Стандарты для гинекологических служб. Часть Б

Стандарт 13

Доброкачественные заболевания вульвы

Обоснование

Симптомы и изменения вульвы могут указывать на широкий спектр системных заболеваний (инфекции, дерматологические заболевания, метаболические нарушения, онкологические, неврологические, психические заболевания и т.д.), представляю­щих трудности для диагностики и лечения.

Специалисты, оказывающие помощь женщинам, страдающим заболеваниями вульвы, могут быть врачами общей практики, дерматологами, проктологами, гинекологами и специалистами по заболеваниям мочеполовой системы. Специализированные клиники предлагают мультидисциплинарный подход к лечению заболеваний вульвы [30].

Многообразие специалистов, занимающихся данными заболеваниями, требует создания стандартов оказания медицинской помощи для установления диагноза, обеспечения поддержки и тактики ведения.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Все женщины должны иметь доступ к компетентному персоналу, предпочтительно в специализированной клинике по лечению заболеваний вульвы, который может поставить правильный диагноз, провести консультирование и лечение.

1.2. Следует поощрять женщин к получению консультации путем повышения их осведомленности о заболеваниях вульвы и наличии специализированных клиник.

1.3. Информация для пациенток должна быть доступной и способствовать осознанию значимости симптомов заболевания вульвы, мотивировать и информировать их об адекватном лечении и последующем наблюдении.

1.4. Женщин следует информировать о том, что правильная коррекция ее состояния может потребовать привлечения раз­ных специалистов и психологической поддержки.

2. Доступность

2.1. Все женщины должны иметь беспрепятственный доступ к гинекологу, специализирующемуся в доказательно обосно­ванном ведении больных с заболеваниями вульвы.

2.2. Должна быть разработана интегрированная "дорожная карта" направления больных с первого уровня помощи в спе­циализированную клинику.

3. Обстановка

3.1. В специализированной клинике по лечению заболеваний вульвы должны иметься обособленные и комфортабельные помещения для ожидания и осмотра.

3.2. Необходимо наличие условий для диагностики, включающих оборудование для визуализации, биопсии и забора образцов для цитологического исследования, кольпоскопии, прямого микроскопического и бактериологического исследо­вания.

3.3. Должны быть в наличии гинекологическое кресло с регулируемой высотой и опорой для ног и хорошее освещение для осмотра вульвы и влагалища.

3.4. В смотровой должно быть соответствующее оборудование.

4. Процесс

4.1. Протоколы по диагностике и ведению должны быть основаны на доказательствах и регулярно обновляться.

4.2. После оценки и осмотра с пациенткой следует обсудить план ведения и начать его выполнение.

4.3. Стандартом является ведение пациентки совместно с дерматологом и надлежащее направление ее в другие службы, такие как психологическая, неврологическая, клиники по лечению боли, подразделения когнитивной физиотерапии и других соответствующих специальностей по мере необходимости.

4.4. Местные мультидисциплинарные команды должны регулярно встречаться и обсуждать клиническую политику и до­казательно обоснованные рекомендации.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Службы оказания помощи при заболеваниях вульвы должны иметь ведущего клинициста, обладающего соответствую­щей компетентностью и опытом.

5.2. Ведение пациенток с заболеваниями вульвы часто является мультидисциплинарным и требует участия старших клини­цистов других специальностей, в сферу интересов которых входят заболевания вульвы.

5.3. Необходимо наличие квалифицированных акушерок/медсестер и медработников для оказания помощи женщинам, страдающим заболеваниями вульвы.

5.4. Весь персонал, участвующий в оказании помощи в данной сфере, должен поддерживать соответствующий професси­ональный уровень.

5.5. Весь персонал, оказывающий помощь, должен обладать специальной профессиональной компетентностью и быть в курсе соответствующих обновлений.

6. Стандарты обучения

6.1. Все молодые специалисты должны посещать клиники, занимающиеся заболеваниями вульвы, с целью выполнения требований к плану обучения в соответствии с дневником Европейского совета и коллегии по акушерству и гинекологии.

6.2. Интенсивное обучение требуется тем медработникам, которые работают в специализированных клиниках, занимаю­щихся заболеваниями вульвы.

6.3. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информирова­ние по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Количество ежегодных направлений в клиники по лечению заболеваний вульвы и их "дорожная карта".

7.2. Показатель адекватных биопсий, взятых для подтверждения диагноза и последующего выбора лечения.

7.3. Показатели соответствующего кодирования диагноза и правильного гистологического и/или клинического описа­ния патологии в соответствии с международной классификацией.

7.4. Документированные показатели эффективности лечения первой линии, включающие разрешение симптомов и улучшение качества жизни.

7.5. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 14

Менопауза и гормональная терапия

Обоснование

Треть жизни женщин приходится на менопаузу. Менопауза оказывает большое влияние на качество жизни женщин, их се­мей, системы здравоохранения и общество в целом. Следует принять холистический подход к данной проблеме.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Четкая и объективная информация должна быть доступна женщинам по всем вопросам, связанным с менопаузой, в особенности в отношении предупреждения остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и рака, и наибольшее внимание следует уделять группам высокого риска.

1.2. Должна предоставляться точная и объективная информация по гормональному и негормональному лечению симпто­мов менопаузы.

1.3. Следует предоставить возможность специального консультирования по вопросам возможного влияния на сексуальную жизнь, а также по вопросам контрацепции.

1.4. Следует поддерживать глобальную стратегию обеспечения здорового образа жизни, которая включает рекомендации по соответствующей физической активности, сбалансированному питанию, отказу от курения и умеренному употреблению алкоголя.

1.5. У молодых женщин с преждевременной менопаузой имеются особые потребности. У них должен быть доступ в специ­ализированные клиники для обращения за помощью, связанной с сексуальным и репродуктивным здоровьем.

1.6. План эффективного ведения особенно важен в случаях преждевременной недостаточности яичников.

2. Доступность

2.1. Женщины должны иметь доступ к консультированию, клинической оценке, основным обследованиям и объективной информации по вопросам менопаузы.

2.2. Все службы, занимающиеся проблемами здоровья в период менопаузы, должны быть легко доступны.

3. Обстановка

3.1. Клиники, занимающиеся проблемами менопаузы, должны быть доступными в качестве центров специализированной помощи и осуществлять интегрированную оценку сложных проблем.

3.2. Клиники по проблемам менопаузы должны предоставлять доступ к таким специалистам, как кардиологи, терапевты, ревматологи, ортопеды, неврологи, онкологи, генетики, психологи, психиатры и т.д.

4. Процесс

4.1. Должно быть обеспечено наличие рекомендаций, основанных на лучших имеющихся доказательствах и согласованных на местном уровне.

4.2. Первоначальная оценка и ведение женщин с менопаузой должны осуществляться в учреждениях первого уровня. Сле­дует предусмотреть на местах интегрированные пути перенаправления в специализированные клиники, в особенности женщин с сопутствующими заболеваниями или с другими факторами риска.

4.3. Соотношение рисков/преимуществ должно обсуждаться с женщиной до назначения гормональной терапии. Следует документировать результаты такого обсуждения, включая показания к лечению.

4.4. Для разбора сложных случаев должны проводиться мультидисциплинарные конференции с участием клиницистов, получивших соответствующую профессиональную подготовку.

4.5. Для пациенток, обращающихся в эти службы, должен быть подготовлен надлежащий план наблюдения.

4.6. Доказательно обоснованные рекомендации для ведения женщин с кровотечениями в менопаузе должны иметься на местах. Тактика ведения должна учитывать, получала женщина гормональную терапию или нет.

4.7. Женщинам с преждевременной менопаузой следует предоставить консультирование и ведение. Следует обсудить во­просы, связанные с гормональной терапией (ГТ), и согласовать план лечения. Женщины более молодого возраста должны направляться на консультирование по вопросам репродуктивного потенциала, а на местах должна иметься стратегия долго­срочного ведения.

4.8. Женщинам с выраженными симптомами менопаузы следует предложить гормональную терапию, если она не противо­показана. Следует предложить контрольные визиты с регулярными интервалами.

4.9. Женщинам, которым противопоказана гормональная терапия, следует предложить лечение на основе холистического подхода, включающее негормональные препараты, комплементарную терапию и рекомендации по образу жизни.

4.10. Клиники, занимающиеся проблемами менопаузы, должны иметь службы для ведения менопаузальных расстройств, возникших у онкологических больных, и протоколы, согласованные с онкологами. Это особенно важно для поддержки и лече­ния после онкологического лечения.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Ведущий клиницист с соответствующим опытом и навыками несет ответственность за предоставление данной помощи.

5.2. Весь персонал, предоставляющий услуги, должен иметь специальную и соответствующую требованиям к уровню про­фессионального образования компетентность.

5.3. Персонал должен быть компетентным в оценке соотношения риск/преимущество для каждой женщины в постменопа­узе, особенно для женщин с сопутствующими заболеваниями.

5.4. Персонал, оказывающий помощь женщинам в период менопаузы, должен быть обучен консультированию, в особен­ности по вопросам качества жизни.

6. Стандарты обучения

6.1. Все обучающиеся молодые специалисты должны посещать клиники по проблемам менопаузы с целью выполнения плана обучения в соответствии с дневником EBCOG.

