Лапароскопическая хирургия в лечении раннего рака яичников: эффективность и безопасность

• Шевчук Алексей Сергеевич
• Новикова Елена Григорьевна
• Каприн Андрей Дмитриевич

Резюме

Цель - оценить целесообразность и эффективность применения оперативной лапароскопии в хирургиче­ском лечении начального рака яичников.

Материал и методы. С 2003 по 2016 г. в клинике онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена лапароско­пические операции по поводу клинического рака яичников были предприняты у 54 больных в возрасте от 19 до 76 лет. В ходе операций особое внимание уделялось соблюдению принципов онкологической ради­кальности и абластики, объем хирургического вмешательства зависел от распространенности опухолевого процесса, морфологических характеристик опухоли, возраста больной и ее желания сохранить репродук­тивную функцию. В 45 (83,3%) случаях лапароскопические вмешательства проводились для рестадирования (после нерадикальных операций в гинекологических стационарах). У всех 54 больных гистологическая форма опухоли яичников соответствовала аденокарциноме.

Результаты. Среднее время операции составило 135±10 мин, средняя кровопотеря - 80,2±14,3 мл. Послеоперационное осложнение (кровотечение из сосудов сальника) зафиксировано у 1 (1,8%) боль­ной, необходимость в конверсии возникла в 4 (7,4%) случаях в связи со спаечным процессом или при­знаками диссеминации. В результате проведенных лапароскопических операций увеличение стадии заболевания констатировано в 16 (29,6%) случаях. Медиана наблюдения составила 52 мес, рецидивы возникли у 5 (9,3%) больных. Умерли 2 (3,7%) из 54 пациенток от прогрессирования заболевания. По­казатели безрецидивной и общей выживаемости составили 90,7 и 96,3% соответственно.

Заключение. Данные мировой литературы и проведенного нами исследования свидетельствуют о потенциальной эквивалентности лапароскопического и лапаротомного подходов в лечении раннего рака яичников. Однако для получения объективных результатов необходимо проведение мультицентровых рандомизированных исследований.

Ключевые слова:рак яичников, лапароскопия, хирургическое лечение

Лапароскопия как лечебное и диагностическое по­собие является одним из ведущих и интенсивно разрабатываемых направлений в современной хирургии. Благодаря постоянному совершенствованию методик малоинвазивных вмешательств и их техниче­ского обеспечения в течение последних десятилетий лапароскопия трансформировалась из прикладной диа­гностической процедуры в мощную хирургическую тех­нологию, обладающую несомненными преимуществами перед операциями, выполненными путем лапаротомии. Малые травматичность и кровопотеря, низкая частота периоперационных осложнений, хороший косметиче­ский результат и экономическая эффективность спо­собствуют более широкому внедрению оперативной лапароскопии в клиническую практику, в том числе в онкогинекологии [1, 2].

История применения лапароскопической хирургии в лечении гинекологических злокачественных опухо­лей насчитывает уже более 20 лет, тем не менее вопро­сы онкологической радикальности и безопасности этого подхода продолжают оставаться предметом активных дискуссий, особенно в аспекте овариальных неоплазий. Первая работа, посвященная лапароскопическим операциям при раке яичников (РЯ), была опубликована в 1994 г. D. Querleu (Франция) [3]. Это сообщение вызва­ло существенный резонанс в мировой литературе и ста­ло стимулом для дальнейшего изучения возможностей использования оперативной лапароскопии в качестве адекватной альтернативы открытым операциям при дан­ной патологии. Однако последующие публикации, опи­сывающие случаи возникновении метастазов в области троакарных ран и массивной диссеминации в ранние сроки после лапароскопических операций, стали причи­ной серьезных сомнений в безопасности этого подхода и предопределили весьма сдержанное отношение к нему.

