Предлагаемые читателю Стандарты охраны здоровья женщин в Европе, предназначенные для улучшения качества оказания медицинской помощи, чрезвычайно интересны и, несомненно, будут полезны как врачам-практикам, так и организаторам здравоохранения.
При знакомстве с ними надо понимать разницу в терминологии, применяемой в тексте, и принятой в нашей стране. В России под стандартом медицинской помощи понимается документ, содержащий усредненную потребность типичного пациента в медицинских услугах по диагностике и лечению. Стандарт в основном предназначен для определения тарифов, и он никак не может служить руководством по лечению пациентов.
Порядок оказания медицинской помощи в нашем понимании - это отнюдь не перечень шагов в процессе лечения пациента, а документ, описывающий основы организации помощи по определенным профилям, содержащий рекомендуемое штатное расписание, стандарт оснащения, перечень необходимых рабочих помещений.
Поэтому предлагаемые Стандарты охраны здоровья женщин в Европе следует воспринимать как руководство по отдельным вопросам организации акушерской, гинекологической и неонатологической помощи. В них хорошо представлены вопросы психологически комфортной помощи для пациента, что, несомненно, чрезвычайно важно в плане повышения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи.
При ознакомлении со Стандартами охраны здоровья женщин в Европе у читателя может возникнуть превратное представление, что ему предлагается набор очень простых и очевидных требований к оказанию помощи женщинам при распространенных заболеваниях репродуктивной системы, в дородовом и послеродовом периоде. Но это лишь кажущаяся простота, за которой стоит продуманная система постоянного повышения качества медицинской помощи.
Одним из основных механизмов снижения смертности и инвалидизации населения, который сейчас активно внедряется под методологическим руководством Министерства здравоохранения Российской Федерации, является внедрение клинических рекомендаций. И в этой связи хочется обратить внимание на рекомендацию Стандартов охраны здоровья женщин в Европе иметь в отделении многопрофильную программу клинического аудита по мониторингу местной практики на соответствие клиническим стандартам медицинской помощи по отдельным заболеваниям (стандартам обслуживания). Очень ценной представляется также рекомендация иметь в отделении зафиксированные в письменном виде правила поведения сотрудников в различных ситуациях, правила ознакомления с работой новых сотрудников.
Конечно, нельзя воспринимать все положения Стандартов охраны здоровья женщин в Европе как безусловное руководство к действию - часть из них у нас давно исполняется, некоторые пока исполнить невозможно (например, скрининг на синдром дефицита ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной цепи в РФ пока не проводится), некоторые рекомендации исполнить затруднительно в связи с иной организацией помощи (например, рекомендуется определять частоту повторной госпитализации новорожденных в акушерский стационар с диагнозами "обезвоживание" и "гипогликемия" в то время как в России повторная госпитализация детей в акушерский стационар не разрешена).
В целом предлагаемые читателю Стандарты охраны здоровья женщин в Европе - это хорошее дополнение к имеющимся нас порядкам и клиническим рекомендациям, исполнение которых в том или ином объеме будет способствовать повышению качества медицинской помощи в акушерстве, гинекологии и неонатологии.
Е.Н. Байбарина, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, Москва
Предисловие к русскоязычной версии
С удовольствием представляем вам переведенные на русский язык "Стандарты охраны здоровья женщин в Европе", предназначенные для всех русскоговорящих медицинских работников, занимающихся оказанием акушерской и гинекологической помощи в странах Восточной Европы и Центральной Азии.
"Стандарты охраны здоровья женщин в Европе" были разработаны Европейским советом и коллегией по акушерству и гинекологии (EBCOG) и представлены в Европейском Парламенте в Брюсселе в 2014 г.
В совокупности 3 комплекта стандартов, посвященных акушерским, неонатальным и гинекологическим службам, включая сексуальное и репродуктивное здоровье, представляют собой "дорожную карту" для обеспечения качественных услуг и надлежащей клинической практики, а также направлены на улучшение и гармонизацию качества помощи и ее доступности.
"Стандарты охраны здоровья женщин в Европе" были переведены на русский язык Региональным офисом по странам Восточной Европы и Центральной Азии Фонда ООН в области народонаселения (UNFPA EECARO) и Российским обществом акушеров-гинекологов (РОАГ), которое является одним из 37 национальных обществ-участников EBCOG и входит в Совет EBCOG. Эти стандарты составляют неотъемлемую часть сотрудничества между EBCOG и вышеуказанными организациями.
