Предисловие
В странах Европейского союза (ЕС) ежегодно рожает более 5 млн женщин и примерно 2 млн беременностей прерываются преждевременно. В последние 50 лет уровень медицинского обслуживания женщин в период беременности и во время родов постоянно улучшался: в 28 государствах - членах ЕС значительно снизились показатели материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
Тем не менее неравенства в доступности охраны женского здоровья в разных государствах - членах ЕС по-прежнему сохраняются. Уровень материнской смертности - основной показатель эффективности системы здравоохранения. Ежегодно от 335 до 1000 женщин умирают по причинам, связанным с беременностью. В развитых странах с высоким уровнем здравоохранения более 50% этих смертей могут быть предотвращены. Кроме того, несмотря на все усовершенствования, коэффициент мертворождаемости не снизился в той же степени, в которой снизился уровень смертности среди новорожденных; также по-прежнему высок уровень младенческой смертности и инвалидности. Ежегодно в Европе более 25 тыс. младенцев рождаются мертворожденными, 25 тыс. новорожденных не доживают до года, 40 тыс. из выживших (примерно 8 из 1000 рожденных живыми) страдают от сенсорных или двигательных нарушений, и еще 90 тыс. имеют серьезные врожденные аномалии.
В ЕС действует всего несколько общепризнанных показателей в области здравоохранения или рекомендаций по оказанию помощи женщинам во время беременности и родов и по уходу за новорожденными. Кроме того, нет единых для всех государств -членов ЕС стандартов сбора данных, необходимых для корректного сравнительного анализа.
Маастрихтский и Амстердамский договоры обязывают страны ЕС совершенствовать национальные политики в области здравоохранения с целью улучшения здоровья населения, предотвращения болезней и смертности и исключения воздействия источников опасности для здоровья человека. В связи с этим в целях улучшения исходов и решения проблем медицинского обслуживания Европейский совет и коллегия по акушерству и гинекологии (EBCOG) разработал ключевые стандарты медицинской помощи в области акушерства и гинекологии, одобренные обществами акушеров и гинекологов во всех странах-членах ЕС/ЕЭЗ и в других странах, а также ЕС медицинских специалистов.
Эти стандарты были сформулированы в ходе многочисленных консультаций с заинтересованными сторонами во многих странах Европы, в том числе с организациями, представляющими интересы женщин. Мы считаем, что данные стандарты, основанные на наилучших доказательствах и подкрепленные набором показателей качества оказания помощи, представляют бесценный инструмент, который потребители и поставщики медицинских услуг могут использовать для планирования и оказания на равноправной основе гарантированно высококачественной медицинской помощи женщинам, их детям и членам их семей. Данные стандарты подразумевают полную последовательность оказания помощи, включая период до беременности, беременность и возможные осложнения, послеродовый уход и уход за новорожденными. Они также предусматривают требования к обучению и поддержке врачей и медработников.
Данные стандарты были сформулированы на основе всесторонних консультаций, с учетом различий в ситуациях и обстоятельствах в 28 государствах - членах ЕС и других европейских странах, являющихся членами EBCOG. Мы считаем, что эти стандарты должны быть приняты министерствами здравоохранения европейских стран. Это стало бы огромным шагом вперед в деле повышения доступности и улучшения качества охраны женского здоровья в странах ЕС и других европейских странах и в обеспечении того, чтобы все женщины и их дети получали наилучшую помощь.
Д-р Тахир Махмуд
Президент EBCOG
Хеймо Лаакконен
Директор регионального офиса UNFPA по странам Восточной Европы и Центральной Азии
Академик Владимир Серов
Президент РОАГ
Стандарт 1
Общие стандарты оказания медицинской помощи по охране материнства
Обоснование
Службы охраны материнства должны обеспечить женщинам возможность выбора оптимальной медицинской помощи на каждом этапе их опыта материнства. Качественное профессиональное общение крайне важно для оказания эффективной и скоординированной помощи, а также для предоставления женщинам информированного выбора, наиболее отвечающего их потребностям.
