Стандарты для служб родовспоможения и охраны неонатального здоровья. Часть А

Предисловие

В странах Европейского союза (ЕС) ежегодно рожает более 5 млн женщин и примерно 2 млн беременностей прерываются преждевременно. В последние 50 лет уровень медицинского обслуживания женщин в период беременности и во время родов постоянно улучшался: в 28 государствах - членах ЕС значительно снизились показатели материнской и младенческой заболе­ваемости и смертности.

Тем не менее неравенства в доступности охраны женского здоровья в разных государствах - членах ЕС по-прежнему со­храняются. Уровень материнской смертности - основной показатель эффективности системы здравоохранения. Ежегодно от 335 до 1000 женщин умирают по причинам, связанным с беременностью. В развитых странах с высоким уровнем здравоохра­нения более 50% этих смертей могут быть предотвращены. Кроме того, несмотря на все усовершенствования, коэффициент мертворождаемости не снизился в той же степени, в которой снизился уровень смертности среди новорожденных; также по-прежнему высок уровень младенческой смертности и инвалидности. Ежегодно в Европе более 25 тыс. младенцев рождаются мертворожденными, 25 тыс. новорожденных не доживают до года, 40 тыс. из выживших (примерно 8 из 1000 рожденных живыми) страдают от сенсорных или двигательных нарушений, и еще 90 тыс. имеют серьезные врожденные аномалии.

В ЕС действует всего несколько общепризнанных показателей в области здравоохранения или рекомендаций по оказанию помощи женщинам во время беременности и родов и по уходу за новорожденными. Кроме того, нет единых для всех государств -членов ЕС стандартов сбора данных, необходимых для корректного сравнительного анализа.

Маастрихтский и Амстердамский договоры обязывают страны ЕС совершенствовать национальные политики в области здравоохранения с целью улучшения здоровья населения, предотвращения болезней и смертности и исключения воздействия источников опасности для здоровья человека. В связи с этим в целях улучшения исходов и решения проблем медицинского обслуживания Европейский совет и коллегия по акушерству и гинекологии (EBCOG) разработал ключевые стандарты медицин­ской помощи в области акушерства и гинекологии, одобренные обществами акушеров и гинекологов во всех странах-членах ЕС/ЕЭЗ и в других странах, а также ЕС медицинских специалистов.

Эти стандарты были сформулированы в ходе многочисленных консультаций с заинтересованными сторонами во многих странах Европы, в том числе с организациями, представляющими интересы женщин. Мы считаем, что данные стандарты, осно­ванные на наилучших доказательствах и подкрепленные набором показателей качества оказания помощи, представляют бес­ценный инструмент, который потребители и поставщики медицинских услуг могут использовать для планирования и оказания на равноправной основе гарантированно высококачественной медицинской помощи женщинам, их детям и членам их семей. Данные стандарты подразумевают полную последовательность оказания помощи, включая период до беременности, беремен­ность и возможные осложнения, послеродовый уход и уход за новорожденными. Они также предусматривают требования к обучению и поддержке врачей и медработников.

Данные стандарты были сформулированы на основе всесторонних консультаций, с учетом различий в ситуациях и об­стоятельствах в 28 государствах - членах ЕС и других европейских странах, являющихся членами EBCOG. Мы считаем, что эти стандарты должны быть приняты министерствами здравоохранения европейских стран. Это стало бы огромным шагом вперед в деле повышения доступности и улучшения качества охраны женского здоровья в странах ЕС и других европейских странах и в обеспечении того, чтобы все женщины и их дети получали наилучшую помощь.

Д-р Тахир Махмуд

Президент EBCOG

Хеймо Лаакконен

Директор регионального офиса UNFPA по странам Восточной Европы и Центральной Азии

Академик Владимир Серов

Президент РОАГ

Стандарт 1

Общие стандарты оказания медицинской помощи по охране материнства

Обоснование

Службы охраны материнства должны обеспечить женщинам возможность выбора оптимальной медицинской помощи на каждом этапе их опыта материнства. Качественное профессиональное общение крайне важно для оказания эффективной и скоординированной помощи, а также для предоставления женщинам информированного выбора, наиболее отвечающего их потребностям.

Необходима программа руководства клинической практикой для контроля качества медицинской помощи, оказываемой женщинам и их семьям. Такая программа должна включать управление рисками, клинический аудит, работу с жалобами и по­стоянное повышение квалификации.

В клинической практике основным приоритетом должна быть безопасность.

Службы охраны материнства должны вовлекать всех заинтересованных участников, потребителей и поставщиков первич­ной и специализированной медицинской помощи в разработку местных моделей предоставления услуг.

Условия предоставления услуг по охране материнства должны способствовать выполнению этих стандартов.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Всем беременным женщинам необходимо предоставить информацию обо всех доступных им возможностях в течение всего периода беременности, родов и периода после рождения ребенка, включая имеющиеся местные услуги, скрининг-тесты, виды антенатальной и постнатальной медицинской помощи, а также информацию о месте родов. Необходимо обеспечить воз­можность консультирования до зачатия.

1.2. Медработники должны работать в сотрудничестве с женщинами и их семьями, уважая их взгляды и неизменно стараясь обеспечить безопасные и благоприятные исходы для женщин и их детей.

1.3 Сотрудники служб охраны материнства должны уметь распознавать женщин, нуждающихся в специализированной по­мощи, давать им рекомендации и направлять их к специалистам.

1.4 Службы охраны материнства должны обеспечить наличие комплексных, учитывающих культурные традиции многопро­фильных стратегий, стандартных операционных процедур, услуг и ресурсов для ведения семей, которые столкнулись со смер­тью матери, потерей беременности в I или II триместрах, рождением мертвого ребенка или смертью новорожденного ребенка, а также оказания им помощи.

2. Доступность

2.1. Женщинам необходимо предложить доказательно обоснованную информацию и поддержку, которые позволят им сде­лать выбор относительно оказываемой им медицинской помощи. Такая информация должна содержать сведения о том, где женщина будет наблюдаться, и кто будет оказывать медицинскую помощь. Предоставление женщине возможности выбора следует признать неотъемлемой частью процесса принятия решения.

2.2. Информацию необходимо предоставлять в виде, доступном для беременных женщин, у которых имеются дополнитель­ные потребности, например, физическая, когнитивная или сенсорная инвалидность. Эти женщины могут столкнуться с труд­ностями общения, которые необходимо признать и принять во внимание.

2.3. Оказание услуг в сфере охраны материнства также должно основываться на современной оценке потребностей мест­ного населения.

2.4. Следует обдумать возможность создания клиник свободного доступа/амбулаторных клиник, где женщин, озабоченных состоянием ребенка, могли бы принять в любое время суток.

2.5. Родители мертворожденных детей или детей с выявленными медицинскими или физическими проблемами должны получать своевременную помощь и поддержку в надлежащей обстановке.

2.6. Все женские консультации амбулаторного типа должны соответствовать всем национальным стандартам в отношении охраны здоровья и безопасности.

3. Процесс оказания услуг

3.1. Необходимы эффективные системы общения между всеми членами команды каждого профиля, а также с женщинами и их семьями. Члены команды должны пройти обучение и уметь распознавать признаки домашнего насилия и серьезных пси­хических заболеваний.

3.2. В тех случаях, если местный язык отличается от родного языка женщин, необходимо обеспечить перевод. Родственни­ки не должны выступать в качестве переводчиков.

3.3. При смене дежурств акушерок или медсестер и врачей необходимо обеспечить персональную передачу историй родов пациенток, находящихся в родильной палате.

3.4. Службы охраны материнства должны использовать местные протоколы, соответствующие доказательно обоснованным клиническим рекомендациям, для предоставления высококачественной медицинской помощи.

3.5. Медицинские учреждения в сфере охраны материнства должны обеспечить развитие потенциала служб охраны ма­теринства с тем, чтобы можно было назначить акушерку/медсестру для оказания помощи каждой женщине в течение 100% времени после развития родовой деятельности.

