Стандарты для служб родовспоможения и охраны неонатального здоровья. Часть Б

Стандарт 14

Послеродовая помощь матерям

Обоснование

Каждая мать должна получать постоянное наблюдение и поддержку на протяжении послеродового периода, что обеспечит наилучшее начало ее материнства и адаптацию к изменениям в жизни и к новым обязанностям.

Грудное вскармливание должно быть начато в течение первых 48 ч после родов и продолжено в последующем. Оно полез­но для здоровья ребенка, а его успешность зависит от поддержки, информирования и помощи со стороны медработников во время беременности и непосредственно после родов.

1. Клинические стандарты

Необходимо разработать совместно с женщиной документированный, индивидуализированный план послеродовой помо­щи, идеально - в предродовом периоде или как можно раньше после родов. Такой план должен учитывать:

1.1. Значимые факторы в дородовом периоде, во время родов и раннем послеродовом периоде.

1.2. Информацию о медработниках, оказывающих помощь женщине и ее ребенку, включая их функции и контактные дан­ные, в особенности о специалистах, оказывающих поддержку при грудном вскармливании.

1.3. Консультирование женщин, входящих в категорию повышенного риска, по вопросам контрацепции.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны уметь распознавать риски, признаки и систематические проявления насилия в семье и жестокого об­ращения с детьми. Научиться этому можно, пройдя курс теоретической подготовки.

2.2. Стажеры должны продемонстрировать понимание эффективных методов контрацепции, которые можно назначать женщинам, входящим в категорию повышенного риска, прежде чем они будут выписаны из больницы.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Процент новорожденных, находившихся исключительно на грудном вскармливании в течение первых 48 ч после рож­дения.

3.2. Процент младенцев, находившихся на грудном вскармливании на момент выписки из больницы.

3.3 Доказательство наличия круглосуточного доступа к консультированию по вопросам продолжения грудного вскармли­вания после выписки из больницы.

Стандарт 15

Помощь новорожденным

Обоснование

Большинство детей рождаются и остаются здоровыми. Медицинский осмотр новорожденных - ключевой элемент про­граммы наблюдения за состоянием здоровья ребенка. Выявление и лечение некоторых заболеваний на ранних стадиях может оказать существенное влияние на здоровье ребенка.

Матерям следует оказывать эффективную поддержку в продолжении использования выбранного метода вскармливания; при этом они должны быть полностью проинформированы о том, что грудное вскармливание оказывает всестороннее положи­тельное влияние на здоровье ребенка в долгосрочной перспективе и обеспечивает оптимальное питание для него.

У некоторых детей могут быть или возникать проблемы со здоровьем, при которых своевременное и надлежащее лечение имеет критическое значение [13]. Эффективное использование сетей обеспечивает наилучшие исходы.

Все учреждения родовспоможения обязаны предоставлять актуальную информацию о профилактике основных заболева­ний, в том числе синдрома внезапной детской смерти (СВДС), и защите детей от вредоносных факторов. Сотрудники должны знать о проблемах защиты и охраны здоровья ребенка, уметь определять случаи возможного насилия над детьми и принимать соответствующие меры.

1. Клинические стандарты

1.1. Во всех акушерских отделениях, пользующихся услугами консультантов, должен быть назначен консультант-педиатр, работающий и специализирующийся в области неонатологии.

1.2. Все осмотры ребенка должен проводить обладающий соответствующей квалификацией медработник, обученный со­временным методам обследования новорожденных.

1.3. Все новорожденные должны пройти полное клиническое обследование в течение 72 ч после рождения. Необходимо обеспечить условия для незамедлительного направления для дальнейшего медицинского обследования или лечения в рамках согласованной системы перенаправления пациентов.

1.4. В неонатальном периоде следует внимательно следить за состоянием детей, подверженных высокому риску гипоглике­мии (например, маловесных для гестационного возраста или родившихся у женщин, страдающих сахарным диабетом). Должны действовать четкие инструкции.

1.5. Должны действовать инструкции по сведению к минимуму числа детей, которым требуется согревание или перевод которых в специальное отделение по уходу за новорожденными можно было бы предотвратить.

1.6. После рождения ребенка с каждой женщиной и ее партнером следует обсудить и предложить им провести анализ кро­ви новорожденного (забор крови на анализ из пятки), анализы на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, синдром дефицита ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной цепи.

1.7. Службы родовспоможения должны иметь согласованные договоренности о переводе родильниц и их новорожденных детей в учреждения второго или третьего уровня.

1.8. Родители детей с распознаваемыми медицинскими или физическими нарушениями должны получать своевременную помощь и поддержку в соответствующей обстановке.

1.9. Должна быть назначена главная акушерка/медсестра, отвечающая за вопросы защиты детей, которая будет осущест­влять мониторинг межведомственных механизмов и обеспечивать изучение и соблюдение сотрудниками действующий мест­ной политики защиты детей.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажер должен понимать основные принципы неонатальной реанимации. Доказательством такого понимания может быть прохождение практического учебного курса по реанимации новорожденных.

2.2. Стажеры должны понимать проблемы, связанные с ведением детей, родившихся с низкими показателями по шкале Апгар и переведенных в специализированное отделение новорожденных.

2.3. Стажеры должны продемонстрировать понимание проблем, связанных с недоношенностью новорожденных. Такое понимание может быть приобретено в ходе консультирования родителей, у которых возможно рождение недоношенного ребенка.

2.4. Стажеры должны демонстрировать понимание проблем, связанных с преждевременными родами, в том числе их от­даленных исходов.

2.5. Стажеры должны продемонстрировать понимание проблем, касающихся поддержки и наблюдения при грудном вскармливании.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Назначенный консультант-педиатр, отвечающий за помощь новорожденным.

3.2. Доказательства наличия местных протоколов ведения новорожденных с высоким риском гипогликемии, наряду с ауди­том случаев перевода в специализированные отделения для новорожденных, которых можно было избежать.

3.3. Процент сотрудников родильного отделения, прошедших обучение методам обследования новорожденных.

3.4. Процент новорожденных, прошедших полный медицинский осмотр в течение 72 ч после рождения.

3.5. Процент новорожденных с установленными врожденными пороками развития, которые не были диагностированы во время беременности.

3.6. Процент новорожденных, у которых забирали кровь на анализ на 5-8-й день жизни.

3.7. Процент случаев, когда забор крови на анализ был достаточно высокого качества для тестирования (на 1000 ро­дов).

3.8. Коэффициент повторной госпитализации новорожденных (на 1000 родов) с диагнозом "обезвоживание" или "гипо­гликемия".

3.9. Процент матерей, намеревавшихся кормить грудью на момент родов, начавших грудное вскармливание и продолжав­ших грудное вскармливания через 6-8 нед после родов.

3.10. Коэффициент повторной госпитализации новорожденных из-за недостаточного питания, по поводу обезвоживания и гипернатриемического обезвоживания.

3.11. Показатели антенатальной, интранатальной и неонатальной смертности при родах всех типов, в сроках не менее 24 полных недель на 1000 родов через 4 нед после родов.

3.12. Смертность среди недоношенных новорожденных, родившихся в сроки <34 нед.

3.13. Процент персонала медицинских учреждений и другого персонала, контактирующего с родителями и новорожденны­ми, проходящего тренинг второго уровня по вопросам защиты детей каждые 3 года.

Стандарт 16

Обоснование принципов помощи недоношенным новорожденным

Обоснование

Преждевременные роды - тревожное событие для родителей и семей, которое может иметь пожизненные последствия. Своевременный доступ к надлежащий неонатальной помощи обеспечивает наилучшие исходы. Использование инновацион­ных технологий в еще большей степени повышает шансы выживания глубоконедоношенных детей, но оказание такой высоко­квалифицированной помощи сопряжено со значительными затратами. Доступность местного отделения интенсивной помощи недоношенным новорожденным определяет их шансы на выживание и будущее качество жизни [13]. Это особенно верно, когда речь идет о многих европейских странах, где услуги родовспоможения оказывают небольшие родильные отделения, в некоторых из которых происходит <500 родов в год. Существуют огромные различия между государствами - членами ЕС в вопросах доступности отделений интенсивной помощи новорожденным [4, 13]. В этой ситуации весьма целесообразна ор­ганизация управляемых сетей клиник.

Основой качественных услуг по родовспоможению является сотрудничество, позволяющее предоставить полный диапазон услуг, отвечающих потребностям матери или ребенка. Такой подход требует поддержания связей между учреждениями систе­мы здравоохранения и социальной защиты и наличия сетей родильных и неонатальных отделений.

1. Клинические стандарты

1.1. Сети родильных и неонатальных отделений должны иметь эффективную организацию оперативного обеспечения пе­ревода и лечения женщин и их детей, испытывающих проблемы или осложнения.

1.2. Так как очень ранние преждевременные роды могут проходить быстро и в тот момент, когда старших членов много­профильной команды нет на месте, необходимо заранее наладить все возможные связи между консультантом-акушером, кон­сультантом-педиатром и старшей акушеркой, чтобы гарантировать понимание процесса ведения такого случая, и кто будет присутствовать на родах.

1.3. Специализированные отделения для за новорожденных должны быть доступны на месте во всех родильных отделени­ях, которыми руководят врачи-консультанты; во всех таких родильных отделениях должен быть определен порядок незамед­лительного перевода в отделения интенсивной терапии новорожденных.

1.4. Во всех службах родовспоможения должны действовать системы для выявления и транспортировки женщин с высоким риском преждевременных родов в ближайшее медицинское учреждение III уровня, а также для транспортировки недоношен­ных младенцев.

1.5. Во всех случаях угрозы преждевременных родов женщина должна быть незамедлительно направлена к акушеру, об­ладающему соответствующей компетенцией, чтобы оценить потребность в назначении токолитических препаратов и избежать задержки в назначении кортикостероидов.

1.6. Следует соблюдать рекомендации (утвержденные экспертными группами на национальном уровне) по помощи ново­рожденным, родившимся на грани жизнеспособности.

1.7. При оценке и планировании медицинского обслуживания следует принимать во внимание наличие информационно-технологического обеспечения (оборудования и сетей), состояние местных транспортных служб, а также доступность объектов для инвалидных колясок или детских колясок, для женщин с инвалидностью, сенсорными нарушениями или особыми потреб­ностями, из социально незащищенных слоев населения или меньшинств.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажер должен понимать основные принципы реанимации новорожденных. Доказательством такого понимания может быть прохождение практического учебного курса по реанимации новорожденных.

2.2. Стажеры должны демонстрировать понимание проблем, связанных с недоношенностью новорожденных. Такое по­нимание можно приобрести в ходе консультирования родителей, у которых может ожидаться рождение недоношенного ребенка.

2.3. Стажеры должны демонстрировать понимание проблем, связанных с преждевременными родами, в том числе отдален­ных исходов.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Коэффициент нецелесообразных переводов беременных женщин (внутриутробных переводов плода) или переводов новорожденных в специальные отделения, такие как отделение интенсивной терапии.

