессионной соноэластографии при раке в виде локального скопления МК составила 22,7%, специфичность - 82%, точность - 57%, PPV - 47%, NPV - 60%.

Анализ эффективности диагностики показал чувствительность комплексного клинико-рентгено-сонографического обследования больных с непальпируемыми скоплениями МК злокачественной природы на маммограмме без видимого опухолевого узла - 96,7%, специфичность - 100%, точность - 98,6%.

Сочетание методов маммографии, сонографии в В-режиме и компрессионной соноэластографии позволяет повысить эффективность выявления раннего рака молочной железы.

Ключевые слова:рак молочной железы, микрокалъцинаты, соноэластографии, коэффициент деформации

Среди заболеваний молочной железы наиболее ак­туальным является рак, раннее выявление которо­го остается первостепенной задачей. Одной из наиболее сложных форм для дифференциаль­ной диагностики является рак в виде локального скопле­ния микрокальцинатов (МК), в структуре непальпируемого рака встречающийся в 15-21% случаев [1, 3, 6, 13, 21].

Сложность предоперационной диагностики заключа­ется в схожести проявлений МК при заболеваниях до­брокачественной и злокачественной природы, особен­но при распространении на участках малых размеров. По данным разных авторов, от 50 до 70% случаев ско­плений МК встречаются при доброкачественных пато­логических процессах, но и они являются признаком неинвазивного протокового рака [2, 4, 6]. На сегодняшний день более чем в 50% случаев скоплений МК выполняют секторальные резекции с диагностической целью, при этом половина из них не оправдана [3, 5, 8]. Это объясняет попытку поиска метода уточняющей диагностики, в част­ности использование сонографии, которая, по данным раз­ных авторов, дает дополнительную информацию в 30-50% случаев при размерах участков >1 см [2-4, 13, 16].

Соноэластография в 75-93% случаев предоставляет дополнительную уточняющую информацию, позволяю­щую судить о природе патологического узлового образо­вания в молочной железе [8-12, 15, 17, 20]. Но данных об эффективности метода при участках скоплений МК в мо­лочной железе недостаточно в связи с тем, что они осно­ваны на малом количестве наблюдений [2, 15, 18, 23, 24]. Поэтому цель настоящего исследования - оценить ин­формативность соноэластографии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 253 женщины (290 случаев: у 47 жен­щин было по 2 участка скопления МК в одной или в обе­их железах) в возрасте от 30 до 82 лет (средний возраст составил 51 год) с наличием на маммограммах скоплений МК разной природы. При окончательном гистологическом исследовании ткани молочной железы с участком скопле­ния МК рак был выявлен в 124 (43%) случаях, в 166 (57%) диагностированы доброкачественные изменения.

Рентгенологическое исследование проводили на циф­ровой маммографической установке "Amulet" (Fujifilm, Япония), "Senograph DMR" (General Electric, США). Разме­ры участков варьировали от 0,3 до 3,5 см.

Для оценки возможности выявления МК использовали широкий диапазон технологий ультразвукового метода. Об­зорное ультразвуковое исследование (УЗИ) и соноэластографию выполняли на аппаратах "EUB 6500" и "EUB 900", "Ascendus" (Hitachi, Япония) с линейным мультичастот-ным датчиком 6-13 МГц. Исследование в В-режиме вы­полняли для общей оценки патологического очага.

Методом соноэластографии проводили оценку тка­невой эластичности в режиме реального времени по смещению тканей в ответ на компрессию. Качественные критерии были представлены цветовым картированием, где синий цвет отражал злокачественную природу изме­нений. Классификация эластографических изображений в зависимости от степени плотности образования и окру­жающих тканей приведена на рис. 1 [19].

Количественным критерием соноэластографии являлся коэффициент деформации. Значения коэффициента >4,3 характеризовали злокачественную природу изменений.

Для уточнения и/или подтверждения природы выяв­ленных изменений после комплексного лучевого обсле­дования всем пациенткам с локальными скоплениями МК проводили прицельную трепан-биопсию толстой иглой (14G) под рентгенологическим контролем или сонографическим наведением. В 42 случаях выполнена вакуум­ная аспирационная биопсия участка скопления МК.