Необходима программа руководства клинической практикой для контроля качества медицинской помощи, оказываемой женщинам и их семьям. Такая программа должна включать управление рисками, клинический аудит, работу с жалобами и постоянное повышение квалификации.
В клинической практике основным приоритетом должна быть безопасность.
Службы охраны материнства должны вовлекать всех заинтересованных участников, потребителей и поставщиков первичной и специализированной медицинской помощи в разработку местных моделей предоставления услуг.
Условия предоставления услуг по охране материнства должны способствовать выполнению этих стандартов.
1. Пациент в центре внимания
1.1. Всем беременным женщинам необходимо предоставить информацию обо всех доступных им возможностях в течение всего периода беременности, родов и периода после рождения ребенка, включая имеющиеся местные услуги, скрининг-тесты, виды антенатальной и постнатальной медицинской помощи, а также информацию о месте родов. Необходимо обеспечить возможность консультирования до зачатия.
1.2. Медработники должны работать в сотрудничестве с женщинами и их семьями, уважая их взгляды и неизменно стараясь обеспечить безопасные и благоприятные исходы для женщин и их детей.
1.3 Сотрудники служб охраны материнства должны уметь распознавать женщин, нуждающихся в специализированной помощи, давать им рекомендации и направлять их к специалистам.
1.4 Службы охраны материнства должны обеспечить наличие комплексных, учитывающих культурные традиции многопрофильных стратегий, стандартных операционных процедур, услуг и ресурсов для ведения семей, которые столкнулись со смертью матери, потерей беременности в I или II триместрах, рождением мертвого ребенка или смертью новорожденного ребенка, а также оказания им помощи.
2. Доступность
2.1. Женщинам необходимо предложить доказательно обоснованную информацию и поддержку, которые позволят им сделать выбор относительно оказываемой им медицинской помощи. Такая информация должна содержать сведения о том, где женщина будет наблюдаться, и кто будет оказывать медицинскую помощь. Предоставление женщине возможности выбора следует признать неотъемлемой частью процесса принятия решения.
2.2. Информацию необходимо предоставлять в виде, доступном для беременных женщин, у которых имеются дополнительные потребности, например, физическая, когнитивная или сенсорная инвалидность. Эти женщины могут столкнуться с трудностями общения, которые необходимо признать и принять во внимание.
2.3. Оказание услуг в сфере охраны материнства также должно основываться на современной оценке потребностей местного населения.
2.4. Следует обдумать возможность создания клиник свободного доступа/амбулаторных клиник, где женщин, озабоченных состоянием ребенка, могли бы принять в любое время суток.
2.5. Родители мертворожденных детей или детей с выявленными медицинскими или физическими проблемами должны получать своевременную помощь и поддержку в надлежащей обстановке.
2.6. Все женские консультации амбулаторного типа должны соответствовать всем национальным стандартам в отношении охраны здоровья и безопасности.
3. Процесс оказания услуг
3.1. Необходимы эффективные системы общения между всеми членами команды каждого профиля, а также с женщинами и их семьями. Члены команды должны пройти обучение и уметь распознавать признаки домашнего насилия и серьезных психических заболеваний.
3.2. В тех случаях, если местный язык отличается от родного языка женщин, необходимо обеспечить перевод. Родственники не должны выступать в качестве переводчиков.
3.3. При смене дежурств акушерок или медсестер и врачей необходимо обеспечить персональную передачу историй родов пациенток, находящихся в родильной палате.
3.4. Службы охраны материнства должны использовать местные протоколы, соответствующие доказательно обоснованным клиническим рекомендациям, для предоставления высококачественной медицинской помощи.
3.5. Медицинские учреждения в сфере охраны материнства должны обеспечить развитие потенциала служб охраны материнства с тем, чтобы можно было назначить акушерку/медсестру для оказания помощи каждой женщине в течение 100% времени после развития родовой деятельности.