3.2. Количество переводов в клиники, не входящие в согласованную сеть.

3.3. Процент недоношенных младенцев (родившихся в сроках менее 34 недель), чьи матери получали кортикостероиды.

3.4. Процент младенцев, родившихся в сроках менее 30 нед, температура тела которых при госпитализации была ниже 36 °C.

3.5. Процент младенцев, родившихся в сроках менее 30 нед, которым потребовалась искусственная вентиляция легких и не вводился сурфактант.

3.6. Процент недоношенных младенцев, родившихся в сроках менее 32 нед в больницах, не имеющих отделения реанима­ции новорожденных.

3.7. Существование сети родильных и неонатальных отделений/клиник.

3.8. Регистрация всех переводов и запросов на перевод пациентов.

3.9. Доказательство наличия действующего согласованного порядка оказания помощи и стандартных протоколов.

3.10. Процент новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, находившихся на грудном вскармливании при выписке из отделения интенсивной терапии.

Стандарт 17

Поддержка семей, переживающих тяжелую утрату в связи с ранней потерей беременности или мертворождением

Обоснование

Потеря ребенка - чрезвычайно травмирующее событие. Учреждения родовспоможения, оказывающие услуги по охране материнства, должны обеспечивать поддержку и информацию для женщин и их семей как в момент этого трагического со­бытия, так и после [25].

1. Клинические стандарты

1.1. Учреждения родовспоможения должны действовать в соответствии со всеобъемлющими, учитывающими культурные традиции мультидисциплинарными стратегиями, и располагать соответствующими службами и ресурсами для ведения и ока­зания поддержки семьям (и персоналу), которые столкнулись со смертью матери, потерей беременности в I или II триместре, мертворождением или смертью новорожденного.

1.2. Необходимо наличие квалифицированных сотрудников для оказания поддержки родителям после смерти матери или новорожденного, мертворождения или самопроизвольного аборта.

1.3. Информация, включающая подробности исследований (в том числе вскрытия), регистрации рождения и смерти, ва­рианты утилизации/захоронения останков должна быть доступна на разных языках и должна соответствующим образом от­ражать и учитывать определенные культурные традиции или деликатные моменты.

1.4. Родители мертворожденных детей или детей с установленными медицинскими или физическими нарушениями долж­ны получать своевременную помощь и поддержку в соответствующей обстановке.

1.5. Учреждения родовспоможения должны обеспечивать соответствующие условия, отражающие и учитывающие культур­ные традиции или деликатные моменты.

1.6. Местные рекомендации должны включать четкие указания по поводу каналов связи между коллективами медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь разных уровней, для решения соответствующих вопросов в случае любого летального исхода в течение одного рабочего дня.

1.7. После смерти ребенка должно быть выполнено вскрытие специалистом в области перинатальной паталогической ана­томии; результаты патоморфологического исследования плаценты и трупа должны быть доступны в течение 6 нед после вскры­тия. Женщине и ее партнеру должна быть предоставлена возможность встретиться со старшими врачами для обсуждения результатов патологоанатомического и других исследований.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны демонстрировать понимание особенностей, связанных с ведением случаев потери ребенка, и дели­катных моментов, связанных с проведением патологоанатомического исследования, в особенности возникающих при консуль­тировании родителей и получении их согласия на вскрытие.

2.2. Стажеры должны демонстрировать понимание возможного проявления личных, культурных или религиозных особен­ностей и предпочтений при переживании утраты.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Доказательства наличия четких письменных протоколов, действующих в каждом родильном отделении.

3.2. Процент родительских пар, давших согласие на проведение патологоанатомического исследования.

3.3. Процент родителей, отказавшихся от проведения патологоанатомического исследования.

3.4. Процент младенцев, при вскрытии которых удалось определить причину смерти путем применения признанных на международном уровне критериев.

Стандарт 18

Регулярный сбор данных о беременности и родах

Обоснование

Во всех странах Европы действуют определенные правовые требования, касающиеся регистрации актов гражданского со­стояния, в том числе рождения и смерти. Во всех европейских странах также имеются государственные органы, ведущие стати­стический учет этих данных. С 2000 г. генеральный директорат Европейской комиссии по здравоохранению и защите прав по­требителей (DG SANCO) поддерживает реализацию проектов программы Euro-Peristat, что позволяет сводить воедино эти данные.

Соглашение, определяющее значения терминов и категории данных, которые должны быть собраны, позволяет проводить правомерные сравнения.

1. Клинические стандарты

1.1. Должны действовать системы, позволяющие регулярно регистрировать и анализировать перинатальные данные с ис­пользованием международно признанных определений.

1.2. Необходимо предусмотреть возможности для связи с другими источниками данных.

1.3. Национальное/региональное правительство должно поддерживать публикацию ежегодных отчетов на национальном/ региональном уровне.

1.4. Эти отчеты должны содержать выводы, которые будут использованы при формировании государственной политики.

1.5. Базы показателей и данных должны быть построены таким образом, чтобы обеспечивать безопасную и эффективную передачу совокупных данных (например, для составления отчета в рамках проекта EURO-PERISTAT).

2. Показатели, подлежащие аудиту

2.1. Ежегодный национальный/региональный отчет с использованием итоговых показателей, описанных в недавнем отчете проекта EURO-PERISTAT [4].

2.2. Национальные публикации, на которые ссылается отчет проекта Euro-Peristat.

2.3. Ежегодная публикация регионального/ национального отчета о показателях материнской заболеваемости и смерт­ности, описанных в данном документе.

2.4. Общенациональный сбор данных для обеспечения поддержки будущих отчетов Peristat для стран Европы.

Литература/References

1. Treaty of Maastricht (1992) Vertrag uber die Europaische Union. Amtsblatt Nr. C 191 vom 29 (July 992).

2. The European Commission. Facilitating Cross Border Healthcare [online]. Brussels : The European Commission, 2003. URl: http://www.europa.eu.int/comm/dgs/health-consumer/newsletter/200312/2.htm

3. Organization for Economic Co-Operation and Development. Health at a Glance Europe: 2010. Brussels : OECD Publishing. 2010. URl: http://browse.oecdbookshop.org/oecd/pdfs/browseit/8110161E.PDF.

4. EURO-PERISTAT Project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT // European Perinatal Health Report, 2010. URl: http://www.europeristat.com/bm.doc/european-perinatal-health-report.pdf 2013

5. Temmerman M., Foster l.B., Hannaford P., Cattaneo A. et al. Reproductive health indicators in the European Union: The REPROSTAT project (Review) (21 refs) // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 2006. Vol. 126, N 1. P. 3-10.

6. Bernloehr A., Smith P., Vydelingum V. National guidelines on antenatal care: a survey and comparison of the 25 member states of the European Union // Eur. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 2. P. 213-222.

7. Garne E., loane M., Dolk H., De Vigan C. et al. Perinatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe // Ultrasound Obstet. Gynaecol. 2005. Vol. 25, N 1. P. 6-11.

8. Boyd P.A., Devigan C., Khoshnood B., loane M. et al. EUROCAT Working Group. Survey of prenatal screening policies in Europe for structural malformations and chromosomal anomalies and their impact on detection and termination rates for neural tube defects and Down's syndrome // BJOG. 2008. Vol. 115, N 6. P. 689-696.

9. Alran S., Sibony O., Oury J.F., luton D. et al. Differences in management and results in term delivery in nine European referral hospitals: descriptive study // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 2002. Vol. 103, N 1. P. 4-13.

10. Zeitlin J., Blondel B., Alexander S., Breart G. et al. Variation in rates of postterm birth in Europe: Reality or artefact? // BJOG. 2007. Vol. 114, N 9. P. 1097-1103.

11. Wildman K., Bouvier-Colle M.H., MOMS Group. Maternal mortality as an indicator of obstetric care in Europe // BJOG. 2004. Vol. 111, N 2. P. 164-169.

12. Zeitlin J., Di lallo D., Blondel B., Weber T. et al. MOSAIC Research Group. Variability in caesarean section rates for very preterm births at 28-31 weeks of gestation in 10 European regions: results of the MOSAIC Project // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 149, N 2. P. 147-152.

13. European Foundation for the care of newborn infants. Too little, too late? Why Europe should do more for preterm infants. EU Benchmarking Report 2009/2010. Karlsfeld: EFCNI; 2010. URl: http://www.efcni.org/fileadmin/Daten/Web/Reports/benchmarking_report/benchmarking_report_download.pdf

14. Anttila A., Ronco G. Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union // Eur. J. Cancer. 2009. Vol. 45, N 15. P. 2685-2708.

15. Palencia l., Espelt A., Rodriguez-Sanz M., Puigpinos R. et al. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program // Int. J. Epidemiol. 2010. Vol. 39, N 3. P. 766-768.

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Standards for Maternity Care. london : RCOG, 2008.

17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Standards for Gynaecology. london : RCOG, 2008.

18. Gissler M., Deneux-Tharaux C., Alexander S., Berg C.J. et al. Pregnancy-related deaths in four regions of Europe and the United States in 1999-2000: characterisation of unreported deaths // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 2007 Aug. Vol. 133, N 2. P. 179-185. Epub 2006 Sep 28.

19. World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Geneva : WHO Press, 2010. URl: http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2010/trends_matmortality90-08.pdf

20. Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M., Ahn S.Y. et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // lancet. 2010 May 8. Vol. 375, N 9726. P. 1609-1623. Epub 2010 Apr 9.

21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of early pregnancy loss. Green top Guideline No 25: October 2006. london : RCOG Press, 2006.

22. Mahmood T., Templeton A., Dhillon C. (eds). Models of care in Women's Health. london : RCOG Press, 2008. ISBN 978-1-906985-18-9

23. Shevell T., Malone F.D., Vidaver J., Porter T.F. et al. Assisted reproductive technology and pregnancy outcome // Obstet. Gynecol. 2005 Nov. Vol. 106, N 5. Pt 1. P. 1039-1045. URl: http://joumals.lww.com/greenjoumal/Fulltext/2005/11000/Assisted_Reproductive_Technology_and_Pregnancy.22.aspx

24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of women with mental health issues. Good Practice Advice. london : RCOG Press, 2011.

25. Mahmood T., Owen P., Arulkumaran A., Dhillon C. (eds). Models of Care in Maternity Services. london : RCOG Press, 2009. ISBN 978-1-906985-38-7

26. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th rev. Version for 2007. Geneva : WHO Press, 2007 URl: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/

27. Mahmood T.A., Arulkumaran S. (eds). Obesity - a Ticking Time Bomb for Reproductive Health. london : Elsevier Insights, 2013. ISBN: 978-0-12­416045-3

28. Brace V., Penney G., Hall M. Quantifying severe maternal morbidity: a Scottish population study // BJOG. 2004. Vol. 111, N 5. P. 481-484.