Последующее хирургическое лечение было прове­дено в 201 случае: 34 мастэктомии по Маддэну, 90 органосохраняющих радикальных резекций молочных желез с подмышечной лимфаденэктомией, 77 секторальных ре­зекций молочных желез. 47 пациенток с подтвержденной при прицельной биопсии доброкачественной природой изменений оставались под динамическим рентгеноло­гическим контролем в течение 12-52 мес. Правильность установленного диагноза подтверждали отсутствием от­рицательной динамики в период наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом обследовании 253 женщин: у 116 (46%) пациенток при осмотре и пальпации молочных желез изменения не обнаружены; у 137 (54%) женщин по данным пальпации было высказано предположе­ние о диффузной фиброзно-кистозной мастопатии на основании неоднородной узловатой структуры желез. Изменения подмышечных лимфатических узлов не вы­явлены.

Анализу подлежали результаты обследования женщин с участком локального скопления МК без узловых образо­ваний в их проекции (n=290).

С целью повышения дифференциальной диагностики и выявления особенностей ультразвуковой картины до­брокачественных и злокачественных процессов в виде скоплений МК были сопоставлены данные комплексного лучевого обследования с результатами пункционной биоп­сии и окончательного патоморфологического заключения.

Наиболее частым гистологическим вариантом рака -в 42,7% случаев (n=53) - был неинвазивный протоковый рак - протоковый рак in situ (рис. 2).

Неинвазивный дольковый рак (рак in situ) не выявлен ни в одном случае.

Второе место по частоте занял микроинвазивный про­токовый рак - 21% (n=26). Немного реже определялся микроинвазивный смешанный рак - в 17% (n=21) случа­ев рака молочной железы (РМЖ).

При гистологическом исследовании участков МК добро­качественной природы было выявлено, что МК присутствова­ли при пролиферативной фиброзно-кистозной мастопатии в 30% случаев (n=50), очаговом фиброзе/фибросклерозе -в 22% (n=37), аденозе - в 20% (n=34), атипической протоковой гиперплазии в 13% (n=21), непролиферативной масто­патии - в 9% (n=15), хроническом воспалении в 3% (n=4), внутрипротоковой папилломе - в 2% (n=3), фиброаденоме малых размеров - в 1% (n=2) (рис. 3).

Результаты проведенного нами исследования: чувстви­тельность маммографии в диагностике РМЖ в виде локаль­ного скопления МК без опухолевого узла составила 75,8%, специфичность маммографии - 46,9%, точность - 59,3%, прогностическая ценность положительного - 51,6% и отри­цательного результата - 72,2%, - показали, что маммогра­фия - высокоэффективный метод выявления локального скопления МК без опухолевого узла, но она недостаточно эффективна для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, проявляющимися сходной картиной.

С целью повышения дифференциально-диагностической точности предоперационного обследования проведена оценка эффективности УЗИ.

Из 253 женщин со скоплением МК в молочных желе­зах УЗИ было информативно в 36% случаев (n=105), из них 44 - при РМЖ, в 61 случае - при доброкачественных изменениях.

Во всех случаях размеры участка МК на маммограмме превышали 0,8 см². Ни в одном из 11 случаев рака при скоплении МК <0,8 см² при прицельном УЗИ изменения не выявлены.

Сонографическая картина РМЖ в 63% (n=28) случаев характеризовалась наличием в зоне МК мелких трубчатых извитых и разветвленных структур с нечеткими внутрен­ними и внешними контурами, гипо- или анэхогенным со­держимым в просвете (рис. 4). В 10 (23%) случаях зона пониженной эхогенности была сходна с сонографической картиной мелкого узлового образования неправиль­ной геометрической формы с полициклическими конту­рами (рис. 5), 3 из них были вертикальной ориентации, в 6 - картина была смешанной.

При доброкачественных изменениях в 61 случае из 166 (37%) в зоне скопления МК визуализировались изо-/гипоэхогенные участки неправильной формы, не­однородной структуры без четких контуров. Размеры этих участков также превышали 0,8 см при наибольшем измерении. Ни одно доброкачественное образование, отображающееся на УЗИ, не имело вертикальной ориен­тации (рис. 6).

Таким образом, чувствительность сонографии в серошкальном режиме при дифференциальной диагностике РМЖ в виде локального скопления МК составила 31,5%, специфичность - 32,5%, точность - 32,0%, PPV - 25,8%, NPV - 38,8%.

