Стандарты для гинекологических служб. Часть А

Предисловие

В последнее десятилетие сделан беспрецедентный акцент на повышение качества медицинской помощи, который был поддержан публикациями большого количества клинических руководств, протоколов и директивных документов странами и учреждениями Европы.

Тем не менее существуют различия в доступности служб охраны репродуктивного и сексуального здоровья в качестве ока­зываемой помощи и клинических исходах в разных странах и даже в различных регионах одной страны.

Отмечены значительные различия в выживаемости после хирургических вмешательств по поводу онкологических заболе­ваний. Неравноправность при лечении распространенных гинекологических заболеваний, таких как тяжелые менструальные кровотечения, оказывает огромное влияние на качество жизни женщин и их семей. Такое неравенство в доступе к услугам систем здравоохранения имеет экономический и социальный резонанс. Существует необходимость улучшения качества ока­зания медицинской помощи.

Европейский совет и коллегия по акушерству и гинекологии (EBCOG), будучи представительным органом акушеров и ги­некологов в своих 36 странах-членах, создал рабочую группу, чтобы рассмотреть различные модели предоставления меди­цинских услуг как в 28 странах ЕС, так и за его пределами с целью решения этих проблем. После всесторонних обсуждений и консультаций с заинтересованными сторонами, в том числе с европейскими организациями, представляющими интересы женщин, рабочая группа подготовила этот документ с описанием стандартов оказания помощи при различных заболеваниях у женщин.

Эти стандарты определяют "дорожную карту" качественной помощи, поддерживаемой клиническим управлением, без­опасностью и опытом пациенток. Стандарты покрывают 25 ключевых клинических областей, включая сексуальное и репро­дуктивное здоровье, регулирование рождаемости, предупреждение и лечение рака у женщин, доброкачественные гинеколо­гические заболевания и доступ к экстренной гинекологической помощи. Каждый стандарт основан на лучших из доступных доказательств и поддержан набором индикаторов качества исходов помощи. Стандарты содержат в себе необходимые требо­вания для обучения и поддержки врачей и медицинских работников.

Мы уверены, что эти стандарты медицинской помощи будут приняты министерствами здравоохранения и использованы специалистами здравоохранения с целью обеспечения наилучшей организации охраны здоровья. Данные стандарты будут способствовать предоставлению равноправных и безопасных услуг с наилучшими исходами для женщин, нуждающихся в ги­некологической помощи в 28 странах ЕС и за его пределами.

Д-р Тахир Махмуд CBE, MD, FRCPI, FACOG, MBA, FRCPE, FRCOG, Президент EBCOG, Председатель рабочей группы EBCOG по разработке стандартов оказания медицинской помощи

Проф. Кьяра Бенедетто MD, PhD, FCNGOF, FRCOG, Президент EBCOG (2011-2014)

Проф. Петер Хорннес MD, DrSci, MD, Президент EBCOG (2008-2011)

Стандарт 1

Общие стандарты предоставления услуг в области гинекологии

Обоснование

Необходимо обеспечить доступность служб по охране здоровья женщин, чтобы женщины могли получать помощь, макси­мально соответствующую их потребностям.

Хороший врач должен быть вежливым, сопереживающим и честным, уважать человеческое достоинство пациенток и их право на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность. Важно уделить время пациентке, понять ее потребности, проблемы и использовать настоящие стандарты как руководство для лучшей практики.

Гинекологические службы должны основываться на наилучших научных доказательствах, что позволит предоставить высо­кокачественную помощь. Исходы, касающиеся пациенток, необходимо регулярно сопоставлять с результатами других подраз­делений, оказывающих аналогичные услуги.

Где это целесообразно, следует применять междисциплинарный подход, чтобы обеспечить эффективное оказание специ­ализированных услуг.

Каждое гинекологическое отделение должно иметь программу руководства клинической практикой, включающую управ­ление рисками, клинический аудит, постоянное повышение квалификации и обучение, работу с жалобами и политику непре­рывного совершенствования службы [22].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Общение

1.1.1. Необходим четко прописанный порядок направления пациенток к специалистам, начиная с первичной помощи и заканчивая специализированными службами.

1.1.2. Предварительное общение с пациенткой (письмо, СМС, телефонный звонок, факс или электронное письмо) во время записи на прием должно давать четкую информацию о первом визите пациентки в клинику, а также о том, чего следует ожидать и как подготовиться к приему.

1.1.3. Краткая информация об оказании женщине медицинской помощи может быть предоставлена ее участковому ле­чащему врачу в согласованный срок, если это целесообразно. Специалисты могут делиться информацией только с согласия женщины. При возникновении проблем, касающихся общественного здравоохранения, их следует решать в соответствии с национальным законодательством.

1.1.4. В каждом отделении должен действовать механизм, ориентированный на потребности пациентов, который позволяет сообщать неотложную информацию женщине и ее врачу, а также проверить разбор запросов, связанных с лечением.

1.2. Информация для пациента

1.2.1. Необходим доступ к четкой, современной устной и письменной информации о соответствующих аспектах лечения. Информация должна предоставляться на нескольких языках с учетом этнического состава региона. Необходим легкий, открытый доступ к письменной информации через Интернет: листовки, руководства и соответствующие сайты, включая контактные данные групп поддержки пациентов. Информацию необходимо излагать простым языком с указанием даты обновления.

1.2.2. Местные стратегии по обмену информацией необходимо регулярно пересматривать с тем, чтобы они отражали по­требности местного населения и учитывали новейшие достижения в сфере технологий коммуникации.

1.2.3. Необходимо разработать местные протоколы в поддержку равного доступа к медицинской помощи для всех уязви­мых групп, включая мигрантов и людей, не говорящих на языке страны проживания. При составлении таких протоколов сле­дует принимать во внимание культурные различия, имеющие отношение к здоровью женщин и морально-этическим аспектам.

1.2.4. Где это целесообразно, следует пользоваться услугами переводчика. Членов семьи не следует привлекать в качестве переводчиков. Следует учитывать, что в некоторых культурах женщины неохотно делятся информацией о женском здоровье с мужчинами. По возможности эту проблему следует принимать во внимание и найти способ общения для создания атмосферы доверия.

1.3. Вопросы защиты пациенток и конфиденциальность

1.3.1. Необходимо иметь четкий порядок направления пациенток в местные службы защиты детей, в том числе это касается сексуально активных девушек. Во всех клинических подразделениях, где могут возникнуть подобные вопросы, должны быть в наличии соответствующие руководства.

1.3.2. Необходима стратегия поддержки и направления в соответствующие службы потенциальных жертв домашнего и сексуального насилия.

1.3.3. Специалисты-медики должны быть обучены умению распознавать уязвимых лиц.

1.3.4. Мигрантов - нарушителей закона, обращающихся за медицинской помощью, нельзя задерживать в медицинских учреждениях или рядом с ними.

1.4. Обеспечение благополучия женщин

1.4.1. Все отделения должны учитывать возможность предоставления помещений и условий для групп поддержки под руководством самих пациенток.

1.4.2. На местах необходимо создать условия для обеспечения быстрого доступа к диетологу и к службам помощи лицам, злоупотребляющим наркотиками и алкоголем, а также службам поддержки отказа от курения. Порядок направления пациен­ток необходимо довести до сведения медработников и пациенток.

1.5. Обстановка

1.5.1. Обстановка должна соответствовать всем национальным стандартам в отношении охраны здоровья и без­опасности.

1.5.2. Необходимо отдельное помещение для конфиденциального общения с пациентками.

1.5.3. В клиниках должны быть сиденья различной высоты и ширины, поскольку низкие стулья могут быть неудобными для женщин с физическими проблемами. Клиники должны быть доступными и предоставлять услуги для всех пациенток с ограни­ченными возможностями.

1.5.4. В каждом отделении должны действовать стандартные операционные процедуры (СОП) и стратегии, которые необ­ходимо регулярно обновлять.

1.5.5. Все лаборатории, связанные с оказанием услуг в сфере гинекологии, должны полностью соответствовать Директи­вам ЕС по тканям и клеткам.

1.5.6. Для обеспечения конфиденциальности необходим специальный кабинет для осмотра. Необходимо предусмотреть условия, чтобы женщина могла раздеться и одеться в приватной обстановке. В кабинете должно быть в наличии белье (со­рочка, простыни), которое обеспечило бы уважение человеческого достоинства во время ожидания осмотра врача и во время самого осмотра.

1.5.7. Необходимо проводить регулярное техобслуживание оборудования, а также контролировать срок годности инстру­ментов и реагентов и вовремя их менять.

1.6. Осмотр гинеколога

1.6.1. Необходимо разъяснить, что будет происходить во время осмотра врача, чтобы женщина четко представляла, чего ей ожидать, включая любые возможные болезненные или неприятные ощущения. Женщина должна иметь возможность задать вопросы.