29. National Health Service Quality Improvement Scotland. Confidential Audit of severe maternal morbidity. 7th Annual Report, 2011. URl: www. healthcareimprovementscotland.org

Приложение 1

Краткое содержание Отчета об исследовании состояния перинатального здоровья в Европе (2010), подготовленного в рамках проекта EURO-PERISTAT

Здоровое начало: здоровье и помощь беременным женщинам и детям в Европе в 2010 г.

I. Мониторинг перинатального здоровья в Европе

Здоровые матери и дети - "строительный материал" сильного будущего Европы. В то время как уровень младенческой смертности продолжает снижаться, уровень смертности и заболеваемости в перинатальном периоде - во время беременности, родов и в послеродовом периоде - по-прежнему остается серьезной проблемой. Ее причины связаны с большим количеством родов в год (более 5 млн в Европе), последствиями неблагоприятных перинатальных событий для младшей возрастной группы (младенцев и женщин детородного возраста) и долгосрочными последствиями инвалидизирующих осложнений беременности, таких как очень ранние преждевременные роды или тяжелая форма гипоксии.

Основные факторы, обусловливающие перинатальную смертность и заболеваемость, включают очень ранние роды, вну­триутробную задержку развития плода и врожденные аномалии. Недоношенные новорожденные и новорожденные с низкой массой тела при рождении в большей степени подвержены риску смерти, неврологических нарушений и задержек развития, чем доношенные и родившиеся в срок. Во многих странах частота подобных осложнений возросла, что отражает недостаточ­ный прогресс в вопросах предотвращения ситуаций, связанных с высоким риском, по сравнению с медицинскими достиже­ниями, благодаря которым снижается смертность среди таких младенцев. Число мертворождений снижается медленнее, чем количество случаев смертности среди новорожденных, и нередко их причины остаются неизвестными. Женщины по-прежнему умирают во время родов; при этом значительная доля таких летальных случаев связана с ненадлежащим уровнем оказания медицинской помощи. По мере развития у детей, родившихся с серьезными пороками развития, сильно недоношенными и с дефицитом массы тела при рождении, могут появляться важные медицинские, социальные и образовательные потребно­сти. Эти тяготы в большей степени приходятся на долю женщин и детей из социально незащищенных групп и остаются одной из причин различий в состоянии здоровья населения на протяжении всей жизни.

Исследование причин болезней взрослых, связанных с ранними стадиями развития, подчеркивает жизненно важное зна­чение перинатального периода для здоровья человека в будущем. Осложнения беременности, являющиеся причинами заболе­ваемости в краткосрочной перспективе, такие как преждевременные роды и внутриутробная задержка развития плода, также связаны с развитием хронических заболеваний, таких как гипертония и нарушение обмена веществ, на протяжении всей жизни.

Кроме того, факторы, повышающие риск неблагоприятного исхода беременности: курение, ожирение и употребление ал­коголя во время беременности, впоследствии продолжают оказывать влияние на ребенка, повышая вероятность астмы, ожи­рения и отставания в развитии.

Несмотря на риски, с которыми сталкиваются женщины и дети во время беременности и родов, беременность не является болезнью. Таким образом, обеспечение оптимального состояния здоровья в перинатальном периоде подразумевает сбалан­сированность медицинских вмешательств, необходимых для контроля и предотвращения осложнений, и одновременную ми­нимизацию вмешательств, вызывающих негативные побочные эффекты для здоровья и беспокойство у беременных женщин и членов их семей. Ненужные медицинские вмешательства также увеличивают затраты на оказание медицинской помощи, не принося при этом пользы для здоровья.

Проект EURO-PERISTAT призван обеспечить медработников, специалистов по планированию в области здравоохранения, а также потребителей услуг системы здравоохранения сопоставимыми данными о здоровье и помощи беременным женщинам и их детям в Европе. В нем используются данные, собираемые на регулярной основе, что повышает ценность ресурсов, исполь­зуемых для их сбора и обработки такой статистики, и обеспечивает возможности для обмена и использования этой информа­ции. Хотя многие страны регулярно собирают данные о здоровье женщин и детей в общенациональных масштабах, эта стати­стика не доступна в существующих в настоящее время международных базах данных. Первый отчет проекта EURO-PERISTAT, опубликованный в 2008 г. и содержащий данные за 2004 г., выявил значительные различия в показателях перинатального здоровья и оказания помощи между странами Европы. Документирование этих различий является важным, поскольку оно по­казывает, что в большинстве стран можно добиться повышения показателей, предоставляет информацию об альтернативных вариантах оказания помощи и поднимает важные вопросы об эффективности национальной политики в области здравоохра­нения и использовании доказательной медицины.

Данные этого отчета могут быть использованы отдельными странами в качестве отправной точки для сравнения данных. Используя показатели, для которых имеются достоверные данные, страны могут перенять опыт эффективного оказания помо­щи и улучшения здоровья матерей и их новорожденных детей. Данные отчета также могут быть использованы для выявления сильных сторон и недостатков в информационных системах по перинатальному здоровью и подтолкнуть страны к инвестиро­ванию средств в ресурсы, необходимые для улучшения полноты и качества данных, сбор которых необходим для формирова­ния доказательно обоснованной государственной политики.

II. Проект EURO-PERISTAT

Цель проекта заключалась в разработке достоверных и надежных показателей, которые могут быть использованы для мониторинга и оценки перинатального здоровья в ЕС. Проект был начат в 1999 г. как часть программы мониторинга здоровья ЕС и привлек специалистов в области перинатального здоровья (врачей, эпидемиологов, статистиков) из стран - членов ЕС, Исландии, Норвегии, Швейцарии, а также некоторые сетевые структуры, в частности SCPE (Сеть европейских регистров цере­брального паралича), ROAM ("Репродуктивные исходы и сотрудничество по проблемам миграции") и EUROCAT (Сеть европейских регистров врожденных аномалий) к разработке перечня рекомендуемых показателей. Наш перечень показателей был разработан на основе консенсуса в процессе последовательных экспертных оценок (дельфийский метод) с участием членов нашей сети, а также внешних советников.

В настоящее время в проекте EURO-PERISTAT участвуют 29 стран, включая все страны - члены ЕС (за исключением Болга­рии), а также Исландию, Норвегию и Швейцарию. Румыния, Швейцария и Исландия присоединились к проекту за период, про­шедший после нашего предыдущего отчета. В состав Научного комитета входит один представитель от каждой страны, однако многие страны сформировали команды, включающие специалистов в области перинатального здоровья (см. полный список участников: www.europeristat.com/our-network/country-teams.html).

На сегодня перечень показателей проекта EURO-PERISTAT включает 10 основных и 20 рекомендуемых показателей, сгруп­пированных в четыре категории: (I) здоровье плода, новорожденного и ребенка, (II) материнское здоровье, (III) характеристи­ки населения и факторы риска, (IV) службы здравоохранения. Основные показатели необходимы для мониторинга перинаталь­ного здоровья, в то время как использование рекомендуемых показателей считается желательным для получения более полной картины перинатального здоровья в европейских странах.

Проект EURO-PERISTAT направлен на популяционный сбор данных на национальном уровне из обычных статистических ис­точников (т.е. данные регистров административной системы или системы здравоохранения, больничных систем учета выписки пациентов или регулярных проверок). Если статистика национального уровня недоступна, то собираются данные в регионах или областях. При разработке показателей проект EURO-PERISTAT стремился свести к минимуму различия в показателях, возникающие за счет различий между системами сбора данных и терминами. Мы добились этого путем выбора наиболее целе­сообразных определений и тщательной разработки инструментов для сбора данных. Страны - участницы проекта активно участвуют в проверке и интерпретации данных.

Сотрудничество

В подготовке отчета приняли участие две европейские сети - SCPE (Сеть европейских регистров церебрального паралича) и EUROCAT (Сеть европейских регистров врожденных пороков развития). Цели, масштабы и методы работы обеих сетей описа­ны в Главе 8. Сеть SCPE представила информацию о показателе, касающемся церебрального паралича.

Этот существенный показатель, характеризующий долгосрочные последствия событий, имевших место в перинатальный период, определяется на основе данных сетей, регистрирующих все случаи церебрального паралича в пределах определенной географической территории. EUROCAT - совместная сеть регистров эпидемиологического надзора за врожденными пороками развития в Европе - представила данные о распространенности таких случаев. Сеть EUROCAT также выполнила работу по при­ведению в соответствие определений, используемых в разных странах Европы, и компиляции данных из регистров европей­ских стран. Ежегодные отчеты об этих данных доступны на сайте Сети.

Диапазон и формат данного Отчета

Чтобы своевременно представить данные, команда проекта EURO-PERISTAT приняла решение публиковать результаты в два этапа, начиная с 2010 г. Настоящий отчет представляет собой первый этап и содержит основные данные о наших показателях в 2010 г. и тенденции, прослеживающиеся с 2004 г. Второй этап, выпуск полного комплекта таблиц EURO-PERISTAT, начнется осенью 2013 г.; таким образом, у нас останется больше времени для проверки полного набора данных по каждому показателю и анализа показателей с разбивкой по подгруппам. На втором этапе будут введены некоторые дополнительные показате­ли (распространенность отдельных врожденных пороков развития, классификация профессиональной занятости родителей, роды без акушерского вмешательства). Также на втором этапе будут опубликованы результаты текущей работы по исследова­нию социального неравенства в области перинатального здоровья.

Мы используем тот же формат, что и при составлении нашего первого отчета; каждый показатель представлен отдельно, включая обоснование выбора данного показателя, методы сбора и интерпретации данных, доступность данных, результаты и краткое изложение ключевых моментов. Мы не составляли рейтинг стран для публикации показателей 2010 г. При сравне­нии статистики разных стран проект EURO-PERISTAT старается не использовать подход, заключающийся в составлении рей­тинговых таблиц, предназначенных исключительно для идентификации лучших и худших показателей. Существует множество причин, в силу которых значения показателей в разных странах будут отличаться, и именно этот факт мы стремимся подчер­кнуть, выбрав определенный формат представления данных. Страны, для которых нет соответствующих данных, включены во все рисунки и таблицы при публикации данных 2010 г. Кроме описания и анализа существующих данных, одна из целей данного отчета заключается также в том, чтобы выявить пробелы в системах сбора информации о перинатальном здоровье. Это еще одна причина, в силу которой мы не стали составлять рейтинг стран.

III. Основные показатели здоровья и здравоохранения в Европе в 2010 г.

Исходы для здоровья

Показатели антенатальной, неонатальной и младенческой смертности сильно отличаются в разных странах Европы

Показатель антенатальной смертности в 28 нед или позже варьировал начиная с значений менее 2,0 на 1000 рожденных живыми и мертвыми в Чехии и Исландии, до 4,0 или более во Франции, Латвии, регионе Брюсселя в Бельгии, Румынии. В стра­нах Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии этот показатель был выше.