В этих же 105 случаях были изучены возможности соноэластографии для оценки тканевой эластичности. В 10 (23%) из 44 случаев сонопозитивного РМЖ опреде­лялась цветовая картина патологического участка, отлич­ная от окружающих тканей, а коэффициент деформации превышал 4,3. Преобладал 5-й тип эластограмм (96%) (рис. 7). В 4 из 6 наблюдений РМЖ с нетипичной рентгеносонографической картиной соноэластография сви­детельствовала в пользу злокачественного процесса -коэффициент >4,3.

3-й тип эластограмм преобладал при ложноотрицательных наблюдениях (n=34; 32%). При соноэластографии доброкачественные изменения наиболее часто были пред­ставлены 2-м (70%) и 3-м (20%) типами эластограмм, в 11 (10%) ложноположительных случаях наблюдался 4-й тип.

Таким образом, чувствительность компрессионной со­ноэластографии при раке в виде локального скопления МК составила 22,7%, специфичность - 82%, точность -57%, PPV - 47%, NPV - 60%.

Анализ эффективности комплексного клинико-рентгеносонографического обследования больных с непальпируемыми скоплениями МК злокачественной при­роды на маммограмме без видимого опухолевого узла показал чувствительность 96,7%, специфичность - 100%, точность - 98,6%.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка М., 39 лет. Жалоб не предъявляла. При пальпации молочных желез узловые образования не определялись.

На маммограммах левой молочной железы (рис. 8) на фоне нерезко выраженной фиброзной мастопатии на границе верхних квадрантов выявлен участок локального скопления плеоморфных МК размером 1,5x1,4 см, ото­бражающийся при УЗИ в виде изо-/гипоэхогенного образования с неровными нечеткими контурами размером 1,5x1,2 см. На эластограмме образование отображалось оттенками синего цвета, что свидетельствовало о его сни­женной тканевой эластичности. Коэффициент деформа­ции составил 4,27 (пограничное значение).

На основании комплексного обследования, несмотря на заниженный коэффициент деформации при соноэластографии, было дано заключение о текущем злокаче­ственном процессе, подтвержденное при последующем гистологическом исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования опреде­лены диагностическая ценность ультразвуковых методик и их место в алгоритме комплексного лучевого обследо­вания молочных желез, что позволяет с большей долей вероятности дать правильное заключение на предопера­ционном этапе:

■ выявленный при маммографии участок МК требует проведения сонографического дообследования, которое в 36% случаев позволяет провести диффе­ренциальную диагностику между доброкачествен­ным и злокачественным процессом;

■ выявление в проекции участка скопления МК при сонографическом дообследовании отчетливой гипо- или анэхогенной зоны неправильной формы или гипоэхогенного образования с нечеткими кон­турами свидетельствует о вероятной злокачествен­ной природе изменений;

■ соноэластография позволяет в 53% случаев РМЖ в виде МК, видимых при УЗИ, выявить изменения тканевой эластичности с коэффициентом дефор­мации >4,3;

■ визуализация патологического очага в проекции скопления МК является показанием для прицель­ной биопсии толстой иглой под сонографическим наведением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зальцман И.Н. Маммография при раке молочной же­лезы // Мед. радиол. 1972. № 7. С. 23-27.

2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Хохлова Е.А. и др. Эластография - новый метод поиска рака различных локализа­ций // Радиология-практика. 2008. № 6. С. 6-18.

3. Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Национальное руководство по маммологии. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 423 с.

4. Рожкова Н.И., Каприн А.Д. Профилактика-приоритет клинической маммологии. М. : СИМК, 2015. 190 с.

5. Семиглазов В.Ф., Манихас Г.М., Захарова Н.А. Клиниче­ские рекомендации РООМ по скринингу // РМЖ. 2015. URL: http://breastcancersociety.ru/rek/view/201 (дата обращения: 17.12.2016).

6. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы [элек­тронный ресурс] // Мед. практика. 2010. URL: http://mfvt.ru/scrining-raka-molochnoj-zhelezy/.

7. Рассказова Е.А., Рожкова Н.И. Скрининг для ранней диагностики рака молочной железы // Исследования и практика в медицине. 2014. Т. 5, № 2. С. 324-325.

8. An Y.Y., Kim S.H., Kang B.J. et al. Atypical Ductal Hyperplasia (ADH): Can the sonoelastography predict the upgrade of ADH to malignancy? // J. Korean Soc. Radiol. 2011 Apr. Vol. 64, N 4. P. 383-388.