3.6. План оказания медицинской помощи должен принимать во внимание важные факторы предродового, родового и ближайшего послеродового периода и включать подробные сведения, представленные медработниками различной специализации, которые оказывали медицинскую помощь матери и ее ребенку.
3.7. Помощь в послеродовом периоде должна включать предоставление информации матерям и их партнерам о грудном вскармливании, уходе за младенцем, родительских навыках и о том, как получить доступ к местным группам поддержки. Помощь в оказании таких услуг должны оказывать специализированные акушерки/медсестры, обладающие этими ключевыми навыками.
3.8. В каждой службе должны действовать стандартные операционные процедуры и стратегии, которые необходимо регулярно обновлять.
3.9. Во всех специализированных клиниках должен быть четко определенный порядок направления пациентов к специалистам для всех оказываемых видов услуг.
4. Структура руководства клинической практикой
Всеобъемлющее руководство клинической практикой подразумевает мониторинг помощи, оказываемой женщинам и их семьям, стимулирование достижения высочайшего уровня клинической практики, расширение возможностей для постоянного усовершенствования стандартов и обеспечение прозрачной отчетности. Приоритет оказания медицинской помощи - безопасность.
4.1. Структуры руководства клинической практикой должны быть созданы во всех учреждениях родовспоможения.
4.2. Все медработники должны иметь четкое понимание концепции оценки и управления рисками для повышения качества медицинской помощи и безопасности матерей и их детей, при одновременном сокращении числа предотвратимых неблагоприятных событий.
4.3. Если такое событие произошло, каждое подразделение должно провести анализ причин. Необходимо сделать выводы и, по необходимости, внести изменения в существующую систему.
4.4. Службы охраны материнства должны действовать в соответствии с доказательно обоснованными руководствами по предоставлению качественной медицинской помощи, включая оказание медицинской помощи в предродовом периоде, во время и после родов, при индукции родов и кесаревом сечении.
4.5. Необходимы доказательства того, что соответствующим образом обученные и опытные специалисты получают информированное согласие на вмешательства и обследования, и это должно быть документально оформлено. Согласие, данное во время родов, не является оптимальным, но может оказаться необходимым и действительным.
4.6. Необходима процедура для выражения благодарности, замечаний и жалоб, что позволит женщинам выразить свое мнение об опыте беременности и рождения ребенка.
4.7. Лицо, отвечающее за отчетность по происшествиям, менеджер по клиническим рискам должны обеспечить заполнение всех необходимых документов во всех случаях, когда произошло событие, которое определено как пусковой фактор, или когда произошло событие, выходящее за рамки нормального или ожидаемого.
5. Клинический аудит
5.1. Необходимо наличие системы аудита для мониторинга важных аспектов охраны материнства и обеспечения аудиторского цикла для осуществления изменений.
5.2. Все лица и учреждения, оказывающие услуги по охране материнства, должны обеспечить участие всех сотрудников в аудитах, касающихся материнской, перинатальной или младенческой смертности или событий, могущих стать пусковыми факторами.
5.3. В отделениях должна быть папка по клиническим аудитам с четко определенными темами, планами действий, результатами аудита и документацией, показывающей улучшение исходов или помощи.
5.4. Аудитом должен заниматься ведущий врач-клиницист. Врачей-стажеров следует поощрять к участию в местных клинических аудитах, а в отделении их работу должны курировать наставники.
6. Персонал и квалификация
6.1. Акушерки, медсестры и врачи-акушеры должны быть достаточно компетентными для получения необходимой информации и выявления серьезных состояний во время беременности или потенциально серьезных акушерских состояний в анамнезе.
6.2. Необходимо обучать всех медработников тому, как донести информацию эффективно и деликатно.
6.3. Все специалисты, оказывающие услуги по охране материнства, должны проходить постоянное, регулярное специальное обучение на рабочем месте по неотложным состояниям в акушерской практике, раннему выявлению и направлению к специалистам женщин с акушерскими и прочими осложнениями, включая остановку сердца.