Показатель неонатальной смертности колебался от 1,2 случая на 1000 рожденных живыми в Исландии, до 4,5 на Мальте и 5,5 в Румынии. После исключения рождений и смертей на сроках до 24 нед беременности значение этих показателей снизи­лось до 0,8 случая в Исландии, до 4,3 в Румынии.

Показатель младенческой смертности варьировал от 2,3 случая за 1000 рожденных живыми в Исландии и Финляндии, до 5,5 на Мальте, 5,7 в Латвии и 9,8 в Румынии. В странах, где прерывание беременности не допускается по законодательству или доступ к нему крайне ограничен, показатели антенатальной, неонатальной и младенческой смертности могут быть выше из-за случаев, связанных с врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью.

В Европе наблюдалось повсеместное снижение показателей антенатальной, неонатальной и младенческой смертности, хотя темпы изменений отличались

В большинстве стран, представивших данные для проекта EURO-PERISTAT в 2004 и 2010 гг., было отмечено снижение показателей антенатальной, неонатальной и младенческой смертности. Сокращение антенатальной смертности (в среднем на 19% в диапазоне 0-38%), как правило, было более выраженным в западноевропейских странах, в которых наблюдались более высокие показатели смертности в 2004 г. (Дания, Италия, Нидерланды). В некоторых странах с низкими показателями смертности в 2004 г., таких как Чешская Республика, было достигнуто значительное дальнейшее улучшение результатов.

В среднем значения показателей неонатальной смертности снизились на 24% (в диапазоне значений от 9 до 50%), а пока­затель младенческой смертности снизился в среднем на 19% (в диапазоне значений 6-40%). Наиболее значимое снижение было отмечено в трех странах балтийского региона: в Эстонии, Латвии и Литве. Наиболее заметное снижение показателей также имело место в странах с более высоким коэффициентом смертности в 2004 г., хотя в некоторых странах с менее высоким уровнем смертности в 2004 г. также были отмечены значительные дальнейшие улучшения (например, в Словении, Финляндии и Австрии). В некоторых европейских странах показатели неонатальной и младенческой смертности были низкими (до 2 случаев неонатальной смертности среди новорожденных и 3 случаев младенческой смертности на 1000 родившихся живыми).

Количество недоношенных детей, родившихся на сроке беременности менее 28 нед, составляет более ¹/₃ всех летальных случаев, но данные разных стран не сопоставимы

Около ¹/₃ всех случаев антенатальных смертей и 40% всех смертей новорожденных приходится на долю младенцев, родив­шихся на сроках беременности до 28 нед. К сожалению, различия в законодательстве разных стран, регулирующем правила регистрации рождений и смертей, а также ошибочная классификация мертворождений и смертей новорожденных затрудняет сравнение показателей смертности на столь ранних сроках беременности. Проект EURO-PERISTAT публикует показатели ан­тенатальной смертности на сроках беременности 28 нед и позже и неонатальной смертности на сроках беременности 24 нед и позже, так как проведенный нами анализ показал, что эти точки отсечки обеспечивают более подходящие для сравнений данные и, таким образом, позволяют проводить более информативные сравнения. Однако, учитывая высокую смертность на сроках беременности до 28 нед, существенно важным является вопрос улучшения систем сбора информации в странах Европы путем разработки общих рекомендаций по поводу регистрации таких рождений и смертей.

Еще одной сопутствующей проблемой являются различия в процедуре уведомления о прерывании беременности на сроках беременности 22 нед или позже. В некоторых, хотя и не во всех, странах такие данные включают в показатель антенатальной смертности, и только некоторые страны при этом разделяют случаи прерывания беременности и случаи спонтанной смертности плода. В Шотландии 6% всех смертей плода были связаны с прерыванием беременности по сравнению с 40-50% таких случаев во Франции. С прерыванием беременности были связаны 13% случаев смерти плода в Венгрии, 15% в Швейцарии и 19% в Италии.

Процент новорожденных с низкой массой тела при рождении имеет географическую обусловленность, частично отражая различия в массе тела при рождении среди населения различных регионов, и в большинстве стран остается стабильной в течение долгого времени

Процент живорожденных младенцев с массой тела при рождении ниже 2500 г в странах Европы варьировал от 4 до 9 и более. В странах Северной Европы была зафиксирована самая низкая процентная доля младенцев, родившихся с низкой массой тела (Дания, Эстония, Ирландия, Латвия, Литва, Финляндия, Швеция, Исландия, Норвегия). Доля детей с низкой массой тела при рождении варьировала от 0,6 (в Исландии) до 1,9 (регион Брюсселя в Бельгии). Значение этого показателя остава­лось примерно одинаковым в течение двух этапов исследования. Тем не менее в некоторых странах было отмечено снижение процента детей с низкой массой тела при рождении (Франция, Шотландия, Англия и Уэльс, Мальта, Польша), в то время как в других странах он повысился (Люксембург, Испания, Брюссель, Чешская Республика, Словакия, Португалия).

Во многих странах доля преждевременных родов была примерно одинаковой в 2004 и 2010 гг.; различия в показателях и тенденциях поднимают вопрос о возможности применения превентивных стратегий

В 2010 г. в странах Европы процентная доля преждевременных родов от общего числа живорождений варьировала от 5 до 10%. Мы наблюдали относительно низкие процентные доли преждевременных родов (ниже 6,5%) в Исландии, Литве, Фин­ляндии, Эстонии, Ирландии, Латвии, Швеции, Норвегии и Дании и более высокие показатели (выше 8,5%) на Кипре (10,4%) и в Венгрии (8,9%). В Австрии, Германии, Румынии, Чешской Республике, Люксембурге, Португалии, Нидерландах и во всех регионах Бельгии значение этого показателя было на уровне примерно 8%. Во многих странах доля живорожденных недо­ношенных детей была примерно одинаковой по сравнению с данными 2004 г. Однако значение этого показателя повысилось за этот период в таких странах и регионах, как Люксембург, регион Брюсселя, Чешская Республика, Словакия, Португалия, Северная Ирландия, Италия, и понизилось в Норвегии, Шотландии, Германии, Англии и Уэльсе, Дании, Швеции. Тот факт, что во многих странах значения этого показателя остаются стабильными или снижаются, идет вразрез с широко распространенным убеждением о том, что доля преждевременных родов растет, и поднимает вопрос о стратегиях и практиках, ставших причинами противоположных тенденций в разных странах.

Случаи материнских смертей в Европе редки, однако широко распространено занижение отчетных показателей о таких случаях

В целом показатель материнской смертности в Европе является низким как в связи с очень низким уровнем плодови­тости (на одну женщину приходится менее 2 детей, как показано в Главе 2), так и благодаря высокому уровню здравоохра­нения. Диапазон значений этого показателя в Европе варьирует от минимальных значений, составляющих менее 3 случаев на 100 тыс. рожденных живыми (в Эстонии, Италии, Австрии, Польше), до максимальных значений, составляющих более 10 случаев на 100 тыс. рожденных живыми (в Латвии, Венгрии, Словении, Словакии, Румынии). Существуют веские доказатель­ства того, что количество материнских смертей в регулярной статистической отчетности занижается; в частности очень низкие показатели должны вызывать подозрение. Рекомендуется проводить конфиденциальные расследования и сверку с данными о зарегистрированных случаях, чтобы получить полные данные о смертях женщин, связанных с беременностью, а также чтобы понять причины этих смертей и дать рекомендации по предотвращению повторения случаев, которые можно было предотвратить. В тех случаях, когда проводятся конфиденциальные расследования, как во Франции, Нидерландах и Великобритании, выясняется, что почти половина материнских смертей связана с неприемлемым уровнем оказания медицинской помощи. Такие случаи не должны происходить в странах с высоким уровнем доходов.

Так как материнская смертность невысока, EURO-PERISTAT также собирает данные о тяжелой материнской заболеваемости, сопутствующий примерно 1% общего числа родов. Однако сопоставимость этих показателей, получаемых из данных больниц о выписке пациентов и других обычных источников, по-прежнему ограничена. Текущая работа сосредоточена на оценке ка­чества и полноты данных о диагнозах и процедурах в обычных больничных системах учета выписки пациентов, чтобы пред­ложить более точные определения значения терминов.

Установлено, что в 2010 г. в 27 странах ЕС 140 тыс. плодов и новорожденных имели серьезные пороки развития

Для получения информации об общей распространенности серьезных врожденных аномалий, диагностированных в течение беременности, при рождении или в грудном возрасте, были использованы данные сети EUROCAT - 26 случаев на 1000 рождений в 2010 г. За последнее время значение этого показателя немного снизилось; существует необходимость улучшать политику первичной профилактики для снижения экологических факторов риска в период до зачатия и во время зачатия. В четырех из пяти таких случаев дети рождались живыми; подавляющее большинство из них пережили неонатальный период и могут иметь особые медицинские, образовательные или социальные потребности.

Наибольшую группу врожденных аномалий составляют врожденные пороки сердца. Согласно данным 13 регистров сети EUROCAT в 2010 г. 0,81 случая перинатальной смерти на 1000 рождений были связаны с врожденными аномалиями. Коэффициент случаев прерывания беременности в связи с аномалиями развития плода (TOPFA) сильно различается в различных странах - от 0 (в Ирландии и на Мальте) до 10,5 на 1000 рождений (Париж, Франция), что отражает различия в стратегии и процедурах прена­тального скрининга, законодательства об абортах, устоявшейся практике и культурных традициях. Количество новорожденных, родившихся живыми и имевших определенные врожденные аномалии, такие как spina bifida и синдром Дауна, в конкретной стра­не обратно пропорционально количеству случаев прерывания беременности в связи с аномалиями развития плода.

Регистры церебрального паралича совместно с данными партнерских сетей клиник позволяют оценить группу случаев редких заболеваний, которые развиваются в перинатальном периоде и приводят к пожизненному ограничению физической и социальной активности.

Повышение выживаемости новорожденных, родившихся с любой массой тела при рождении и на любом сроке беременно­сти, коррелирует со снижением распространенности определенных подтипов церебрального паралича. Например, доля детей, родившихся в 1980-1998 гг. с массой тела при рождении более 2500 г, у которых развился двусторонний спастический цере­бральный паралич, снизилась с 58 до 33 случаев на 100 тыс. рожденных живыми. В эти же два десятилетия процент случаев церебрального паралича у детей, родившихся между 32-36-й неделями беременности, сокращался на 3% в год. Эти тенденции к снижению совпали с уменьшением на ¹/₃ числа случаев двустороннего церебрального паралича у младенцев с массой тела при рождении 1000-1499 г.