Мы полагаем, что издание русскоязычной версии клинических стандартов EBCOG будет способствовать широкому распространению лучших практик оказания медицинской помощи женщинам и их детям в Европейском регионе и за его пределами.
Д-р Тахир Махмуд
Президент EBCOG
Хеймо Лаакконен
Директор регионального офиса UNFPA по странам Восточной Европы и Центральной Азии
Академик Владимир Серов
Президент РОАГ
Рабочая группа по разработке стандартов
Обязательства:
Цель
Разработать общеевропейские стандарты оказания помощи для служб охраны женского здоровья.
Задачи
■ Пересмотреть существующие опубликованные доказательно обоснованные стандарты оказания помощи в странах -членах Евросоюза (ЕС).
■ Разработать согласованные стандарты оказания гинекологической помощи при злокачественных и доброкачественных заболеваниях.
Состав
■ Д-р Тахир Махмуд (Tahir Mahmood) - CBE, MD, FRCPI, FACOG,MBA, FRCPE, FRCOG, председатель рабочей группы EBCOG по разработке стандартов оказания медицинской помощи
■ Проф. Кьяра Бенедетто (Chiara Benedetto) - MD, PhD, FCNGOF, FRCOG, президент EBCOG (2011-2014)
■ Проф. Петер Хорннес (Peter Hornnes) - MD, Dr. Sci, FRCOG, президент EBCOG (2008-2011)
■ Д-р Рольф Киршнер (Rolf Kirschner) - lRCP&SI, MD, MHA, генеральный секретарь EBCOG
■ Д-р Мурад В. Сеиф (Mourad W. Seif) - PhD, FRCOG, внешний эксперт и главный редактор, FRCOG
■ Проф. Йоханнес Битцер (Johannes Bitzer) - Prof. em., MD, президент Европейского общества по контрацепции (ESC)
■ Д-р Руди Кампо (Rudi Campo) - MD, президент Европейского общества по гинекологической эндоскопии (ESGE)
■ Проф. Линда Кардозо (linda Cardozo) - OBE, MD, FRCOG, президент Европейской ассоциации по урогинекологии (EUGA)
■ Проф. Тамас Чермели (Tamas Csermely) - MD, PhD, IFEPAG, президент Европейской ассоциации по подростковой и детской гинекологии (EURAPAG)
■ Д-р Рой Фаркарсон (Roy Farquharson) - MD, FRCOG, Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE)
■ Д-р Саймон Лисон (Simon leeson) - FRCS, FRCOG, Европейская федерация по кольпоскопии (EFC)
■ Проф. Рене Верхейен (Rene Verheijen) - MD, PhD, Европейское общество по гинекологической онкологии (ESGO)
■ Проф. Жерар Виссер (Gerard Visser) - MD, PhD, FRCOG (ae), FSACOG, FFSOG, президент Европейской ассоциации по перинатальной медицине (EAPM)
■ Д-р Пол Вуд (Paul Wood) - MD, FRCOG, Европейская ассоциация по подростковой и детской гинекологии (EURAPAG)
■ Шарлотт Мерсер (Charlotte Mercer) - BA (Hons), MBACP, администратор EBCOG
■ Проф. Панталео Греко (Pantaleo Greco), MD, национальный делегат в Совете EBCOG от Италии
■ Проф. Влад Тика (Vlad Tica), MD, MSci, PhD, член исполнительного комитета EBCOG
■ Проф. Андре Ван Асше (Andre Van Assche), почетный профессор акушерства и гинекологии, MD, PhD, FRCOG; Dr Hon Causa, FEBCOG, Почетный член DGGG
■ Проф. Джан Карло Ди Ренцо (Gian Carlo Di Renzo), MD, PhD, FRCOG, FACOG
■ Проф. Софи Александер (Sophie Alexander), MD, MPH, PhD
■ Д-р Федерика Камполо (Federica Campolo), MD
Рабочая группа по созданию русскоязычной версии
Европейский совет и коллегия по акушерству и гинекологии (EBCOG)
■ Д-р Тахир Махмуд (Tahir Mahmoud) - Президент EBCOG, CBE, MD, FRCPI, FACOG, MBA, FRCPE, FRCOG
■ Проф. Юрий Владимирофф (Juriy Wladimiroff) - председатель Постоянного комитета по признанию качества обучения
■ Д-р Мурад В. Сеиф (Mourad W. Seif) - PhD, внешний эксперт и главный редактор, FRCOG
■ Шарлотт Мерсер (Charlotte Mercer) - администратор EBCOG, BA (Hons), MBACP
Фонд ООН в области народонаселения (UNFPA)
■ Д-р Тамар Хомасуридзе (Tamar Khomasuridze) - MD, PhD, советник UNFPA по сексуальному и репродуктивному здоровью для стран Восточной Европы и Центральной Азии
■ Д-р Теймур Сеидов (Teymur Seyidov) - MD, PhD, специалист UNFPA по программе сексуального и репродуктивного здоровья для стран Восточной Европы и Центральной Азии
Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
■ Проф. Владимир Серов - академик РАН, президент РОАГ
■ Проф. Геннадий Сухих - академик РАН, вице-президент РОАГ
■ Д-р Екатерина Яроцкая - член президиума РОАГ, д.м.н.