3.6. План оказания медицинской помощи должен принимать во внимание важные факторы предродового, родового и бли­жайшего послеродового периода и включать подробные сведения, представленные медработниками различной специализа­ции, которые оказывали медицинскую помощь матери и ее ребенку.

3.7. Помощь в послеродовом периоде должна включать предоставление информации матерям и их партнерам о грудном вскармливании, уходе за младенцем, родительских навыках и о том, как получить доступ к местным группам поддержки. Помощь в оказании таких услуг должны оказывать специализированные акушерки/медсестры, обладающие этими ключевыми навыками.

3.8. В каждой службе должны действовать стандартные операционные процедуры и стратегии, которые необходимо регу­лярно обновлять.

3.9. Во всех специализированных клиниках должен быть четко определенный порядок направления пациентов к специ­алистам для всех оказываемых видов услуг.

4. Структура руководства клинической практикой

Всеобъемлющее руководство клинической практикой подразумевает мониторинг помощи, оказываемой женщинам и их се­мьям, стимулирование достижения высочайшего уровня клинической практики, расширение возможностей для постоянного усо­вершенствования стандартов и обеспечение прозрачной отчетности. Приоритет оказания медицинской помощи - безопасность.

4.1. Структуры руководства клинической практикой должны быть созданы во всех учреждениях родовспоможения.

4.2. Все медработники должны иметь четкое понимание концепции оценки и управления рисками для повышения качества медицинской помощи и безопасности матерей и их детей, при одновременном сокращении числа предотвратимых неблагопри­ятных событий.

4.3. Если такое событие произошло, каждое подразделение должно провести анализ причин. Необходимо сделать выводы и, по необходимости, внести изменения в существующую систему.

4.4. Службы охраны материнства должны действовать в соответствии с доказательно обоснованными руководствами по предоставлению качественной медицинской помощи, включая оказание медицинской помощи в предродовом периоде, во время и после родов, при индукции родов и кесаревом сечении.

4.5. Необходимы доказательства того, что соответствующим образом обученные и опытные специалисты получают инфор­мированное согласие на вмешательства и обследования, и это должно быть документально оформлено. Согласие, данное во время родов, не является оптимальным, но может оказаться необходимым и действительным.

4.6. Необходима процедура для выражения благодарности, замечаний и жалоб, что позволит женщинам выразить свое мнение об опыте беременности и рождения ребенка.

4.7. Лицо, отвечающее за отчетность по происшествиям, менеджер по клиническим рискам должны обеспечить заполнение всех необходимых документов во всех случаях, когда произошло событие, которое определено как пусковой фактор, или когда произошло событие, выходящее за рамки нормального или ожидаемого.

5. Клинический аудит

5.1. Необходимо наличие системы аудита для мониторинга важных аспектов охраны материнства и обеспечения аудитор­ского цикла для осуществления изменений.

5.2. Все лица и учреждения, оказывающие услуги по охране материнства, должны обеспечить участие всех сотрудников в ау­дитах, касающихся материнской, перинатальной или младенческой смертности или событий, могущих стать пусковыми факторами.

5.3. В отделениях должна быть папка по клиническим аудитам с четко определенными темами, планами действий, резуль­татами аудита и документацией, показывающей улучшение исходов или помощи.

5.4. Аудитом должен заниматься ведущий врач-клиницист. Врачей-стажеров следует поощрять к участию в местных клини­ческих аудитах, а в отделении их работу должны курировать наставники.

6. Персонал и квалификация

6.1. Акушерки, медсестры и врачи-акушеры должны быть достаточно компетентными для получения необходимой ин­формации и выявления серьезных состояний во время беременности или потенциально серьезных акушерских состояний в анамнезе.

6.2. Необходимо обучать всех медработников тому, как донести информацию эффективно и деликатно.

6.3. Все специалисты, оказывающие услуги по охране материнства, должны проходить постоянное, регулярное специаль­ное обучение на рабочем месте по неотложным состояниям в акушерской практике, раннему выявлению и направлению к специалистам женщин с акушерскими и прочими осложнениями, включая остановку сердца.

6.4. Необходимо наличие квалифицированных сотрудников для оказания поддержки семье в случае смерти матери или новорожденного, мертворождения или невынашивания беременности.

6.5. Сведения о квалификации каждого сотрудника должны быть подтверждены документально. Профессиональные зна­ния и умения каждого сотрудника необходимо оценить, зафиксировать и регулярно обновлять эту информацию.

7. Стандарты обучения

7.1. Для обеспечения достаточной компетентности следует контролировать проведение осмотров и процедур молодыми специалистами (стажерами) в рамках промежуточной оценки их навыков. Лишь лицам, чья профессиональная квалификация подтверждена, может быть разрешено действовать самостоятельно.

7.2. Во всех отделениях должны быть доступны письменные рекомендации для врачей-стажеров, в том числе по родильному от­делению, о том, когда обращаться за советом, а также о процедурах, которые они могут выполнять без непосредственного контроля.

7.3. Всех новых специалистов следует должным образом ввести в курс дела и предложить им наставника. За врачом-ста­жером должен быть закреплен наставник, наблюдающий за образовательным процессом.

7.4. В каждом отделении необходимо предусмотреть сотрудника, отвечающего за проведение клинического аудита, и этот со­трудник должен разработать свой портфель клинических аудитов. Необходимо оказать поддержку каждому стажеру с тем, чтобы он/ она провели, по меньшей мере, один клинический аудит в год в целях расширения знаний об управлении клинической практикой.

8. Показатели, подлежащие аудиту

8.1. Процент женщин, своевременно проходящих пренатальные скрининговые тесты.

8.2. Процент женщин, получающих подходящее обезболивающее по своему выбору во время родов.

8.3. Предоставление перевода и услуг по защите интересов для женщин, не говорящих на местном языке.

8.4. Отношение числа акушерок или медсестер акушерских отделений к числу рожениц (процент времени, когда один со­трудник оказывал помощь одной женщине).

8.5. Работа с жалобами и принятые меры (целевой показатель - 100 реагирование в течение 28 дней).

8.6. Процент специалистов-медиков по охране материнства (врачей, акушерок и медсестер), прошедших обучение по аку­шерским осложнениям и неотложным состояниям (например, остановка сердца и кровотечение).

8.7. Процент специалистов-медиков по охране материнства, которые прошли обучение и понимают значение серьезных психических отклонений и домашнего насилия в анамнезе.

8.8. Процент специалистов по охране материнства, которые изучали современные руководства по антенатальному скринингу.

8.9. Документальные доказательства знаний сотрудников и наличие комплексных клинических руководств.

8.10. Документальные сведения о присутствии специалистов разных направлений при рассмотрении акушерских случаев и на заседаниях по аудиту.

8.11. Доказательства того, что в каждом подразделении имеется четко прописанный протокол, согласно которому врачи-стажеры и новые назначенные специалисты проводят процедуры без непосредственного контроля только после подтвержде­ния их профессиональной компетентности.

8.12. Привлечение сотрудников к управлению рисками, например, процент сотрудников, заполнивших документы о проис­шествиях и получивших ответную реакцию (опросник для персонала).

Стандарт 2

Помощь до беременности

Обоснование

Медицинская помощь до беременности должна обеспечивать женщинам репродуктивный выбор и наступление только желанных беременностей, оптимально запланированных для обеспечения хороших медицинских и социальных исходов. Медицинская помощь до беременности также должна включать предоставление информации о дополнительном приеме фолиевой кислоты.

Помимо этого, услуги до беременности могут включать предоставление информации о местной политике антенатального скрининга и многопрофильных услугах, доступных во время беременности.

Оказание помощи до беременности женщинам с особыми потребностями имеет важное значение для обеспечения их со­циальной и физической стабильности до зачатия, а также позволяет дать им общие рекомендации по сохранению здоровья.