Факторы риска, характерные для определенных демографических групп

Возраст рожениц в Европе увеличился

В странах Европы возраст беременных женщин сильно различается, что оказывает влияние на здоровье матерей и младен­цев. Как ранняя, так и поздняя беременность и роды сопровождаются более высокой распространенностью преждевременных родов, задержки развитие плода, перинатальных смертей и врожденных аномалий. В целом случаи подростковой беремен­ности в странах Европы встречаются редко - в среднем 2,7% родов происходит у женщин моложе 20 лет. Однако в некоторых странах восточной Европы значение этого показателя выше. Великобритания также отличается от соседних стран за счет вы­сокой доли очень молодых матерей (более 5%). Ситуация в Европе контрастирует с ситуацией в США, где 9,2% родов проис­ходят у женщин моложе 20 лет (Центр по контролю и профилактике заболеваний СДС: Роды: окончательные данные за 2010 г. (на англ. языке) (СДС): www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_01.pdf).

На противоположном конце возрастного спектра процентная доля женщин, рожающих в позднем возрасте (в 35 лет или старше), варьировала от 10,9% в Румынии до 34,7% в Италии. Процент женщин, рожающих в более позднем возрасте, суще­ственно колеблется, но в 40% стран или регионов по крайней мере 20% родов приходилиоь на женщин в возрасте 35 лет или старше, причем доля родов в этой возрастной группе существенно повысилась почти в каждой стране. Только в Финляндии значение этого показателя за период между 2004 и 2010 гг. уменьшилось. В Великобритании рост этого показателя был от­носительно невелик (менее 1 процентного пункта); существенно больший рост (более 5 процентных пунктов) наблюдался в Италии, Эстонии, Венгрии, Чехии и Испании.

Поощрение более раннего деторождения может требовать стратегий по поддержке молодых родителей и работающих ма­терей, а также информирования общественности о возможных последствиях деторождения в более позднем возрасте.

Во многих странах более чем 1 женщина из 10 курила во время беременности, несмотря на снижение этого показателя за период между 2004 и 2010 гг.

Курение женщин во время беременности можно считать наиболее важным предотвратимым фактором, связанным с не­благоприятными исходами беременности. Это точно установленный фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов. Курение может отрицательно повлиять на нормальный рост и развитие плода и тем самым увеличить риск низкой массы тела при рождении, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и какой-либо врожденной аномалии. Отказ от курения - одна из наиболее эффективных мер по улучшению здоровья матерей и детей, поэтому оно служит показателем ка­чества дородового профилактического медицинского обслуживания.

Процентная доля женщин, куривших во время беременности или в последнем триместре беременности, варьировала от 5% в Литве и Швеции до 14% в Каталонии (Испания), 15% в Северной Ирландии, 16% в Уэльсе, 17% во Франции и 19% в Шотлан­дии. Страны, представившие статистические данные за 2004 и 2010 гг., сообщили о несколько понизившейся доле курильщиц в последнем триместре беременности в 2010 г. - примерно на 1-3%. Во Франции, Нидерландах и Великобритании снижение этой доли было более выраженным. Некоторые страны (Бельгия, Ирландия, Греция, Италия, Венгрия, Австрия, Португалия, Румыния, Словакия, Исландия и Швейцария) не смогли представить данные о курении. Во многих странах качество данных следует улучшать - значение этого показателя, скорее всего, занижено. Учитывая негативные последствия курения на развитие плода и здоровье новорожденного, а также тот факт, что медицинское сопровождение беременности считается идеальной си­туацией для вмешательства, наличие высококачественной и сопоставимой информации о курении до и во время беременности должно быть приоритетом.

Мониторинг социального статуса и исхода беременности - вызов для Европы

Социальное неблагополучие остается основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов перинатального пе­риода и требует принятия действенных мер. Многие индикаторы перинатального здоровья, включая материнскую смертность, преждевременные роды, врожденные аномалии и длительность грудного вскармливания, обратно пропорциональны перемен­ным, отражающим социальное неблагополучие, таким как уровень образования матери и классификация профессиональной занятости родителей. Уровни образования матерей серьезно колеблются между европейскими странами, которые представили данные для расчета этого показателя; например, сообщается, что от 22 до 61% женщин хотя бы недолго получали среднее об­разование. Многие страны не в состоянии представить данные об уровне образования матерей, и это стало одной из причин, по которой в рамках проекта EURO-PERISTAT перечень показателей был дополнен вторым индикатором социального статуса -классификацией профессиональной занятости. Потребуется дополнительно изучить возможность эффективного сравнения уровня образования и профессиональной группы, поскольку маловероятно, что страны, где сегодня не регистрируется уро­вень образования матерей, начнут это делать в будущем. Однако, даже учитывая невозможность сравнения образовательного и профессионального уровня, сбор таких данных по одному показателю или обоим позволит сравнивать антенатальную и неонатальную смертность в таких группах внутри одной страны и привлекать внимание к различиям, обусловленным соци­альными факторами.

Во многих странах женщины иностранного происхождения составляют большую долю беременных

Международная миграция в Европу может сопровождаться различиями в состоянии здоровья и перинатальных исходах у мигранток и женщин, родивших в принимающих странах, а также между группами мигрантов. Процент матерей иностранного происхождения варьировал от минимальных значений 3% (Чешская Республика) до более 60% (в Люксембурге и регионе Брюсселя в Бельгии), а доля женщин, являющихся гражданами других государств, - менее чем от 1% в Исландии и Польше до 30% в Латвии. Доля матерей иностранного происхождения или являющихся гражданами других стран во многих странах Европы превышает 20%. Такие данные имеются для многих стран, что позволяет проанализировать результаты мероприятий по охране здоровья в зависимости от страны или региона рождения матерей. Это одно из направлений, которое будет рассматри­ваться в будущем в сети EURO-PERISTAT.

В странах, где ведется такая статистика, более 1 из 10 беременных женщин страдают ожирением, но во многих странах этот показатель не контролируется

Масса тела матери до и во время беременности может повлиять на течение беременности, ее исход и состояние здоровья потомства в течение последующей жизни, однако в 18 странах нет национальных данных по индексу массы тела беременных женщин. И у женщин с дефицитом массы тела, и у женщин с ожирением наблюдается повышенная частота неблагоприятных исходов. Среди стран, которые смогли представить данные, от 2,5 до 8,7% рожениц имели дефицит массы тела; максимум на­блюдался в Польше (8,7%), Франции (8,3%) и Валлонском регионе (7,1%), а минимум - в Швеции (2,5%), Шотландии (2,6%), Финляндии (3,6%) и Германии (3,6%). Женщины с ожирением составили от 7,1% (Польша) до 20,7% (Шотландия) всех бере­менных женщин. В большинстве стран более 10% женщин детородного возраста страдают ожирением. Этот показатель сле­дует контролировать в большем количестве европейских стран ввиду возможных изменений соотношения между женщинами с дефицитом, избытком массы тела и с ожирением в будущих поколениях женщин детородного возраста, а также влияния этих изменений на состояние здоровья в перинатальном периоде и на протяжении всей жизни.

Медицинское обслуживание и оказание медицинской помощи

5-6% всех беременностей, завершающихся родами, наступает в результате ЭКО; различия в частоте многоплодных беременностей частично отражают влияние этого метода лечения бесплодия

В некоторых странах 5-6% детей рождаются после применения той или иной вспомогательной репродуктивной техноло­гии, хотя применение менее инвазивных процедур реже регистрируется в большинстве систем данных или вообще не реги­стрируется. Частота родов после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет от 2 до 4%.

Одно из последствий ЭКО - увеличение числа многоплодных беременностей, за исключением случаев переноса одного эм­бриона. У младенцев, родившихся от многоплодных беременностей, в 10 раз повышен риск недоношенности и в 4 раза выше вероятность смерти в неонатальном периоде. У детей, родившихся в результате многоплодных беременностей, повышен риск врожденных аномалий и задержки развития, а их матери подвергаются повышенному риску заболеваемости и смертности. Суще­ствуют серьезные различия в частоте многоплодных беременностей в странах Европы: от минимальных показателей - 9-13 слу­чаев на 1000 женщин (живорождения и мертворождения) в Румынии, Латвии, Литве и Польше до более чем 20 случаев на 1000 в Брюсселе, Чешской Республике, Дании, на Кипре, в Испании и на Мальте. Эти различия отражают возрастные различия среди населения Европы: частота многоплодных беременностей выше среди матерей старшего возраста, помимо более высокой частоты субфертильности у таких женщин и более частого использования ВРТ. Частота рождения двоен снизилась в Дании, Нидерландах и Норвегии, где в 2004 г. наблюдался максимум рождения двоен. Частота рождения двоен слегка возросла в Финляндии, Швеции и Северной Ирландии и продолжила рост в других странах. Многие страны реализуют политику профилактики многоплодных беременностей при ВРТ, и сокращение частоты рождения двоен в некоторых странах может стать результатом этой политики.

Большинство женщин обращаются за дородовой помощью в первом триместре, но различия в организации систем здравоохранения затрудняют сравнение данных о помощи на поздних сроках в разных странах

Подавляющее число женщин обращается за дородовой помощью во время I триместра; оказание антенатальной по­мощи начинается во II и в III триместрах для 2% (Польша) и 33% (Мальта) всех женщин. Половина стран (10 из 19) сообщили о том, что для 4-7% женщин дородовая помощь начинается после I триместра. Процент женщин, не полу­чавших дородовую помощь вообще, варьирует от 0 до 2,8%. Некоторые колебания в показателях дородовой помощи на поздних сроках беременности связаны с различиями регистрации сроков дородовой помощи. Вполне возможно, что в системах, где по большей части антенатальная помощь обеспечивается за пределами стационара, в качестве первого кон­такта будет зарегистрировано именно первое посещение стационара, а не первый контакт с врачом. Тем не менее, учитывая, насколько важно начать дородовую помощь на ранних сроках беременности, такие различия вызывают вопросы относи­тельно того, получают ли женщины из наиболее уязвимых групп населения доступ к необходимой помощи во всех странах. Использование этого индикатора в сочетании с информацией об уровне образования матерей и стране происхождения может обеспечить полезную основу для сравнения способности систем здравоохранения обеспечить доступность помощи для всех беременных женщин.

Скрининг на врожденные аномалии проводится по-разному в разных странах Европы

В Европе некоторые пороки развития очень часто диагностируются в рамках программ антенатального скрининга. В случае некоторых пороков развития диагностика в дородовом периоде позволяет семьям и медицинским службам лучше подгото­виться к рождению ребенка с пороками развития и улучшить качество оказываемой помощи. В случае с другими врожден­ными аномалиями вслед за установлением диагноза зачастую следует прерывание беременности в связи с патологией плода. Данные EUROCAT иллюстрируют сильные различия в политике дородового скрининга, а так же то, как ее осуществление может повлиять на различия между странами Европы в показателях антенатальной диагностики.