■ Проф. Игорь Баранов, ученый секретарь РОАГ, д.м.н.
Предпосылки
Маастрихтский договор (1992) формирует основу специальной стратегии общественного здравоохранения ЕС. В статье 219 говорится: "Государства - члены ЕС решили координировать свою политику и программы в области здравоохранения в сотрудничестве с Европейской комиссией для обеспечения высокого уровня защиты здоровья и предотвращения распространения тяжелых заболеваний". В статье 152 Амстердамского договора (1997) обязанности ЕС в области охраны здоровья были расширены и было заявлено, что деятельность ЕС должна дополнять национальные политики здравоохранения с целью улучшения здоровья населения, предотвращения болезней и исключения воздействия источников опасности для здоровья человека, таким образом поощряя общий подход к четко определенным проблемам общественного здравоохранения. В настоящее время наблюдаются значительные неравенства в доступе к медицинской помощи и в продолжительности жизни в государствах - членах ЕС и за их пределами.
Например, несмотря на то что выживаемость онкологических больных улучшается во всей Европе, последние данные показывают, что страны Центральной и Восточной Европы имеют худшие показатели выживаемости, чем страны Западной и Северной Европы. Различия в показателях выживаемости женщин с раком молочной железы имеют тенденцию сокращаться, в отличие от рака шейки матки и яичников. Сохраняются огромные различия в скрининге рака молочной железы и шейки матки, а также в программах иммунизации против вируса папилломы человека.
Кроме того, сохраняются неравный доступ и различные исходы при других клинических состояниях, таких как бесплодие, недержание мочи и нарушения менструального цикла по всей Европе. Такие различия в предоставлении медицинской помощи требуют срочного внимания.
Пропаганда сексуального здоровья тесно связана с пропагандой фундаментальных прав человека, таких как недискриминация, неприкосновенность частной жизни, защита от насилия, доступ к информации и право на самовыражение, которые поддерживают конструктивное участие в общественной и политической жизни.
По всей Европе существуют огромные различия в показателях подростковой беременности, возрасте первых половых контактов, доступности и использовании контрацепции, а также в доступности абортов. Осведомленность о вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ) и инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), также варьирует в различных странах ЕС. Эта ситуация осложняется невозможностью собрать стандартизированные показатели репродуктивного здоровья и данные, специфичные для конкретного возраста. Популяция мигрантов/беженцев имеет особый риск неблагоприятных исходов.
В ЕС ежегодно рождается более пяти миллионов детей; при этом примерно два миллиона беременностей прерывается преждевременно (в результате самопроизвольных выкидышей, искусственного прерывания беременности, а также внематочной беременности). Каждый год в Европе регистрируется от 335 до 1000 случаев материнской смертности, при этом более 50% смертей можно предотвратить. Кроме того, ежегодно в ЕС более 25 000 младенцев рождаются мертворожденными и еще 25 000 новорожденных не доживают до года. Более 40 000 из оставшихся в живых (примерно 8 из 1000 живорожденных) имеют сенсорные или двигательные расстройства, еще 90 000 имеют серьезные врожденные аномалии.
В ЕС действует всего несколько общепризнанных показателей здоровья или рекомендаций по оказанию помощи женщинам во время беременности, родов, по уходу за новорожденными и лечению гинекологических онкологических заболеваний. Отсутствуют единые для всех государств-членов ЕС стандарты сбора данных, необходимых для корректного сравнительного анализа.
Различия в исходах могут быть преодолены только путем установления единых стандартов медицинской помощи и мониторинга индивидуальной работы провайдеров с использованием высококачественных данных. Этот документ внесет важный вклад в достижение поставленной цели.