6.2. Интенсивный курс обучения необходим для тех медработников, которые занимаются оказанием специализированной помощи по проблемам менопаузы.

6.3. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Количество новых обращений в каждую клинику, а также причины обращения.

7.2. Показатели применения разных вариантов лечения (гормональное, медикаментозное и альтернативное) и ослож­нений, отраженных в отчетах.

7.3. Количество женщин с преждевременной недостаточностью яичников, получавших гормональную терапию, и дан­ные по долгосрочным исходам (включая остеопороз и сердечно- сосудистые заболевания).

7.4. Ежегодный опрос пациенток об удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 15

Доброкачественные заболевания молочных желез

Обоснование

Доброкачественные заболевания молочных желез имеют широкий диапазон патологических и физиологических причин. Очаги могут быть видимыми, пальпируемыми или обнаруживаться только при рутинном рентгенографическом или ультразву­ковом исследовании. Женщины с доброкачественными заболеваниями груди часто обращаются к гинекологам. Дифферен­циальная диагностика доброкачественного заболевания молочной железы от злокачественной опухоли является важнейшим аспектом правильного ведения [31].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Важно повысить осведомленность женщин о необходимости регулярного самостоятельного обследования груди.

1.2. Необходимо информировать всех женщин о важности обращения в службу здравоохранения по поводу обнаруженных изменений в груди.

1.3. Следует информировать женщин о признаках и симптомах рака молочной железы.

1.4. Женщины должны быть информированы о факторах риска развития рака молочной железы.

1.5. Женщины с высоким риском должны осознавать необходимость оценки риска и последующего скрининга.

2. Доступность

2.1. Женщины с симптомами заболевания молочной железы должны быть срочно осмотрены опытным клиницистом и иметь доступ к клинической оценке и первоочередным обследованиям.

2.2. При наличии показаний необходимо организовать срочное направление в специализированные клиники.

2.3. При наличии показаний следует обеспечить УЗИ и биопсию.

3. Обстановка

3.1. Прием пациентки следует проводить в дружественной, доброжелательной обстановке, для того чтобы снять напряжение.

3.2. Необходимо обеспечить право на личное пространство и, если потребуется, присутствие компаньонки во время кли­нического обследования.

4. Процесс

4.1. Протоколы и алгоритмы диагностики и последующего ведения должны основываться на лучших имеющихся доказа­тельствах.

4.2. Следует тщательно собрать анамнез, в том числе лекарственный и семейный.

4.3. Следует проводить систематическое исследование груди.

4.4. Следует применять визуальные методы исследования, включающие маммографию и УЗИ.

4.5. Исключение злокачественной опухоли является первостепенной задачей, и срочное направление к соответствующему специалисту имеет важнейшее значение.

4.6. После исключения злокачественного новообразования следует проконсультировать женщину и уверить ее в добро­качественном характере имеющегося заболевания.

4.7. По показаниям следует предлагать женщинам контрольные осмотры и консультации.

5. Персонал и его компетентность

5.1. В странах, где гинекологи занимаются заболеваниями молочных желез, ведущий клиницист с соответствующим опытом и навыками несет ответственность за предоставление таких услуг.

5.2. Весь персонал, предоставляющий услуги, должен иметь специальную компетентность, соответствующую современным требованиям к уровню профессионального образования.

5.3. Пациенток с заболеваниями молочных желез следует вести в рамках интегрированной мультидисциплинарной службы, специализирующейся на заболеваниях молочных желез, в состав которой входят хирурги-гинекологи, радиологи, патологи и медсестры/акушерки, оказывающие помощь при этих заболеваниях.

5.4. Медсестра, оказывающая помощь при заболеваниях молочных желез, должна иметь соответствующую сестринскую квалификацию, а также опыт общения и оказания поддержки женщинам с доброкачественными заболеваниями груди.

6. Стандарты обучения

6.1. Все обучающиеся молодые специалисты должны посещать клиники лечения заболеваний молочной железы с целью выполнения требований к плану обучения в соответствии с дневником EBCOG.

6.2. В странах, где в обязанности гинекологов входит лечение заболеваний молочных желез, они должны проходить соот­ветствующее обучение, предпочтительно с сертификацией.

6.3. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Ежегодное количество и схемы направления женщин в отделения по лечению заболеваний молочных желез.

7.2. Процентное количество маммографий категории 4 по системе интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы (BI-RADS) c последующей биопсией в течение 7-10 дней либо в клиниках по лечению доброкачествен­ных заболеваний или в онкологических отделениях.

7.3. Количество дней между ответом гистологического исследования и документальным свидетельством информирова­ния пациентки о результатах.

7.4. Доля ошибочных диагнозов рака груди.

7.5. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 16

Скрининг рака молочной железы

Обоснование

Проблема рака груди является важным вопросом здравоохранения, рекомендуется внедрять национальные программы скрининга.

Скрининговые программы для населения должны выполняться на базе или в тесном взаимодействии с авторитетными про­фильными учреждениями [37].

Крайне важно определить стандарты скрининга рака молочной железы с целью улучшения качества медицинской помощи, предоставляемой всем женщинам в Европе.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Предоставляемая информация должна быть доступна для понимания и адаптирована для пациенток высокого риска и уязвимых групп населения.

1.2. Следует информировать женщин о пользе и неблагоприятных эффектах скрининга. Следует обсуждать возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов скрининга.

2. Доступность

2.1. Всем женщинам должен быть обеспечен доступ к общепринятым и валидированным методам скрининга.

2.2. Скрининг следует предлагать всем женщинам в определенной популяции с учетом возраста.

2.3. Скрининг следует проводить в специальных подразделениях.

3. Обстановка

3.1. Скрининг следует проводить в дружественной доброжелательной обстановке, чтобы снять напряжение и гарантиро­вать конфиденциальность.

3.2. Следует обеспечить приватность и, при необходимости, присутствие компаньонки.

3.3. Время ожидания должно быть минимальным, чтобы уменьшить тревогу и страх.

3.4. Оборудование для обследования с помощью методов визуализации с целью полной и адекватной диагностики должно быть не старше 10 лет:

■ оборудование для маммографии (предпочтительно цифровое);

■ приставка для проведения стереотаксической биопсии и/или специальный стол для горизонтальной биопсии;

■ оборудование для УЗИ с компактным датчиком >10 Гц.

3.5. Оборудование для скрининга должно быть современным, поддерживаться в хорошем техническом состоянии и исполь­зоваться в соответствии с рекомендациями производителя.

3.6. Должна быть доступна инструкция по эксплуатации.

3.7. Подразделения, где проводится скрининг, должны соответствовать требованиям охраны здоровья и безопасности.

4. Процесс

4.1. В подразделении должны быть письменные протоколы для скрининга, диагностики и лечения рака молочной железы.

4.2. Подразделения скрининга должны иметь доступ к специализированной патоморфологической службе, а также к соот­ветствующим специалистам.

4.3. Мультидисциплинарная команда специалистов должна обсуждать состояние всех пациенток.

4.4. Результаты скрининга должны быть сообщены пациентке и ее семейному врачу надлежащим образом. Не рекоменду­ется сообщать информацию по телефону или электронной почте и т.д.

4.5. Подразделение должно быть оснащено системой управления данными для регистрации всей деятельности отделения, а также для извлечения данных из базы по необходимости.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Каждый специалист, участвующий в программе скрининга, должен быть ключевым сотрудником медучреждения, за­нимающегося заболеваниями молочных желез, а центры скрининга рака должны входить в структуру этих учреждений.

5.2. Мультидисциплинарная команда, участвующая в работе комиссии по опухолям и доступная для консультаций, совмест­ного лечения и направления больных, должна как минимум включать:

■ двух узкоспециализированных радиологов;

■ двух узкоспециализированных патологов;

■ двух узкоспециализированных хирургов со значительным опытом в лечении рака молочной железы (гинекологов или хирургов и пластического хирурга);

■ одного онколога с опытом лечения рака молочной железы, компетентного в вопросах паллиативного и поддерживаю­щего лечения;

■ одного узкоспециализированного онколога-радиолога;

■ двух медсестер с опытом консультирования и наблюдения за пациентками с заболеваниями молочной железы;

■ одного узкоспециализированного психолога или социального работника.

5.3. Все клиницисты, занимающиеся скринингом рака молочной железы и ведением пациенток, должны соответствовать стандартам, установленным Европейским обществом специалистов по раку молочной железы (EUSOMA), - Требованиям к спе­циалистам подразделения заболеваний молочной железы (2010 г.; www.eusoma.org) [38].

6. Стандарты обучения [38]

6.1. Врачи, проходящие обучение, должны посещать теоретические и практические курсы для изучения скрининга и вы­полнения плана обучения в соответствии с дневником EBCOG.

6.2. Медработники, участвующие в программе скрининга, должны быть обучены и компетентны в предоставлении этой услуги, а также в выполнении тестов, умении общаться, консультировании, ведении и последующем наблюдении.

6.3. Следует проводить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Доля положительных и ложноотрицательных результатов скрининга.

7.2. Процентное количество женщин, перенесших операцию или другое лечение, инициированное в течение 6 нед после их первого диагностического обследования.