Различия в частоте кесаревых сечений свидетельствуют о различиях в подходах к акушерской помощи

Различия в частоте кесаревых сечений в странах Европы свидетельствуют о различиях в подходах к родам в странах Евро­пы. Факторы риска в отношении кесарева сечения, такие как возраст матери или количество родов в анамнезе, недостаточно выражены, чтобы объяснить серьезные различия. В странах с большой долей матерей старшего возраста наблюдаются и вы­сокие (Италия и Португалия), и низкие показатели (Нидерланды и Финляндия). На Кипре кесарево сечение проводится чаще всего - 52,2%, после него идет Италия - 38,0%, Румыния - 36,9% и Португалия - 36,3%. В Германии, Люксембурге, на Мальте, в Польше и Швейцарии этот показатель также составляет 30% или более. Во всех остальных странах этот показатель ниже 30%. В Нидерландах, Словении, Финляндии, Швеции, Исландии и Норвегии показатель ниже 20%.

Частота кесаревых сечений возросла почти везде, особенно в Восточной Европе

Кроме незначительного сокращения частоты кесаревых сечений в Финляндии и Швеции с 2004 по 2010 г. повсюду стало выполняться больше кесаревых сечений. Рост произошел в странах и с высокой, и с низкой частотой выполнения кесаревых сечений в 2004 г. Рост варьировал менее чем от 0,2% в Италии до более чем 7% в Литве, Словакии и Польше. В целом, рост более всего заметен в странах Центральной и Восточной Европы, а также в Германии и Австрии.

Различия в акушерских практиках поднимают вопросы о том, как научные доказательства учитываются при принятии клинических решений

В дополнение к серьезным различиям в числе кесаревых сечений, о которых сообщалось выше, в Европе различаются и другие акушерские практики. Частота родоразрешающих операций, производимых влагалищным доступом, превышает 10% в Ирландии, Фламандском регионе Бельгии, Чешской Республике, Испании, Франции, Люксембурге, Нидерландах, Португалии, 4 странах Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии и Швейцарии, не превышает 2% родов в Чешской Республике, Латвии, Литве, Польше и Румынии и составляет не менее 2 и до 5% в Эстонии, Италии, на Кипре и в Словении. Частота эпизиотомий варьирует от 5 до 70% при всех родах через естественные родовые пути. Доля этих операций составила около 70% на Кипре, в Польше, Португалии и Румынии, 43-58% в Валлонском и Фламандском регионах Бельгии и в Испании, 16-36% в Уэльсе, Шотландии, Финляндии, Норвегии, Эстонии, Франции, Швейцарии, Германии, Мальте, Словении, Люксембурге, регионе Брюсселя, Латвии и Англии, а в Дании, Швеции и Исландии этот процент составил 5-7 пунктов. Частота эпизиотомий снизилась или осталась на том же уровне во многих странах, из которых поступили данные за 2004 г., за исключением Англии, Шотландии и Нидерландов, где их частота возросла.

В Европе существуют многочисленные модели оказания акушерской и неонатальной помощи; понимание их сильных и слабых сторон могло бы помочь в совершенствовании систем здравоохранения во всех странах

Организация родовспоможения и помощи в послеродовом периоде является важным направлением государственной по­литики. У большинства беременных женщин беременность протекает нормально, при этом нет необходимости в серьезных акушерских вмешательствах или вообще не требуется таких вмешательств. Однако при возникновении рисков доступ к вы­сокоспециализированной помощи может быть крайне важен как для матери, так и для ребенка. Таким образом, организация доступа матерей и детей к медицинской помощи с учетом имеющихся рисков является краеугольным камнем успешной систе­мы охраны здоровья в перинатальном периоде и одним из направлений, где важную роль играют государственная политика и регулирование. Согласно данным настоящего отчета европейские страны очень по-разному решали этот вопрос.

В некоторых странах помощь оказывают в крупных центрах, а в других помощь предоставляют в небольших учреждениях. В целом в акушерских отделениях, где в 2010 г. принято менее 500 родов, принимается небольшое количество родов, но этот показатель серьезно варьирует от страны к стране, как и помощь, оказываемая в небольших родильных домах или отделениях. Например, в Великобритании и некоторых скандинавских странах в таких учреждениях при неосложненных родах помощь женщине оказывают акушерки. В противоположность Великобритании, на Кипре с очень высоким числом кесаревых сечений 61,9% родоразрешений происходит в небольших отделениях, а в 8 странах этот показатель составил от 10 до 20%.

С другой стороны, если говорить о крупных центрах, более четверти родов в Дании, Швеции и Англии приняты в отделениях, где за год было принято более 5000 родов, при этом в Словении, Латвии, Шотландии и Ирландии еще больше родов принято в отделениях, где было более 5000 родов; в 14 странах или регионах более трети родов принято в отделениях, где за год было 3000 или более родов.

В большинстве европейских стран менее 1% родов происходило на дому. В Англии этот показатель составил 2,5%, в Уэльсе -3,7%, в Исландии - 1,8% и в Шотландии - 1,4%. В Нидерландах, где неосложненные роды обычно происходят в домашних условиях, 16,3% всех родов произошли на дому. Однако здесь имеет место существенное снижение по сравнению с 2004 г., когда этот показатель превышал 30%. Сегодня женщины в Нидерландах имеют возможность также родить ребенка в родиль­ном центре (в условиях, похожих на домашние) под наблюдением акушерки; в стране 26 родильных центров, и 11,4% родов произошло именно там. Практически все родильные центры располагаются по соседству с больницами или на территории больниц. Аналогичные отделения существуют в некоторых больницах Великобритании, но обычно невозможно отдельно по­считать количество родов, происходивших только в этих отделениях.

Регионализация помощи для родов высокого риска связана с лучшими показателями выживаемости для младенцев, родившихся очень рано. Во многих, но не всех, странах Европы четко определены уровни оказания помощи, что позволяет оценить, появились ли на свет младенцы, подверженные высокому риску, в специализированных акушерских отделениях, предусматривающих проведение интенсивной терапии новорожденных на месте. В большинстве таких стран также имеет­ся информация о месте родов. Доля детей, родившихся намного раньше срока в специализированных отделениях, сильно разнится. Было бы полезно разработать общеевропейскую классификацию акушерских отделений и отделений для ново­рожденных, чтобы упростить мониторинг помощи, оказываемой детям, подвергающимся высокому риску. Независимо от существования или отсутствия такой классификации, важно, чтобы страны могли контролировать место рождения таких младенцев.

Процент детей на грудном вскармливании варьирует от 54 до 99

Грудное вскармливание полезно для детей, в том числе оно обеспечивает важные преимущества в питании и лучшую со­противляемость инфекциям. Успешное начало грудного вскармливания в течение первых 48 ч после родов зависит от полити­ки в сфере здравоохранения и практики оказания помощи во время беременности, а также немедленно после родов. Имеются данные о грудном вскармливании при рождении для 19 стран или регионов. Более 95% детей получили какое-то количество грудного молока при рождении в Чешской Республике, Латвии, Португалии и Словении. Самые низкие показатели отмечаются в Ирландии, Шотландии, на Кипре, во Франции на Мальте (54-69%). Чтобы оценить эффективность национальной политики и узнать, в какой степени выполняются рекомендации по повышению ее эффективности, необходимо обеспечить сбор данных в каждой стране, а также большую точность и последовательность в определении способов грудного вскармливания.

IV. Следующие шаги по обеспечению отчетности о перинатальном здоровье в Европе

Настоящий отчет демонстрирует целесообразность и ценность использования статистических показателей для мониторин­га перинатального здоровья на европейском уровне. Однако наши результаты также показывают, что необходимо продолже­ние международного сотрудничества, что позволит сблизить терминологию и вывести на передний план разработку методов сбора данных по многим показателям перинатального здоровья.

Многие вопросы о здоровье матерей и детей, поднятых в данном отчете, так и не получат ответа без усовершенствования и расширения информационных систем для регистрации ключевых данных.

Необходимы инвестиции в национальные системы надзора; ни одна из стран не смогла предоставить все требуемые данные для получения полного набора показателей по проекту EURO-PERISTAT, а некоторых основных индикаторов было недостаточно

Несмотря на то что наличие показателей улучшилось в период с 2004 по 2010 г., ни одна из стран не смогла представить полный набор показателей для проекта EURO-PERISTAT. Слабо представленные индикаторы включают показатели, необходимые для мониторинга стратегий профилактики: курение во время беременности, недостаточную или избыточную массу тела матери, время начала дородовой помощи, грудное вскармливание и меры в отношении социального статуса. Также не хватает данных о материнском здоровье. Качество данных для получения этих показателей и использование разных определений в некоторых странах также затрудняет сравнение между странами. Общеевропейское перинатальное исследование могло бы стать одним из способов получения хорошей базы для основных показателей по факторам риска и охране материнства, а также для разработки усовершенствованных универсальных определений, которые можно будет интегрировать в регулярно применяемые системы.

Регулярно используемые системы для подтверждения очень ранних родов и материнской смертности нуждаются в усовершенствовании

Принимая во внимание несоответствие требованиям используемых в настоящее время руководств, для проведения срав­нений между странами необходимо стандартизировать определение мертворождения, чтобы отличать его от прерывания бе­ременности. Обычно используемые системы склонны занижать данные по материнской смертности. Важно продолжать работу по улучшению данных, касающихся материнской смертности, например, путем объединения данных и создания специальных систем для установления и анализа причин большего числа смертей, связанных с беременностью.

Более широкое использование объединенных данных на основе уже используемых в Европе методов позволит незамедли­тельно улучшить мониторинг перинатального здоровья во многих странах.

Объединение данных из двух или более регулярно используемых систем может расширить масштаб, охват и качество дан­ных о перинатальном периоде, что можно понять на опыте многих стран, где уже проводится объединение данных либо регу­лярно, либо для конкретных проектов. Для устранения препятствий, не позволяющих комбинировать данные статистических и медицинских организаций, например сложностей с координацией работы различных администраций, необходимы усилия и на национальном, и на международном уровне. Проблемы могут возникнуть в связи с европейским законодательством в области защиты данных и различиями между государствами-членами в том, как они его применяют. Объединение данных и связанная с этим необходимость защиты данных - это та область, где странам есть чему поучиться друг у друга и где они могут извлечь выгоду из обмена опытом.

Для обеспечения устойчивости европейской системы наблюдения необходима активная сеть врачей, исследователей и статистиков из всех стран.

В Европе высок уровень навыков и мотивации, необходимых для получения высококачественной информации о состоянии перинатального здоровья. То, что мы можем в данном отчете представить комплексные данные из 29 стран Европы по ши­рокому спектру показателей, описывающих перинатальное здоровье, свидетельствует о приверженности членов нашей сети получению сопоставимых данных о матерях и детях во время беременности, родах и послеродовом периоде в Европе. Впечат­ляют усилия членов нашего Научного комитета и лиц и организаций, предоставивших данные; для многих наших показателей требуется дополнительный анализ, который не проводится обычно на национальном уровне; члены нашей организации при­нимали участие в нескольких раундах проверки данных, высказали свое мнение и представили свои аналитические наработки в ходе нескольких заседаний. Кроме того, члены нашего Научного комитета помогли нам справиться со сложными ситуациями, возникавшими в связи с реорганизацией национальных систем информации о состоянии здоровья и сменой организаций и учреждений. Таким образом, поддержка деятельности и усиление сети EURO-PERISTAT являются основными элементами на­шей стратегии обеспечения устойчивой отчетности о состоянии здоровья в Европе.