6.4. Необходимо наличие квалифицированных сотрудников для оказания поддержки семье в случае смерти матери или новорожденного, мертворождения или невынашивания беременности.
6.5. Сведения о квалификации каждого сотрудника должны быть подтверждены документально. Профессиональные знания и умения каждого сотрудника необходимо оценить, зафиксировать и регулярно обновлять эту информацию.
7. Стандарты обучения
7.1. Для обеспечения достаточной компетентности следует контролировать проведение осмотров и процедур молодыми специалистами (стажерами) в рамках промежуточной оценки их навыков. Лишь лицам, чья профессиональная квалификация подтверждена, может быть разрешено действовать самостоятельно.
7.2. Во всех отделениях должны быть доступны письменные рекомендации для врачей-стажеров, в том числе по родильному отделению, о том, когда обращаться за советом, а также о процедурах, которые они могут выполнять без непосредственного контроля.
7.3. Всех новых специалистов следует должным образом ввести в курс дела и предложить им наставника. За врачом-стажером должен быть закреплен наставник, наблюдающий за образовательным процессом.
7.4. В каждом отделении необходимо предусмотреть сотрудника, отвечающего за проведение клинического аудита, и этот сотрудник должен разработать свой портфель клинических аудитов. Необходимо оказать поддержку каждому стажеру с тем, чтобы он/ она провели, по меньшей мере, один клинический аудит в год в целях расширения знаний об управлении клинической практикой.
8. Показатели, подлежащие аудиту
8.1. Процент женщин, своевременно проходящих пренатальные скрининговые тесты.
8.2. Процент женщин, получающих подходящее обезболивающее по своему выбору во время родов.
8.3. Предоставление перевода и услуг по защите интересов для женщин, не говорящих на местном языке.
8.4. Отношение числа акушерок или медсестер акушерских отделений к числу рожениц (процент времени, когда один сотрудник оказывал помощь одной женщине).
8.5. Работа с жалобами и принятые меры (целевой показатель - 100 реагирование в течение 28 дней).
8.6. Процент специалистов-медиков по охране материнства (врачей, акушерок и медсестер), прошедших обучение по акушерским осложнениям и неотложным состояниям (например, остановка сердца и кровотечение).
8.7. Процент специалистов-медиков по охране материнства, которые прошли обучение и понимают значение серьезных психических отклонений и домашнего насилия в анамнезе.
8.8. Процент специалистов по охране материнства, которые изучали современные руководства по антенатальному скринингу.
8.9. Документальные доказательства знаний сотрудников и наличие комплексных клинических руководств.
8.10. Документальные сведения о присутствии специалистов разных направлений при рассмотрении акушерских случаев и на заседаниях по аудиту.
8.11. Доказательства того, что в каждом подразделении имеется четко прописанный протокол, согласно которому врачи-стажеры и новые назначенные специалисты проводят процедуры без непосредственного контроля только после подтверждения их профессиональной компетентности.
8.12. Привлечение сотрудников к управлению рисками, например, процент сотрудников, заполнивших документы о происшествиях и получивших ответную реакцию (опросник для персонала).
Стандарт 2
Помощь до беременности
Обоснование
Медицинская помощь до беременности должна обеспечивать женщинам репродуктивный выбор и наступление только желанных беременностей, оптимально запланированных для обеспечения хороших медицинских и социальных исходов. Медицинская помощь до беременности также должна включать предоставление информации о дополнительном приеме фолиевой кислоты.
Помимо этого, услуги до беременности могут включать предоставление информации о местной политике антенатального скрининга и многопрофильных услугах, доступных во время беременности.
Оказание помощи до беременности женщинам с особыми потребностями имеет важное значение для обеспечения их социальной и физической стабильности до зачатия, а также позволяет дать им общие рекомендации по сохранению здоровья.