Сегодня интерес к проблеме возрастает, в литературе появляется все больше работ обсуждаемой тематической направленности. В то же время представленные исследо­вания лимитированы небольшим числом больных, корот­кими сроками наблюдения, многие работы имеют опреде­ленные недостатки в дизайне, что в значительной степени затрудняет объективную оценку результатов. Эти обстоя­тельства послужили поводом для проведения ретроспек­тивного анализа собственного материала с целью оценки безопасности и эффективности применения лапароско­пической хирургии у больных с РЯ начальных стадий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2003 по 2016 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопические операции по поводу клинических начальных форм РЯ предпри­няты у 54 больных в возрасте от 19 до 76 лет (средний возраст - 38,3±3,6 лет). Большинство пациенток (n=45; 83,3%) были первично оперированы в гинекологических стационарах общего профиля в объеме резекций яич­ников, аднексэктомий или пангистерэктомии по поводу предполагаемых доброкачественных опухолей яичников: в 22 (48,8%) случаях эти операции были произведены путем лапаротомии, в 23 (51,1%) случае - лапароскопи­ческим способом. У всех пациенток злокачественная опу­холь яичников была обнаружена только при послеопе­рационном гистологическом исследовании, в результате чего больные были направлены в МНИОИ им. П.А. Герцена для повторной операции с целью проведения адекватно­го хирургического стадирования и обеспечения ради­кальности лечения. Из 54 больных исследуемой группы у 9 (16,7%) женщин РЯ был выявлен в ходе оперативных вмешательств, предпринятых в нашей клинике по пово­ду кистозных овариальных образований с признаками злокачественности, одноэтапное хирургическое лечение в этих случаях проводили с учетом принципов стадирования злокачественных опухолей яичников.

Гистологическое строение опухоли у всех 54 пациен­ток соответствовало аденокарциноме (табл. 1).

В большинстве случаев (n=34; 63%) опухоли имели высокую (G1) дифференцировку, умеренно (G2) и низко-дифференцированные новообразования отмечены у 12 (22,2%) и у 8 (14,8%) пациенток соответственно.

Перед операцией всем больным проводилось ком­плексное обследование для определения степени операционно-анестезиологического риска и выявления возможных онкологических противопоказаний, в каче­стве которых рассматривались наличие признаков экстраовариального распространения опухоли.

Лапароскопические операции проводили в условиях поликомпонентной анестезии и карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Положение больной на операционном столе -горизонтальное на спине, при выполнении гистерэк­томии - в литотомической позиции, использовался стандартный набор аппаратуры и инструментария для хирургической лапароскопии в гинекологии. С целью предотвращения эффекта обратного изображения при выполнении оментэктомии в головном конце операцион­ного стола дополнительно устанавливали монитор.

Оперативный доступ осуществлялся с использовани­ем 4 троакаров. В отличие от стандартного доступа при лапароскопических операциях в гинекологии боковые троакары вводили не в подвздошных, а в латеральных об­ластях живота, что было продиктовано необходимостью выполнения хирургических манипуляций как в малом тазу, так и в верхнем этаже брюшной полости.

В большинстве случаев первым этапом оперативного вмешательства был адгезиолизис, поскольку у 37 (68,5%) пациенток при ревизии брюшной полости были выявле­ны спаечные сращения различной локализации и степени выраженности - от единичных пленчатых спаек в малом тазу до массивных сращений между париетальной брю­шиной, петлями тонкой кишки, большим сальником.

В процессе выполняемых лапароскопических опера­ций строго соблюдались онкологические принципы, при­нятые в хирургии злокачественных опухолей яичников. Во всех случаях были проведены тщательная видеореви­зия органов брюшной полости и малого таза с детальной оценкой состояния брюшинного покрова, срочное ци­тологическое исследование перитонеальной жидкости и/или смывов с париетальной и висцеральной брюшины, биопсия брюшины в участках, подозрительных по опухо­левому поражению, либо мультифокальная биопсия брю­шины, резекция контрлатерального яичника (в случаях органосохраняющих операций), оментэктомия, аппендэктомия при муцинозных опухолях.

Объем операции в каждом случае определяли инди­видуально, в зависимости от гистологической структу­ры опухоли, распространенности опухолевого процесса и интраоперационных находок. Помимо этого, учитывали возраст больной и желание сохранить репродуктивную функцию. Окончательное решение о выполнении органосохраняющей или радикальной операции принимали в соответствии с существующими отечественными и за­рубежными рекомендациями по лечению РЯ.