1.6.2. До проведения гинекологического осмотра необходимо получить устное согласие. Вне зависимости от пола врача-гинеколога следует при необходимости обеспечить присутствие компаньона.

1.7. Ведение записей

1.7.1. Тщательность ведения записей является неотъемлемой частью клинической помощи. Плохое ведение документации часто является отягощающим фактором во многих жалобах на медицинскую халатность.

1.7.2. Записи в истории болезни должны быть разборчивыми и нестираемыми, в идеале их надо вести черными чернилами, а также на каждой странице указывать имя пациентки и номер больницы или дату рождения. При удалении или изменении за­писи (на бумаге или в электронном виде) ставится дата, время и подпись врача. Любые сокращения, используемые в истории болезни, должны соответствовать общепринятой терминологии.

1.7.3. Результаты обследования и лабораторных тестов должны быть датированы и подписаны перед внесением в историю болезни. Любые действия и необходимое последующее наблюдение должны быть выполнены и задокументированы перед внесением в историю болезни. Приветствуется развитие системы электронного документооборота.

1.7.4. Необходимы процедуры, которые обеспечат защиту информации о здоровье пациентки и другой персональной ин­формации от утери, повреждения или несанкционированного доступа, а также ее конфиденциальность в соответствии с за­конодательством и руководствами.

1.7.5. Необходим порядок упрощения перемещения записей в отношении лиц, чей статус проживания может стать при­чиной частых переездов.

2. Персонал

2.1. Каждое гинекологическое отделение должен возглавлять человек, отвечающий в целом за медицинское обслуживание и обучение.

2.2. Сотрудники должны быть компетентными, постоянно поддержать компетентность на должном уровне и способными устанавливать и поддерживать хорошие профессиональные отношения с пациентами и коллегами.

2.3. Всех новых сотрудников следует должным образом познакомить с работой отделения и, где это уместно, предложить им помощь наставника.

2.4. Необходимо предусмотреть порядок, обеспечивающий надлежащее ознакомление с работой отделения времен­ных сотрудников, работающих по краткосрочным контрактам (замещающие сотрудники, стажеры), и соответствующее на­блюдение за ними. По возможности следует удовлетворять просьбы пациентов о получении помощи у конкретного медра­ботника.

2.5. Сотрудники должны регулярно проходить обучение по вопросам безопасности и гигиены труда, навыков общения и обслуживания потребителей.

2.6. Служба должна получать необходимую административную поддержку.

3. Структура руководства клинической практикой

3.1. Для своевременного решения проблем, связанных с рисками, необходимо назначить сотрудников, которые будут от­вечать за управление рисками в каждой зоне клиники, например клиника, палата, операционная, эндоскопический кабинет, кабинет общей практики.

3.2. Необходима стратегия управления рисками. Она должна включать выявление, мониторинг и контроль рисков, внедре­ние постоянной оценки рисков во всех областях клинической деятельности, повышение информированности и понимания проблем безопасности пациента в отделении и обеспечение обратной связи, руководство по управлению рисками, содержа­щее политику, протоколы и руководства по клинической практике.

3.3. В каждом отделении должны быть легко доступные протоколы, снабженные ссылками, основанные на лучших научных доказательствах и адаптированные к местным условиям. Их необходимо регулярно пересматривать и обновлять.

3.4. Во всех отделениях должны быть журналы регистрации угроз здоровью пациента для документирования всех случаев и принятых для устранения недостатков мер. Чтобы поощрить предоставление информации, следует разработать местный стимулирующий список.

3.5. Во всех отделениях должен действовать процесс анализа первопричин для расследования неожиданных неблагопри­ятных событий или смерти пациентки. В каждом отчете должны быть выводы и план действий.

3.6. Во всех отделениях должны быть стратегии и процедуры для обеспечения безопасности пациентки при внедрении новых технологий.

3.7. В каждом отделении должна быть многопрофильная программа клинического аудита по мониторингу местной практи­ки на соответствие стандартам медицинской помощи по отдельным заболеваниям/стандартам обслуживания.

3.8. Каждое отделение должно обеспечить наилучшее выполнение протоколов, их ориентированность на потребности па­циента и индивидуальный подход.

4. Стандарты обучения

4.1. За каждым врачом-стажером должен быть закреплен наблюдатель за процессом обучения.

4.2. Все подразделения, где проводится обучение, должны обеспечивать контроль со стороны наставников за действиями вра­чей, получающих последипломное образование, в ходе проведения ими медицинского/гинекологического осмотра и процедур в качестве промежуточной оценки навыков.

4.3. Во всех подразделениях, где проводится обучение, должны быть письменные рекомендации для врачей-стажеров о том, куда обращаться за советом, а также о процедурах, которые они могут выполнять без непосредственного контроля.

4.4. Во всех подразделениях, где проводится обучение, должна быть программа последипломного образования.

4.5. Во всех подразделениях, где проводится обучение, должна быть создана программа аудита, в рамках которой следует поощрять врачей-стажеров представлять свои проекты по аудиту.

5. Показатели, подлежащие аудиту

5.1. Все стандарты, описанные в настоящих рекомендациях, могут подвергаться регулярному аудиту. Идеальное це­левое значение для всех контролируемых показателей - 100%. Необходимо представить доказательства постоянного улучшения.

5.2. Необходимо проводить аудит небольшого числа случайно выбранных историй болезни, чтобы обеспечить соответ­ствие содержания медицинской документации стандартам, описанным в данных рекомендациях.

5.3. Чтобы установить долю пациентов, получивших соответствующую информацию до посещения клиники, необходимы анкеты для оценки удовлетворенности пациентов, обсуждения в фокус-группах и встречи для получения обратной связи.

5.4. Необходима программа аудита, одновременно обеспечивающая реагирование на происшествия в клинической прак­тике и демонстрирующая наилучшие результаты при соблюдении согласованного порядка оказания медицинской помощи.

5.5. Доказательства существования стратегии управления рисками.

Стандарт 2

Неотложная гинекология. Острая боль в животе у женщин

Обоснование

Острая боль в животе является главной причиной экстренной госпитализации женщин. Срочные меры по установлению диагноза и лечению крайне важны для сокращения заболеваемости и смертности. При внематочной беременности эти два фактора жизненно важны [2]. В отношении женщин с острой болью в животе могут потребоваться мультидисциплинарный подход и срочное оказание неотложной гинекологической помощи.

1. Пациент в центре внимания

1.1. При наличии у женщин факторов, увеличивающих риск внематочной беременности (например, предшествующая вне­маточная беременность; операция на маточных трубах) и других рисков (например, перекрут придатков матки, воспалитель­ные заболевания тазовых органов - ВЗТО), они должны как можно раньше обратиться за консультацией к медицинскому ра­ботнику, если симптомы прогрессируют.

1.2. Женщине следует предоставить своевременную и ясную информацию о диагностических процедурах, клинических проявлениях, результатах обследования и возможных вариантах лечения.

1.3. Женщин следует проконсультировать в отношении возможных последствий для их репродуктивной функции и удосто­вериться в понимании ими изложенного.

1.4. Следует обратить внимание на членов семьи пациенток, их трудовую занятость и другие обязательства.

1.5. Следует предоставить женщинам возможность принимать информированные решения об оказываемой им помощи и ле­чении.

2. Доступность

2.1. У женщин должен быть прямой доступ к службам неотложной помощи.

2.2. Все службы неотложной помощи должны в любое время иметь доступ к специализированной гинекологической службе.

2.3. Все службы неотложной помощи, принимающие женщин, должны иметь доступ к лабораторной службе, службам визу­альной диагностики, переливания крови, неотложной хирургии и интенсивной терапии.

3. Обстановка

3.1. В медучреждениях должны быть обеспечены условия приватности для пациенток.

3.2. В рамках службы должны быть условия для установления очередности оказания помощи.

4. Процесс

4.1. У всех женщин репродуктивного возраста следует рассматривать возможность осложненной беременности и исклю­чить внематочную беременность.

4.2. Все службы неотложной помощи должны иметь возможность определения уровня хорионического гонадотропина че­ловека (р-ХГЧ).

4.3. Медслужбы должны иметь протоколы обследования и ведения пациенток с тазовой болью. Протокол должен содер­жать четкие алгоритмы лечения женщин с острой болью в животе (беременных и небеременных).

4.4. Медслужба должна быть мультидисциплинарной и иметь в своем составе анестезиологов, общих хирургов, урологов и т.д.

4.5. Беременные женщины с острой болью в животе

4.5.1. Внематочная беременность должна быть диагностирована путем клинической оценки, трансвагинального УЗИ и ко­личественной оценки р-ХГЧ.

4.5.2. Гемодинамические нестабильные пациентки должны быть обследованы в срочном порядке и проконсультированы старшим гинекологом вместе со старшим анестезиологом для обеспечения неотложной хирургической помощи и безопасности пациентки.