1. Клинические стандарты

1.1. Все поставщики услуг по охране материнства должны сотрудничать с местными органами власти в сфере здравоох­ранения для предоставления рекомендаций женщинам до беременности, включая рекомендации по питанию и физической активности, информацию о преимуществах грудного вскармливания, о сексуальном здоровье и отказе от алкоголя, наркотиков и курения, а также рекомендации по здоровому образу жизни.

1.2. Консультирование и поддержку до беременности следует оказывать женщинам детородного возраста с имеющимися серьезными заболеваниями и психическими нарушениями, которые могут усугубиться из-за беременности; это, например, эпи­лепсия, диабет, гипертензия, нефропатии, врожденные или приобретенные сердечные заболевания, аутоиммунные нарушения, ожирение или психические заболевания в анамнезе.

1.3. Специальное обслуживание до беременности необходимо обеспечить женщинам с тяжелым акушерским или ме­дицинским анамнезом, неблагоприятными перинатальными или акушерскими исходами или при отягощенном семейном анамнезе.

1.4. Обслуживание должно быть достаточно гибким, чтобы отвечать потребностям всех женщин, включая беременных под­ростков, лиц с нарушениями обучаемости и физической инвалидностью, женщин из этнических меньшинств, уязвимых жен­щин, труднодоступные группы населения, лиц, ищущих убежища и беженцев.

1.5. Все поставщики услуг по охране материнства должны обеспечить легкую доступность контактной информации для всех женщин с тем, чтобы первое обращение состоялось как можно быстрее после положительного результата теста на бере­менность.

2. Стандарты обучения

2.1. Все врачи-стажеры должны быть обучены и уметь собрать полный семейный и личный анамнез, включая социальные аспекты, например, факты домашнего насилия, злоупотребления наркотиками и алкоголем, а также вопросы, которые воспри­нимаются как вторжение в частную жизнь, например, тестирование на ВИЧ.

2.2. Чтобы освоить навыки консультирования, стажер должен посещать специальные клиники, работающие до зачатия с женщинами с неблагоприятными акушерскими или перинатальными исходами.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Процент женщин, принятых поставщиком медицинских услуг в период до зачатия и принимавших фолиевую кислоту в течение более 1 мес до зачатия.

3.2. Доказательства того, что службы по охране материнства обеспечивают помощь женщинам из неблагополучных групп, сообществ и меньшинств на ранних сроках беременности, а также поддерживают контакт с ними до и после рождения ребенка.

Стандарт 3

Помощь при неотложных состояниях на ранних сроках беременности

Обоснование

У значительного числа женщин наблюдаются боли и кровотечение на ранних сроках беременности, которые требуют сво­евременной оценки специалистом с целью диагностики и оказания помощи в случае выкидыша и внематочной беременности. Неправильное ведение приводит к неблагоприятным исходам.

Для женщин, у которых произошла спонтанная потеря беременности, имеется три варианта ведения (хирургическое/ медикаментозное/консервативное). Консервативные методы ведения женщин со спонтанным абортом на сроке менее 13 нед в определенных случаях настолько же эффективны, как и 2 других метода [21, 22].

Хорошо организованное отделение ведения беременностей ранних сроков также должно предоставлять скоординирован­ную помощь в ведении женщин с внематочной беременностью [22].

1. Клинические стандарты

1.1. Должны действовать формальные механизмы направления пациентов в службы, занимающиеся беременностями ран­них сроков. Женщины, у которых прежде на ранних сроках беременности наблюдались проблемы, должны иметь возмож­ность самостоятельно обратиться для первоначальной оценки. Ведение пациенток необходимо осуществлять в соответствии с согласованным местным порядком оказания медицинской помощи, включая скрининг на инфекции (в том числе, хламидии) и профилактику резус-конфликта путем введения анти-D-антител.

1.2. Поставщики медицинских услуг должны обеспечить доступность отделений, занимающихся ведением беременностей ранних сроков, к высококачественной ультразвуковой диагностике и биохимическому анализу в целях постановки точного диагноза.

1.3. Женщинам с невынашиванием беременности должны быть доступны различные тактики ведения, например, хирурги­ческая/медикаментозная/консервативная.

1.4. Должен действовать четко определенный порядок оказания медицинской помощи женщинам с возможной внематоч­ной беременностью.

1.5. Для обеспокоенных или находящихся в подавленном состоянии женщин и их партнеров необходимо обеспечить под­ходящую обстановку и доступ к консультированию и соответствующей информации.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны уметь продемонстрировать свои профессиональные навыки выполнения ультразвукового исследова­ния (УЗИ) на ранних сроках беременности (трансабдоминального и трансвагинального).

2.2. Стажер должен вести журнал регистрации случаев и проводить аудит практики.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Доказательства того, что руководства и порядки оказания медицинской помощи для женщин с проблемами на ранних сроках беременности регулярно обновляются.

3.2. Частота применения медикаментозного, хирургического и консервативного ведения при невынашивании беремен­ности и внематочной беременности.

3.3. Частота недиагностированной внематочной беременности.

3.4. Число нарушенных внематочных беременностей в год после установления диагноза в отделении, которое занимается ведением беременностей ранних сроков.

3.5. Надлежащая профилактика резус-конфликта путем введения анти-D-антител.

3.6. Частота положительных результатов тестирования на инфекции, включая хламидийную.

Стандарт 4

Дородовая помощь

Обоснование

Первое посещение врача - важная возможность наладить длительные доверительные отношения между женщиной и постав­щиком медицинских услуг к концу 12-й недели беременности. Медицинская помощь на ранних сроках беременности позволяет выявить специфические клинические факторы риска, которые могут потребовать особой дородовой помощи и наблюдения в тече­ние всей беременности, определить социальные проблемы, в связи с которыми женщинам может потребоваться помощь социаль­ных служб и служб психического здоровья, а также проинформировать женщин о здоровом образе жизни во время беременности.

Бедность, низкое социальное положение и статус иммигранта связаны с неблагополучными исходами беременности. Эти неравенства в перинатальном здоровье могут иметь долгосрочные последствия [13]. Они могут и далее усугубляться из-за ограниченного доступа к медицинской помощи во время беременности и недостаточно качественной помощи в связи с языко­выми барьерами и культурными различиями.

Дети, зачатые с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), по сравнению с детьми, зачатыми есте­ственным путем, подвергаются большему риску неблагоприятных исходов. При искусственном оплодотворении выше вероят­ность многоплодной беременности [23].

Следует разработать индивидуальный план оказания медицинской помощи на основе детального сбора анамнеза и обмена информацией. Женщины выигрывают от поддержки и защиты интересов, предоставляемых известным поставщиком медицин­ских услуг в течение всего срока беременности.

1. Клинические стандарты

1.1. Во время первого контакта беременным женщинам следует предложить информацию о следующем: как развивается ребенок в течение беременности, питание и диета, включая добавки, физические упражнения, польза скрининг-тестирования и порядок оказания медицинской помощи при беременности.

1.2. Во время первого контакта беременным женщинам следует предложить информацию о доступных на местном уровне услугах по ведению беременности, родовспоможению и послеродовой помощи.

1.3. Оценку рисков и потребностей, включая сбор акушерского, медицинского и социального анамнеза необходимо проводить во время первого посещения врача. Эту оценку следует проводить повторно во время каждого последующего визита в дородовом периоде для выявления новых факторов риска и соответствующего изменения плана оказания медицинской помощи.

1.4. После подтверждения беременности женщин с особыми потребностями следует как можно скорее направить к соот­ветствующему узкому специалисту.

1.5. В подразделении должны действовать четко прописанные протоколы и порядок предоставления дородовой помощи для женщин без особенностей и женщин с высоким риском осложнений беременности.

1.6. При предоставлении дородовой помощи необходимо принимать во внимание культуру и традиции, а также уважать желания женщины.