В ходе хирургического вмешательства в качестве основных рабочих инструментов при манипуляциях в малом тазу использовали различные виды биполярных зажимов и классические лапароскопически ножницы (по Метценбауму), предпочтение отдавали применению од­норазового инструментария. Резекцию контрлатерального яичника, при необходимости сохранения фертильности, проводили холодным способом, гемостаз осуществляли с помощью точечной биполярной коагуляции для миними­зации термического повреждения яичника и сохранения овариального резерва. При удалении придатков матки воронкотазовые связки пересекали, отступя не менее 3 см от ворот яичника, в случаях уже выполненной ранее аднексэктомии в гинекологическом стационаре проводили их ререзекцию. Оментэктомию производили с использова­нием гармонического скальпеля на уровне сальниковой ленты поперечной ободочной кишки. С целью соблюдения абластики эвакуацию препаратов из брюшной полости осу­ществляли в специальных полиэтиленовых контейнерах различными способами: через расширенные латеральные троакарные раны, путем мини-лапаротомии длиной 3-4 см в области бокового лапаропорта или трансвагинально (при выполнении гистерэктомии). Операцию завершали сана­цией брюшной полости 1,5-2 л физиологического раство­ра с тщательной аспирацией промывных вод, троакарные раны ушивали специальным инструментом по Berci (Karl Storz, Германия) через все слои. Малый таз дренировали однопросветным силиконовым дренажом, установленным через боковой троакар, сроком на 1-2 дня.

Дальнейшую тактику лечения определяли после по­лучения результатов планового гистологического ис­следования. Динамическое наблюдение осуществлялось в условиях поликлиники МНИОИ им. П.А. Герцена по стан­дартной схеме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время операции соответствовало 135±10 мин (от 40 до 290 мин). По мере накопления опыта и отработ­ки технических приемов продолжительность хирурги­ческого вмешательства уменьшалась. В группе больных, оперированных в последние 2 года, среднее значение этого показателя составило 95+3,7 мин. Следует отметить, что у большинства больных исследуемой группы опера­ции носили повторный характер и были сопряжены с не­обходимостью проведения адгезиолизиса, существенно влияющего на время оперативного вмешательства.

Средняя кровопотеря - 80,2+14,3 мл (от 10 до 600 мл) с преобладанием минимальных показателей кровопотери. Интраоперационные кровотечения более 500 мл имели место у 2 (3,7%) пациенток, они были связаны с ранением желудочно-сальниковых сосудов и их крупных ветвей на этапе освоения техники оментэктомии. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. Других осложнений в ходе оперативных вмешательств, в том числе перфора­ций стенок полых органов, не отмечено.

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 1 (1,8%) больной в виде кровотечения объемом до 800 мл из сосудов культи большого сальника, что потребовало релапароскопии с целью гемостаза и санации брюшной полости. Однако это осложнение не повлияло на сроки реабилитации пациентки и ее дальнейшее лечение.

Необходимость в конверсии возникла у 4 (7,4%) больных. В 2 случаях причиной стала выявленная при интраоперационной ревизии диссеминация по брюши­не малого таза, требовавшая выполнения пангистерэктомии с тазовой перитонэктомией. С целью уменьшения травматичности операции резекцию большого сальника в данных ситуациях осуществляли лапароскопически, а хирургические манипуляции в малом тазу - путем лапаротомии по Пфанненштилю. У 2 женщин после реви­зии и попытки проведения адгезиолизиса продолжение операции лапароскопическим способом было признано нецелесообразным в связи с выраженным спаечным про­цессом, хирургическое вмешательство завершено путем средненижнесрединной лапаротомии.

Средний послеоперационный койко-день составил 4,2+1,3 (от 3 до 10 дней), ни в одном случае лапароско­пическая операция не стала причиной задержки прове­дения адъювантного лечения.

Как было отмечено выше, перед выполнением лапаро­скопической операции на основании проведенного пре­доперационного дообследования и оценки протоколов первичных операций всем больным исследуемой группы был установлен диагноз рака яичников IA стадии. В ходе анализа данных ревизии, интра- и послеоперационных морфологических заключений, полученных в результате проведенных в МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопи­ческих операций, увеличение стадии заболевания кон­статировано в 16 (29,6%) случаях. У 8 (14,8%) больных рестадирование осуществлено в пределах I (B-C) стадии, у 3 (5,5%) выявлена II (А-С) и у 5 (9,2%) - III (A-B) ста­дия опухолевого процесса. В целом, проведение послео­перационной полихимиотерапии на основе препаратов платины потребовалось в 31 (57,4%) случаях.