4.5.3. Гемодинамически стабильные женщины должны быть осмотрены старшим гинекологом для принятия решения по ведению и лечению (хирургическому, медикаментозному или консервативному).

4.5.4. Лапароскопическое вмешательство считается стандартным для гемодинамически стабильных пациенток с трубной беременностью.

4.5.5. Возможность лапароскопического доступа можно рассматривать и для гемодинамически нестабильных пациенток с трубной беременностью при условии доступности экспертной хирургической помощи.

4.5.6. Количественная оценка р-ХГЧ, тщательное наблюдение за пациенткой и ее приверженность лечению должны быть обеспечены при медикаментозной консервативной терапии.

4.6. Небеременные женщины с острой болью в животе

4.6.1. После исключения беременности следует рассмотреть другие неотложные гинекологические состояния, такие как осложненная патология яичников и воспалительные заболевания тазовых органов. План лечения должен быть составлен стар­шим гинекологом.

4.6.2. После исключения гинекологических заболеваний у женщин с острой болью в животе следует применять мультидис-циплинарный подход.

4.6.3. Если принимается решение о хирургическом вмешательстве, то предпочтительна лапароскопия.

4.6.4. Пациенток (а также сопровождающих их лиц/родителей/опекунов, сообразно обстоятельствам), которых выписы­вают после лечения состояний, связанных с острой болью в животе, следует подробно инструктировать по вопросам режима и наблюдения после выписки и сообщить им контактные данные для экстренных случаев.

5. Персонал и его компетентность

5.1. В штате должен быть ведущий врач-акушер/гинеколог, ответственный за неотложную гинекологическую помощь.

5.2. Расписание работы круглосуточной службы неотложной помощи должно включать поименный список специально под­готовленных акушерок/медсестер и другого медицинского персонала.

5.3. Весь персонал должен быть компетентным, регулярно получать обновленную информацию и проходить тренинги с целью поддержания знаний и навыков в оказании базовой помощи по обеспечению жизненно важных функций и помощи при неотложных состояниях в гинекологии.

5.4. Ультразвуковую диагностику должен проводить опытный и хорошо подготовленный персонал.

6. Стандарты обучения

6.1. Молодые специалисты должны регулярно проходить тренинги для обеспечения компетентности при оказании неот­ложной помощи, включая поддержание жизненно важных функций.

6.2. Обучение методикам трансвагинального УЗИ важно для всего персонала, который должен обеспечивать УЗИ в службе неотложной гинекологической помощи.

6.3. Необходимо обеспечить профессиональную подготовку всех гинекологов, работающих в службе неотложной гинеко­логии, с тем, чтобы они владели техникой лапароскопического лечения больных с эктопической беременностью.

6.4. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информирование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Время ожидания между поступлением в службу неотложной помощи, установлением очередности оказания по­мощи, постановкой диагноза, началом лечения и/или выпиской должны быть стандартизированы на основании лучших врачебных практик.

7.2. Каждый случай повторной госпитализации в связи с разрывом маточной трубы при предполагаемой или непредпо­лагаемой эктопической беременности должен быть подвергнут аудиту, обсуждению и анализу.

7.3. Каждый случай невыявления патологии при лапароскопии у женщин с острой болью в животе подлежит аудиту.

7.4. Частота успешных/неудачных исходов медикаментозного или консервативного лечения эктопической беремен­ности подлежит аудиту.

7.5. Частота повторных госпитализаций в течение 24 и 48 ч после выписки из учреждения службы неотложной гинеко­логической помощи.

7.6. Ежегодный опрос пациенток об удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 3

Прерывание беременности на ранних сроках

Обоснование

Женщины, страдающие от невынашивания, обычно находятся в стрессовом состоянии и очень ранимы. Они хотят знать причину, по которой их беременность прервалась, и обеспокоены течением своих будущих беременностей. Ведение подобных клинических случаев требует холистического подхода, основанного на лучших имеющихся доказательствах. Клиника должна обеспечить своевременную диагностику, информацию, консультирование и лечение [24].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Информация о физиологии беременности и невынашивании беременности должна быть доступна для женщин и их семей.

1.2. Следует предложить женщинам несколько вариантов ведения при угрозе невынашивания беременности и возмож­ность обсудить ведение будущих беременностей.

1.3. Следует предложить эмоциональную поддержку всем женщинам с невынашиванием беременности. Отдельным женщи­нам следует предоставить возможность консультирования у специалиста.

1.4. Следует предоставить письменную информацию, касающуюся исследований и корректной утилизации продуктов бе­ременности.

2. Доступность

2.1. Услуги должны предоставляться в формате открытого доступа, с соответствующей компетентностью и оказанием под­держки ежедневно, с минимальным временем ожидания.

3. Обстановка

3.1. В клиниках должно быть предусмотрено место для приема прибывающих пациенток и создание поддерживающей атмо­сферы с соблюдением соответствующей конфиденциальности.

3.2. В клинике должно быть помещение с соответствующей обстановкой, где будут сообщаться плохие новости и обсуж­даться варианты будущего ведения.

3.3. Должен быть доступен профессиональный консультант.

3.4. Должны быть доступны различные информационные материалы.

4. Процесс

4.1. В наличии должны быть четко сформулированные доказательно обоснованные протоколы, включающие полный спектр вариантов ведения женщин с угрозой невынашивания беременности, в том числе консервативное, терапевтическое и хирургическое лечение.

4.2. Пациентам должна предоставляться устная и письменная информация о вариантах обследования и лечения.

4.3. Во всех службах должны иметься письменные протоколы по ведению женщин с беременностью неизвестной локали­зации, подозрением на внематочную беременность и беременностью с неизвестной жизнеспособностью.

4.4. Женщин с повторными выкидышами следует направлять в соответствующую клинику для обследования и дальнейшего ведения.

4.5. Мультидисциплинарная работа в клинике должна быть организована при участии отделений радиологии, генетики, иммунологии, микробиологии, эндокринологии, гематологии, психологии и психиатрии.

5. Персонал и его компетентность

5.1. В каждом отделении должен быть ведущий консультант, компетентный в ведении беременности ранних сроков.

5.2. Персонал, выполняющий ультразвуковое исследование (УЗИ) органов таза, должен быть соответствующим образом обучен и сертифицирован.

5.3. Всем отделениям должна предоставляться полная клиническая и лабораторная поддержка.

6. Стандарты обучения

6.1. Все молодые специалисты, получающие подготовку по акушерству и гинекологии, должны освоить ведение женщин с невынашиванием беременности на ранних сроках и действовать в соответствии с требованиями дневника выполнения плана обучения, разработанного Европейским советом и коллегией по акушерству и гинекологии.

6.2. Врачи, проходящие обучение, должны вести дневник выполнения плана обучения, чтобы показать свою компетентность в УЗИ при беременности ранних сроков.

6.3. Должен проводиться тренинг по основным вопросам базового консультирования, эффективному и деликатному обще­нию, инициации обследования и лечения в соответствии с протоколами, принятыми в отделении.

6.4. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информиро­вание по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Частота выбора и принятия пациентками различных методов лечения, включая показатели успешных и неуспешных исходов.

7.2. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 4

Привычное невынашивание беременности

Обоснование

Женщины, страдающие от привычного выкидыша в I триместре, часто находятся в стрессовом состоянии и испытывают обеспокоенность по поводу причин и возможных путей решения проблемы с тем, чтобы в будущем беременность оказалась успешной. Ведение таких пациенток требует наличия специализированных служб, которые предоставляют лечение, основан­ное на лучших имеющихся практиках [25].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Информирование о физиологии и невынашивании беременности и поддержка должны быть доступны для женщин и их семей.

1.2. Следует предложить женщинам последующие визиты в специализированные клиники с целью соответствующего об­следования и обсуждения возможного ведения будущей беременности. Таким пациенткам во время их очередной беремен­ности должна предоставляться помощь, оказываемая при беременности высокого риска.

2. Доступность

2.1. Специализированные клиники должны иметь специалистов соответствующей квалификации.

2.2. Мультидисциплинарная работа в клинике должна быть организована с участием отделений генетики, иммунологии, микробиологии, эндокринологии, гематологии, психологии и рентгенологии.

3. Обстановка

3.1. В клиниках должна быть создана благоприятная атмосфера с соблюдением соответствующей конфиденциальности.

3.2. В штате клиники должен быть профессиональный консультант.

3.3. Следует обеспечить наличие различных информационных материалов

4. Процесс

4.1. Пары с привычным невынашиванием беременности должны быть направлены в соответствующие клиники. Следует учитывать личные и социальные факторы риска, а также факторы риска окружающей среды при первоначальной оценке, во время обследования и консультирования.

4.2. Лечение должно основываться на лучших имеющихся доказательствах в соответствии с четкими рекомендациями и протоколами.