V. Заключение

Сеть EURO-PERISTAT разработала план действий для обеспечения устойчивой отчетности о состоянии перинатального здо­ровья в 2010 г., в котором была закреплена идея подготовки всеобъемлющего отчета о состоянии перинатального здоровья в Европе каждые 4-5 лет. Если такой подход будет принят, следующий отчет будет охватывать данные с 2014 или 2015 г. и будет издан в 2017 или 2018 г. Достижима ли эта цель - зависит в основном от наличия политической и финансовой под­держки как на европейском, так и на национальном уровне. В настоящее время будущее наблюдения за состоянием здоровья в Европе неопределенно. Новая программа ЕС в сфере здравоохранения "Здоровье для роста" на 2014-2020 гг. не уделяет первоочередного внимания программам усиления информационных систем; а многие проекты по информации в системе здра­воохранения, включая Проект по мониторингу показателей здравоохранения в Европейском Сообществе (ECHIM), были пре­кращены из-за отсутствия финансирования. В более общем плане существует озабоченность, что текущая повестка по вопро­сам здравоохранения, обозначенная в новой исследовательской программе "Горизонт 2020", не поощряет и не поддерживает исследования в области здоровья населения, систем здравоохранения или политики в области здравоохранения.

Тем не менее, наш опыт подготовки первого Европейского отчета по перинатальному здоровью показал, что эти проблемы являются приоритетными во многих странах и на уровне Европы. Данные этого отчета широко использовались медицинскими учреждениями и специалистами-медиками, специалистами по планированию в здравоохранении, политиками, исследователя­ми и пользователями на территории Европы и за ее пределами. Отчет скачивался с нашего сайта более 8000 раз. В более чем 100 статьях в СМИ упоминалась публикация этого отчета. Отдельные страны Европы все больше опираются на приведенный здесь перечень показателей для оценки политических инициатив в стране и их эффективности (см. примеры в Главе 2).

Чтобы лучше понять факторы, влияющие на здоровье женщин и детей в Европе, наши показатели проанализированы нашей командой и другими специалистами. На основании этих данных сетью EURO-PERISTAT опубликованы 20 статей в рецензиру­емых журналах (см. наш вебсайт www.euro-peristat.com, где приведен полный список статей). Также для изучения состоя­ния перинатального здоровья в отдельных странах использовались данные EURO-PERISTAT, доступные на нашем вебсайте без ограничений. Мы ожидаем, что исследования, опирающиеся на эти новые данные за 2010 г., которые позволят исследовать причины временных тенденций в факторах риска в системах охраны материнства и здоровья населения, а также результаты мероприятий по охране здоровья еще раз подчеркнут ценность наличия сопоставимых данных по странам Европы.

Приложение 2

Использование единых диагностических критериев в отношении сахарного диабета беременных (СДБ) в Европе: мнение экспертов

Члены Руководящего комитета EBCOG:

■ Шанталь Матье (Chantal Mathieu) - MD, PhD, отделение эндокринологии, UZ Gasthuisberg, KU leuven, Бельгия

■ Роланд Девлигер (Roland Devlieger) - MD, PhD, отделение акушерства и гинекологии, UZ Gasthuisberg, KU leuven, Бельгия

■ Андре Ван Асше (Andre Van Assche) - MD, PhD, FRCOG, почетный профессор отделения акушерства и гинекологии, UZ Gasthuisberg, KU leuven, Бельгия

■ Катрин Бенхалима (Katrien Benhalima) - врач-эндокринолог, UZ Gasthuisberg, KU leuven, Бельгия

■ Петер Дамм (Peter Damm) - MD, DMSc, Центр для женщин с диабетом, отделение акушерства, Центр Juliane Marie, клиника Rigshospitalet, Университет Копенгагена, Дания

■ Жерно Десойе (Gemot Desoye) - PhD, отделение акушерства и гинекологии, Грацский медицинский

■ университет, Австрия

■ Роза Коркой (Rosa Corcoy) - отделение эндокринологии и питания, больница de la Santa Creu Sant Pau, Испания

■ Тахир Махмуд (Tahir Mahmood) - CBE, MD, FRCPI, FRCOG, FACOG, FRCPE, FFSRH, MBA,

■ Президент EBCOG, Председатель рабочей группы EBCOG по разработке стандартов оказания медицинской помощи, отде­ление акушерства и гинекологии, больница Виктории, г. Кирколди и старший преподаватель Эндрюсского университета, Великобритания

■ Жаки Низард (Jacky Nizard) - MD, PhD, отделение акушерства и гинекологии, AP-HP Groupe Hospitalier Pitie-Salpetriere, Париж, Франция

■ Шарль Савона Вентура (Charles Savona Ventura) - MD, DScMed, FRCOG, MRCPI, AccCOG, SpecOG, отделение акушерства и гинекологии, медицинский факультет Мальтийского университета, Мальта

■ Фиделма Дунне (Fidelma Dunne) - MD, PhD, FRCP, FRCPI, медицинская школа по эндокринологии Ирландского националь­ного университета, Голуэй (NUIG), Ирландия

Ведущий автор: Д-р Катрин Бенхалима (Katrien Benhalima) Международная ассоциация групп по изучению диабета и беременности (IADPSG) рекомендует обследовать беременных женщин для выявления существующего, но недиагностированного диабета во время первого посещения женской консуль­тации, в особенности в группах повышенного риска [1]. Если манифестный сахарный диабет или гестационный сахарный диабет (ГСД) не был диагностирован на ранних сроках беременности или если женщина обратилась к врачу на сроке 24 нед или позднее, IADPSG рекомендует проведение каждой женщине 2-часового перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы и с использованием более строгих диагностических критериев ГСД; при этом одно отклонение от нормы до­статочно для диагностирования ГСД (содержание глюкозы в плазме крови натощак >92 мг/дл (5,1 ммоль/л); содержание глюкозы в плазме спустя 1 ч >180 мг/дл (10 ммоль/л); спустя 2 ч глюкоза в плазме >153 мг/дл (8,5 ммоль/л) [71]. Это первые диагностические критерии ГСД, предложенные на основании перинатальных исходов, и поэтому они уникальны. Тем не менее в международном масштабе рекомендация IADPSG по скринингу и диагностике ГСД остается спорной, поскольку это при­ведет к существенному увеличению числа женщин, поставленных на учет и получающих лечение в связи с ГСД. Кроме того, высказывались замечания о малочисленности данных, которые бы подтверждали экономическую эффективность такой скрининговой стратегии, произвольности пороговых значений ПГТТ (с учетом линейности связи между уровнями глюкозы в крови беременной и неблагоприятными исходами), неопределенности клинической значимости лечения ГСД легкой сте­пени на основании критериев IADPSG и неопределенности риска развития после родов диабета 2 типа (СД2) у женщин с ГСД легкой степени [2, 3].

Хотя Американская диабетическая ассоциация (ADA) в декабре 2010 г. приняла рекомендации IADPSG, Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) и независимая экспертная комиссия, назначенная Национальными институтами здоровья США (NIH), продолжают продвигать всеобщую двухэтапную скрининговую стратегию с проведением глюкозотолерантного теста (ГТТ) с приемом 50 г глюкозы не натощак, и при обнаружении отклонений от нормы - проведением трех­часового ПГТТ с приемом 100 глюкозы [4-6]. Недавно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Общество эндо­кринологов пересмотрели свои руководства, и теперь несколько национальных обществ по всему миру также рекомендуют использовать критерии IADPSG для диагностики ГСД [7, 8]. Новейшие рекомендации ADA 2014 г. указывают, что необходимы дальнейшие исследования для принятия единого подхода к диагностике СДБ и оставляют открытым вопрос выбора между рекомендациями IADPSG по одноэтапной диагностике и рекомендациями Консенсусной конференции NIH по двухэтапной скрининговой стратегии [9].

Практика и политика скрининга в странах Европы весьма несогласована, ситуацию осложняют отсутствие консенсуса и слабые знания медработников о ГСД и его диагностике [10]. Трудно провести сравнение стран по причине различий диа­гностических стратегий и подгрупп населения. Таким образом, рекомендуется разработать единую скрининговую стратегию в отношении ГСД в Европе. Это даст возможность выявить на раннем этапе больше женщин с ГСД и предоставить им соот­ветствующее лечение. Принятие единой скрининговой стратегии также будет содействовать и стимулировать исследования по ГСД в Европе.

Инициатива EBCOG для достижения консенсуса в отношении применения единых критериев диагностики гестационного сахарного диабета в Европе

Достижение консенсуса в отношении скрининга на ГСД в Европе вызывает сложности, поскольку в странах Европы много этнических групп и системы здравоохранения также значительно различаются. Многие национальные общества недавно пере­смотрели или вскоре пересмотрят свои руководства с учетом новых рекомендаций ВОЗ. Большинство национальных обществ в Европе не рекомендуют всеобщую одноэтапную скрининговую стратегию с применением ПГТТ, частично из-за связанной с этим рабочей нагрузки и затрат. EBCOG создал Руководящий комитет для подготовки предложения об использовании единых критериев диагностики ГСД в Европе. Руководящий комитет включает членов EBCOG и членов Исследовательской группы по гестационному диабету (DPSG), связанной с Европейской Ассоциацией по изучению диабета. Это предложение в настоящее время рассматривается национальными обществами.

Скрининг на манифестный диабет на ранних сроках беременности

Поскольку в Европе также повышается распространенность ожирения и СД2 среди молодежи и поскольку использова­ние простого скринингового теста приведет к более раннему выявлению большего числа женщин с манифестным диабетом, Руководящая группа предлагает рекомендовать скрининг на манифестный диабет, в особенности в группах высокого риска (табл. 1), с использованием значений отсечки для выявления диабета вне беременности при преконцепционном консуль­тировании или самое позднее во время первого визита в женскую консультацию (рис. 1).

Таблица 1. Женщины с высоким риском сахарного диабета или гестационного сахарного диабета

■ Гестационный сахарный диабет в анамнезе

■ Диабет в семье (близкий родственник первой степени, страдающий диабетом)

■ Рождение крупного плода в анамнезе (масса тела новорожденного >4000 г или >90 перцентиля)

■ Синдром поликистозных яичников

■ Этническая принадлежность: Средиземноморье, Южная Азия, Черная Африка, Северная Африка, Карибский бассейн, Ближний Восток, Латинская Америка

■ Мужской пол плода

В целом считается, что на сегодня недостаточно фактических данных, чтобы рекомендовать всеобщий скрининг и лечение ГСД беременных до 24 нед беременности. Консенсусная комиссия IADPSG и ВОЗ рекомендуют классифицировать уровень глю­козы в плазме крови натощак >92 мг/дл (5,1 ммоль/л) на ранних сроках беременности как ГСД [1, 7]. Однако эта рекомендация оспаривается, поскольку она основана лишь на данных, экстраполированных на основе точек разделения, используемых для ПГТТ с приемом 75 г глюкозы на более поздних сроках беременности.