Медиана наблюдения составила 52 мес при вариа­бельности сроков наблюдения от 1 до 151 мес. Среди анализируемых пациенток случаев возникновения port-site-метастазов и диссеминации в ранние сроки после ла­пароскопической операции не зафиксировано. Рецидивы возникли у 5 (9,3%) больных в сроки от 1 года до 3 лет по­сле лечения. В 3 случаях имело место прогрессирование заболевания в виде диссеминатов в малом тазу, в 1 случае выявлено метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов через 3 года после хирургического лечения и у 1 больной, перенесшей органосохраняющую операцию, рецидив возник через 1,5 года в сохраненном яичнике. Умерли 2 (3,7%) из 54 больных от прогрессирования заболевания. Показатели безрецидивной и общей выживаемости составили 90,7 и 96,3% соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

В отличие от рака тела матки, при котором эффектив­ность и безопасность применения лапароскопической хирургии как альтернативы стандартным оперативным вмешательствам доказана результатами мультицентровых исследований, вопрос об использовании оперативной ла­пароскопии в лечении РЯ остается открытым [4, 5]. Это связано с отсутствием рандомизированных исследований и сомнениями в онкологической безопасности лапаро­скопического подхода.

На заре развития видеоэндоскопической хирургии в онкогинекологии в литературе появились многочислен­ные сообщения о развитии port-site-метастазов в резуль­тате лапароскопических операций по поводу РЯ, индук­ции опухолевого роста в условиях карбоксиперитонеума и высокой частоте разрывов капсулы злокачественных кистозных образований при лапароскопии. Подобные сведения инициировали проведение различных экспе­риментальных исследований, направленных на изучение патогенеза этих явлений и подтвердивших на животных моделях обоснованность опасений специалистов, предо­пределив критическое и настороженное отношение к ви­деоэндоскопической хирургии, сохраняющееся во многих онкологических школах и по сей день [6-8]. Тем не менее анализ накопленного к настоящему времени опыта позво­ляет более объективно оценить обсуждаемую проблему.

В частности проведенные исследования показыва­ют, что частота выявления метастазов опухоли в обла­сти троакарных ран при начальном РЯ не превышает 2%. Вероятность их обнаружения многократно (до 15-20%) увеличивается при асцитных формах опухолевого процесса и перитонеальном канцероматозе, однако крайне сомнительно, что в этих ситуациях выявленные метаста­зы в брюшной стенке окажут драматическое влияние на прогноз заболевания [9, 10]. Метаанализ, проведенный H.J Park и соавт. (2013) и включивший 346 больных (11 ра­бот), оперированных лапароскопически по поводу ранних форм злокачественных опухолей яичников, показал разви­тие port-site-метастаза только в 1 (0,29%) случае, что по частоте сравнимо с возникновением имплантационных ме­тастазов в области послеоперационной раны и дренажных контрапертур после лапаротомных вмешательств. Профи­лактические меры, направленные на предупреждение раз­вития метастатических очагов в области троакарных ран, подразумевают: 1) использование контейнеров с целью изоляции эвакуируемых из брюшной полости препаратов от тканей передней брюшной стенки; 2) надежная фикса­ция троакаров для предотвращения их диспозиции и уте­чек газа через троакарные раны; 3) ушивание всех слоев троакарной раны на завершающем этапе операции. В этих условиях риск имплантации и роста опухолевых клеток в толще брюшной стенки минимален [11, 12].

Детальный анализ опубликованных ранее сообщений о массивной диссеминации в ранние сроки после лапаро­скопических операций показывает, что подобные явления, как правило, имеют место при грубом нарушении правил областники (фрагментация или морцелляция злокаче­ственной опухоли яичника) и не наблюдаются при выпол­нении лапароскопических хирургических вмешательств с соблюдением онкологических принципов [13, 14]. Следует отметить, что среди 54 больных исследуемой нами группы специфические онкологические осложне­ния оперативной лапароскопии отсутствовали.

Еще один вопрос, обсуждаемый в аспекте онкологи­ческой безопасности использования оперативной ла­пароскопии при РЯ, связан с высоким риском интраоперационного разрыва капсулы кистозных образований (20-54%), почти в 2 раза превышающим аналогичный показатель при лапаротомных вмешательствах (10-39%) и потенциально, по данным разных авторов, компромети­рующим прогноз заболевания. В этом аспекте необходи­мо подчеркнуть, что ятрогенное нарушение целостности капсулы кист не является патогномоничным для лапаро­скопических операций и во многом определяется техни­ческими навыками и квалификацией хирурга [15]. Объ­ективная оценка этого показателя возможна только путем проведения рандомизированных исследований.