2. Стандарты обучения

2.1. Все стажеры должны продемонстрировать свои навыки выявления и первоначального ведения пациентов с серьез­ными заболеваниями и психическими расстройствами, а также направления пациентов к многопрофильным командам специ­алистов для получения рекомендаций.

2.2. Все стажеры должны пройти контролируемый курс обучения раннему распознаванию и ведению тяжелобольных жен­щин, а также посещать курсы по оказанию специализированной реанимационной помощи.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Доказательства того, что для >90% женщин записана полная информация об их этнической принадлежности, стране рождения и возрасте на момент первого посещения врача и полная оценка потребностей (медицинских) во время беремен­ности, а также согласованный план действий к концу 12-й недели беременности.

3.2. Доказательства того, что у >90% женщин подтверждена маточная беременность посредством УЗИ к 13-й неделе беременности.

3.3. Доказательства того, что назначены соответствующие обследования для скрининга патологических состояний плода и метаболических расстройств в соответствии с национальными рекомендациями.

3.4. Процент матерей с диабетом и (или) эпилепсией, получающих повышенную дозу фолиевой кислоты, о чем сделана запись при первом визите к врачу (целевой показатель >90%).

3.5. Процент женщин с особыми потребностями, надлежащим образом направленных в специализированные клиники (целевой показатель >95%).

3.6. Процент здоровых женщин, получивших стандартную дородовую помощь в соответствии с национальными рекомен­дациями (целевой показатель >90%).

Стандарт 5

Антенатальный скрининг

Обоснование

Неотъемлемый элемент дородовой помощи - своевременная диагностика и соответствующее ведение пациенток с про­блемами материнства и выявление патологических состояний плода с целью информирования пациенток и составления плана оказания помощи.

1. Клинические стандарты

1.1. Всем женщинам следует предложить комплексный качественный антенатальный скрининг (путем тестирования сыво­ротки крови и УЗИ) для выявления нарушений развития плода на ранних стадиях. УЗИ на ранних стадиях также определяет гестационный возраст и выявляет многоплодную беременность. После этого следует проводить УЗИ во II триместре для под­робного анатомического исследования плода/плодов.

1.2. Все поставщики медицинских услуг должны предлагать женщинам дородовое обследование и скрининг в качестве возможных опций (с разъяснением цели и последствий каждого теста), а не в качестве рутинных процедур во время беремен­ности.

1.3. Все поставщики медицинских услуг по охране материнства должны обеспечить уважительное отношение и докумен­тальное оформление обращения женщины за услугой или лечением, или отказа от них.

1.4. Всех женщин, для которых установлен риск резус-иммунизации или других заболеваний, следует наблюдать и лечить согласно соответствующим протоколам.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны уметь продемонстрировать, что все случаи, оценку и ведение которых они проводили, соответствуют местным протоколам.

2.2. Старшие стажеры, специализирующиеся по фетальной медицине, должны провести аудит случаев, когда они проводи­ли самостоятельное УЗИ или инвазивные процедуры, для определения их точности и соответствия национальным стратегиям скрининга [16].

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Процент женщин, своевременно вставших на учет (первый визит к врачу <13 нед), которым предложено два упомяну­тых выше ультразвуковых исследования (целевой показатель >90%).

3.2. Число женщин, своевременно вставших на учет, согласившихся на исследование сыворотки крови на структурные и хромосомные аномалии плода.

3.3. Число беременностей с патологическими состояниями плода, пропущенными при использовании существующих стра­тегий скрининга.

3.4. Число женщин, сообщивших о том, что им предоставили информацию и возможность выбора относительно обследова­ний и скрининга в рамках дородовой помощи (опрос женщин).

3.5. Общее число прерываний беременности, проведенных после дородовой диагностики тяжелых врожденных аномалий плода на 1000 родов.

3.6. Число проведенных амниоцентезов или биопсий ворсин хориона на 1000 родов.

3.7. Число амниоцентезов или биопсий ворсин хориона с отрицательным результатом на 1000 родов.

3.8. Частота самопроизвольных выкидышей после проведения амниоцентеза.

3.9. Частота самопроизвольных выкидышей после проведения биопсии ворсин хориона.

Стандарт 6

Помощь женщинам с заболеваниями и (или) c особыми потребностями

Обоснование

Матери с заболеваниями, существовавшими до беременности, имеют повышенный риск серьезных осложнений или за­болеваемости. При необходимости соответствующая многопрофильная команда должна представить план оказания медицин­ской помощи для оптимизации исходов.

Было показано, что социальные факторы усугубляют неблагоприятные исходы как для матери, так и для ребенка. Некото­рым женщинам и их семьям требуются специально разработанные услуги для обеспечения доступности, раннего вовлечения и непрерывной поддержки и помощи.

Необходимы местные протоколы для проведения тщательной оценки и удовлетворения потребностей иммигрантов, в осо­бенности из экономически неразвитых стран, и людей, не говорящих на языке принимающей страны.

1. Клинические стандарты

1.1. Женщинам со сложными заболеваниями следует предложить обследование у специалиста.

Такие заболевания включают эпилепсию, неврологические расстройства, диабет, гипертензию, астму, заболевания почек, врожденные или установленные приобретенные заболевания сердца, аутоиммунные заболевания, заболевания крови, ожире­ние, тяжелые психические расстройства и любые заболевания, в связи с которыми необходимо постоянное наблюдение врача.

1.2. В службах охраны материнства должны существовать механизмы (через сети клинических и местных социальных служб), включающие протоколы обмена информацией и координаторов (контактные лица) и позволяющие обеспечить не­обходимую поддержку женщинам из неблагополучных групп населения.

1.3. Женщины-мигрантки могут подвергаться риску из-за недиагностированных ранее заболеваний. Врачи должны обе­спечить детальный и полный сбор анамнеза при первом визите и в соответствующих случаях - скорейшую и максимально полную оценку общего состояния здоровья.

1.4. В случаях, когда местный язык отличается от родного языка женщин, необходимо обеспечить перевод. Родственники не должны выступать в качестве переводчиков. Необходимы механизмы для обеспечения переводческих услуг на уровне со­общества, в особенности в неотложных или острых случаях.

1.5. Необходимы совместные рабочие механизмы служб охраны материнского здоровья и местных служб, которые зани­маются проблемами домашнего насилия. Всем беременным женщинам следует предоставлять информацию об этих услугах.

1.6. Помощь всем женщинам, у которых имеются проблемы с наркотиками и (или) алкоголем, должна оказывать многопро­фильная команда специалистов.

1.7. Необходимо создать систему четкого порядка направления к специалистам с тем, чтобы беременных женщин, которым требуется дополнительная помощь, лечили соответствующие специалисты.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны представить доказательства посещения клиник, оказывающих услуги по дородовой помощи и тера­пии внутренних болезней беременным женщинам, страдающим сложными заболеваниями.

2.2. Старшие стажеры должны посещать специальные мероприятия или курсы для специалистов для изучения течения со­путствующих заболеваний и беременности при их сочетании.

2.3. По возможности стажеры должны посещать симуляционные тренинги, чтобы лучше понимать порядок оказания меди­цинской помощи, в особенности в случае острых заболеваний или осложнений.

2.4. Стажеры должны продемонстрировать свое понимание местного порядка и систем организации безопасности па­циента. Эту информацию можно подтвердить с помощью отчетов о неблагоприятных явлениях и посещения мероприятий по управлению рисками.

2.5. Старшие стажеры должны рассмотреть возможность проведения аудита исходов беременности у социально неблаго­получных лиц и лиц с серьезными заболеваниями для оценки соблюдения местных руководств.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Число женщин с ранее существовавшими заболеваниями, оценку состояния и наблюдение за которыми обеспечивала многопрофильная команда соответствующих специалистов.

3.2. Число женщин с ранее существовавшими заболеваниями, для которых разработан и документально оформлен план оказания помощи.