1. Клинические стандарты
1.1. Все поставщики услуг по охране материнства должны сотрудничать с местными органами власти в сфере здравоохранения для предоставления рекомендаций женщинам до беременности, включая рекомендации по питанию и физической активности, информацию о преимуществах грудного вскармливания, о сексуальном здоровье и отказе от алкоголя, наркотиков и курения, а также рекомендации по здоровому образу жизни.
1.2. Консультирование и поддержку до беременности следует оказывать женщинам детородного возраста с имеющимися серьезными заболеваниями и психическими нарушениями, которые могут усугубиться из-за беременности; это, например, эпилепсия, диабет, гипертензия, нефропатии, врожденные или приобретенные сердечные заболевания, аутоиммунные нарушения, ожирение или психические заболевания в анамнезе.
1.3. Специальное обслуживание до беременности необходимо обеспечить женщинам с тяжелым акушерским или медицинским анамнезом, неблагоприятными перинатальными или акушерскими исходами или при отягощенном семейном анамнезе.
1.4. Обслуживание должно быть достаточно гибким, чтобы отвечать потребностям всех женщин, включая беременных подростков, лиц с нарушениями обучаемости и физической инвалидностью, женщин из этнических меньшинств, уязвимых женщин, труднодоступные группы населения, лиц, ищущих убежища и беженцев.
1.5. Все поставщики услуг по охране материнства должны обеспечить легкую доступность контактной информации для всех женщин с тем, чтобы первое обращение состоялось как можно быстрее после положительного результата теста на беременность.
2. Стандарты обучения
2.1. Все врачи-стажеры должны быть обучены и уметь собрать полный семейный и личный анамнез, включая социальные аспекты, например, факты домашнего насилия, злоупотребления наркотиками и алкоголем, а также вопросы, которые воспринимаются как вторжение в частную жизнь, например, тестирование на ВИЧ.
2.2. Чтобы освоить навыки консультирования, стажер должен посещать специальные клиники, работающие до зачатия с женщинами с неблагоприятными акушерскими или перинатальными исходами.
3. Показатели, подлежащие аудиту
3.1. Процент женщин, принятых поставщиком медицинских услуг в период до зачатия и принимавших фолиевую кислоту в течение более 1 мес до зачатия.
3.2. Доказательства того, что службы по охране материнства обеспечивают помощь женщинам из неблагополучных групп, сообществ и меньшинств на ранних сроках беременности, а также поддерживают контакт с ними до и после рождения ребенка.
Стандарт 3
Помощь при неотложных состояниях на ранних сроках беременности
Обоснование
У значительного числа женщин наблюдаются боли и кровотечение на ранних сроках беременности, которые требуют своевременной оценки специалистом с целью диагностики и оказания помощи в случае выкидыша и внематочной беременности. Неправильное ведение приводит к неблагоприятным исходам.
Для женщин, у которых произошла спонтанная потеря беременности, имеется три варианта ведения (хирургическое/ медикаментозное/консервативное). Консервативные методы ведения женщин со спонтанным абортом на сроке менее 13 нед в определенных случаях настолько же эффективны, как и 2 других метода [21, 22].
Хорошо организованное отделение ведения беременностей ранних сроков также должно предоставлять скоординированную помощь в ведении женщин с внематочной беременностью [22].
1. Клинические стандарты
1.1. Должны действовать формальные механизмы направления пациентов в службы, занимающиеся беременностями ранних сроков. Женщины, у которых прежде на ранних сроках беременности наблюдались проблемы, должны иметь возможность самостоятельно обратиться для первоначальной оценки. Ведение пациенток необходимо осуществлять в соответствии с согласованным местным порядком оказания медицинской помощи, включая скрининг на инфекции (в том числе, хламидии) и профилактику резус-конфликта путем введения анти-D-антител.
1.2. Поставщики медицинских услуг должны обеспечить доступность отделений, занимающихся ведением беременностей ранних сроков, к высококачественной ультразвуковой диагностике и биохимическому анализу в целях постановки точного диагноза.