7.3. Доля случаев, которые обсуждались мультидисциплинарной комиссией по опухолям.

7.4. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 17

Скрининг рака шейки матки

Обоснование

Скрининг рака шейки матки может сократить заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием.

Понятие "скрининг" определяется как обследование лиц, не имеющих клинических симптомов, с целью выявления тех, у кого имеется скрытое заболевание или у которых есть вероятность развития заболевания, и, следовательно, для которых по­следующее обследование или лечение окажутся полезными.

Во многих странах Европы не обеспечивается надлежащее выполнение скрининга. Оппортунистический скрининг неиз­бежно менее эффективен, чем скрининг в рамках хорошо организованных национальных программ, охватывающих все на­селение [35-36].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Следует ознакомить женщин с возможными вариантами скрининга.

1.2. Скрининг населения должен проводиться в профильных медучреждениях, как правило, обладающих достаточными ресурсами для охвата больших и разнородных групп населения.

1.3. Скрининг населения должен проводиться с применением современных методов коммуникации, чтобы привлечь вни­мание целевых групп населения.

1.4. Женщины должны быть информированы о преимуществах и негативных последствиях скрининга. Следует обсудить возможность ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

1.5. Представляемая информация должны быть доступна для понимания и адаптирована для групп высокого риска и уяз­вимых групп.

1.6. Информация должна подаваться таким образом, чтобы обеспечивать конфиденциальность и эффективность.

2. Доступность

2.1. Все женщины должны иметь доступ к общепринятым и валидированным методам скрининга.

2.2. Скрининг следует предлагать всем женщинам в определенной популяции, с учетом возраста.

2.3. Скрининг предпочтительно проводить в медучреждениях первичной помощи.

3. Обстановка

3.1. Скрининг следует проводить в дружественной, доброжелательной обстановке, чтобы снять напряжение.

3.2. Следует обеспечить приватность и при необходимости присутствие компаньонки во время клинического обследо­вания.

3.3. Время ожидания должно быть минимальным, чтобы уменьшить тревогу.

4. Процесс

4.1. Все женщины целевых популяций должны быть приглашены на скрининг.

4.2. В медучреждениях должна быть надежная система вызова и повторного вызова.

4.3. Скрининг должен проводиться медицинскими работниками, имеющими опыт применения метода скрининга и знако­мыми с последствиями возможных исходов.

4.4. Каждый скрининговый тест должен быть стандартизирован. Тесты должны сопровождаться соответствующими клини­ческими данными, позволяющими определять и интерпретировать результаты.

4.5. Результаты скрининга должны быть подтверждены документально и сообщены пациентке доступным языком без про­медления. Содержание беседы также должно быть задокументировано.

4.6. Если результат требует проведения других диагностических тестов или лечения, они обычно должны быть выполнены в течение 3 нед (обычно при обращении к онкологу).

4.7. Методы скрининга должны регулярно оцениваться на предмет их валидности и преимуществ [например, с помощью Обзора скрининга Национального института рака США (NCI) PDCT] [2].

4.8. После скринингового теста клиницист должен сообщить пациентке его результаты и обсудить будущий план действий.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все медработники, занимающиеся скринингом, должны быть компетентными и надлежащим образом обученными в соответствии с национальными рекомендациями.

5.2. Служба, проводящая скрининг, должна быть укомплектована соответствующим персоналом в соответствии с объемом обслуживаемой популяции.

5.3. Все медработники, занимающиеся скринингом, должны поддерживать свою профессиональную компетентность на современном уровне.

5.4. Непрерывное профессиональное образование должно подтверждаться соответствующим документом.

6. Стандарты обучения

6.1. Врачи, проходящие обучение, должны посещать теоретические и практические курсы обучения скринингу и выполнять план обучения в соответствии с дневником EBCOG.

6.2. Медработники, участвующие в программе скрининга, должны быть обучены и компетентны в предоставлении данной услуги, в том числе в выполнении тестов, коммуникативных навыках, консультировании, ведении и наблюдении.

6.3. Следует проводить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Согласованный комплекс показателей, подлежащих аудиту, должен быть взят из опубликованных национальных и международных рекомендаций и иметься в наличии.

Стандарт 18

Службы гинекологической онкологии, включающей рак молочной железы

Обоснование

Широко признано, что исход хирургического вмешательства при онкологических заболеваниях зависит как от его объема, так и профессионализма медицинских работников (* Не существует четкого определения понятия "центр по лечению рака". В соответствии с моделью Национального института рака США (NCI) (также принятой и в Европе) такие центры имеют научный план, который в первую очередь сосредоточен на фундаментальных, клинических или популяционных исследованиях или на двух из этих трех. В Великобритании Национальная служба здравоохранения (NHS) определяет понятие "центры" как "службы, методы лечения и вмешательства, которые требуют планирования оказания медицинских услуг для 1-5 млн населения", как указано в соответствующем руководстве Национального института совершенствования клинической практики (NICE). Узкоспециализированные службы онкогинекологии следует отличать от госпиталей общего профиля, оказывающих первичную помощь онкогинекологическим пациенткам. Европейское общество по гинекологической онкологии (ESGO) четко определило понятие "центры обучения онкогинекологии", те же критерии применимы к клиническим службам онкогинекологии.). Специализированные службы по онкологическим заболеваниям предо­ставляют высококачественную доказательно обоснованную помощь. Согласно опубликованным данным, для этих служб харак­терны сниженный уровень заболеваемости и лучшие показатели выживаемости.

В некоторых странах Европы лечение рака груди проводится гинекологами-онкологами. Стандарты лечения также должны быть установлены для этих служб в соответствии со стандартами, по которым работают специалисты Европейского общества специалистов по раку молочной железы (EUSOMA) [39-40].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Следует информировать пациенток об уровне специализации медицинской службы и уровне профессионализма ме­дработников. Эта информация должна иметься в открытом доступе.

1.2. Следует сообщить пациентке фамилию конкретного специалиста, который будет оказывать ей помощь при установле­нии диагноза, лечении и наблюдении.

1.3. Следует информировать пациентку обо всех возможных вариантах лечения, даже если они не обеспечиваются данной службой.

1.4. Следует информировать пациенток обо всех имеющихся службах поддержки в госпитале и в сообществе.

1.5. Следует удовлетворять духовные/религиозные потребности пациенток, в особенности при оказании помощи на терми­нальных стадиях заболевания. Каждая женщина по-своему справляется со своим диагнозом и лечением рака, и ей требуются специальная психологическая поддержка и наблюдение.

2. Доступность

2.1. Женщины с подозреваемым или подтвержденным раком должны получить доступ к онкологической службе в течение 2 нед.

2.2. Все онкогинекологические службы должны иметь доступ к лабораториям, службам визуальной диагностики, службам переливания крови и специализированным подразделениям анестезиологии и интенсивной терапии.

3. Обстановка

3.1. Онкологические службы должны обеспечивать окружающую обстановку с соответствующей приватностью, средствами коммуникации и оказания помощи пациентке и членам ее семьи.

3.2. Онкогинекологическое отделение должно иметь помещения для конфиденциального консультирования.

3.3. Онкогинекологическое отделение должно быть оснащено высокотехнологичным оборудованием для минимально инвазивной хирургии.

3.4. Время ожидания в амбулаторных медучреждениях должно быть сведено к минимуму, чтобы уменьшить чувство тревоги у женщин.

3.5. Онкогинекологические службы должны иметь отделения с усиленным наблюдением и службы переливания крови.

3.6. Онкогинекологические службы должны отвечать требованиям безопасности и охраны здоровья.

4. Процесс

4.1. Онкогинекологическая служба должна обеспечивать всеобъемлющую мультидисциплинарную помощь при заболева­ниях раком.

4.2. Эта служба должна тесно сотрудничать со смежными дисциплинами, такими как терапевтическая онкология, радио­логическая онкология, психоонкология, патоморфология, радиология, урология, онкологическая хирургия, реконструктивная хирургия и паллиативная помощь.

4.3. Алгоритмы действий, включающие подробные протоколы для пациенток с различными онкологическими заболевани­ями, должны быть четко определены и опубликованы.

4.4. Следует обсуждать все новые случаи в мультидисциплинарной комиссии, специализирующейся на опухолях. План диа­гностики и ведения должен быть задокументирован.

4.5. Медикаментозное лечение онкологических больных должно проводиться специально обученными онкогинекологами, а если лечение проводится химиотерапевтом, оно должно осуществляться в тесном сотрудничестве с онкогинекологами.

4.6. Когда это целесообразно, сложные хирургические вмешательства должны проводиться совместно с компетентными онкохирургами и/или реконструктивными хирургами.

4.7. Минимально инвазивный подход является наиболее предпочтительным вариантом хирургии при наличии показаний и надлежащей компетентности специалистов.

4.8. Пациенток, которым требуется радиотерапия, следует направлять к онкологу-радиологу.

4.9. Поддерживающая помощь должна оказываться в тесном сотрудничестве с психоонкологом и специалистами по пал­лиативной помощи.

4.10. Лечение следует инициировать в течение 6 нед после направления к специалисту.

4.11. Пациенткам следует предложить поддержку специальных служб во время и после лечения.