В условиях постоянного совершенствования оборудо­вания и инструментария для лапароскопических хирур­гических вмешательств, использования HD-видеосистем, различных вариантов оптики и различных вспомогатель­ных методик, дискуссии, связанные с технической реа­лизацией принципов хирургического стадирования РЯ лапароскопическим способом, постепенно теряют свою актуальность. Более того, детальная визуализация при многократном увеличении может способствовать вы­явлению даже небольших опухолевых очагов, которые потенциально могут быть трудно различимы хирургом при выполнении лапаротомной операции. По мнению специалистов, имеющих значимый опыт в этой области, ключевое значение в обеспечении адекватности и ради­кальности лапароскопических операций при овариальных неоплазиях имеют уровень подготовки персонала и технической оснащенности учреждений. Известно, что при тщательном хирургическом стадировании клиниче­ских ранних форм злокачественных опухолей яичников путем лапаротомии у 10-35% больных стадия заболева­ния изменяется в сторону увеличения [16]. По данным литературы, при лапароскопическом варианте операций этот показатель варьирует от 18,1 до 27,9%. Группа корей­ских авторов (Park H.J et aL., 2013), проведя метаанализ 11 исследований по обсуждаемой проблеме, сообщили об изменении стадии опухолевого процесса в группе лапа­роскопических операций на уровне 22,6%, не обнаружив существенных различий группах сравнения (открытые операции). В нашем исследовании увеличение стадии заболевания отмечено в 29,6% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной эквивалент­ности лапароскопического и лапаротомного подходов в аспекте проведения адекватного хирургического стадирования начального РЯ. Однако с позиций доказательной медицины для получения объективных выводов необхо­димо проведение рандомизированных исследований.

Таким образом, эффективность применения лапаро­скопической хирургии в лечении раннего РЯ зависит от неукоснительного соблюдения принципов абластики и хи­рургического стадирования овариальных неоплазий, тща­тельного отбора больных, наличия специалистов, имеющих соответствующую подготовку, а также от материально-технического обеспечения данных операций.

Немногочисленные исследования, посвященные срав­нительному анализу лапаротомных и лапароскопических операций при начальном РЯ, подтверждают преимуще­ства последнего подхода с точки зрения объема кровопотери, частоты осложнений и сроков реабилитации боль­ных. Частота конверсий, по данным литературы, невелика и варьирует от 0,6 до 8,9%, необходимость в лапаротомии возникла у 7,4% больных, включенных в настоящее ис­следование. Основными причинами конверсий, по дан­ным литературы, являются обнаружение диссеминации в ходе лапароскопической ревизии и выраженный спаеч­ный процесс [17, 18].

Объективная оценка онкологических результатов ла­пароскопических операций при раннем РЯ представляет собой сложную задачу. Проспективные рандомизиро­ванные исследования по этой проблеме не проводились, поскольку их организация связана с существенными трудностями. С одной стороны, это обусловлено доста­точно редким (15-20%) выявлением начальных стадий опухолевого процесса и, как правило, операции в данных случаях первично предпринимаются в гинекологических стационарах общего профиля по поводу образований яичников неясной этиологии. С другой стороны, в боль­шинстве клиник в России и за рубежом отмечается недо­статок специалистов, имеющих соответствующую квали­фикацию для выполнения лапароскопических операций у онкогинекологических больных. Таким образом, задача отбора и аккумуляции пациенток в онкологических кли­никах, располагающих возможностью проведения обсуж­даемых оперативных вмешательств, в настоящее время трудно реализуема.

Опубликованные в литературе единичные работы, по­священные сравнительному анализу лапароскопического и лапаротомного подходов при начальном РЯ, построе­ны по принципу "случай-контроль", включают ограни­ченное число больных и, как правило, небольшие сроки наблюдения. Более того, в абсолютном большинстве публикаций в исследуемые группы под аббревиатурой "рак яичников" включены больные с аденокарциномами, пограничными и злокачественными неэпителиальными опухолями. При этом доля последних двух нозологиче­ских форм в общем числе наблюдений в различных ис­следованиях достигает 30-50%. Перечисленные вариан­ты овариальных неоплазий имеют разное происхождение и прогноз заболевания, что, на наш взгляд, ставит под со­мнение объективность полученных результатов.