1.3. Женщинам с невынашиванием беременности должны быть доступны различные тактики ведения, например, хирургическая/медикаментозная/консервативная.
1.4. Должен действовать четко определенный порядок оказания медицинской помощи женщинам с возможной внематочной беременностью.
1.5. Для обеспокоенных или находящихся в подавленном состоянии женщин и их партнеров необходимо обеспечить подходящую обстановку и доступ к консультированию и соответствующей информации.
2. Стандарты обучения
2.1. Стажеры должны уметь продемонстрировать свои профессиональные навыки выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) на ранних сроках беременности (трансабдоминального и трансвагинального).
2.2. Стажер должен вести журнал регистрации случаев и проводить аудит практики.
3. Показатели, подлежащие аудиту
3.1. Доказательства того, что руководства и порядки оказания медицинской помощи для женщин с проблемами на ранних сроках беременности регулярно обновляются.
3.2. Частота применения медикаментозного, хирургического и консервативного ведения при невынашивании беременности и внематочной беременности.
3.3. Частота недиагностированной внематочной беременности.
3.4. Число нарушенных внематочных беременностей в год после установления диагноза в отделении, которое занимается ведением беременностей ранних сроков.
3.5. Надлежащая профилактика резус-конфликта путем введения анти-D-антител.
3.6. Частота положительных результатов тестирования на инфекции, включая хламидийную.
Стандарт 4
Дородовая помощь
Обоснование
Первое посещение врача - важная возможность наладить длительные доверительные отношения между женщиной и поставщиком медицинских услуг к концу 12-й недели беременности. Медицинская помощь на ранних сроках беременности позволяет выявить специфические клинические факторы риска, которые могут потребовать особой дородовой помощи и наблюдения в течение всей беременности, определить социальные проблемы, в связи с которыми женщинам может потребоваться помощь социальных служб и служб психического здоровья, а также проинформировать женщин о здоровом образе жизни во время беременности.
Бедность, низкое социальное положение и статус иммигранта связаны с неблагополучными исходами беременности. Эти неравенства в перинатальном здоровье могут иметь долгосрочные последствия [13]. Они могут и далее усугубляться из-за ограниченного доступа к медицинской помощи во время беременности и недостаточно качественной помощи в связи с языковыми барьерами и культурными различиями.
Дети, зачатые с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), по сравнению с детьми, зачатыми естественным путем, подвергаются большему риску неблагоприятных исходов. При искусственном оплодотворении выше вероятность многоплодной беременности [23].
Следует разработать индивидуальный план оказания медицинской помощи на основе детального сбора анамнеза и обмена информацией. Женщины выигрывают от поддержки и защиты интересов, предоставляемых известным поставщиком медицинских услуг в течение всего срока беременности.
1. Клинические стандарты
1.1. Во время первого контакта беременным женщинам следует предложить информацию о следующем: как развивается ребенок в течение беременности, питание и диета, включая добавки, физические упражнения, польза скрининг-тестирования и порядок оказания медицинской помощи при беременности.
1.2. Во время первого контакта беременным женщинам следует предложить информацию о доступных на местном уровне услугах по ведению беременности, родовспоможению и послеродовой помощи.
1.3. Оценку рисков и потребностей, включая сбор акушерского, медицинского и социального анамнеза необходимо проводить во время первого посещения врача. Эту оценку следует проводить повторно во время каждого последующего визита в дородовом периоде для выявления новых факторов риска и соответствующего изменения плана оказания медицинской помощи.
1.4. После подтверждения беременности женщин с особыми потребностями следует как можно скорее направить к соответствующему узкому специалисту.
1.5. В подразделении должны действовать четко прописанные протоколы и порядок предоставления дородовой помощи для женщин без особенностей и женщин с высоким риском осложнений беременности.
1.6. При предоставлении дородовой помощи необходимо принимать во внимание культуру и традиции, а также уважать желания женщины.