4.12. Следует создать онкологическую базу данных для мониторирования деятельности и оценки исходов.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Онкогинекологическая служба должна возглавляться сертифицированным ведущим онкогинекологом или гинекологом с эквивалентной квалификацией и опытом.

5.2. Служба должна быть адекватно укомплектована кадрами для оказания помощи населению на обслуживаемой территории.

5.3. Служба должна быть укомплектована надлежащим образом (не менее 3 онкогинекологов с полной или частичной за­нятостью и специальный сестринский персонал) и должна иметь соответствующую клиническую нагрузку (не менее 100 новых случаев инвазивного гинекологического рака и, если это применимо в данных условиях, не менее 150 случаев рака молочной железы в год).

5.4. Онкогинекологи должны быть сертифицированными специалистами узкого профиля, получившими подготовку в ак­кредитованных центрах обучения, или гинекологами с эквивалентной квалификацией и опытом.

5.5. Непрерывное последипломное профессиональное образование должен получать весь персонал в соответствии с ре­комендациями национального/профессионального общества.

5.6. В составе онкогинекологической команды должны быть психологи и медсестры, специализирующиеся в данной области и имеющие компетентность в консультировании, а также оказании надлежащей помощи пациенткам.

6. Стандарты обучения

6.1. Врачи, проходящие обучение, должны иметь доступ в учреждения онкогинекологической службы и быть обучены ока­занию помощи в периоперационном периоде, чтобы соответствовать своей квалификации.

6.2. Узкоспециализированное обучение онкогинекологов должно проводиться в соответствии с программой обучения онкогинекологов, разработанной EBCOG/ESGO, и требованиями к выполнению плана обучения.

6.3. Врачи, оказывающие помощь, проходящие общую профессиональную подготовку, должны приобрести компетентность в консультировании онкологических больных.

6.4. Следует регулярно информировать весь персонал об обновлениях протоколов.

6.5. Следует проводить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информирова­ние по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Процентное количество пациенток, обратившихся в течение 2 нед после направления, и процентное количество пациенток, которые получили лечение в течение 6 нед.

7.2. Общее количество пациенток, количество новых случаев и количество радикальных хирургических вмешательств (Радикальная хирургия: радикальная абдоминальная гистерэктомия; радикальная влагалищная гистерэктомия; тазовая экзентерация (передняя, задняя, полная); операции по отведению мочи после тазовой экзентерации; циторедуктивная терапия при раке яичников; параортальная лимфаденэктомия; интенсивное хирургическое стадирование рака яичников; повторная плановая лапаротомия при раке яичников; резекция кишки; тазовая лимфаденэктомия; вульвэктомия; паховая лимфаденэктомия; полная кольпэктомия; секторальная резекция молочной железы; подмышечная лимфаденэктомия; мастэктомия; реконструктивная пластика груди.).

7.3. Ежегодные показатели хирургической заболеваемости и смертности.

7.4. Глобальный и местный показатель 5-летней выживаемости.

7.5. Ежегодный опрос пациенток об удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 19

Бесплодие и вспомогательная репродукция

Обоснование

Бесплодие следует признать актуальной проблемой общественного здравоохранения. Лечение бесплодия и применение вспомогательных репродуктивных технологий связаны с клиническими и этическими проблемами.

Клиническая и экономическая эффективность является задачей первостепенной важности и требует, чтобы медицинские службы соответствовали стандартам. Предоставляемое лечение должно быть основано на лучших имеющихся доказатель­ствах.

Бесплодие часто сопровождается стрессом, поэтому к парам следует относиться с сочувствием и оказывать им все­объемлющую поддержку. Бесплодная пара должна иметь доступ к специализированной службе, которая проведет пол­ную диагностику и лечение. Лечение должно быть индивидуализированным и основываться на лучших имеющихся до­казательствах [41].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Все субфертильные мужчины и женщины должны получать надлежащую информацию о возможных вариантах диа­гностики и лечения, независимо от их культурных, сексуальных или религиозных особенностей.

1.2. Должен быть разработан порядок направления отдельных лиц/пар в специальные службы, обеспечивающие интегри­рованный подход.

1.3. Должны учитываться все аспекты бесплодия, включая культурные и этические аспекты.

1.4. Специалисты по лечению бесплодия должны информировать пары о проводимом лечении и его ожидаемой эффектив­ности.

1.5. Следует рассматривать целесообразность ускоренного направления в специализированные службы женщин старше 38 лет.

2. Доступность

2.1. Все пациенты с бесплодием должны иметь доступ к консультированию, клинической оценке и основным исследова­ниям.

2.2. При необходимости и без промедления все пациенты должны иметь доступ к службам вспомогательной репродукции.

3. Обстановка

3.1. Первичные и специализированные медучреждения должны предоставлять тактичную, конфиденциальную, ориенти­рованную на пациента помощь.

3.2. Центры лечения бесплодия должны иметь специальные помещения для приема, клинической практики и консульти­рования.

3.3. Центры лечения бесплодия должны иметь помещения для хранения конфиденциальных данных и доступ к лабораториям и хранилищу гамет и эмбрионов.

3.4. В центрах должен соблюдаться соответствующий порядок по обеспечению безопасности и надлежащего состояния окружающей среды. Следует проводить регулярную оценку вредных для лабораторного персонала факторов и осуществлять инфекционный контроль.

3.5. Помещения для консультирования и лабораторных исследований должны соответствовать профессиональным реко­мендациям и нормативно-правовым актам.

3.6. На территории центра должны находиться специальные помещения для сбора спермы.

3.7. Лаборатории в отделениях искусственного оплодотворения должны полностью соответствовать Директивам Европей­ского союза в отношении человеческих тканей и клеток (2004).

4. Процесс

4.1. Необходимо наличие протоколов по преконцепционному консультированию и коррекции сопутствующих заболева­ний.

4.2. Необходимо наличие интегрированных протоколов обследования в первичных и специализированных учреждениях.

4.3. Последующие исследования, основанные на современных репродуктивных технологиях, должны проводиться в учреж­дениях второго уровня обученным персоналом на специальном оборудовании.

4.4. Специальные методы лечения, такие как стимуляция овуляции, репродуктивная хирургия и вспомогательная репродук­ция, должны применяться в специализированных центрах.

4.5. Необходимо наличие протоколов, основанных на лучших имеющихся доказательствах, для каждого варианта лечения.

4.6. Лечение должно быть доказательно обоснованным. Во всех центрах должно быть обеспечено ведение документации и соответствие регулирующим стандартам.

4.7. План ведения, результаты обследования, лечения и исходы должны быть четко задокументированы и обсуждены с па­циентами. Следует регулярно собирать и анализировать данные, а также обеспечить доступ к ним представителей надзорных/ регулирующих органов по требованию.

4.8. Отделения по лечению бесплодия должны предпринять усилия, чтобы минимизировать многоплодные беременности путем проведения политики контролируемого мониторинга при индукции овуляции.

4.9. Все центры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) должны проводить стратегию минимизации количества мно­гоплодных беременностей. Выборочный перенос одного эмбриона должен быть стандартной практикой при ЭКО/ИКСИ. Все центры по лечению бесплодия должны внести свой вклад в сокращение частоты многоплодных беременностей путем принятия политики переноса одного эмбриона [41, 45].

4.10. Все центры должны соответствовать нормативным требованиям независимо от того, какими они являются: государ­ственными или частными учреждениями.

4.11. Лечение, включающее донорство гамет/эмбрионов, должно проводиться только после надлежащего профессиональ­ного консультирования, включающего юридические, социальные и культурные аспекты, и надлежащего информированного согласия реципиентов.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Должен быть назначен ведущий клиницист, возглавляющий службу по лечению бесплодия и подразделения вспомога­тельных репродуктивных технологий.

5.2. В каждом специализированном центре должен быть уполномоченный управляющий по качеству помощи.

5.3. Весь персонал должен быть сертифицирован соответствующим национальным профессиональным органом.

5.4. Специализированные центры должны проводить регулярные встречи для обсуждения ведения случаев на мультидисциплинарной основе.

5.5. Весь персонал должен проходить непрерывное профессиональное обучение в соответствии с рекомендациями нацио­нального/профессионального общества.

6. Стандарты обучения

6.1. Молодые врачи, работающие в области акушерства и гинекологии, должны иметь доступ в клиники лечения бесплодия и подразделения вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с требованиями к выполнению плана обучения дневника EBCOG.

6.2. Акушеры и гинекологи должны уметь надлежащим образом проводить консультации и направлять в специализирован­ные центры лечения бесплодия.

6.3. Узкоспециализированное обучение должно предоставляться в соответствии с программой EBCOG/ESHRE.

6.4. Весь персонал центров лечения бесплодия должен поддерживать свои знания и навыки на высоком современном уровне.

6.5. Следует проводить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Доля живорожденных при каждом варианте лечения и доля живорожденных после ЭКО (на перенос).

7.2. Доля исходов беременности (например, невынашивание, внематочная беременность) для каждого отдельного ва­рианта лечения.

7.3. Доля переносов единственного эмбриона.

7.4. Доля многоплодных беременностей и синдрома гиперстимуляции яичников.

7.5. В учреждении должен быть разработан процесс идентификации и уведомления о серьезных неблагоприятных ин­цидентах. Необходимо представить подтверждение того, что были предприняты соответствующие меры.