Принципиальное отличие настоящей работы заклю­чается в проведении строго ретроспективного отбора па­циенток с истинным РЯ для формирования однородной группы. Основываясь на анализе литературы, этот мате­риал является одним из наиболее значимых в аспекте ко­личества больных с начальными формами аденокарцином яичников и сроков наблюдения. Пограничные и неэпите­лиальные опухоли в данное исследование не включали. Сравнительные данные собственного и крупных зарубеж­ных исследований в аспекте онкологических результатов представлены в табл. 2.

Несмотря на невысокую частоту рецидивов (7-14%) и удовлетворительные уровни общей (90-100%) и без­рецидивной выживаемости (85-95%) после лапароскопи­ческих операций, в целом соответствующие аналогичным показателям после лапаротомных хирургических вмеша­тельств по поводу раннего РЯ, сравнительно малые сроки наблюдения и разнородность групп больных не позволя­ют сделать однозначные выводы. Попытки проведения метаанализа на основе опубликованных в мировой лите­ратуре исследований также не позволили приблизиться к объективному ответу на вопрос о целесообразности и эффективности использования лапароскопической хи­рургии в лечении начального РЯ. В частност, результаты метаанализа, проведенного Cochrane CoLLaboration Group (2008), способствовали формированию авторами сле­дующего заключения: "...нами не найдено обоснован­ных доказательств, позволяющих рекомендовать рутин­ное применение лапароскопической хирургии в лечении больных РЯ I стадии" [10]. В 2013 г. H.J. Park с группой авторов, основываясь на данных собственного мета-анализа, пришли к заключению, что лапароскопически подход, потенциально не уступает открытым операциям с точки зрения безопасности и онкологических результа­тов наряду с реализацией известных преимуществ малоинвазивной хирургии, однако для адекватной оценки тре­буется проведение проспективных рандомизированных исследований [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные мировой литературы и наш собственный опыт, представленный в этой работе, свидетельствуют о том, что дальнейшая разработка и изучение возможностей приме­нения оперативной лапароскопии у больных с начальными формами РЯ представляется перспективным направлени­ем. Для получения объективных результатов необходимы дальнейшее накопление материала и изменение стра­тегии научных исследований по этой проблеме [2, 23].

В то же время, несмотря на возрастающее использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии, лапа­роскопические операции при РЯ должны выполняться в медицинских центрах с высоким уровнем технической оснащенности и наличием подготовленных специали­стов. Ни одно преимущество малоинвазивных технологий при РЯ не может быть реализовано в ущерб онкологиче­ской радикальности и безопасности хирургических вме­шательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Цырпурдеева А.А., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р. Роль лапароскопии в диагностике и лечении рака яичников // Вопр. онкол. 2000. Т. 46, № 1. С. 76-80.

2. Rimbach S., Neis K., Solomayer E., Ulrich U. et al. Current and future status of laparoscopy in gynecologic oncology // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014. Vol. 74, N 9. P. 852-859. doi: 10.1055/s-0034-1383075

3. Querleu D., LeBlanc E. Laparoscopic infrarenal paraaortic lymph node dissection for restaging of carcinoma of the ovary or fallopian tube // Cancer. 1994. Vol. 73, N 5. P. 1467-1471. doi: 10.1002/1097-0142(19940301)73:5<1467::AID-CNCR2820730524>3.0.CO;2-B

4. Mori K., Neubauer L. Minimally invasive surgery in gynecologic oncology // ISRN Obstet. Gynecol. 2013. 11 p. doi:10.1155/2013/312982

5. Park H.J., Kim D.W., Yim G.W., Nam E.J. et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 1. P. 58.e1-58.e8. doi:10.1016/j.ajog.2013.04.013

6. Agostini A., Robin F., Aggerbeck M., Jais J.-P. et al. Influence of peritoneal factors on port-site metastases in a xenograft ovarian cancer model // BJOG: An Internal Journal of Obstetrics and Gynecology. 2001. Vol. 108, N 8. P. 809­812. doi:10.1111/j.1471-0528.2001.00197.x

7. Lee S.W., Southall J., Allendorf J., Bessler M. et al. Traumatic handling of the tumor independent of pneumoperitoneum increases port site implantation rate of colon cancer in a murine model // Surg. Endosc. 1998. Vol. 12, N 6. P. 828­834. doi:10.1007/s004649900723