4.3. Пациентам следует предоставлять информацию в письменном виде о проведенных обследованиях и вариантах ле­чения.

4.4. Лаборатории, оснащенные соответствующим оборудованием, должны проводить все исследования, включая кариотипирование и скрининг для исключения тромбофилии и других состояний в соответствии с протоколами.

4.5. С целью исключения патологии матки, необходимы другие исследования, включающие гистероскопию и УЗИ (двух-и трехмерное).

4.6. Пациенток, которым может потребоваться хирургическое вмешательство на матке, следует направлять к врачу-гинеко­логу, прошедшему профильную специализацию, для дальнейшей оценки и лечения.

4.7. Терапевтическое лечение при привычном выкидыше должно основываться на регулярно обновляемых протоколах, созданных на основе имеющихся доказательств.

4.8. Женщины с антифосфолипидным синдромом или другими видами тромбофилий после подтверждения маточной бере­менности должны получать производные ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярные гепарины согласно лучшим име­ющимся доказательствам. Оценка индивидуального риска венозной тромбоэмболии должна быть проведена на ранних сроках беременности. Лечение гепарином должно продолжаться в течение 6 нед после родов.

4.9. Пациентки (и их партнеры) должны регулярно получать обновленную информацию, указания о графике лечебно-диа­гностических мероприятий и консультирование о потенциальном влиянии на работу и семейную жизнь.

5. Персонал и его компетентность

5.1. В каждом отделении должен быть ведущий консультант, обладающий компетентностью в лечении привычного невы­нашивания беременности.

5.2. Все отделения должны иметь штат, обеспечивающий мультидисциплинарную поддержку.

5.3. Следует предлагать эмоциональную поддержку женщинам с привычным невынашиванием беременности. Отдельным женщинам следует предоставить возможность консультирования у специалиста. Весь персонал должен пройти ознакомитель­ный курс и переподготовку по вопросам, связанным с сообщением плохих новостей и оказанием эмоциональной поддержки.

5.4. Должна быть в наличии инструкция по эффективной коммуникации с женщинами и их партнерами.

6. Стандарты обучения

6.1. Согласно программе обучения, разработанной Европейским советом и коллегией по акушерству и гинекологии, моло­дые специалисты, проходящие подготовку в области акушерства и гинекологии, должны посещать отделение невынашивания беременности в соответствии с дневником выполнения плана обучения.

6.2. Должен проводиться тренинг по вопросам базового консультирования, инициации соответствующих обследований и алгоритму направлений в специализированные отделения.

6.3. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Частота успешных исходов беременности у пациенток, получающих медицинскую помощь в медучреждениях.

7.2. Частота успешных исходов беременности по каждому варианту лечения.

7.3. Опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.

Стандарт 5

Воспалительные заболевания органов малого таза

Обоснование

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) - это инфекция верхних отделов полового тракта. Оно может угрожать жизни и зачастую имеет серьезные долгосрочные последствия, такие как бесплодие, хронические тазовые боли и внематочная беременность.

Диагностика не всегда проста и однозначна. У многих женщин инфекция и ее симптомы протекают субклинически. Важное значение для снижения риска неблагоприятных последствий имеют профилактика, ранняя диагностика и соответствующее лечение.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Необходимо обеспечить широкую доступность стратегий первичной и вторичной профилактики.

1.2. При наличии у женщин болей в низу живота и (или) необъяснимой лихорадки квалифицированные и компетентные медработники должны провести соответствующее обследование и назначить лечение.

1.3. Женщины должны получать современную информацию о естественном течении заболевания, его причине, способе передачи, вариантах лечения, побочном действии и ограничениях подходов к лечению.

1.4. Следует обратить внимание на психологические, сексуальные и связанные с партнером аспекты.

1.5. В ходе консультирования необходимо принять во внимание и с уважением отнестись к образу жизни женщин.

1.6. Следует обсудить вопрос уведомления и (или) лечения партнера. Следует организовать прослеживание контактов и тестирование партнеров.

2. Доступность

2.1. На местном уровне необходим открытый и свободный доступ к мерам профилактики.

2.2. Необходимо обеспечить неотложную медицинскую помощь пациенткам с острыми симптомами.

3. Обстановка

3.1. Все первичные и специализированные медицинские учреждения должны конфиденциально оказывать помощь, ори­ентируясь на интересы пациента и не выказывая осуждения.

3.2. Необходимо обеспечить доступ к соответствующим лабораториям для проведения гематологических и микробиологи­ческих исследований.

3.3. Все гинекологи, предоставляющие специализированную помощь, должны работать в сотрудничестве со специалистами другого профиля и иметь доступ к хирургической, анестезиологической, урологической и терапевтической службам, а также к службе лучевой диагностики.

3.4. Во всех отделениях должны быть условия для проведения гинекологического обследования, определения уровня кис­лотности во влагалище, водный раствор KOH, микроскоп и различные инструменты для взятия образцов для посева и мазка содержимого цервикального канала.

3.5. Все отделения должны быть оборудованы аппаратурой для проведения абдоминального и трансвагинального УЗИ.

4. Процесс

4.1. Необходим четко определенный порядок оказания медицинской помощи, что позволит обеспечить соответствующую первичную и последующую специализированную помощь.

4.2. Во всех отделениях должны быть руководства по диагностике и лечению, разработанные на основе наилучших до­казательств.

4.3. Необходима соответствующая материально-техническая база, квалифицированный персонал и оборудование для про­ведения диагностической и хирургической лапароскопии.

4.4. Для пациентов с неустановленным диагнозом или не отвечающих на лечение в течение 24 ч следует организовать консультацию специалистами разного профиля.

4.5. У пациенток с ВЗОМТ следует провести оценку рисков и предложить им, если это уместно, пройти тестирование на ВИЧ.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все медработники в учреждениях, оказывающих первичную помощь, должны быть хорошо осведомлены о мерах про­филактики.

5.2. Все гинекологи должны пройти обучение и быть компетентными в диагностике ВЗОМТ.

5.3. Последующую диагностику и лечение должен осуществлять гинеколог, специализирующийся на доброкачественных инфекционных и (или) гинекологических заболеваниях.

5.4. Практикующий врач-гинеколог должен обладать знаниями в области сексуального и репродуктивного здоровья в целом.

6. Стандарты обучения

6.1. Все специалисты-медики, оказывающие первичную профилактическую помощь, должны иметь соответствующее со­временное образование.

6.2. Врачи-стажеры должны посещать теоретические курсы для изучения профилактики, диагностики, дифференциально­го диагноза и лечения ВЗОМТ.

6.3. Все гинекологи, занимающиеся лечением такого заболевания, должны уметь выполнять лапароскопию первого и вто­рого уровней сложности по классификации Европейского общества по гинекологической эндоскопии.

6.4. Все гинекологи, оказывающие помощь женщинам, страдающим ВЗОМТ, должны своевременно повышать квалификацию.

6.5. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, а также информирование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Процент соблюдения национальных или (если таких нет) признанных международных рекомендаций и руководств.

7.2. Число госпитализированных пациентов, пациентов, получивших лечение, и длительность госпитализации в днях.

7.3. Документация по заболеваниям, подлежащим обязательной регистрации, таким как гонорея, хламидийная инфекция и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в соответствии с национальной политикой.

7.4. Ежегодное исследование удовлетворенности пациентов.

Стандарт 6

Вульвовагинит

Обоснование

Вульвовагинит сопровождается неприятными симптомами, нарушениями сексуальной функции и имеет психологические последствия. Это одна из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Кроме того, во время беремен­ности вульвовагинит может приводить к акушерским осложнениям, таким как хориоамнионит, преждевременные роды и пре­ждевременный разрыв плодных оболочек.

Чрезмерное использование назначенного лечения и самолечение, комплементарная терапия и повторные обращения к врачу приводят к высокой финансовой нагрузке.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Необходимо провести соответствующее обследование женщин, обратившихся с жалобами на вульвовагинит, а обучен­ный и квалифицированный медицинский работник должен дать рекомендации по лечению.

1.2. Следует обратить внимание на психологические, сексуальные аспекты и аспекты, связанные с партнером.

1.3. В ходе консультирования необходимо принимать во внимание и с уважением относиться к образу жизни женщины.

1.4. Женщины должны получать современную информацию о естественном течении заболевания, его причине, способе заражения, вариантах лечения, побочном действии и ограничениях различных подходов к лечению.

1.5. В отдельных случаях следует обсудить вопрос уведомления и (или) лечения партнера.

1.6. В случае жалоб на вульвовагинит у детей следует учесть вероятность сексуального насилия. Этих детей следует на­править к соответствующему специалисту.

2. Доступность

2.1. Все женщины должны иметь легкий доступ к гинекологам или другим медицинским работникам, имеющим соответ­ствующее образование, для проведения базового диагностического обследования и лечения в соответствии с наилучшими доказательствами.