7.6. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 20

Урогинекология

Обоснование

От недержания мочи страдает большое количество женщин во всем мире, и это состояние оказывает огромное влияние на качество жизни. Женщины с этим заболеванием часто воздерживаются от обращения за помощью из-за интимного ха­рактера этой проблемы. Им требуется информация и поддержка для информированного выбора помощи и лечения. Следует стремиться к преодолению различий в качестве оказания этой помощи и к формированию стандартов [42].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Женщины должны быть обеспечены информацией о профилактике и мерах по сокращению воздействия данной про­блемы на повседневную деятельность и качество жизни.

1.2. Информация должна быть доступна для женщин до их обращения в урогинекологические клиники.

1.3. Пациентке следует предоставить индивидуальную информацию, для того чтобы дать возможность сделать информиро­ванный выбор помощи и вариантов лечения (консервативное, хирургическое или медикаментозное).

1.4. Предоперационное консультирование должно включать информацию о специфических осложнениях, связанных с хи­рургическим вмешательством, и об исходах. Хирурги должны использовать собственные и национальные рекомендации по хирургическому лечению там, где это возможно.

2. Доступность

2.1. Женщины должны иметь доступ к помощи, инициированной в службах первичной помощи и, в случае необходимости, быть перенаправлены в специализированные подразделения.

2.2. Там, где это возможно, клиники местного подчинения, которые занимаются оценкой недержания мочи, должны воз­главляться специально обученными специалистами, в том числе физиотерапевтами, способными провести тщательную оценку симптомов и предложить полный спектр консервативного лечения.

3. Обстановка

3.1. Должна быть создана обособленная и комфортабельная обстановка.

3.2. Специализированные урогинекологические клиники должны быть оснащены оборудованием для видеоуродинамических исследований, а также для амбулаторных уродинамических исследований и УЗИ.

3.3. Время ожидания в амбулаторных медучреждениях должно быть сведено к минимуму, чтобы уменьшить чувство тревоги у женщин.

3.4. Урогинекологические службы должны отвечать требованиями безопасности и охраны здоровья.

4. Процесс

4.1. Необходимо создать интегрированные пути перенаправления пациентов из первичных медучреждений в специализи­рованные урогинекологические службы [42].

4.2. При первичной оценке симптомы недержания мочи следует классифицировать как стрессовое, смешанное или ургентное недержание мочи, и в зависимости от принадлежности случая к одной из этих категорий следует составить план лечения.

4.3. Женщинам с недержанием мочи следует предложить консультирование и консервативное лечение, прежде чем при­бегнуть к более инвазивным вмешательствам.

4.4. Лечение рецидивирующего недержания мочи должно соответствовать лучшим имеющимся доказательствам.

4.5. Местные мультидисциплинарные команды должны регулярно встречаться для обсуждения политики и рекомендаций, которыми руководствуются в клинике.

4.6. Должны быть согласованы местные пути перенаправления в связи с недержанием мочи и опущением тазовых органов и разработаны местные протоколы для лечения дисфункции тазового дна.

4.7. Ведение женщин с дисфункцией тазового дна должно осуществляться мультидисциплинарными командами.

4.8. Необходимы клиники, укомплектованные урогинекологами и колопроктологами, имеющие возможности обследования и консультирования женщин с недержанием кала вследствие акушерской травмы сфинктера прямой кишки и с дисфункцией кишечника в связи с опущением тазовых органов.

4.9. Необходимы клиники с наличием специалистов по урогинекологии и урологии для оказания помощи женщинам, нуж­дающимся в сложных реконструктивных урологических вмешательствах или в урологическом лечении.

4.10. Необходимы рекомендации и протоколы для обеспечения последующей помощи пациенткам в учреждениях первич­ной помощи и в сообществах.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Урогинекологические службы должны возглавлять клиницисты, занимающие руководящие должности в специализи­рованных урогинекологических клиниках.

5.2. Ведущие урогинекологи должны проводить регулярные аудиты исходов лечения в своих подразделениях.

5.3. Клиницисты должны иметь адекватную годовую нагрузку по выполнению хирургических вмешательств по поводу стрессового недержания мочи и опущения тазовых органов.

5.4. Клиницисты должны поддерживать современный уровень профессионального развития, особенно в отношении новых хирургических техник, и участвовать в соответствующих программах повышения квалификации.

5.5. Персонал должен быть компетентен в оценке соотношения риски/преимущества предложенного вмешательства, осо­бенно для пациенток с сопутствующими заболеваниями.

5.6. Персонал, работающий с пациентками, должен быть обучен консультированию, в том числе по вопросам качества жизни.

6. Стандарты обучения

6.1. Молодые специалисты должны пройти курс обучения практическим навыкам уродинамических исследований и новых хирургических методик.

6.2. По возможности молодые специалисты должны вести дневник всех выполненных вмешательств с надлежащей оценкой исходов.

6.3. Наставники молодых специалистов должны обеспечивать соответствие клинических навыков уровню компетентности, описанному в учебных программах EBCOG.

6.4. Следует проводить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информиро­вание по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Процентное количество женщин с недержанием мочи, которым предложено консервативное лечение до хирурги­ческого вмешательства.

7.2. Процентное количество женщин с удержанием мочи после хирургического вмешательства по причине стрессового недержания мочи, диагноз которого был подтвержден уродинамическим исследованием.

7.3. Процентное количество женщин, прошедших предоперационное уродинамическое обследование перед повторной операцией по поводу недержания мочи.

7.4. Процентное количество женщин с осложнениями после операций по поводу дисфункции тазового дна.

7.5. Ежегодный аудит новых вмешательств, внедренных в подразделении, их исходов и осложнений.

7.6. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 21

Ультразвуковое исследование в гинекологической практике

Обоснование

Ультразвуковое сканирование является важным исследованием при широком спектре гинекологических состояний, ис­пользуемым в том числе с целью мониторинга развития беременности на ранних сроках, при лечении бесплодия и других гинекологических заболеваний. Стандартизация и точность этого исследования и формулировка его результатов являются основополагающими для составления надлежащего плана клинического ведения.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Женщинам следует предоставить подробную устную и/или письменную информацию о процедуре ультразвукового сканирования, особенно трансвагинального сканирования. Следует удостовериться в их понимании полученной информа­ции.

1.2. До начала процедуры следует провести консультирование и дать объяснение по поводу уровня инвазивности и пред­полагаемой степени дискомфорта/боли.

1.3. Ведущий клиницист должен обсудить с пациенткой результаты УЗИ, чтобы успокоить ее и дать разъяснения по поводу полученных результатов и возможного диагноза.

1.4. Женщине следует подробно объяснить преимущества и недостатки как абдоминального, так и трансвагинального УЗИ и обсудить их с ней. Следует уважительно относиться к ее пожеланиям в отношении выбора варианта УЗИ.

1.5. Женщинам, проходящим УЗИ, в особенности трансвагинальное сканирование, следует обеспечить приватность и ува­жительное отношение.

1.6. Мужу, партнеру или другу следует разрешить сопровождать женщину во время исследования, если она того пожелает.

1.7. При необходимости следует предложить компаньонку.

2. Доступность

2.1. Ультразвуковое исследование должно быть легкодоступно для женщин с осложнениями на ранних сроках беремен­ности с целью проверки жизнеспособности плода и исключения внематочной беременности.

2.2. Доступ к УЗИ должен быть предоставлен на всех уровнях оказания медицинской помощи.

2.3. При подозрении на тяжелую патологию по данным УЗИ должен быть обеспечен доступ к службам высокотехнологич­ной визуальной диагностики.

3. Обстановка

3.1. Подразделения ультразвуковой диагностики должны обеспечивать надлежащую приватность и иметь помещения для переодевания и туалет.

3.2. В отделении должны быть специальные кушетки для исследования и стулья для медработников, проводящих исследо­вание.

3.3. В подразделениях должна соблюдаться политика охраны здоровья и безопасности.

3.4. Следует регулярно обновлять, калибровать и поддерживать аппараты УЗИ в надлежащем состоянии.

3.5. Письменная инструкция стандартной операционной процедуры должна находиться в отделении.

4. Процесс

4.1. Пациентке следует предоставить выбор трансвагинального или абдоминального исследования в зависимости от харак­тера предполагаемой патологии и пожеланий пациентки.

4.2. Выбор трансвагинального доступа для ультразвукового сканирования предпочтителен при осложнениях на ранних сроках беременности.

4.3. Необходимо наличие протоколов исследований при различных гинекологических заболеваниях и состояниях, таких как беременность ранних сроков, опухолевидные образования в области придатков, миома матки и т.д.

4.4. Невозможность демонстрации признаков жизнеспособности плода должна быть подтверждена двумя наблюда­телями.

4.5. Беременность неизвестной локализации должна рассматриваться с особым вниманием, и необходимо наличие про­токолов соответствующей диагностики и ведения.

4.6. Диагностика объемных образований яичников должна проводиться в соответствии с принятой в подразделении стан­дартной классификацией.

4.7. Точное описание обнаруженных находок крайне важно для наилучшей клинической интерпретации и выбора тактики ведения.