8. Leminen A., Lehtovirta P. Spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery: Report of Eight Cases // Gynecol. Oncol. 1999. Vol. 75, N 3. P. 387-390. doi:10.1006/ gyno.1999.5596

9. Medeiros L., Rosa D., Bozzetti M., Edelweiss M. et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO Stage I ovarian cancer // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. doi:10.1002/14651858.cd005344

10. Ramirez P.T., Frumovitz M., Wolf J.K., Levenback C. Laparoscopic port-site metastases in patients with gynecological malignancies // Int. J. Gynecol. Cancer. 2004. Vol. 14, N 6. P. 1070-1077. doi:10.1111/j.1048-891x.2004.14604.x

11. Reymond M.A., Wittekind C., Jung A., Hohenberger W. et al. The incidence of port-site metastases might be reduced // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11, N 9. P. 902-906. doi:10.1007/ s004649900483

12. Van Dam P.A., DeCloedt J., Tjalma W.A., Buytaert P. et al. Trocar implantation metastasis after laparoscopy in patients with advanced ovarian cancer: Can the risk be reduced? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181, N 3. P. 536-541. doi:10.1016/s0002-9378(99)70489-8

13. Nezhat F.R., Pejovic T., Finger T.N., Khalil S.S. Role of minimally invasive surgery in ovarian cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. 2013. Vol. 20, N 6. P. 754-765. doi:10.1016/j.jmig.2013.04.027

14. Wang P.H., Yen M.S., Juang C.M., Chen Y.J. et al. Intraperitoneal cancer spread after laparoscopic cystectomy for mature teratoma with malignant transformation // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002. Vol. 23, N 2. P. 131-132. PubMed PMID: 12013109.

15. Koo Y.J., Kim J.E., Kim Y.H., Hahn H.S. et al. Comparison of laparoscopy and laparotomy for the management of early-stage ovarian cancer: surgical and oncological outcomes // J. Gynecol. Oncol. 2014. Vol. 25, N 2. P. 111-117. doi:10.3802/jgo.2014.25.2.111

16. Stier E., Barakat R., Curtin J., Brown C. et al. Laparotomy to complete staging of presumed early ovarian cancer // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87. P. 737-740. doi:10.1016/0029-7844(96)00021-x

17. Brockbank E.C., Harry V., Kolomainen D., Mukhopadhyay D. et al. Laparoscopic staging for apparent early stage ovarian or fallopian tube cancer. First case series from a UK cancer centre and systematic literature review // Eur. J. Surg. Oncol. (EJSO). 2013. Vol. 39, N 8. P. 912-917. doi:10.1016/j.ejso.2013.05.007

18. Cromi A., Bogani G., Uccella S., Casarin J. et al. Laparoscopic fertility-sparing surgery for early stage ovarian cancer: a single-centre case series and systematic literature review // J. Ovarian Res. 2014. Vol. 7, N 1. P. 59. doi:10.1186/ 1757-2215-7-59

19. Tozzi R., Kohler C., Ferrara A., Schneider A. Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: surgical and survival outcomes // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 93, N 1. P. 199-­203. doi:10.1016/j.ygyno.2004.01.004

20. Colomer A.T., Jimenez A.M., Bover Barcelo M.I. Laparoscopic treatment and staging of early ovarian cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. Vol. 15, N 4. P. 414-419. doi:10.1016/j.jmig.2008.04.002

21. Nezhat F.R., Ezzati M., Chuang L., Shamshirsaz A.A. et al. Laparoscopic management of early ovarian and fallopian tube cancers: surgical and survival outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200, N 1. P. 83.e1-83.e6. doi:10.1016/j.ajog.2008.08.013

22. Ghezzi F., Malzoni M., Vizza E., Cromi A. et al. Laparoscopic staging of early ovarian cancer: Results of a Multi-Institutional Cohort Study // Ann. Surg. Oncol. 2011. Vol. 19, N 5. P. 1589-1594. doi:10.1245/s10434-011-2138-9

23. Берлев И.В., Ульрих Е.А., Некрасова Е.А., Сидорук А.А. и др. Эндовидеохирургия (минимальная инвазивная хирургия) в лечении злокачественных опухолей женских половых органов: 5-летний опыт клиники ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России // Вопр. онкол. 2016. Т. 62, № 2. С. 196-207.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)