3. Обстановка

3.1. Все местные, первичные и специализированные медицинские учреждения должны предоставлять конфиденциальную, ориентированную на интересы пациента помощь, не выказывая осуждения.

3.2. Прием детей следует осуществлять в соответствующей обстановке.

3.3. Отделения должны иметь доступ к местной службе для диагностического исследования биологического материала от пациенток, страдающих вульвовагинитом.

3.4. Все отделения должны иметь возможности для обследования, включая фазово-контрастную микроскопию, исследо­вание кислотности, раствор KOH, различные инструменты для забора образцов для посева, проведения цитологического ис­следования шейки матки и влагалища, а также доступ к инструментам для кольпоскопии и биопсии.

4. Процесс

4.1. Должен действовать четко определенный порядок оказания медицинской помощи, что позволит соответствующим об­разом начать лечение и предоставить специализированную помощь впоследствии [26].

4.2. Во всех отделениях должны действовать регулярно обновляемые руководства по диагностике и лечению.

4.3. При необходимости для получения консультации специалиста в наличии должен быть список контактных данных для перенаправления пациентов, включая специалистов по мочеполовым инфекциям, дерматолога, детского гинеколога, микро­биолога, психолога и сексолога.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все гинекологи должны изучать доказательно обоснованные подходы к лечению вульвовагинита.

5.2. Женщинам с хроническими рецидивирующими заболеваниями требуются специальное обследование и схема лечения, их необходимо направить к гинекологу, специализирующемуся на заболеваниях нижних отделов полового тракта.

5.3. Все специалисты, которые занимаются лечением детей с симптомами вульвовагинита, должны хорошо знать политику в области охраны детей и процедуры. Защита детей является приоритетом.

6. Стандарты обучения

6.1. Врачи-стажеры должны посещать курсы, посвященные в том числе диагностике и лечению вульвовагинита.

6.2. Все гинекологи, оказывающие помощь женщинам, страдающим вульвовагинитом, должны постоянно поддерживать уровень своей компетентности.

6.3. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, а также информирование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Данные о распространенности различных ИППП среди обследованного населения.

7.2. Процент женщин, которым поставлен правильный диагноз и которые получили лечение от вульвовагинита в соот­ветствии с новейшими рекомендациями.

7.3. Число детей, принятых врачом, и контроль правильности их направления к специалистам и лечения в соответствии с местным протоколом.

7.4. Ежегодное исследование удовлетворенности пациенток.

Стандарт 7

Контрацепция и сексуальное здоровье

Обоснование

Уровень материнской смертности и заболеваемости в мире может быть снижен за счет уменьшения количества незаплани­рованных беременностей и предоставления качественных услуг в области контрацепции для женщин и мужчин.

Таким образом, предотвращение незапланированных беременностей является одной из важнейших задач охраны здоровья женщин профилактической направленности и ключевым элементом расширения прав и возможностей женщин [17-20].

Сексуальное поведение мужчин и контрацепция оказывают большое влияние на здоровье женщин; это, например, ИППП, незапланированная беременность, распространение ВИЧ-инфекции, а также сексуальное насилие. Эти проблемы да­леко не полностью решены во многих европейских странах. Существует потребность в специальных службах для решения этих проблем.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Потребности в контрацепции каждого человека должны оцениваться с учетом его/ее приоритетов, ценностей и воз­зрений, а также в соответствии с его/ее биологическими особенностями, состоянием здоровья и психосоциальным статусом.

1.2. Все женщины и мужчины вправе получать доказательно обоснованную информацию обо всех доступных методах кон­трацепции. Для обеспечения информированного выбора необходимо развеять мифы и заблуждения на этот счет.

1.3. Учитывая тесную связь между контрацепцией и сексуальным здоровьем, и женщины, и мужчины должны иметь воз­можность решения проблем, связанных с сексуальным здоровьем (обследование на ИППП, насилие, сексуальная дисфункция и т.д.).

1.4. Межведомственное сотрудничество позволит разработать комплексные услуги в сфере сексуального и репродуктивно­го здоровья, включая психологическое обследование и консультации.

2. Доступность

2.1. Все услуги должны быть легко доступны (5-дневная рабочая неделя) и дополняться предоставлением экстренной кон­трацепции во внеурочное время и в выходные дни.

2.2. Информация в рамках оказания услуг должна предоставляться на разных языках с учетом потребностей обслуживае­мого населения.

2.3. Все службы должны располагать широким спектром доступных методов контрацепции.

2.4. Все службы должны располагать антибиотиками, средствами экстренной контрацепции и средствами постконтактной профилактики ВИЧ.

2.5. Все службы должны иметь возможность проведения анализа мочи на беременность и доступ к трансвагинальному УЗИ на месте.

2.6. Все службы должны иметь возможность направлять пациенток на безопасное прерывание беременности в соответ­ствии с национальным законодательством.

3. Обстановка

3.1. У всех служб должны быть специальные приемные, где в рабочие часы должны постоянно находиться сотрудники.

3.2. Необходимо обеспечить соответствующую неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность.

3.3. Все службы должны наладить связь с учреждениями, оказывающими услуги по прерыванию беременности, амбулатор­ному приему и неотложной гинекологии, лечению ИППП, урологии, а также с социальными службами.

4. Процесс

4.1. Крайне важны сбор анамнеза и клиническое обследование. Также может потребоваться гинекологическое обследование и андрологическое обследование мужчин.

4.2. Все службы должны предоставлять консультации по вопросам доказательно обоснованной эффективности, преимуще­ствах и недостатках доступных методов гормональной и негормональной контрацепции, в том числе контрацепции длительного действия и постоянной контрацепции, а также о сексуальном здоровье.

4.3. Следует придерживаться Медицинских критериев приемлемости методов контрацепции ВОЗ.

4.4. И мужчины, и женщины должны быть проинформированы об ИППП и дополнительной защите, которую обеспечивают презервативы. Необходимо предоставлять информацию о различных типах презервативов и инструкции по их применению. В том числе это должна быть информация о том, что делать, если презерватив порвался или соскользнул. Следует подчеркнуть необходимость экстренной контрацепции и профилактики ИППП.

4.5. Необходимо предоставлять консультации о вазэктомии и женской стерилизации, а также должен быть налажен про­цесс перенаправления к соответствующим специалистам.

4.6. Все службы должны быть обеспечены подробными учебными материалами по различным методам контрацепции.

4.7. Установку и удаление внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) и имплантов должны выполнять квалифици­рованные медработники.

4.8. Следует действовать в соответствии с протоколами использования экстренной контрацепции.

4.9. На местах необходима комплексная программа информационной работы с населением.

4.10. Все службы должны предлагать услуги либо перенаправлять клиентов для обследования, диагностики и лечения ИППП (в том числе для ВИЧ-положительных женщин или мужчин).

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все службы должны иметь в штате ведущего врача, специализирующегося на контрацепции и сексуальном здоровье и имеющего опыт в данной области.

5.2. Сотрудники служб должны уметь выполнять осмотр женских и мужских половых органов, брать мазки по Папаниколау, обследовать пациентов на ИППП и выполнять УЗИ по показаниям.

5.3. Сотрудники должны уметь устанавливать и удалять ВМС и импланты.

5.4. Все сотрудники должны пройти формальное обучение консультированию по вопросам контрацепции и сексуального здоровья.

5.5. Все сотрудники должны уметь сочувственно и без осуждения обучать, информировать и консультировать женщин и мужчин любой сексуальной ориентации, этнической принадлежности и миграционного статуса.

6. Стандарты обучения

6.1. Врачи-стажеры по специальности "акушерство и гинекология" должны иметь доступ к службам контрацепции в соот­ветствии с требованиями к выполнению плана обучения журнала EBCOG.

6.2. Врачи-стажеры должны вести журнал для подтверждения своей компетентности по различным аспектам консультиро­вания, оказания помощи и разъяснения преимуществ контрацепции.

6.3. Практикующие врачи должны пройти обучение и уметь консультировать, устанавливать и удалять ВМС и импланты.

6.4. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, а также информирование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Все службы должны проверять свою деятельность на соответствие Медицинским критериям приемлемости контрацепции.

7.2. Каждая служба должна иметь систему выявления серьезных неблагоприятных случаев и уведомления о них.

7.3. Использование различных методов контрацепции.

7.4. Ежегодное исследование удовлетворенности пациентов.

Стандарт 8

Мужская контрацепция

Обоснование

Сексуальное поведение мужчин и контрацепция оказывают большое влияние на здоровье женщин; это, например, ИППП, незапланированная беременность, распространение ВИЧ-инфекции, а также сексуальное насилие. Эти проблемы не полно­стью решены во многих европейских странах. Существует потребность в специальных службах для решения этих проблем.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Следует оценить проблемы, вызывающие обеспокоенность мужчин, и их потребности, принимая во внимание психосо­циальный и культурный контекст.