4.8. Копия заключения о проведенном исследовании должна быть передана направлявшему врачу, а результаты следует сообщить семейному врачу, при необходимости или по требованию.

4.9. Необходимо создать условия для архивного хранения изображений, полученных при УЗИ, которые могут быть исполь­зованы с целью контроля качества и выработки тактики ведения.

4.10. Во избежание неправильной интерпретации или недоразумений с пациенткой ответственность за результат исследо­вания и его клиническую интерпретацию несет врач, направляющий на УЗИ.

5. Персонал и его компетентность

5.1. В подразделении, где проводится УЗИ беременности ранних сроков, должен быть назначен ведущий клиницист, от­вечающий за клиническое ведение и администрирование и обеспечивающий соблюдение стандартов.

5.2. Подразделения, в которых проводится гинекологическое УЗИ, должны иметь ведущего клинициста и специалиста УЗИ с вышеуказанными функциями.

5.3. Персонал, выполняющий УЗИ, должен быть надлежащим образом обучен и сертифицирован национальным профес­сиональным органом, а знания и практические навыки должны регулярно обновляться на современном уровне путем непре­рывного профессионального образования.

6. Стандарты обучения

6.1. Все молодые специалисты должны посещать базовые курсы по теоретическим и практическим навыкам УЗИ.

6.2. Подразделение должно обеспечивать контролируемое практическое обучение, отвечающее требованиям программы последипломного образования EBCOG.

6.3. Обучающиеся должны вести дневник своего обучения и демонстрировать свои навыки в случаях совместного ведения пациенток.

6.4. Отделение, где проводится обучение, должно регулярно обновлять программы обучения для поддержания навыков на современном уровне.

6.5. Клиницисты, проводящие специальные УЗИ, например при бесплодии, беременности ранних сроков, онкологических заболеваниях и т.д., должны иметь соответствующую нагрузку для поддержания своего профессионального уровня.

6.6. Следует обеспечивать регулярные тренинги по навыкам общения, культурным и гендерным вопросам, равенству и от­личиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Ежегодный аудит гиподиагностики внематочной беременности.

7.2. Процентное количество беременностей неизвестной локализации.

7.3. Аудит и обзор особых случаев, таких как гибель плода, объемные образования яичников и утолщение эндометрия у женщин в постменопаузе.

7.4. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 22

Кольпоскопия

Обоснование

Организованый скрининг в некоторых европейских странах уменьшил частоту рака шейки матки и сократил уровень смерт­ности от этого заболевания на 80%. Следует поддерживать проведение политики скрининга на национальном уровне по всей Европе. Внедрение вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) и тестирование на ВПЧ могут способствовать даль­нейшему снижению этих показателей.

Женщины с предполагаемой патологией шейки матки должны быть срочно обследованы в медучреждении, где им может быть оказана профессиональная помощь.

Кольпоскопия не является инструментом скрининга, но исследованием, которое проводится после получения патологиче­ских результатов цитологического исследования. Лечение следует назначать только тем пациенткам, у которых имеется риск развития рака [32].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Неблагоприятные результаты цитологического исследования могут вызвать тревогу и потребовать немедленного на­правления на кольпоскопию или лечения. Женщины должны получить надлежащим образом оформленное направление на кольпоскопию с указанием фамилии контактного лица, номера телефона и времени работы клиники.

1.2. Каждая женщина должна получить информацию в устном или письменном виде о необходимости или отсутствии не­обходимости срочного лечения.

1.3. Консультирование должно быть предоставлено в качестве неотъемлемой части кольпоскопии.

1.4. Следует сообщить пациентке, что она будет информирована о результатах каждого исследования и о дальнейших пла­нах действий.

2. Доступность

2.1. При цитологических данных о низкой степени выраженности поражений (ASC-US, lSIl или их эквиваленте) пациентка должна пройти кольпоскопию в течение 8 нед после получения результата.

2.2. При поражениях высокой степени выраженности (HSIl+ или его эквиваленте, в том числе ASC-H) (Цитологическая классификация Бетесда: ASC-US - атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения; lSIl - плоскокле­точное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности; ASC-H - атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIl (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности); HSIl+ - плоскоклеточное интра­эпителиальное поражение самой высокой степени выраженности или более тяжелые поражения.), обнаруженных в результате цитологического исследования мазка, пациентка должна пройти кольпоскопию в течение 4 нед после получения результата.

2.3. Если имеется подозрение на рак, пациентке следует назначить прием в течение 2 нед.

3. Обстановка

3.1. Подразделения кольпоскопии должны быть надлежащим образом оборудованы для проведения диагностических и терапевтических процедур. Следует регулярно проверять состояние оборудования.

3.2. Во время проведения клинической консультации или осмотра следует обеспечить обстановку приватности и при не­обходимости предложить компаньонку.

3.3. Клиники кольпоскопии должны соответствовать правилам охраны здоровья и безопасности и должны иметь условия для оказания первой помощи.

3.4. Должна быть в наличии стандартная операционная процедура.

4. Процесс

4.1. В клиниках кольпоскопии необходимо наличие четкого доказательно обоснованного протокола ведения женщин с патологией шейки матки.

4.2. Во всех случаях патологии шейки матки необходимо провести кольпоскопическое исследование.

4.3. Стандартная запись каждого кольпоскопического исследования и любых процедур, выполняемых во время него, долж­на включать информацию:

■ видна ли зона трансформации многослойного плоского неороговевающего (эктоцервикального) эпителия в цилиндри­ческий (эндоцервикальный);

■ тип зоны трансформации согласно классификации Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоско­пии (IFCPC);

■ место биопсии;

■ заключение по результатам кольпоскопии.

4.4. При проведении тестов на ВПЧ следует применять только валидированные тесты. В каждой стране должны иметься референсные лаборатории, обеспечивающие проведение теста на ВПЧ.

4.5. Следует предусмотреть систему разбора результатов и предпринимаемых действий.

4.6. Следует предусмотреть систему передачи пациенткам информации по результатам тестов и дальнейшему плану дей­ствий.

4.7. Следует минимизировать количество больших хирургических вмешательств, связанных с лечением CIN.

4.8. Предпочтительно применять технику электрохирургической петлевой/лазерной эксцизии в амбулаторных условиях.

4.9. Лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки следует проводить с применением местной анестезии.

4.10. Клинические алгоритмы должны предусматривать надлежащее наблюдение за пациентками после лечения.

4.11. Следует способствовать мультидисциплинарным встречам специалистов с участием цитологов, патоморфологов и клиницистов.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Следует назначать руководителя службы мониторинга соблюдения стандартов качества, работающего на основе еже­годного срочного договора.

5.2. Все кольпоскописты должны пройти формальное обучение и получить признание или сертификат о том, что они ком­петентны в практической кольпоскопии. Все европейские программы обучения должны соответствовать стандартам обучения Европейской федерации по кольпоскопии.

5.3. Все кольпоскописты должны поддерживать свой профессионализм на современном уровне, постоянно повышая свою квалификацию.

5.4. Медсестры, работающие в клиниках кольпоскопии, должны иметь соответствующую квалификацию и опыт ведения и оказания поддержки при лечении женщин с подозрениями на предраковое заболевание шейки матки.

5.5. В подразделении следует предусмотреть нахождение надлежащим образом обученного персонала, способного оказы­вать качественную медицинскую помощь.

6. Стандарты обучения

6.1. Все молодые специалисты должны участвовать в работе клиник, где проводится кольпоскопия, в соответствии с требо­ваниями к дневнику выполнения плана обучения EBCOG.

6.2. Все гинекологи, ответственные за службы кольпоскопии, должны пройти соответствующее обучение, желательно с сертификацией.

6.3. Следует проводить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

В документе Европейской федерации по кольпоскопии представлен полный список стандартов, подлежащих аудиту. В целях соблюдения стандартов EBCOG исходы, подлежащие аудиту, должны включать как минимум следующее:

7.1. Процентное количество процедур при интраэпителиальной неоплазии шейки матки, выполненных с применением местной анестезии.

7.2. Процентное количество процедур электрохирургической петлевой эксцизии или лазерной эксцизии.

7.3. Процентное количество процедур эксцизии или конизации при дисплазии 2-й степени (CIN2+).

7.4. Процентное количество дисплазий 2-й степени (CIN2+) с вовлечением эндоцервикальной или латерального края резекции.

7.5. Процентное количество неблагоприятных результатов цитологических исследований и дисплазий 2-й степени (CIN2) в течение 12 мес лечения.

7.6. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 23

Диагностическая и оперативная гистероскопия

Обоснование

Гистероскопия - "золотой стандарт" оценки состояния полости матки и лечения внутриматочной патологии. Диагностическая гистероскопия по возможности должна проводиться в рамках амбулаторной помощи.

Оперативная гистероскопия может выполняться либо в условиях обычной операционной, либо в надлежащих амбулатор­ных условиях при наличии необходимого оборудования и обученного персонала [33].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Женщины должны иметь доступ к взвешенной и непротиворечивой информации до проведения диагностической или оперативной гистероскопии.

1.2. До проведения гистероскопии рекомендуется обсудить с пациенткой возможные риски и альтернативные методы лечения.

1.3. Подход "все и сразу" ("вижу и лечу") требует предварительного консультирования пациенток, включая обсуждение возможности дальнейших процедур.

