Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин, являясь важной медицинской и социальной проблемой практически во всех странах. В последние годы прослеживается неблагоприятная тенденция повышения частоты выявления этого заболевания у молодых женщин в возрастной группе до 40 лет, а также увеличения среди них количества пациенток со стадиями Ib2-IIIb [3, 15]. Данной группе больных в основном проводится химиолучевая терапия [16, 19, 21, 22], результаты которой являются не вполне удовлетворительными -количество рецидивов увеличивается пропорционально стадии заболевания, достигая, по данным различных авторов, 54-91% [6, 17, 18].
На протяжении нескольких десятилетий исследуют эффективность противоопухолевых лекарственных препаратов у больных местнораспространенным РШМ. Показано, что использование неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) в ряде случаев позволяет уменьшить размер опухоли и резорбцию параметральных инфильтратов, давая возможность выполнить радикальную операцию [1, 7, 13, 14].
В последние несколько десятилетий практически во всех областях хирургии, в том числе и в онкогинекологии, происходит активное внедрение лапароскопических операций [11, 12, 23].
Сравнительно давно показано, что онкологические результаты радикальной гистерэктомии, выполненной при начальных стадиях РШМ, не различаются при использовании лапароскопического и лапаротомического доступов [4, 9, 12]. Исследования результатов лапароскопической радикальной гистерэктомии, выполненной у больных местнораспространенным РШМ после НАХТ, малочисленны и содержат разноречивые результаты.
Цель исследования - изучить ближайшие результаты лапароскопической радикальной гистерэктомии, выполненной после НАХТ у больных местнораспространенным РШМ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данная работа представляет пилотное исследование типа "случай-контроль", в которое была включена 81 больная местнораспространенным РШМ, пролеченная в отделении инновационной онкологии и гинекологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России и ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России с 2003 по 2016 г. У всех пациенток по данным гистологического исследования был верифицирован инвазивный плоскоклеточный рак.
На первом этапе комплексного лечения исследованным больным проводили НАХТ, затем оценивали ее результат и при достижении резектабельности опухолевого процесса по результатам дооперационного обследования (с использованием стандартных клинических методов, а также ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии подтверждалась полная или частичная регрессия опухоли), выполняли хирургическое вмешательство.
У 6 (7,4%) больных после проведения неоадъювантного лекарственного лечения процесс был расценен как нерезектабельный за счет недостаточной резорбции инфильтратов в параметриях или сохранения больших размеров опухоли. Этим пациенткам была проведена стандартная химиолучевая терапия по радикальной программе без включения хирургического вмешательства.
Операцию произвели 75 (92,6%) пациенткам, которые для проведения ретроспективного анализа были разделены на 2 группы: основную составили 15 больных, прооперированных с использованием эндовидеохирургической техники, контрольную - 60 пациенток, оперативное вмешательство которым проведено с применением лапаротомического доступа.
Возраст больных основной группы варьировал от 28 лет до 61 года, в среднем составляя 39,9±5,6 лет, в группе контроля - от 32 до 65 лет, в среднем - 46,0+11,0 лет.
По стадиям (классификация FIGO, 2009) исследованные пациентки распределились следующим образом: среди больных основной группы РШМ стадии IIb диагностирован у 13 (86,6%), IIIb - у 2 (13,4%) пациенток. В контрольной группе стадия заболевания IIb была выявлена у 42 (70,0%) больных, IIIb - у 18 (30,0%). Среди пациенток, которым оперативное лечение не проводилось, у 4 (66,7%) отмечался РШМ стадии IIIb, у 2 (33,3%) - IIb.
До начала лечения, а также на всех его этапах пациенткам выполнялось комплексное обследование, включавшее ультразвуковое сканирование органов малого таза. Определяли объем опухоли шейки матки на основании количественной оценки данных, полученных в режиме статического трехмерного сканирования, с помощью программы VOCAL.
Исследованным больным проводили курс НАХТ по схеме карбоплатин AUC-6 и паклитаксел 175 мг/м2. Эффективность лечения определяли через 2 нед. Для этого применяли единую систему критериев оценки ответа солидных опухолей (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors - RECIST1.1) [2].
При достаточной резорбции новообразования выполняли хирургическое вмешательство. При сохранении параметральных инфильтратов или больших размеров опухоли шейки матки оперативное лечение не проводили, пациентки направлялись на химиолучевую терапию по радикальной программе.
Хирургическое вмешательство выполнялось в объеме радикальной экстирпации матки Piver III (тип C2 по классификации Querleu-Morrow [8, 10]). Особенности оперативных вмешательств, проведенных с использованием лапароскопического и лапаротомического доступов, сравнивали в исследованных группах пациенток.
После получения патоморфологического описания операционного материала исследованных больных выявляли группы риска по развитию прогрессирования заболевания, при необходимости пациенток направляли на адъювантную лучевую терапию [20].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
81 пациентке была проведена НАХТ в запланированных дозах. При оценке объема шейки матки у всех пациенток после НАХТ выявлено уменьшение данного показателя, средняя разница составила 38,9±8,9 см3 (табл.1).