1.2. Необходимо обеспечить недирективное общение и консультирование без осуждения.

1.3. Следует гарантировать конфиденциальность.

1.4. Учитывая тесную взаимосвязь между контрацепцией и сексуальным здоровьем, у пациентов должна быть возможность при возникновении проблем с сексуальным здоровьем получить доступ к медицинской помощи.

1.5. Межведомственное сотрудничество позволит разработать комплексные услуги в сфере сексуального и репродуктив­ного здоровья.

1.6. Потребности в контрацепции каждого отдельного мужчины должны оцениваться с учетом его приоритетов, ценностей, а также в соответствии с его биологическими особенностями, состоянием здоровья и психосоциальным статусом.

1.7. Каждый мужчина вправе получать доказательно обоснованную информацию обо всех доступных методах контрацеп­ции. Для обеспечения информированного выбора необходимо развеять мифы и заблуждения на этот счет.

1.8. Мужчины должны иметь возможность решать проблемы своего сексуального здоровья.

2. Доступность

2.1. Все службы должны быть доступны (5-дневная рабочая неделя) и дополняться предоставлением экстренной контра­цепции во внеурочное время и в выходные дни.

2.2. Все службы должны предоставлять информацию на разных языках с учетом потребностей обслуживаемого насе­ления.

2.3. Все службы должны иметь в наличии презервативы, антибиотики и средства постконтактной профилактики ВИЧ.

3. Обстановка

3.1. Все службы должны наладить связи со службами, оказывающими услуги по урологии, дерматологии и ИППП.

3.2. Во всех службах должны быть специальные приемные, где в рабочие часы должны постоянно находиться сот­рудники.

3.3. Служба должна создать условия, обеспечивающие неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность.

4. Процесс

4.1. Все службы должны предоставлять консультирование по оптимальным методам мужской контрацепции, основанным на доказательствах, включая информацию об их эффективности, преимуществах и недостатках.

4.2. Мужчинам следует предоставлять информацию о различных типах презервативов и давать инструкции об их исполь­зовании. В том числе это должна быть информация о том, что делать, если презерватив порвался или соскользнул. Следует подчеркнуть необходимость экстренной контрацепции и профилактики ИППП.

4.3. Необходимо предоставлять консультирование по вопросу о вазэктомии, а также обеспечить процесс перенаправления к соответствующим специалистам.

4.4. Все службы должны предлагать обследование, диагностику и лечение ИППП, включая лечение ВИЧ-положительных мужчин, либо перенаправлять клиентов для обследования, диагностики и лечения ИППП, включая лечение ВИЧ-положительных мужчин.

4.5. Все службы должны предлагать взвешенные и подробные учебные материалы по различным методам контрацепции.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все службы должны иметь в штате ведущего врача, специализирующегося на сексуальном и репродуктивном здоровье и имеющего опыт в данной области.

5.2. Все сотрудники должны пройти формальное обучение в области консультирования по вопросам контрацепции и сек­суального здоровья, а также пройти обучение коммуникативным навыкам.

5.3. Сотрудники должны уметь проводить медицинский осмотр и скрининг на ИППП.

5.4. Все сотрудники должны уметь сочувственно и без осуждения информировать и консультировать мужчин любой сексу­альной ориентации.

5.5. Все сотрудники должны регулярно получать обновленную информацию о контрацепции и ИППП.

6. Стандарты обучения

6.1. Врачи-стажеры должны иметь доступ к службам контрацепции в соответствии с требованиями к выполнению плана обучения дневника EBCOG.

6.2. Врачи-стажеры должны вести дневник для подтверждения своей компетентности по различным аспектам консульти­рования, оказания помощи и разъяснения преимуществ контрацепции.

6.3. Все службы должны регулярно проводить заседания по вопросам руководства клинической практикой (подготовка и образование, управление рисками, проблемы общения, области, требующие улучшения, пересмотр протоколов и научные ис­следования).

6.4. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, а также информирование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты детей и социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Каждая служба должна наладить системы, обеспечивающие выявление серьезных неблагоприятных случаев и уве­домление о них.

7.2. Процент мужчин, обратившихся в службу и получивших консультации по различным методам контрацепции и ИППП.

7.3. Ежегодное исследование удовлетворенности пациентов.

Стандарт 9

Безопасное прерывание беременности

Настоящий стандарт применяется только в странах, где прерывание беременности является законным.

Обоснование

При соблюдении национального законодательства доступ к безопасному прерыванию беременности является частью сек­суальных и репродуктивных прав, а также прав и возможностей женщин в целом [19-20].

Женщины, желающие прервать беременность, зачастую находятся в состоянии эмоционального стресса. Поддержка и не­директивное консультирование, а также предоставление объективной информации помогут им принять решение.

1. Пациент в центре внимания

1.1. К женщинам, желающим прервать беременность, необходимо относиться с уважением и без осуждения.

1.2. У женщин должно быть достаточно возможностей, чтобы выразить свои сомнения и обратиться с любыми вопросами, касающимися своего решения. Если женщина не может определиться или остались нерешенные вопросы о принятии решения, необходимо обеспечить специальное консультирование.

1.3. При консультировании женщин из разных слоев общества необходимо учитывать культурные традиции, а также не­обходимо обеспечить присутствие переводчиков.

1.4. Женщины должны получить недирективное консультирование и взвешенную информацию о различных доступных в стране методах прерывания беременности (медикаментозных и хирургических), а также о возможных осложнениях.

1.5. Подросткам, женщинам с сопутствующими физическими и психическими нарушениями, а также женщинам, подверга­ющимся риску насилия со стороны партнера или испытывающим семейные проблемы, необходимо предложить специальное консультирование.

2. Доступность

2.1. Услуги по прерыванию беременности должны быть легко доступны 5 дней в неделю в рабочее время.

2.2. При необходимости следует обеспечить прием в срочном порядке.

2.3. Услуги должна оказывать команда специалистов в соответствии с национальными руководствами, специалисты долж­ны знать об ограничениях, установленных законом. Они должны реагировать на потребности женщин, предоставлять возмож­ность выбора и предпочтений в отношении прерывания беременности.

3. Обстановка

3.1. Чтобы женщины охотно поделились своими проблемами, крайне важна доброжелательная, спокойная обстановка.

3.2. Во всех учреждениях должны быть специальные приемные, где будут обеспечены конфиденциальность и неприкосно­венность частной жизни.

3.3. Все службы должны иметь доступную информацию и обучающие материалы о медикаментозном и хирургическом пре­рывании беременности.

3.4. Все службы должны обеспечить услуги по языковому переводу.

3.5. Все службы должны иметь материальную базу для проведения гинекологического обследования, скрининга на ИППП, основных лабораторных исследований, включая определение группы крови и измерение уровня хориогонадотропина (ХГЧ). Стандартное требование - УЗИ для определения локализации, жизнеспособности и возраста эмбриона.

3.6. Условия предоставления услуг (операционная, анестезия, оборудование) должны отвечать национальным требова­ниям.

3.7. Необходимо, чтобы была возможность проведения интраоперационной эхографии.

3.8. Все службы должны иметь надлежаще оформленные договоренности с местными службами, оказывающими неотлож­ную гинекологическую помощь.

4. Процесс

4.1. Всех женщин, желающих прервать беременность, врач должен принять как можно скорее, по меньшей мере в течение 5 дней.

4.2. В соответствии с потребностями отдельного пациента и национальным законодательством рекомендуется дать женщи­не ограниченное время на размышления между принятием решения и собственно прерыванием беременности.

4.3. До вмешательства необходимо обсудить все методы контрацепции. Следует упомянуть методы длительной контрацеп­ции, включая установку ВМС или импланта.

4.4. Все службы должны предоставлять недирективное консультирование.

4.5. Во всех службах должны быть местные протоколы медикаментозного и хирургического прерывания беременности на ранних и поздних сроках, соответствующие национальным руководствам.

4.6. Во всех службах должны быть местные протоколы по профилактике инфекций и резус-иммунизации.

4.7. Необходимо иметь письменные руководства по ведению пациенток, не достигших возраста согласия.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Все службы должны иметь в штате ведущего врача, специализирующегося на прерывании беременности, контрацепции и сексуальном здоровье, имеющего опыт в данной области.

5.2. Сотрудники должны обладать необходимыми знаниями для недирективного консультирования и выделять время, для того чтобы выслушать женщин (и их партнеров) и отреагировать на их эмоциональные потребности.

5.3. Сотрудники должны уметь проводить процедуры, предлагаемые службой, в которой они работают.

6. Стандарты обучения

6.1. Врачи-стажеры должны посещать теоретические курсы, посвященные прерыванию беременности и законодательству страны.