3.3. Доказательства существования местных стратегий для охвата женщин из труднодоступных групп населения, а также женщин, подвергающихся риску домашнего насилия или страдающих от такого насилия.

3.4. Доказательства наличия услуг по письменному и устному переводу и защите прав пациентов.

3.5. Доказательства наличия письменной информации для оказания помощи женщинам из неблагополучных групп населения.

Стандарт 7

Помощь беременным женщинам с психическими нарушениями

Обоснование

Психические заболевания в перинатальном периоде оказывают серьезное влияние на женщину и ее семью. Недиагностированные или неправильно леченные психические заболевания во время беременности и после родов могут иметь серьезные последствия [24].

1. Клинические стандарты

1.1. Все поставщики медицинских услуг в сфере охраны материнства и психического здоровья должны иметь совместные алгоритмы ведения беременных женщин с ранее существовавшими или появившимися психическими заболеваниями.

1.2. Беременным или планирующим беременность женщинам с психическим заболеванием, а также женщинам, у которых развивается психическое заболевание во время беременности или в послеродовом периоде, информацию, оценку и лечение должны предоставлять специалист-психиатр или группа специалистов.

1.3. Оценка состояния и ведение всех женщин, которые имеют установленный риск серьезного психического заболевания после родов, должны быть проведены психиатром или группой специалистов. Необходимо создать систему тщательного на­блюдения за пациентками после родов.

1.4. Все специалисты, оказывающие помощь женщинам непосредственно после родов, должны уметь отличать обычные эмо­циональные и психологические изменения от серьезных психических расстройств. Женщин, которым требуется госпитализация в психиатрическую клинику после родов, необходимо госпитализировать в специальное отделение для матери и ребенка.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны представить доказательства посещения клиник, обеспечивающих одновременно дородовую и психи­атрическую помощь беременным женщинам, страдающим сложными психическими заболеваниями.

2.2. Старшие стажеры должны посещать научно-практические мероприятия или курсы для специалистов, чтобы изучить взаимосвязь между распространенными психическими заболеваниями и беременностью.

2.3. По возможности стажеры должны посещать симуляционные тренинги, чтобы лучше понять порядок оказания медицин­ской помощи, в особенности в случае острых психических заболеваний.

2.4. Стажеры должны продемонстрировать понимание действующих в учреждении процедур и систем организации без­опасности пациента. Эту информацию можно подтвердить с помощью отчетов о неблагоприятных явлениях и посещения ме­роприятий по управлению рисками.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Доказательства наличия местных совместных рабочих механизмов в сети учреждений по охране психического здоро­вья в перинатальном периоде.

3.2. Процент записей в историях беременных пациенток о том, что женщин опрашивали об истории психических рас­стройств в семье и у самих пациенток.

3.3. Процент женщин с психическими заболеваниями, которым предоставлялось консультирование до зачатия.

3.4. Процент женщин с психическими заболеваниями, наблюдение за которыми осуществляет специалист-психиатр или группа специалистов-психиатров.

3.5. Процент женщин, у которых развивается послеродовая депрессия.

3.6. Процент женщин, совершающих самоубийство в течение 1 года после родов (на 10 000 родов).

Стандарт 8

Помощь женщинам с заболеваниями, развившимися во время беременности

Обоснование

Цель дородовой помощи - раннее выявление проблем, при которых требуется дополнительная поддержка. Службы охраны материнского здоровья должны быстро реагировать при возникновении осложнений и предоставлять все необходимые сред­ства и знания, чтобы обеспечить наилучшие результаты для матери и ребенка [25].

1. Клинические стандарты

1.1. Крайне важна высококачественная работа многопрофильной команды. Специалисты должны поддерживать связь с другими специалистами и коллегами.

1.2. Необходимо создать четкую систему направления к специалистам с тем, чтобы беременных женщин, которым требует­ся дополнительная помощь, в случае выявления проблем наблюдали и лечили соответствующие группы специалистов.

1.3. Женщины с осложненной беременностью и женщины, которых лечат несколько специалистов, должны получать под­держку и защиту со стороны известного поставщика медицинских услуг в течение всего срока беременности.

1.4. Разработка и регулярное использование схемы "ранних акушерских предостережений" могут быть полезны для своевремен­ного распознавания, лечения и направления к специалистам женщин, у которых имеются или развиваются критические состояния.

1.5. Ответственный/дежурный врач-акушер должен знать обо всех пациентках акушерского отделения, у которых есть про­блемы со здоровьем, хирургические или акушерские проблемы.

1.6. Все поставщики медицинских услуг должны обеспечить наличие во всех службах охраны материнства соответствую­щих материальных средств, знаний, потенциала и резерва для оказания своевременной и комплексной неотложной акушер­ской помощи, включая перевод в отделение интенсивной терапии.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны представить доказательства посещения клиник, оказывающих услуги по дородовой помощи и лече­нию внутренних болезней у беременных женщин, страдающих сложными заболеваниями.

2.2. Старшие стажеры должны посещать встречи или курсы для специалистов для изучения того, как во время беременно­сти могут развиваться заболевания и как они могут влиять на течение беременности.

2.3. По возможности стажеры должны посещать тренинги с использованием медицинских сценариев, чтобы лучше понимать порядок оказания медицинской помощи, в особенности в случае острых заболеваний или осложнений, например, эклампсии.

2.4. Стажеры должны продемонстрировать понимание действующих в учреждении процедур и систем организации без­опасности пациента. Эту информацию можно подтвердить с помощью отчетов о неблагоприятных явлениях и посещения ме­роприятий по управлению рисками.

2.5. Старшие стажеры должны рассмотреть возможность проведения аудита исходов беременностей среди пациенток, у которых появились серьезные заболевания для оценки соблюдения местных руководств.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Доказательства наличия местных протоколов для лечения акушерских осложнений.

3.2. Доказательства аудита соответствующего лечения для женщин, у которых развились осложнения.

3.3. Доказательства существования протоколов ведения беременных женщин службами неотложной и экстренной меди­цинской помощи.

3.4. Доказательства наличия местных механизмов для перевода пациенток в отделения интенсивной терапии.

3.5. Доказательства разработки на местах схем раннего предостережения о критических состояниях.

Стандарт 9

Помощь беременным женщинам, страдающим ожирением

Обоснование

Ожирение не только влияет на психическое, физическое и эмоциональное здоровье, но также повышает частоту возник­новения гипертензии, диабета, сексуальной дисфункции, бесплодия и сердечно-сосудистых заболеваний, которые причиняют вред здоровью и снижают качество жизни.

У женщин с ожирением значительно повышен риск привычного невынашивания беременности, пороков развития плода, сахарного диабета беременных, преэклампсии и тромбоза глубоких вен. Также повышен риск аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения, необъяснимого мертворождения.

Ожирение - это также фактор риска материнской смертности во время беременности [25-26].

Считается, что ожирение беременных связано с ожирением у потомства. Этот эффект не зависит от общих генетических и экологических факторов.

ВОЗ в 1997 г. официально признала ожирение глобальной эпидемией и важной проблемой для здоровья [27].

1. Клинические стандарты

1.1. Службы охраны материнства должны работать с другими местными службами для внедрения механизмов, которые обеспечивают доступ женщин детородного возраста к службам, предлагающим рекомендации по управлению массой тела и изменениями стиля жизни для оптимизации массы тела женщины до наступления беременности.

1.2. Службы поддержки должны предлагать рекомендации по отказу от курения и ежедневному приему повышенных доз фолиевой кислоты до зачатия. Женщинам с ожирением также необходим дополнительный прием витамина D во время бере­менности и грудного вскармливания.