&hide_Cookie=yes)
Полная регрессия опухоли отмечена у 4 (4,9%) пациенток, частичная - у 77 (95,1%) (рис. 1, 2). Прогрессирования заболевания после курса НАХТ не отмечено. 75 (92,6%) пациенткам проведено радикальное хирургическое лечение, у 6 (7,4%) больных, несмотря на выраженный местный эффект в виде уменьшения размеров опухоли, процесс был расценен как нерезектабельный за счет недостаточной резорбции инфильтратов в параметриях. Эти пациентки были отправлены на химиолучевую терапию по радикальной программе.
&hide_Cookie=yes)
Оперативное лечение выполняли в объеме радикальной гистерэктомии Piver III [8] (тип C2 по классификации QuerLeu-Morrow [10]) (рис. 3), используя лапароскопический (основная группа) или лапаротомический доступы (группа контроля). У пациенток репродуктивного возраста проводили транспозицию яичников в верхние отделы брюшной полости (на уровне нижних полюсов почек). Сравнение результатов оперативных вмешательств представлено в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Продолжительность радикальной гистерэктомии, выполненной из лапаротомического доступа, оказалась достоверно ниже таковой при использовании лапароскопии, составляя 154,2+6,2 и 270,5+21,9 мин соответственно (р<0,05). Объем кровопотери в группе больных, прооперированных лапароскопически, был достоверно ниже, чем среди пациенток, подвергнутых оперативному вмешательству открытым способом (234,6±37,6 и 738,5±47,4 мл соответственно, р<0,05). Продолжительность госпитализации была выше в группе пациенток, оперированных лапаротомическим доступом (см. табл. 2).
Интраоперационных осложнений в обеих группах пациенток не отмечено. В послеоперационном периоде у всех пациенток основной группы и у 15 (25,0%) пациенток группы контроля наблюдалась атония мочевыводящих путей. Лечение проводили консервативным способом, функция мочевого пузыря полностью восстанавливалась во всех случаях.
При гистологическом исследовании операционного материала у всех прооперированных пациенток обеих исследованных групп обнаружена остаточная опухоль в шейке матки с признаками лечебного патоморфоза I-III-й степени, отсутствовали опухолевые клетки по линии отсечения влагалища и параметриев (R0). Количество тазовых лимфоузлов было примерно одинаковым в обеих группах пациенток, варьируя от 7 до 12 с каждой стороны. У 7 (46,7%) больных основной группы и у 30 (50%) пациенток группы контроля выявлены метастазы в тазовых лимфоузлах. Длина удаленных крестцово-маточных связок и параметриев, а также влагалищной манжеты в исследованных группах пациенток не различалась.
После хирургического лечения пациенток, относящихся к группам высокого и среднего риска прогрессирования заболевания, направляли для проведения адъювантной лучевой терапии [20]. Среди прооперированных больных 72 (96,0%) потребовалось проведение адъювантной лучевой терапии, 3 пациентки с полной резорбцией опухоли (4,0%) в адъювантном лечении не нуждались. По данным некоторых авторов [5], сочетание хирургического и лучевого воздействия на ткани малого таза приводит к трофическим нарушениям и, как следствие, к повышенной вероятности образования свищей. За период наблюдения в обеих группах пациенток после проведенного комплексного лечения формирования свищей не отмечено.
Таким образом, среди исследованных больных местно-распространенным РШМ после НАХТ радикальное оперативное лечение удалось произвести в 75 из 81 случаев (92,6%).
При сравнении результатов операций, выполненных с использованием лапароскопического доступа и лапаротомии, выявлено, что гистопатологические показатели (количество лимфоузлов, уровень удаления связочного аппарата, длина влагалищной манжеты, отсечение в пределах неизмененных тканей) достоверно не отличались в различных группах пациенток. При этом в группе больных, оперированных с применением лапароскопии, отмечено сокращение объема кровопотери и уменьшение времени госпитализации, что позволило в более короткие сроки достигнуть реабилитации пациенток и начать, при необходимости, адъювантное лечение.
Техническая сложность выполнения хирургического вмешательства с использованием лапароскопического доступа у больных после НАХТ определяет важность высокой квалификации хирургов, анестезиологов и оснащенности медицинского учреждения.
Несомненно, требуются дальнейшие исследования для сравнительной оценки отдаленных результатов у больных местнораспространенным РШМ, пролеченных с использованием НАХТ и оперативного вмешательства, выполненного с использованием эндовидеохирургического оборудования и традиционного лапаротомического доступа. Полученные данные позволяют предположить, что дальнейшая разработка и применение исследуемых методов в комплексной терапии больных местнораспространенным РШМ позволит улучшить отдаленные результаты лечения этих пациенток.