6.2. Врачи-стажеры, за исключением тех, кто возражает против прерывания беременности по религиозным или иным убеждениям, для выполнения требований учебной программы должны иметь доступ к местным службам, оказывающим услуги по прерыванию беременности.

6.3. Практикующие врачи должны пройти обучение и уметь консультировать по методам прерывания беременности.

6.4. Врачи-стажеры должны вести дневник для подтверждения своей компетентности по различным аспектам консульти­рования, оказания помощи и разъяснения преимуществ контрацепции.

6.5. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, а также информирование по культурным и гендерным вопросам, равенству и различиям, аспектам обеспечения защиты подростков, социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Частота и документирование хирургического и медикаментозного прерывания беременности и частота ослож­нений.

7.2. Частота повторного прерывания беременности в одном и том же учреждении.

7.3. Документация о планировании контрацепции после прерывания беременности.

7.4. Еще один возможный стандарт - процент женщин, проходящих обследование на хламидиоз или получающих лечение от хламидиоза до проведения процедуры.

Стандарт 10

Гинекология детей и подростков

Обоснование

Физическое и психологическое здоровье детей и подростков крайне важно для их будущего здоровья в целом и репродук­тивного здоровья в частности.

Гинекологические заболевания распространены, они могут оказаться разрушающими для здоровья. Редкие случаи требуют специального мультидисциплинарного ведения. Неадекватная помощь может привести к неблагоприятным исходам и негатив­ным долговременным последствиям для здоровья [27].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Дети и подростки должны получать специальное лечение, основанное на доказательной медицине, с целью сохранения их будущего репродуктивного потенциала.

1.2. Хирургические процедуры при гинекологических заболеваниях детей и подростков изначально должны проводиться с использованием минимально инвазивных методик.

1.3. Практика нанесения увечий женским половым органам не приемлема ни при каких обстоятельствах. Следует за­конодательно закрепить это положение в тех странах, в которых подобные практики пока еще не рассматриваются как незаконные.

1.4. Соответствующая информация должна предоставляться детям, их родителям и опекунам.

2. Доступность

2.1. Должен быть обеспечен легкий доступ к оказанию медицинской помощи и терпимое отношение, так как благополучие ребенка имеет первостепенное значение.

2.2. Должна быть доступна соответствующая возрасту информация о сексуальной жизни и контрацепции.

2.3. Следует поддерживать и предлагать всем подросткам вакцинацию против вируса папилломы человека. Следует под­держивать национальные программы вакцинации.

3. Обстановка

3.1. Детей и подростков с гинекологическими проблемами следует принимать в соответствующей клинической обстановке.

3.2. Зона приема пациентов во всех службах не должна вызывать тревоги и страха у детей.

3.3. Во всех службах должны быть размещены соответствующие возрасту наглядные материалы с информацией для паци­ентов.

4. Процесс

4.1. Следует организовать клинические сети, позволяющие обеспечить мультидисциплинарное ведение редких заболеваний и развитие таких направлений, как клиническая практика, образование и перенаправление пациентов в соответствии с луч­шими имеющимися доказательствами.

4.2. Следует классифицировать нарушения сексуального развития и вести больных с такими нарушениями в соответствии с Консенсусом 2006 г.

4.3. Процессы должны быть организованы таким образом, чтобы обеспечить полноценную и своевременную передачу под­ростков с гинекологическими заболеваниями в службы взрослой онкологии.

5. Персонал и его компетентность

5.1. В клинике должен быть назначен ведущий специалист по гинекологическим заболеваниям детей и подростков.

5.2.Все медработники, занимающиеся ведением детей с гинекологическими проблемами, должны быть компетентными в вопросах защиты детей. Обеспечение защиты и безопасности детей имеет первостепенное значение.

5.3. Команда клиницистов, оказывающих такую помощь, должна быть компетентна в выполнении необходимых хирургиче­ских вмешательств и медикаментозном лечении.

6. Стандарты обучения

6.1. Обучение должно проводиться в медицинских центрах, специализирующихся на гинекологических заболеваниях детей и подростков.

6.2. Преподаватели должны быть членами национальных обществ по гинекологии детей и подростков или работать в тес­ном сотрудничестве с ними.

6.3. Тренинг должен быть построен на основе тщательно разработанной программы.

6.4. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Данные о существовании сети клиник, предоставляющих гинекологическую помощь детям и подросткам, включая мультидисциплинарное ведение.

7.2. Медперсонал, обученный процедурам защиты детей.

7.3. Аудит хирургических вмешательств и исходов у детей и подростков с гинекологическими заболеваниями.

7.4. Распространенность и поддерживающее ведение случаев преднамеренных увечий женских гениталий.

7.5. Доля подростков, имевших доступ к вакцинации против вируса папилломы человека.

Стандарт 11

Тяжелые менструальные кровотечения

Обоснование

Нарушения менструального цикла являются наиболее частыми причинами обращений в гинекологические клиники. Они затрагивают физическое, социальное, эмоциональное благополучие женщины и оказывают негативное влияние на качество жизни. Службы здравоохранения, оказывающие помощь женщинам, должны иметь четкую стратегию ведения пациенток с тяжелым менструальными кровотечениями [28].

Женщины с тяжелыми менструальными кровотечениями должны иметь доступ к службам в сообществе и в медучрежде­ниях, которые обеспечивают эффективное лечение, соответствующее консультирование и поддержку в информированном выборе варианта лечения.

1. Пациент в центре внимания

1.1. Необходимо четко сформулировать термин "тяжелые менструальные кровотечения" и изложить его значение паци­енткам, для того чтобы они точно знали, когда им следует обращаться за поддержкой.

1.2. Точная и неискаженная информация о диагностическом обследовании и вариантах лечения, возможных исходах и осложнениях должна быть доступна для женщин.

1.3. Женщины с тяжелыми менструальными кровотечениями должны иметь возможность принимать информированное решение об их ведении, основной целью которого является улучшение качества жизни.

1.4. Службы должны соответствовать потребностям особых групп, например подростков и женщин в перименопаузе, а так­же представительниц различных этнических групп.

1.5. Лечение должно основываться на собственной субъективной оценке женщины и учитывать воздействие заболева­ния на качество ее жизни. Медицинские работники должны принимать во внимание потребности пациенток и рекомендовать своевременные вмешательства на основе полученной от них информации (например, об особенностях влияния заболевания на качество жизни).

2. Доступность

2.1. Пути перенаправления с уровня первичной помощи на госпитальный уровень должны быть согласованы на местах для обеспечения соответствующей первоначальной оценки и ведения женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями при первичной помощи.

2.2. Местные доказательно обоснованные протоколы должны быть согласованы и включены в схемы перенаправления. С целью эффективного решения проблемы следует установить график лечебно-диагностических мероприятий.

2.3. Женщины должны иметь доступ ко всем вариантам лечения тяжелых менструальных кровотечений. Может потребо­ваться соответствующее направление в специализированный медицинский центр.

2.4. Должны быть разработаны схемы оказания помощи и перенаправления, обеспечивающие надлежащее и быстрое ве­дение женщин, у которых в результате обследования заподозрен рак.

3. Обстановка

3.1. Следует стимулировать развитие комплексных служб, обеспечивающих УЗИ и гистероскопию в амбулаторных условиях в рамках одного обращения.

3.2. Как в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь, так и в госпиталях должны быть условия для вве­дения левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС).

4. Процесс

4.1. УЗИ является первоочередным методом обследования с целью исключения патологии.

4.2. Если в анамнезе есть указания на нерегулярные кровотечения из половых путей, межменструальные или посткоитальные кровотечения, следует заподозрить патологию шейки матки. На этот случай в медучреждении в наличии должны быть рекомендации по дальнейшему обследованию.

4.3. Следует предусмотреть мультидисциплинарный подход, включающий консультацию гематолога, при ведении подрост­ков без очевидной патологии, страдающих от тяжелых менструальных кровотечений, особенно если это происходит с самой первой менструации (менархе).

4.4. После исключения патологии и коррекции сопровождающей кровотечение анемии следует назначить доказательно обоснованное медикаментозное лечение. Приемлемый уровень гемоглобина должен быть согласован в протоколах. В разных странах подходы к инициации лечения анемии имеют различия.

4.5. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии первой линии и сохраняющиеся межменструальные кровотечения являются показаниями для исследования образцов эндометрия (по возможности, полученных при гистероскопии).

4.6. Медслужбы должны обеспечивать весь спектр различных вариантов лечения, включая наименее инвазивные, как, например, ЛНГ-ВМС, абляцию эндометрия с применением методик второго поколения и гистероскопическую хирургию. Эмболизация маточных артерий может рассматриваться в качестве варианта лечения при больших миомах матки в некоторых регионах.

4.7. Непрерывность помощи женщинам с нарушениями менструации является ключевым компонентом работы команды медработников, оказывающей такую помощь.