2. Доступность

2.1. Амбулаторная диагностика и оперативное лечение должны быть легкодоступны.

2.2. Стационарная диагностика и оперативное лечение должны быть доступны для пациентов в случаях, если амбулаторное лечение не может решить проблему.

2.3. Госпитализация в стационар должна быть легкодоступна в случае возникновения каких-либо осложнений.

3. Обстановка

3.1. Помещения для гистероскопии должны быть оснащены всем необходимым современным оборудованием, используе­мым в соответствии с инструкциями производителей и местными рекомендациями. Отделение также должно быть оснащено оборудованием для симультанного УЗИ.

3.2. Необходимо обеспечить конфиденциальность клинической консультации и осмотра и по запросу пациентки обеспе­чить присутствие компаньонки.

3.3. Клиники, предоставляющие услуги амбулаторной гистероскопии, должны соответствовать правилам безопасности и иметь условия для оказания первой помощи.

3.4. Необходимо наличие стандартной операционной процедуры.

4. Процесс

4.1. У всех женщин необходимо исключить беременность до выполнения гистероскопии.

4.2. Процедура должна выполняться в соответствии с обновленными протоколами и базироваться на лучших доступных научных доказательствах.

4.3. В случае осложнений должен иметься доступ к неотложной гинекологической помощи.

4.4. Гистероскопическое обследование и лечение должно быть задокументировано в стандартном формате.

4.5. Используемое оборудование и среда для расширения полости матки должны быть указаны в протоколе исследования, и любое интра- или послеоперационное осложнение должно быть зарегистрировано.

4.6. В случае подозрения на злокачественную патологию необходимо провести гистологическое исследование образцов, полученных при прицельной биопсии.

4.7. Необходимо наличие четких инструкций по оказанию дальнейшей помощи пациентке.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Весь персонал отделения гистероскопии должен пройти соответствующее обучение (сертификация как при кольпо-скопии) [33].

5.2. Каждая клиника, где выполняется гистероскопия, должна иметь запись, подтверждающую умения персонала, занима­ющегося гистероскопией, которая демонстрирует практические и теоретические навыки в организации операционной, обра­щении с оборудованием и оказанием помощи.

5.3. Каждый тренинговый центр должен иметь симуляционное оборудование для отработки и проверки практических на­выков в условиях, близких к реальным.

5.4. Специалисты по гистероскопии должны иметь адекватную нагрузку, ежегодно анализировать исходы своих вмеша­тельств и поддерживать непрерывное профессиональное развитие.

6. Стандарты обучения

6.1. Все молодые специалисты должны посещать гистероскопические клиники в соответствии с требованиями к выполне­нию плана обучения EBCOG.

6.2. Врачи во время обучения должны вносить выполняемые ими процедуры и их исходы в дневник обучения, чтобы под­твердить свою компетентность в этой области.

6.3. Все гистероскописты должны пройти формальное обучение, и их опыт должен быть признан национальными и/или местными контролирующими органами адекватным для практики.

6.4. Формальная оценка теоретических знаний, практических навыков гистероскопии и умения обращаться с оборудовани­ем должна проводиться в ходе процедуры оценки, признанной в рамках учреждения, или путем применения валидированной системы оценки.

6.5. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информирова­ние по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Количество процедур, идентифицированных патологических состояний и осложнений в отделении.

7.2. Количество и характер периоперационных осложнений и исходов в отделении.

7.3. Количество диагностических процедур, перешедших во вмешательства, требующие общей анестезии.

7.4. Количество диагностических и хирургических процедур и частота осложнений на каждого специалиста.

7.5. Ежегодный опрос пациентов на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

7.6. Аудит документов.

Стандарт 24

Лапароскопическая хирургия

Обоснование

По имеющимся сообщениям, лапароскопическая хирургия улучшает исходы хирургических вмешательств и связана с вы­сокой удовлетворенностью пациентов. Важно установить стандарты для этой высокоспециализированной помощи, которая требует соответствующего мастерства и компетентности. Очевидно, что распространение лапароскопической хирургии без валидации необходимых навыков может стать причиной роста частоты неблагоприятных исходов [34].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Женщины должны иметь доступ к взвешенной и непротиворечивой информации до проведения диагностического или оперативного лапароскопического вмешательства.

1.2. Женщины должны получить надлежащие рекомендации по послеоперационному уходу.

1.3. Должна быть доступна информация об уровне экспертизы, учреждении, спектре выполняемых вмешательств и местной программе качества.

1.4. Информированное согласие должно быть получено и включать разъяснения возможных рисков и альтернативных вме­шательств.

2. Доступность

2.1. Женщины должны иметь доступ к лапароскопической хирургии при наличии показаний и должны быть направлены в отделения с соответствующей специализацией.

2.2. Каждое гинекологическое отделение должно иметь возможность проведения базовых лапароскопических операций (уровни 1 и 2 по ESGE) (Европейское общество гинекологической эндоскопии - ESGE.).

2.3. Для проведения лапароскопических операций более высокого уровня должно быть предусмотрено направление в со­ответствующие учреждения (уровни 3 и 4 по ESGE).

3. Обстановка

3.1. Отделения должны располагать необходимым оборудованием, которое должно использоваться согласно инструкциям производителей.

3.2. Должна быть в наличии и регулярно обновляться стандартная оперативная процедура.

3.3. Должны быть созданы условия для обучения.

4. Процесс

4.1. Правильный отбор пациенток имеет большое значение и должен проводиться в соответствии со стандартизированным протоколом и критериями включения и исключения.

4.2. Все выявленное при операции и сама процедура должны быть задокументированы, предпочтительно в стандартном формате.

4.3. Политику "вижу и лечу" следует обсудить с пациенткой перед проведением лапароскопии и получить от нее информи­рованное согласие. Политика "вижу и лечу" должна основываться на личном уровне компетентности хирурга.

4.4. Следует поощрять междисциплинарный подход к ведению сложных случаев.

4.5. Клиницисты должны обсуждать лапароскопические находки и послеоперационный план ведения с пациенткой.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все хирурги должны пройти обучение согласно стандартам, установленным ESGE.

5.2. Весь персонал должен быть знаком с оборудованием и регулярно посещать тренинги.

5.3. Персонал должен предоставлять свидетельства своего непрерывного профессионального совершенствования.

5.4. Медицинский персонал отделения, проводящего лапароскопические операции, должен включать медицинских сестер, прошедших необходимые тренинги.

6. Стандарты обучения

6.1. Все молодые специалисты должны принимать участие в лапароскопических операциях в соответствии с требованиями дневника выполнения плана обучения EBCOG.

6.2. Каждый тренинговый центр должен располагать симуляционным оборудованием для обучения в соответствии с валидированной системой.

6.3. Все хирурги-лапароскописты должны пройти формальное обучение или в соответствии со своим опытом быть при­знаны национальными и/или местными полномочными органами вести соответствующую практику.

6.4. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Частота встречаемости различных патологических состояний, количество проведенных операций и частота ос­ложнений.

7.2. Хирургическая активность отдельных хирургов согласно уровню их компетентности.

7.3. Клинические исходы каждого метода лечения.

7.4. Документы, свидетельствующие о соблюдении местных/национальных стандартов.

7.5. Нагрузка и годовая активность клиницистов в выполнении диагностических и оперативных вмешательств и частота их осложнений.

7.6. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 25

Роботическая хирургия

Обоснование

Роботическая хирургия в лапароскопии позволяет выполнять сложные хирургические вмешательства и сопровождается более низкой заболеваемостью по сравнению с открытой хирургией. Так как роль роботизированной хирургии в гинекологии растет, появилась необходимость в создании стандартов для обеспечения безопасности и эффективности [43, 44].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Пациентки должны быть в устной и письменной форме проинформированы хирургом, который будет выполнять вме­шательства, о ведении и уходе.

1.2. Пациентка должна быть проинформирована об опыте хирурга и учреждения в области роботической хирургии.

1.3. Пациентка должна быть проинформирована о рисках и частоте осложнений.

1.4. Пациентка должна быть проинформирована об альтернативных методах, их достоинствах и недостатках по сравнению с роботической лапароскопией.

1.5. Перед операцией должно быть получено и четко задокументировано информированное согласие.

2. Доступность

2.1. Доступность роботизированной хирургии должна регулироваться надлежащим отбором случаев и профессиональным уровнем специалиста.

3. Обстановка

3.1. Для роботизированной хирургии необходима специальная операционная.

3.2. Требуется стандартная операционная процедура.

3.3. Весь персонал операционной должен пройти соответствующее обучение.

4. Процесс

4.1. Должен быть назначен старший специалист службы.

4.2. Вся операция должна быть записана, а выявленная патология задокументирована.

4.3. Необходимо иметь местные мультидисциплинарные согласованные протоколы для коррекции неожиданных интраоперационных и послеоперационных осложнений; также следует организовать регулярное обучение действиям в экстренных ситу­ациях.

4.4. В учреждении должны иметься протоколы по оказанию послеоперационной помощи.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Роботические лапароскопические операции должны проводиться только специально обученным персоналом.