Из-за отсутствия четких доказательств того, что женщины получат максимальную пользу от скрининга и лечения ГСД на ранних сроках беременности, и из-за отсутствия доказательств, на основании которых следует использовать скрининговую стратегию, Руководящая группа не дала никаких рекомендаций по использованию критериев диагностики ГСД на ранних сро­ках беременности.

Ожирение беременных также является важным независимым фактором риска возникновения пороков развития плода, гипертензии у беременных, макросомии плода и родовой травмы [11, 12]. Поэтому в соответствии с рекомендацией ACOG предложение EBCOG заключается в следующем: настоятельно рекомендуется проводить оценку и консультирование женщин с повышенной массой тела и с ожирением, которые должны включать предоставление специальной информации в отношении рисков ожирения для матери и плода, а также рекомендации по снижению массы тела [13]. Чтобы избежать излишнего набора массы тела во время беременности согласно руководствам Института медицины (IOM) следует также давать рекомендации по изменению образа жизни каждой женщине на ранних сроках беременности [14].

Предложение по использованию новых критериев Всемирной организации здравоохранения для диагностики гестационного сахарного диабета в Европе на 24-28-й неделях беременности

В соответствии с недавней рекомендацией ВОЗ предложение EBCOG на данный момент заключается в использовании ПГТТ с приемом 75 г глюкозы и с учетом новых критериев ВОЗ для диагностики ГСД на 24-28-й неделях беременности (см. рис. 1). Использование единого 2-часового ПГТТ с приемом 75 г глюкозы с теми же диагностическими критериями во время беремен­ности позволит значительно упростить и содействовать проведению научных исследований по ГСД в Европе. Однако следует изучить вопрос, можно ли использовать более высокие пороговые значения ПГТТ для снижения числа женщин, у которых диагностирован СДБ, в особенности если в окончательный диагноз включены другие факторы риска, такие как возраст ро­женицы, акушерский анамнез и индекс массы тела (G.H.A. Visser & H.W. de Valk, AJOG 2013). Кроме того, необходимо прове­сти дополнительные научные исследования, чтобы определить лучшую скрининговую стратегию для разных групп населения в странах Европы. Таким образом, на данный момент нет четких рекомендаций о том, какой подход к скринингу следует использовать: всеобщий одноэтапный, двухэтапный или с учетом рисков. Необходимы дополнительные данные, в особенности об экономической эффективности всеобщей одноэтапной скрининговой стратегии, подразумевающей проведение ПГТТ с при­емом 75 г глюкозы и использованием новых диагностических критериев ВОЗ в сравнении с другими подходами к скринингу на ГСД среди населения стран Европы. Также необходимо произвести проспективную оценку среди населения Европы других скрининговых стратегий с использованием новых диагностических критериев ВОЗ, таких как двухэтапная скрининговая стра­тегия с проведением ГТТ с 50 г глюкозы и последующим проведением ПГТТ с 75 г глюкозы при отклонении результатов ГТТ от нормы или выборочного скрининга в зависимости от факторов риска.

Также необходимы дополнительные данные о наиболее предсказуемых факторах риска ГСД среди населения европейских стран. Поскольку возраст первородящих продолжает постоянно расти, в настоящем предложении возраст не считается фактором риска, так как возраст женщин во время первой беременности сейчас зачастую превышает 30 лет. Кроме того, неясно, какая точка отсечки индекса массы тела наиболее чувствительна и специфична для выявления ГСД среди населения всех стран Европы.

Таким образом, в настоящее время конкретная точка отсечки индекса массы тела не предлагается в качестве фактора риска.

Стратегия скрининга на непереносимость глюкозы после родов у женщин с рестационным сахарным диабетом в анамнезе

Все еще нет единого мнения о лучшей стратегии скрининга на непереносимость глюкозы у женщин с ГСД в анамнезе. Вскоре после родов гомеостаз глюкозы обычно возвращается к норме, однако женщины с СДБ подвергаются высокому риску развития СД2 [15]. В настоящее время предлагается проводить скрининг женщин с ГСД в анамнезе на 6-12-й неделях после родов посредством 2-часового ПГТТ с приемом 75 г глюкозы с использованием диагностических критериев, не связанных с беременностью. Женщины с ГСД в анамнезе должны проходить в течение всей жизни обследование для выявления диабета или преддиабета не реже одного раза в 3 года. В настоящее время недостаточно данных, чтобы порекомендовать какой-либо тест как лучший, а поэтому определение уровня гликированного гемоглобина, уровня глюкозы в плазме крови натощак или двухчасовой ПГТТ с приемом 75 г глюкозы подходят для тестирования на диабет и преддиабет. Для женщин с ГСД в анамнезе, у которых диагностирован преддиабет, должны проводиться специальные вмешательства по изменению образа жизни или они должны получать метформин для профилактики диабета.

Заключение

Поскольку скрининг/диагностика ГСД в Европе проводятся крайне непоследовательно, необходимо разработать единую стратегию скрининга/диагностики ГСД. Это даст возможность выявлять на раннем этапе больше женщин с ГСД и предоставлять им соответствующее лечение. Принятие единой скрининговой стратегии также будет содействовать и стимулировать исследо­вания по ГСД в Европе.

Таким образом, в настоящее время EBCOG предлагает проводить скрининг манифестного диабета, особенно в группах высо­кого риска. с отсечкой по диабету при преконцепционном консультировании или самое позднее при первом посещении жен­ской консультации. Если скрининг на ГСД проводится на 24-й неделе беременности или позже, в настоящее время предлагается использовать двухчасовой ПГТТ с приемом 75 г глюкозы и новые диагностические критерии ВОЗ для диагностики ГСД. Однако необходимо провести дополнительные научные исследования, чтобы определить лучшую скрининговую стратегию для разных групп населения в странах Европы и пороговые значения ПГТТ для использования. Таким образом, на данный момент нет четких рекомендаций о том, какой подход к скринингу следует использовать: всеобщий одноэтапный, двухэтапный или с учетом рисков.

Благодарность

Мы хотим выразить благодарность всем членам Совета EBCOG за их неоценимый вклад в эту инициативу. Выражаем благодарность всем европейским профессиональным обществам за их отзывы, комментарии и поддержку в ходе создания стандартов.

Мы также с благодарностью отмечаем комментарии, полученные от PICUM.

Особая благодарность г-же Шинед Хьюсон (Sinead Hewson), MD из EIWH, г-же Мораг Телфер (Morag Telfer), MD, д-ру Роберте Де Фацио (Roberta De Fazio), MD, д-ру Ренни Уркарту (Rennie Urquhart), MD, FRCOG за их полезный профессиональный вклад.

Команда EBCOG

Руководители и члены Исполнительного комитета EBCOG

Президент EBCOG в 2011-2014 гг. Проф. Кьяра Бенедетто (Chiara Benedetto)

Генеральный секретарь Д-р Рольф Киршнер (Rolf Kirschner)

Президент EBCOG Д-р Тахир Махмуд (Tahir Mahmood)

Казначей Проф. Петер Хорннес (Peter Hornnes)

Члены Исполкома EBCOG

Д-р Руди Кампо (Rudi Oampo)

Д-р Анжелик Говерде (Angelique Goverde)

Проф. Хелле Карро (Helle Karro)

Проф. Жаки Низард (Jacky Nizard)

Проф. Влад Тика (Vlad Tica)

Председатель Постоянного комитета по обучению и оценке Проф. Клаус Феттер (Klaus Vetter)

Председатель Постоянного комитета по признанию качества обучения Проф. Юрий Владимирофф (Juriy Wladimiroff)

Председатель Рабочей группы по дистанционному обучению и телемедицине Проф. Юха Мякинен (Julia Makinen)

Председатель Рабочей группы по созданию стандартов Д-р Тахир Махмуд (Tahir Mahmood)

Председатель Исследовательской группы по клиническим исследованиям Проф. Аллан Темплтон (Allan Templeton)

Председатель Рабочей группы по CME/CPD Д-р Рольф Киршнер (Rolf Kirschner)

Председатель Рабочей группы по консорциуму симуляционного тренинга Д-р Руди Кампо (Rudi Campo)

Председатель Рабочей группы по тренингу для тренеров Проф. Жива Новак Антолич (Ziva Novak Antolic)

Председатель рабочей группы по финансированию ЕС Проф. Андре Ван Асше (Andre Van Assche)

Ответственный за связи со странами ЕС Д-р Йохан Ван Вимеерш (Johan Van Wiemeersch)

Европейская ассоциация по урогинекологии (EUGA) Проф. Линда Кардозо (linda Cardozo)

Европейская ассоциация по перинатальной медицине (EAPM) Проф. Жерар Х.Ф. Виссер (Gerard H. A. Visser)

Европейское общество по гинекологической онкологии (ESGO) Проф. Райнер Киммиг (Rainer Kimmig)

Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) Проф. Рой Фаркарсон (Roy Farquharson)

Ответственный за связи с FIGO Проф. Луис Каберо-Рура (luis Cabero-Roura)

Председатель научного комитета Конгресса EBCOG в Глазго Проф. Арис Антсаклис (Aris Antsaklis)

Европейская сеть молодых специалистов по акушерству и гинекологии (ENTOG) Д-р Мод Ван де Венне (Maud Van de Venne)

Веб-мастер Д-р Нуно Мартинс (Nuno Martins)

Поддерживающие организации

UEMS Европейский союз медицинских специалистов

FIGO Международная федерация по акушерству и гинекологии

ACOG Американский конгресс акушеров и гинекологов

EAPM Европейская ассоциация по перинатальной медицине

ESGO Европейское общество по гинекологической онкологии

ESHRE Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии

EUGA Европейская ассоциация по урогинекологии

ENTOG Европейская сеть молодых специалистов по акушерству и гинекологии

EFC Европейская федерация по кольпоскопии

EMAS Европейское общество по менопаузе и андропаузе

ESC Европейское общество по контрацепции и репродуктивному здоровью

ESG Европейское общество по гинекологии

ESGE Европейское общество по гинекологической эндоскопии

ESIDOG Европейское общество по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии

EURAPAG Европейская ассоциация по детской и подростковой гинекологии

ISPOG Международное общество по психосоматическому акушерству и гинекологии

ISUOG Международное общество по УЗИ в акушерстве и гинекологии

DPSG Группа по исследованиям диабета во время беременности

MJCSM Мультидисциплинарный объединенный комитет по сексуальной медицине

DOTW Врачи мира

EFCNI Европейский фонд помощи новорожденным и младенцам

EMA Европейская ассоциация акушерок

EIWH Европейский институт женского здоровья

EPHA Европейский альянс по общественному здоровью

PICUM Платформа по международному сотрудничеству незарегистрированных мигрантов