4.8. Следует рассматривать целесообразность гистеректомии только в случаях, когда другие варианты лечения оказались неэф­фективными или пациентка отвергла их после соответствующего консультирования по возможным наименее инвазивным подходам.

4.9. Не следует рутинно удалять здоровые яичники; в особых случаях соответствующее консультирование и получение согласия пациентки обязательны. В то же время следует рассматривать целесообразность удаления маточных труб при гисте­рэктомии.

4.10. Коррекция сопутствующей железодефицитной анемии должна быть неотъемлемой частью алгоритма лечения и долж­на быть выполнена до большого хирургического вмешательства по поводу тяжелых менструальных кровотечений.

4.11. В медучреждениях должны быть в наличии протоколы для профилактики тромбозов и инфекций у женщин, подлежа­щих хирургическому лечению.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Гинекологические подразделения должны обеспечить компетентность/аккредитацию персонала, занимающегося ве­дением пациенток и предлагающего способы лечения при тяжелых менструальных кровотечениях, включающих ЛНГ-ВМС, ла­пароскопическое хирургическое вмешательство и обследование с помощью методов визуализации.

5.2. Следует рассмотреть возможность направления в другое подразделение, если выбор женщины выходит за рамки ком­петентности, которая может быть обеспечена на уровне данного учреждения.

5.3. Поддержание хирургических и диагностических визуализационных навыков на надлежащем уровне требует регуляр­ной оценки, включающей аудит количества вмешательств, выполняемых оперирующими гинекологами.

5.4. Клиницисты, принимающие на вооружение новые хирургические методики, должны быть соответствующим образом обучены и сертифицированы.

6. Стандарты обучения

6.1. Специалисты в области здравоохранения должны уметь общаться, сопереживать и понимать проблемы пациенток и то, какое воздействие они оказывают на качество жизни.

6.2. Все врачи должны пройти профессиональную подготовку на практических курсах по диагностической и хирургиче­ской гистероскопии, технике введения ЛНГ-ВМС, УЗИ и методикам абляции эндометрия второго поколения.

6.3. Все обучающиеся молодые специалисты должны продемонстрировать свою компетентность в диагностических и опера­тивных вмешательствах путем внесений в дневник выполнения плана обучения всех выполненных оперативных вмешательств и периоперационных осложнений и исходов.

6.4. Молодые специалисты, получающие подготовку на курсах и желающие получить углубленную подготовку в технике выполнения сложных лапароскопических операций, должны поочередно направляться в отделения с соответствующей хирур­гической активностью.

6.5. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Доля женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями в разных возрастных группах, у которых взяты образцы эндометрия перед пробным лечением препаратами первой линии.

7.2. Доля пациенток без очевидных анатомических аномалий матки, получающих каждый вариант лечения в гинеколо­гическом отделении.

7.3. Аудит хирургической активности и осложнений в гинекологическом отделении.

7.4. Аудит случайно выбранных историй болезни, для того чтобы удостовериться, что пациенток проконсультировали по рискам интра- и послеоперационных осложнений.

7.5. Аудит пациенток на предмет удовлетворенности выбором каждого метода лечения и оказанной им помощью.

7.6. Аудит сроков и обеспечения проведения вмешательств.

Стандарт 12

Хроническая тазовая боль

Обоснование

Хроническая тазовая боль у женщин широко признана серьезной проблемой здоровья у 24% женщин во всем мире (ВОЗ). Она имеет огромное влияние на качество жизни женщины и ее семьи. Эта проблема является распространенной причиной обращения за помощью в медучреждения. Также она влияет на экономическую производительность и значима для систем здравоохранения и общества.

Все женщины с симптомами хронической тазовой боли нуждаются в получении полного спектра соответствующих меди­цинских услуг по оценке, консультированию и ведению [29].

1. Пациент в центре внимания

1.1. Необходима доступная информация о предоставляемых услугах, местоположении и времени работы медучреждения.

1.2. Следует предоставлять точную информацию об обследовании и методах лечения.

1.3. Пациенток следует информировать о возможных диагнозах, различных методах ведения, группах поддержки, ожидае­мых результатах лечения и возможных осложнениях лечения.

2. Доступность

2.1. Должна существовать интегрированная "дорожная карта" оказания помощи на первом, втором и третьем уровнях.

2.2. Мультидисциплинарный подход должен быть обеспечен наличием качественных линий связи, междисциплинарных сетей и регулярными встречами соответствующих специалистов.

3. Обстановка

3.1. Гинекологические отделения должны иметь заранее разработанные пути направления в специальные клиники по лечению боли.

3.2. Гинекологические службы должны иметь мультидисциплинарный подход к ведению таких пациенток. Должен соблю­даться четко установленный порядок направления в другие службы, такие как неврологическая, психиатрическая, физиотера­певтическая и консультативная (специалисты по комплементарной и альтернативной медицине, невропатологи и т.д.).

3.3. В гинекологических отделениях должна быть создана обстановка, в которой пациенты чувствуют, что они услышаны и о них проявляют заботу.

4. Процесс

4.1. Службы, руководствующиеся протоколами, должны быть в наличии в отделениях общей практики, гинекологии и в специализированных клиниках, занимающихся проблемами боли.

4.2. Женщины с хронической тазовой болью в течение более 6 мес должны быть направлены на второй уровень по­мощи.

4.3. Медработники должны демонстрировать сочувствие и понимание.

4.4. Гинекологи должны исключить гинекологические причины тазовой боли, такие как эндометриоз, аденомиоз, спайки и т.д. При наличии этих состояний следует провести их доказательно обоснованную коррекцию.

4.5. Ведение пациенток с персистирующей болью после надлежащего гинекологического лечения должно осуществляться специализированными службами, занимающимися проблемами боли.

4.6. Во всех службах должны быть доказательно обоснованные рекомендации для клинического ведения и последующего наблюдения. Рекомендации должны регулярно обновляться.

4.7. Женщины с глубоким инфильтративным эндометриозом должны направляться в специализированные/аккредитован­ные центры лечения эндометриоза.

4.8. Сложные случаи могут потребовать участия других специалистов, таких как неврологи, психиатры, специалисты кли­ник по лечению боли, целевой физиотерапии и когнитивной терапии. Таких пациенток следует направлять в медучреждения третьего уровня.

4.9. Коммуникации между провайдерами медицинских услуг должны осуществляться на качественной основе, предпочти­тельно через электронные средства связи.

4.10. Сети должны проводить регулярные междисциплинарные встречи с обсуждением случаев, пересмотром рекомендаций и общением по другим вопросам.

5. Персонал и его компетентность

5.1. Персонал медучреждений разного уровня должен иметь базовые, а также специальные знания о возможных причинах заболеваний, диагностических процедурах и вариантах лечения хронической тазовой боли.

5.2. Медперсонал, занимающийся оказанием помощи женщинам с хронической тазовой болью, должен быть обучен кон­сультированию, в особенности по вопросам качества жизни.

5.3. Программы по обучению специалистов, клиническому аудиту, программы посещений клиник, а также программы не­прерывного профессионального образования должны быть разработаны в соответствии с национальными стандартами и спе­цификацией.

6. Стандарты обучения

6.1. Во время базового медицинского обучения молодые специалисты должны приобрести основные знания о физиологи­ческих и неврологических предпосылках боли, а также о различных причинах и заболеваниях, которые могут вызвать развитие синдрома тазовой боли.

6.2. Следует обеспечивать обучение умению оценивать состояние женщин с хронической тазовой болью и их симптомы с применением Визуальной аналоговой шкалы.

6.3. Обучающимся должно быть выделено время для посещения специализированных клиник, занимающихся различными хроническими болевыми состояниями в гинекологии.

6.4. Обучающимся должно быть выделено время для работы в операционных на разных этапах обучения с целью приоб­ретения компетентности в эндоскопической хирургии. Специалисты, занимающиеся женщинами с тяжелым эндометриозом, должны приобрести опыт в аккредитованных центрах лапароскопической хирургии, и их уровень профессиональной подго­товки должен соответствовать современным требованиям.

6.5. Следует обеспечить регулярные тренинги по навыкам общения, умению сообщать плохие новости, а также информи­рование по культурным и гендерным вопросам, равенству и отличиям, аспектам обеспечения защиты социально уязвимых личностей.

7. Показатели, подлежащие аудиту

7.1. Направления в клиники, занимающиеся проблемами боли, должны соответствовать согласованным путям перена­правления.

7.2. Доля женщин, направленных в центры по лечению эндометриоза.

7.3. Направления в другие службы и их исходы.

7.4. Качественные исходы в отношении качества жизни, оцененные с применением стандартизованных и валидированных вопросников.

7.5. Ежегодный опрос пациенток на предмет удовлетворенности оказанной им помощью.