5.2. После внедрения роботически ассистируемой лапароскопической хирургии в учреждении весь персонал, включая медсестер и техников, должен проводить регулярные совещания по обсуждению протоколов и вопросов безопасности.

5.3. Клиницисты должны быть профессионально образованны на современном уровне, особенно в отношении этой новой хирургической техники.

5.4. Персонал должен быть компетентным в оценке соотношения риск-польза, особенно для пациенток с сопутствующими заболеваниями.

5.5. Персонал, работающий с пациентами, должен быть обучен консультированию.

6. Стандарты обучения

6.1. Обучение как теоретическое, так и практическое, должно происходить в соответствии с валидированной системой.

6.2. Наставник должен полностью контролировать всю процедуру лично, как минимум, первые 3 раза. Непрямой кон­троль опытного робото-хирурга должен быть доступен на первых 10 простых (уровни 1-3 по ESGE) и, как минимум, на первых 20 сложных (уровень 4 по ESGE) вмешательствах для каждого хирурга.

6.3. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Нагрузка на каждого хирурга.

7.2. Частота перехода к открытой хирургии.

7.3. Показатели осложнений должны быть документированы и проанализированы в отделении.

7.4. Ежегодный опрос пациентов на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Литература/References

1. Treaty of Maastricht (1992) Vertrag uber die Europaische Union. Amtsblatt Nr. C 191 vom 29 (July 992).

2. The European Commission. Facilitating Cross Border Healthcare [online]. Brussels : The European Commission, 2003.

3. European Board and College of Obstetrics and Gynaecology. Standards of Obstetrics and Neonatal Care, 2011. URl: www.ebcog.eu

4. Organization for Economic Co-Operation and Development. Health at a Glance Europe: 2010. Brussels : OECD Publishing, 2010.

5. European Perinatal Health Report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies. Data from 2004. Published 2008.

6. European Perinatal Health Report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. Published 2013.

7. Eurostat Statistical Books. Health Statistics - Atlas on Mortality in the European Union. Belgium : Eurostat European Commission, 2009. ISBN 978­92-79-08763-9

8. Bosetti C., Bertuccio P., Malvezzi M., levi F. et al. Cancer mortality in Europe 2005-2009 and an overview of trends since 1980 // Ann. Oncol. 2013. Vol. 24. P. 2657-2671.

9. Eurostat Regional Year Book 2013: Eurostat European Commission. European Union 2013. luxemburg Publications Office of the EU 2013. ISBN 978­92-79-289982-7

10. Gutta G., Trama A., Capocaccia R. Variations in cancer survival and patterns of care across Europe: role of wealth and healthcare organisations // J. Natl Cancer Inst. Monogr. 2013. Vol. 46. P. 79-87.

11. Koulova A., Tsui J., Irwin K., Van Damme P. et al. Country recommendations on the inclusion of HPV vaccination in national immunisation programmes among high income countries // Vaccine. 2008. Vol. 26. P. 6529-6541.

12. Avery l., lazdane G. What do we know about sexual and reproductive health of adolescents in Europe? // Eur. J. Contracept. Rep. Healthcare. 2008. Vol. 13, N 1. P. 58-70.

13. Johnson S., Pion C., Jennings V. Current methods and attitudes of women towards contraception in Europe and America // Reprod. Health Open Access. 2013. Vol. 10, N 7. P. 1-9.

14. Gissler M., Fronteira I., Jahn A., Karro H. et al. The Reprostat Group. Termination of pregnancy in the European Union // BJOG. 2012. Vol. 119. P. 324-332.

15. Sedgh G., Henshaw S., Singh S., Ahman E. et al. Induced abortions; estimated rates and trends worldwide 2014 // lancet. 2014. Vol. 370, N 9595. P. 1338-1345.

16. Coleman M.P., Alexc D.M., Albrecht T., McKie M. (eds). Responding to the Challenge of Cancer in Europe. ljubljana, Slovenia : Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, 2008.

17. European Partnership for Action against Cancer. URl: http://www.epaac.eu/

18. Autier P., Boniol M., Gavin A., Vatten l.J. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment. Trend analysis of WHO mortality database // BMJ. 2011. Vol. 343. Article ID d4411. doi. 10-1136/bmj.d4411

19. Council of the European Union. Council recommendations of 2 December 2003 on cancer screening // Off. J. Eur. Union. 2003. Vol. 878. P. 34-38.

20. levy-Bruhl D., Bousquet V., King l.A., O'Flanagan D. et al. The country specific VENICE gate keepers and contact points. The current state of introduction of HPV vaccination into national immunisation schedules in Europe. Results of the Venice 2008 survey // Eur. J. Cancer. 2009. Vol. 45. P. 2709-2713.

21. Standards for Gynaecology - Report of a working Party. RCOG Press, 2008. ISBN 978-1- 904752-62-2

22. Mahmood T., Templeton A., Dhillon C. (eds). Models of Care in Women's Health. RCOG Press, 2009. ISBN 978-1-906985-18-9

23. Guideline summary NGC-6830. Diagnostic laparoscopy for acute abdominal pain // Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Diagnostic laparoscopy guidelines. los Angeles, CA, 2007 Nov. P. 18-24.

24. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). CG154 Ectopic pregnancy and miscarriage. london, 2012.

25. Jauniaux E., Farquharson R.G., Christiansen O.B., Exalto N. Evidence based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage // Hum. Reprod. 2006. Vol. 229. P. 2216-2222.

26. British Society for the Study of Vulval Disease (BSVVD) and Royal College of General Practitioners. Standards of Care for Women with Vulval Conditions. England : BSVVD, 2013.

27. MacDougall J., Creighton S.M., Wood P.l. Clinical networks in paediatric and adolescent gynaecology // BJOG. 2010. Vol. 117. P. 131-133.

28. National Collaborative Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual Bleeding. london : RCOG Press, 2007. URl: http://guidance.nice.org.uk/CG44

29. latthe P et al. WHO Systematic Review of Prevalence of Chronic Pelvic Pain; A Neglected Public Health Morbidity // BMC Public Health. 2006. Vol. 6. P. 177.

30. lynch P.J., Moyal-Barracco M., Scurry J., Stockdale C. ISSVD Terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis // J. low Genit. Tract Dis. 2012. Vol. 16. P. 339-344.

31. Perry N., Broeders M., de Wolf C., Tornberg S. et al. European guidelines for quality assurance in Breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Summary document // Ann. Oncol. 2008. Vol. 19. P. 614-622.

32. Arbyn M., Anttila A., Jordon J., Ronco G. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Summary // Ann. Oncol. 2010. Vol. 21. P. 448-458.

33. ESGE Classification of Hysteroscopic surgeons. URl: www.esge.org/education/endoscopic-training/esge-hysteroscopy-standard

34. ESGE Classification of laparoscopic surgeons. URl: www.esge.org/education/endoscopic-training/esge-laparoscopy-standard

35. Smith G.C.S. Evaluating new screening methodologies // Scientific Impact Paper No. 20. london : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010.

36. Mahmood T., Hornnes P. Scaling up the screening. Public Service Review. European Union, 2011. Issue 21. P. 214-217.

37. Rosselli Del Turco M.R. et al. Quality indicators in breast cancer care // Eur. J. Cancer. 2010. Vol. 46. P. 2344-2356.

38. EUSOMA. The requirements of a specialist breast unit // Eur. J. Cancer. 2000. Vol. 36. P. 2288-2293.

39. Woo Y.l., Kyrgiou M., Bryant A., Everett T. et al. Centralisation of services for gynaecological cancer (review). london : Wiley for The Cochrane Collaboration, 2012.

40. EBCOG-ESGO Subspecialist Training Programme in Gynaecological Oncology, 2012. URl: www.ebcog.eu

41. Ferraretti A.P., Goossens V., Kupka M., Bhattacharya S. et al. Assisted reproductive technology in Europe 2009. Results generated from European Registries by ESHRE // Hum. Reprod. 2013. Vol. 28, N 9. P. 2318-2331.

42. National Collaborative Centre for Women's and Children's Health. Urinary Incontinence. london : RCOG Press, 2012. URl: www.nice.org.uk/ CG171

43. Schreuder H.W., Wolswijk R., Zweemer R.P. et al. Training and learning robotic surgery, time for a more structured approach: a systematic review // BJOG. 2012. Vol. 119. P. 137-149.

44. Ramirez P.T., Adams S., Boggess J.F. et al. (on behalf of the Society of Gynecologic Oncology's Clinical Practice Robotics Task Force). Robotic-assisted surgery in gynecologic oncology: A Society of Gynecologic Oncology consensus statement // Gynecol. Oncol. 2012. Vol. 124. P. 180-184.

Благодарность

Мы хотим выразить благодарность всем членам Совета EBCOG за их неоценимый вклад в эту инициативу. Выражаем благо­дарность всем европейским профессиональным обществам за их отзывы, комментарии и поддержку в ходе создания стандар­тов. Мы также с благодарностью отмечаем комментарии, полученные от PICUM. Выражаем особую благодарность г-же Синид Хьюсон (Sinead Hewson) из EIWH, г-же Мораг Телфер (Morag Telfer), д-ру Саре Гривон (Sara Grivon) MD, д-ру Ренни Уркарт (Rennie Urquhart) MD, FRCOG за их полезный профессиональный вклад.