1.3. Для разработки четких стратегий и протоколов оказания помощи женщинам с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м² в каждом учреждении родовспоможения необходимо участие многопрофильной команды. Эти протоколы должны учитывать следующие элементы:

а) критерии направления к специалистам;

б) материально-техническая база и оборудование;

в) медицинская помощь во время беременности (в особенности скрининг на аномалии плода);

г) обследование на преэклампсию и тромбоз глубоких вен;

д) помощь в родах (оценка риска анестезии, оценка состояния матери и плода во время родов, а также потребность в руч­ном пособии в родах);

е) помощь после родов (профилактика тромбоза глубоких вен и поддержка грудного вскармливания);

ж) ведение неотложных состояний в акушерской практике.

1.4. Для женщин с ожирением в ходе первого дородового визита следует оценить риски и предоставить доступную инфор­мацию о рисках, связанных с беременностью, и как их можно свести к минимуму.

Женщин с высоким ИМТ (>40 кг/м²) также должна осмотреть анестезиологическая бригада.

1.5. В каждом отделении должна быть согласованная тактика в отношении гестационного сахарного диабета, предпочти­тельно с использованием критериев ВОЗ (Приложение 2).

1.6. Для женщин с ИМТ >30 кг/м² следует проводить оценку рисков (в сопоставлении с согласованным перечнем рисков) во время каждого дородового посещения врача, в сроки доношенной беременности и при поступлении для родоразрешения для разработки конкретных стратегий оказания медицинской помощи.

1.7. Следует информировать ответственного дежурного врача-акушера и консультирующего ответственного дежурного анестезиолога о госпитализации женщины с высоким ИМТ (>40 кг/м²). При акушерском отделении должна работать служба по уходу за новорожденными.

1.8. В каждом учреждении родовспоможения должны действовать протоколы наблюдения пациенток во время родовой деятельности, обезболивания, стимуляции родовой деятельности, оперативного родоразрешения, ухода за ранами и профи­лактики сепсиса.

1.9. Все специалисты, оказывающие помощь женщинам с высоким индексом массы тела, должны быть в курсе действующих в больнице политик и протоколов, инструментов оценки риска и планов действий.

1.10. Все специалисты, оказывающие помощь женщинам с высоким индексом массы тела, должны пройти обучение техни­ке ручных пособий.

2. Стандарты обучения

2.1 Стажеры должны продемонстрировать свое понимание проблем, связанных с беременностью женщин с ожирением. Этого можно добиться путем проведения аудита результатов беременностей для женщин с ИМТ > 40 кг/м².

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Процент женщин с ИМТ >30 кг/м² на момент первого визита к врачу, которые начали принимать повышенную дозу фолиевой кислоты ежедневно до зачатия.

3.2. Процент женщин, которым требовалось более одного ультразвукового обследования во II триместре для выявления патологического состояния плода, у которых родились дети с патологией.

3.3. Процент женщин с ИМТ > 30 кг/м² на момент первого визита к врачу и другими факторами риска венозной тромбо­эмболии, которым в дородовом периоде была назначена лекарственная профилактика тромбозов, продолженная после родов.

3.4. Процент женщин с ИМТ > 30 кг/м² на момент первого визита к врачу, которым во время беременности проводили глюкозотолерантный тест.

3.5. Процент женщин с ИМТ > 30 кг/м² на момент первого визита к врачу, которым во время беременности не проводился глюкозотолерантный тест, и которые в срок родили детей с массой тела >4000 г.

3.6. Процент женщин с ИМТ > 40 кг/м² на момент первого визита к врачу, у которых до родов проводилась оценка потреб­ности в анестезии.

3.7. Процент женщин с ИМТ > 40 кг/м² на момент первого визита к врачу, которым после родов была назначена тромбопрофилактика.

3.8. Процент оперативных родоразрешений через естественные родовые пути или кесаревых сечений у женщин с ИМТ>40 кг/ м² на момент первого визита к врачу, которые находились под наблюдением старшего акушера и анестезиолога во время родов.

3.9. Процент медработников, которые посещали курсы по изучению техники ручного пособия.

3.10. Аудит необъяснимых мертворождений, при которых ИМТ беременной женщины на момент первого визита к врачу со­ставил >30 кг/м², и проводился скрининг на сахарный диабет беременных.

Стандарт 10

Профилактика преждевременных родов

Обоснование

Преждевременные роды - серьезная, широко распространенная медико-социальная проблема; частота регистрируемых случаев в разных странах мира колеблется между 6 и 15%. Этот показатель возрастает в связи с тем, что сегодня статистиче­ские данные включают некоторые из тех случаев, которые в прошлом классифицировались как самопроизвольный аборт во II триместре беременности - поздний выкидыш. Растущая частота преждевременных родов в промышленно развитых странах связана с увеличением возраста матерей, изменением образа жизни, ожирением и многоплодными беременностями, наступающими в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Целью перинатальной медицины является выявление конкретных факторов риска и ведение пациенток с высоким риском с использованием соответствующих профилактических средств.

1. Клинические стандарты

1.1. Все врачи, оказывающие медицинские услуги в сфере охраны материнства, должны быть способны идентифицировать факторы риска (табл. 1) преждевременных родов и начать применение превентивных стратегий, таких как профилактические рекомендации относительно образа жизни, терапевтические вмешательства в связи с выявленными факторами риска и оценка длины шейки матки во II триместре беременности.

1.2. Женщин с высоким риском преждевременных родов следует направлять или вести в сотрудничестве с клиниками, имеющими отделения реанимации новорожденных.

1.3. Должна действовать система направления пациенток, чтобы роды на сроке менее 32 нед принимали в учреждениях родовспоможения, имеющих отделения реанимации новорожденных.

1.4. Во всех случаях наличия у женщин симптомов угрожающих преждевременных родов истинные или ложные преждев­ременные роды должны быть диагностированы на основе оценки длины шейки матки и/или анализа признанных биомаркеров, указывающих на угрозу преждевременных родов.

1.5. Следует назначать только токолитические препараты с незначительными возможными побочными эффектами для бе­ременных [антагонист окситоцина, блокатор кальциевых каналов (антагонист кальция), антагонист простагландина при сроках беременности менее 34 нед].

1.6. В случаях повышенного риска следует рассмотреть возможность назначения беременной пациентке одного курса кортикостероидов.

1.7. В случаях преждевременных родов на сроке <32 нед следует назначать магнезию (MgSO₄) внутривенно.

1.8. Женщины, предыдущая беременность которых закончилась преждевременными родами, должны иметь возможность получить консультацию специалиста в амбулаторных клиниках.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны уметь оценивать факторы риска преждевременных родов и знать, как применять превентивные стратегии.

2.2. Стажеры должны уметь измерять длину шейки при влагалищном УЗИ и применять признанные биомаркеры, указываю­щие на угрозу преждевременных родов.

2.3. Стажеры должны уметь принимать решение о назначении беременной пациентке курса кортикостероидов до родов.

2.4. Стажеры должны знать о побочных эффектах приема токолитических препаратов и противопоказаниях для их назначения.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Доказательства наличия письменных местных протоколов профилактических стратегий (оценка риска в первом три­местре, дополнительные диагностические инструменты, такие как ультразвуковая оценка длины шейки матки) и доказательно обоснованных вмешательств.

3.2. Доказательства ежедневной круглосуточной доступности влагалищного УЗИ для измерения длины шейки матки.

3.3. Процент женщин, прошедших обследование для измерения длины шейки матки между 19-й и 24-й неделями беременности.

3.4. Процент женщин, у которых роды наступили на сроке <34 нед и которым назначали кортикостероиды.

3.5. Процент женщин, получавших кортикостероиды до родов и родивших в срок.

3.6. Процент женщин, у которых роды наступили преждевременно (в сроки <37 нед) или ребенок родился недоношенным (в сроки <32 нед), которым назначали специальные препараты (прогестерон, антагонист рецепторов окситоцина, блокатор кальциевых каналов (антагонист кальция), антагонист простагландина), накладывали швы на шейку матки (серкляж) или на­значали использование маточного кольца (пессария).