9. Barr R.G. Elastography in clinical practice. Review //Radiol. Clin. North Am. 2014 Nov. Vol. 52, N 6. P. 1145­1162. doi: 10.1016/j.rcl.2014.07.002.

10. Carlsen J., Ewertsen C., Sletting S. et al. Ultrasound elastography in breast cancer diagnosis // Ultraschall Med. 2015 Dec. Vol. 36, N 6. P. 550-562; quiz 563-565. doi: 10.1055/s-0035-1553293. Epub 2015 Aug 14.

11. Cho N., Moon W.K., Kim H.Y. et al. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant nonpalpable breast masses // J. Ultrasound Med. 2010. Vol. 29. P. 1-7.

12. Chung S.Y., Moon W.K., Choi J.W. et al. Differentiation of benign from malignant nonpalpable breast masses: a comparison of computer-assisted quantification and visual assessment of lesion stiffness with the use of sonographic elastography // Acta Radiol. 2010 Feb. Vol. 51, N 1. P. 9-14.

13. Farshid G., Sullivan T., Downey P. et al. Independent predictors of breast malignancy in screen-detected microcalcifications: biopsy results in 2545 cases // Br. J. Cancer. 2011 Nov 22. Vol. 105, N 11. P. 1669-1675.

14. Faruk T., Islam M.K., Arefin S., Haq M.Z. The journey of elastography: background, current status, and future possibilities in breast cancer diagnosis // Clin. Breast Cancer. 2015 Oct. Vol. 15, N 5. P. 313-324. doi: 10.1016/j. clbc.2015.01.002. Epub 2015 Jan 22.

15. Gkali C.A., Chalazonitis A.N., Feida E. et al. Breast elastography: now we do it // Ultrasound Q. 2015 Dec. Vol. 31, N 4. P. 255-261. doi: 10.1097/ RUQ.0000000000000180.

16. Gwak Y.J., Kim H.J., Kwak J.Y. et al. Ultrasonographic detection and characterization of asymptomatic ductal carcinoma in situ with histopathologic correlation // Acta Radiol. 2011 May 1. Vol. 52, N 4. P. 364-371.

17. Grajo J.R., Barr R.G. Strain elastography for prediction of breast cancer tumor grades // J. Ultrasound Med. 2014 Jan. Vol. 33, N 1. P. 129-134. doi: 10.7863/ ultra.33.1.129.

18. Hatzung G., Grunwald S., Zygmunt M. et al.Sonoelastography in the diagnosis of malignant and benign breast lesions: initial clinical experiences // Ultraschall Med. 2010. Vol. 31, N 6. P. 596-603.

19. Itoh A., Ueno E., Tohno E. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis // Radiology. 2006 May. Vol. 239, N 2. P. 341-350. Epub 2006 Feb 16.

20. Kim Y.S., Park J.G., Kim B.S. et al. Erratum: diagnostic value of elastography using acoustic radiation force impulse imaging and strain ratio for breast tumors // J. Breast Cancer. 2016 Sep. Vol. 19, N 3. P. 339.

21. Panieri E. et al. Breast cancer screening in developing countries // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 26, N 2. P. 283-290.

22. Park J.S., Park Y.M., Kim E.K. et al. Sonographic findings of high-grade and non-high-grade ductal carcinoma in situ of the breast // J. Ultrasound Med. 2010 Vol. 29, N 12. P. 1687-1697.

23. Raza S., Odulate A., Ong E. et al. Using real-time tissue elastography for breast lesion evaluation. Our initial experience // J. Ultrasound Med. 2010. Vol. 29. P. 551-563.

24. Thomas A, Degenhardt F, Farrokh A. et al. Significant differentiation of focal breast lesions: calculation of strain ratio in breast sonoelastograph // Acad. Radiol. 2010 May. Vol. 17, N 5. P. 558-563.

25. Ying X. et al. A comparison of mammography and ultrasonography in women with breast disease: a receiver operating characteristic analysis // Breast J. 2012. Vol. 18, N 2. P. 130-138.

26. Yu P.C., Lee Y.W., Chou F.F. et al. Clustered microcalcifications of intermediate concern detected on digital mammography: Ultrasound assessment // Breast. 2011 Dec. Vol. 20, N 6. P. 495-500.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)