3.7. Каждое отделение должно собирать данные об исходе и побочных эффектах каждой беременности, при ведении кото­рой был назначен прием токолитических препаратов (с указанием назначаемого препарата и режима приема), накладывался цервикальный шов (серкляж) или использовалось маточное кольцо (пессарий).

Стандарт 11

Родовспоможение

Обоснование

Организация работы родильной палаты должна осуществляться в рамках действующей активной и прозрачной системы руководства клинической практикой, применимой к любому типу родильного отделения. Доказательно обоснованные и ре­гулярно обновляемые местные клинические протоколы должны поддерживать обеспечение эффективной многопрофильной деятельности служб. Работу служб должны обеспечивать специалисты, обладающие надлежащей квалификацией и опытом.

Медицинское учреждение должно обеспечивать всем штатным специалистам возможность и поддержку непрерывного по­следипломного образования. Необходимо регулярно проверять работу отделения и сравнивать статистику акушерских вмеша­тельств с показателями аналогичных по размеру отделений и общенациональными данными [16, 25].

1. Клинические стандарты

1.1. Общие

1.1.1. В каждом родильном отделении и родильной палате должны быть персонально назначены главная акушерка/меди­цинская сестра, врач-акушер, педиатр и анестезиолог.

1.1.2. Медицинские учреждения должны обеспечить соответствие численности и квалификации персонала родильных за­лов нагрузке и уровню сложности клинической работы.

1.1.3. В специализированных родильных отделениях должна быть обеспечена круглосуточная доступность анестезии и анальгезии под контролем специалиста, служб интенсивной терапии и реанимации, лаборатории клинической биохимии, банка крови и других вспомогательных служб, а также комплексный уход за новорожденными.

1.1.4. Медицинские учреждения, оказывающие услуги родовспоможения, должны обеспечивать наличие у всех специали­стов соответствующей квалификации в области интенсивной терапии и неотложнойпомощи взрослым, акушерским пациент­кам и новорожденным.

1.2. Акушерки/медицинские сестры

1.2.1. Учреждения родовспоможения должны обеспечить развитие такого потенциала, чтобы можно было обеспечить ока­зание помощи акушеркой/медсестрой каждой женщине в течение 100% времени после развития родовой деятельности.

1.3. Врачи-акушеры

1.3.1. Медицинские учреждения должны обеспечить участие специалиста в принятии решения по поводу любого кесарева сечения.

1.3.2. Должен быть обеспечен немедленный доступ к специалисту в случаях, требующих неотложной акушерской помощи, а также для поддержки врачей-стажеров, когда это необходимо.

1.3.4. Любое плановое досрочное родоразрешение требует внимания сотрудников с соответствующей компетентностью в интерпретации результатов оценки состояния плода.

1.4. Анестезиологи

1.4.1. Специализированные родильные отделения должны располагать службой анестезии под руководством главного ане­стезиолога.

1.4.2. В таких отделениях специализированная служба анестезии должна быть доступна в любой момент родоразрешения.

1.4.3. Стажеры-анестезиологи должны иметь возможность в любой момент получить совет и помощь штатного анестезио­лога. Стажеры и подчиняющиеся им специалисты должны знать пределы своей компетентности и те случаи, когда им необхо­димы контроль и помощь.

1.5. Педиатры

1.5.1. Во всех специализированных родильных отделениях должен быть назначен главный неонатолог/педиатр.

1.5.2. В акушерских отделениях должны быть круглосуточно доступны неонатолог/педиатр или врач-ординатор, прошед­ший подготовку и подтвердивший свою квалификацию в области неонатальной реанимации и интенсивной терапии.

1.6. Организация работы и оформление документации

1.6.1. Организация работы должна осуществляться в рамках активной и прозрачной системы руководства клинической практикой, применимой к любому учреждению родовспоможения.

1.6.2. Должна действовать политика управления рисками, включающая перечень событий, сопряженных с риском, и от­четностью о неблагоприятных событиях.

1.6.3. Протоколы и стандарты должны разрабатываться специалистами различного профиля.

1.6.4. Должны проводиться регулярные собрания с участием всех соответствующих специалистов для разбора неблаго­приятных ситуаций.

1.7. Сотрудничество и информационный обмен внутри многопрофильной команды специалистов. Эффективная работа многопрофильной команды специалистов - важное условие эффективного обслуживания

1.7.1. Общее собрание персонала родильного зала или аналогичное мероприятие с участием акушерок/медсестер, врачей-аку­шеров, анестезиологов, педиатров, вспомогательного персонала и руководителей должно проводиться не реже, чем раз в 3 мес.

1.7.2. Коммуникация - залог эффективной клинической практики.

1.7.3. Должны действовать эффективные системы коммуникаций между всеми членами команды и профильными отделе­ниями, а также между медперсоналом и женщинами и их семьями.

1.7.4. Работодатели должны обеспечивать наличие у сотрудников как соответствующего уровня владения местным языком, так и хороших коммуникационных навыков.

1.8. Укомплектованность штатов

1.8.1. Необходимое количество акушерок/медсестер должно быть рассчитано и обеспечено в соответствии с характери­стиками и профилем родильного отделения так, чтобы один медработник постоянно оказывал помощь одной женщине после развития родовой деятельности.

1.8.2. Специализированные родильные отделения со сложной клинической нагрузкой, должны рассмотреть вопрос о кру­глосуточной доступности специалистов на местах. Такой подход может не только повысить качество обслуживания женщин, но также улучшить возможности для обучения персонала.

1.8.3. Родильные отделения, работающие с группами женщин с низким риском осложнений, должны проводить работу по оценке рисков для определения индивидуальных потребностей в отношении круглосуточного присутствия врача-акушера.

1.9. Экстренные ситуации и перевод пациенток

1.9.1. Каждое учреждение родовспоможения должно иметь протоколы, основанные на клинических, организационных и системных потребностях.

1.9.2. Должны действовать соглашения с местной службой скорой помощи на случай экстренной ситуации или необходи­мости перевода пациентки в другое отделение.

1.10. Обстановка и оснащение

Обстановка родильных отделений должна соответствовать стандартам и учитывать мнения потребителей услуг, т.е. быть менее госпитальной, дружественной и по возможности домашней.

1.10.1. Как минимум 2 раза в год следует проводить проверку оснащения и составлять планы по устранению недостатков в утвержденные сроки.

1.10.2. В процессе аудита должны участвовать группы потребителей услуг; среди них должен быть проведен опрос для вы­яснения степени удовлетворенности обслуживанием.

1.10.3. Необходимо создание соответствующих условий для родителей, потерявших ребенка.

2. Стандарты обучения

2.1. Журнал стажера должен четко отражать следующие моменты:

■ присутствие консультанта в родильном зале - родовспоможение при родах через естественные родовые пути (целевой показатель = 100%);

■ присутствие консультанта в родильном зале в случае проведения стажером операции кесарева сечения у женщины с ИМТ> 40 кг/м² (целевой показатель = 100%);

■ наблюдение консультанта при ведении стажером пациенток с серьезными акушерскими осложнениями, такими как кро­вотечение, эклампсия и предлежание плаценты (целевой показатель = 100%).

2.2. Стажер должен уметь демонстрировать понимание первопричины серьезного неблагоприятного исхода для новорож­денного или матери, связанного с интранатальным событием.

2.3. Стажер должен регулярно посещать проводимые в отделении учебные занятия по интранатальной кардиотокографии и акушерской помощи в чрезвычайных ситуациях (срочная операция кесарева сечения в неотложных случаях, массивное по­слеродовое кровотечение, приступ эклампсии и т.д.).

2.4. Стажеры должны присутствовать на перинатальных консилиумах.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Процент индукций родов путем искусственного вскрытия плодных оболочек, введения простагландинов, внутривенных инъекций окситоцина, или с использованием каких-либо других методов.

3.2. Способ родоразрешения с разбивкой по возрастным группам и количеству родов в анамнезе (самопроизвольные роды, оперативное родоразрешение через естественные родовые, плановое и экстренное кесарево сечение).

3.3. Процент женщин с разбивкой по количеству родов в анамнезе, получавших внутривенные инъекции окситоцина с целью стимулиции родовой деятельности.

3.4. Процент женщин с разбивкой по количеству родов в анамнезе, которым была проведена эпизиотомия.

3.5. Процент женщин с разбивкой по количеству родов в анамнезе, имевших разрывы промежности III или IV степени.

3.6. Показатель мертворождений на 1000 родов.

3.7. Процент новорожденных, у которых оценка по шкале Апгар составила <7 баллов на 5-й минуте жизни.

3.8. Процент новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г (очень низкая масса тела при рождении).

3.9. Процент смертей новорожденных, связанных с врожденными аномалиями.

3.10. Процент женщин, перенесших послеродовое кровотечение с большой кровопотерей (≥1000 мл), и/или которым по­требовалась гемотрансфузия.

3.11. Процент женщин, которым была разрешена попытка родов через естественные родовые пути после предыдущих родов путем кесарева сечения.

3.12. Коэффициент женщин, которым проведена срочная гистерэктомия после кесарева сечения вследствие массивного послеродового кровотечения (число пациенток на 10 тыс. родов).

3.13. Коэффициент женщин, которым потребовался перевод после родов в отделение интенсивной терапии (число паци­енток на 1000 родов).

3.14. Число новорожденных с родовой травмой, энцефалопатией новорожденных, переведенных после рождения в отде­ление реанимации новорожденных (число новорожденных, поделенное на 1000 родов).

Стандарт 12

Профилактика инфекций и контроль

Обоснование

Тщательный инфекционный контроль позволяет сократить число случаев внутрибольничных инфекций. Инфекция в медицинских учреждениях является основной причиной заболеваемости и иногда смертности [1].

1. Клинические стандарты

1.1. Во всех медицинских учреждениях должны действовать соответствующие меры защиты пациентов и персонала от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

1.2. В частности в службах охраны материнства эти меры должны включать:

■ стратегию применения методов асептики;

■ стратегию безопасности при работе с острыми инструментами;

■ профилактику заражения инфекциями, передающимися через кровь, при оказании медицинских услуг;

■ стратегию дезинфекции;

■ стратегию назначения антибактериальных препаратов;

■ стратегию ношения специальной медицинской одежды.

1.3. Учреждения родовспоможения должны обеспечить включение вопросов профилактики инфекций и инфекционного контроля в вводные инструктажи и тренинги для новых сотрудников и для всего персонала.

1.4. Учреждения родовспоможения должны обеспечивать наличие достаточного количества удобных рукомойников и ан­тибактериальных средств для обработки рук.

1.5. Учреждения родовспоможения должны обеспечивать доступность информации о правилах обработки рук для женщин и посетителей.

1.6. Все бассейны и оборудование для родов должны быть тщательно очищены и высушены после каждого использо­вания в соответствии с местными правилами инфекционного контроля. Необходимо получать местную информацию и вы­полнять местные рекомендации по профилактике размножения легионеллы в системах водоснабжения редко используемых бассейнов. Медицинские учреждения должны соблюдать общие меры предосторожности и следовать местным рекомендациям по инфекционному контролю.

1.7. Должны действовать рекомендации и стратегии по предотвращению передачи ребенку имеющихся у матери инфекци­онных заболеваний, таких как ВИЧ, гепатит В и инфекций, вызванных стрептококками группы В.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажеры должны понимать действующие в отделении правила инфекционного контроля и профилактического при­менения антибиотиков в акушерской практике.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Документация вводного инструктажа для всех новых сотрудников, включающего вопросы профилактики инфекций и инфекционного контроля.

3.2. Доказательства наличия ежемесячного отчета о частоте раневых инфекций в отделении.

3.3. Доказательства наличия письменной стратегии применения антибиотиков, действующей в отделении.

3.4. Показатели внутрибольничного инфицирования среди матерей и новорожденных.

3.5. Показатели повторной госпитализации по причине инфекций.

Стандарт 13

Материнская смертность и заболеваемость, связанная с деторождением

Обоснование

Женщины в Европе все еще умирают при родах - на 100 тыс. родов приходится примерно от 1 до 33 смертей. Случаи ма­теринской смертности - это сигналы о нарушении нормальной деятельности системы здравоохранения; вызывает тревогу тот факт, что около половины таких случаев связаны с неприемлемым уровнем оказания медицинской помощи, то есть их можно было бы предотвратить. К счастью, частота случаев материнской смертности постепенно снижается. Однако на каждую мате­ринскую смерть приходится много серьезных, угрожающих жизни случаев (от 9,5 до 16 случаев на 1000). Неблагоприятные ис­ходы более распространены при поздних родах и среди матерей-подростков. Послеродовое кровотечение является причиной большой доли случаев материнской смертности и заболеваемости.

Проект EURO-PERISTAT рекомендует собирать данные о 5 показателях тяжелой материнской заболеваемости на регулярной основе: эклампсия, хирургическое вмешательство при послеродовом кровотечении, переливание крови, пребывание в отделе­нии интенсивной терапии более 24 ч, тромбоэмболия.

Рабочая группа EBCOG рекомендует всем отделениям медицинских учреждений работать над созданием системы сбора данных о нескольких качественных показателях уровня тяжелой материнской заболеваемости [28, 29].

1. Клинические стандарты

1.1. Должны действовать системы регистрации и расследования случаев материнской смертности непосредственно или косвенно связанных с деторождением - использующие международно признанные определения.

1.2. Надлежащая интерпретация причин материнской смертности требует особого внимания к летальным исходам, произо­шедшим по неизвестным причинам.

1.3. Должны действовать системы управления рисками для сбора данных о тяжелой материнской заболеваемости.

1.4. Должны проводиться ежемесячные собрания многопрофильной команды специалистов с обсуждением всех случаев тяжелой материнской заболеваемости, чтобы определить слабые места в обеспечении медицинской помощи и согласовать планы действий по предотвращению повторных случаев.

1.5. Должны быть проанализированы причинно-следственные связи всех неблагоприятных исходов, чтобы выявить об­ласти клинического риска и ввести в действие план мероприятий по устранению недостатков.

2. Стандарты обучения

2.1. Стажер должен представить доказательство участия в собрании многопрофильной команды врачей, на котором были проанализированы причины случая тяжелой материнской заболеваемости. Таким доказательством может быть описание при­мера из практики в журнале обучения.

3. Показатели, подлежащие аудиту

3.1. Показатель тяжелой материнской заболеваемости (на 1000 родов)*.

Рабочая группа EBCOG рекомендует всем отделениям работать над созданием системы сбора данных о следующих каче­ственных показателях тяжелой материнской заболеваемости:

■ массивное послеродовое кровотечение (>1000 мл);

■ эклампсия;

■ HEllP-синдром;

■ ДВС-синдром;

■ приращение плаценты;

■ послеродовая гистерэктомия;

■ разрывы промежности III и IV степени;

■ почечная недостаточность;

■ острая печеночная недостаточность;

■ остановка сердца;

■ массивная легочная эмболия;

■ отек легких;

■ острая дыхательная недостаточность;

■ церебральная сосудистая недостаточность;

■ кома;

■ шок (анафилактический, септический, геморрагический);

■ анестезиологические проблемы;

■ перевод в отделение интенсивной терапии;

■ перевод в отделение кардиореанимации.

3.2. Показатель материнской смертности на 100 тыс. родов.

3.3. Доказательства того, что собрания по управлению рисками проводятся регулярно и на них анализируются все случаи тяжелой материнской заболеваемости.

3.4. Доказательства, что планы действия, согласованные на каждом заседании многопрофильной команды врачей, полно­стью реализуются.

3.5. Доказательства того, что потребности врачей-стажеров, выявленные в ходе анализа таких случаев, удовлетворены.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)