Анализ ситуации в странах - членах EBCOG
Всем членам Совета были направлены анкеты для выяснения, имеют ли их страны современные клинические рекомендации и стандарты оказания гинекологической, акушерской и неонатологической помощи, разработанные собственными национальными обществами. Около 50% стран имели свои руководства, но невозможно оценить их качество и подтвердить их использование всеми службами. Среди клиницистов явно наблюдалось неправильное понимание определений "руководства", "протокола" и "стандарта" и произвольное и взаимозаменяемое их использование. Только в Великобритании имелся опубликованный документ, в котором описывались стандарты оказания медицинской помощи.
Обзор опубликованной литературы
Был проведен поиск ключевых политических документов и публикаций, содержащих европейские сравнительные данные об исходах на сайтах Европейского союза (Брюссель и Люксембург), ВОЗ и в PubMed. Были рассмотрены документы, опубликованные Королевской коллегией акушеров и гинекологов (RCOG) и соответствующие руководства, опубликованные Национальным институтом совершенствования клинической практики (NICE).
В Отчете об исследовании состояния перинатального здоровья в Европе, подготовленном в рамках проекта EURO-PERISTAT, представлены неполные сравнительные данные из трех разных источников. Это отчет показал, что в некоторых случаях различия в показателях могут быть связаны с различиями в терминологии, качестве данных, масштабах охвата системой сбора данных и полноте зарегистрированных данных (см. Приложение 1 к Стандартам для служб родовспоможения и охраны неонатального здоровья).
Опрос и сравнительный анализ данных о национальных руководствах по оказанию дородовой помощи в государствах -членах ЕС (2006 г.) продемонстрировал огромные различия в количестве тестов, проводимых во время беременности. Примечательно, что в странах, валовой национальный продукт которых ниже среднего уровня, рекомендуется проводить большее количество обследований.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие организации опубликовали сравнительные данные о материнской смертности и выборочные показатели материнской заболеваемости в странах ЕС. Очевидно, что причины и сроки наступления смерти, а также повозрастной коэффициент смертности различаются в тех странах, в которых наблюдается разный уровень материнский смертности. На каждую материнскую смерть приходится много серьезных, угрожающих жизни случаев материнской заболеваемости. Эти данные представляют наглядный показатель качества медицинской помощи, оказываемой во время беременности и родов, а также свидетельствуют о тщательной регистрации данных о материнской заболеваемости.
Королевская коллегия акушеров и гинекологов (RCOG) опубликовала 2 документа, подробно описывающих стандарты оказания медицинской помощи, основанные на рекомендациях, опубликованных RCOG и Национальным институтом совершенствования клинической практики (NICE). В первом документе, Стандарты ведения беременности, подробно изложены 30 стандартов, а второй - Стандарты оказания гинекологической помощи - содержит описание 20 стандартов. Эти 2 документа ранее были представлены членам Совета EBCOG. В ходе подготовки настоящего документа Рабочая группа принимала во внимание все соответствующие документы, опубликованные в ЕС.
Авторство и консультации
Каждое общество по отдельным специальностям занималось созданием соответствующего стандарта(-ов). Проекты стандартов обсуждались, анализировались и пересматривались Рабочей группой в присутствии представителя соответствующего общества. Окончательный проект документа отсылался в общества и в Европейские организации общественного здоровья, прежде чем быть представленным Исполнительному комитету и Совету EBCOG. В ходе окончательного редактирования учитывались замечания всех заинтересованных сторон.
Стандарты EBCOG: к совершенствованию последипломного образования
Одна из фундаментальных целей EBCOG состоит в обеспечении высокого качества обучения будущих поколений акушеров и гинекологов. Это необходимо для достижения и поддержания высокого качества оказания медицинской помощи по всей Европе. Это особенно важно потому, что "европейская интеграция допускает свободное передвижение лиц, услуг, капитала и товаров". Необходим набор стандартов для обеспечения однородного качества подготовки специалистов.
Цель аккредитации образовательного учреждения или подразделения - поднять качество на более высокий уровень и удовлетворить потребности всех заинтересованных сторон.
В настоящее время EBCOG практикует систему посещения лечебных учреждений по их желанию с целью аккредитации учебных программ, соответствующих согласованному шаблону. Предполагается, что реализация общеевропейских стандартов медицинской помощи в конечном счете приведет не только к эффективному оказанию клинических услуг, но и к повышению эффективности последипломного обучения. Устанавливая эти профессиональные стандарты, EBCOG содействует работе национальных регулирующих органов по сбору соответствующих данных.
Стандарты EBCOG: к улучшению качества оказания помощи
Предполагается, что стандарты будут обеспечивать равноправную, безопасную и эффективную медицинскую помощь с наилучшими исходами и благоприятными впечатлениями для женщин и их семей. Они должны служить следующим целям:
■ провайдеры могут использовать стандарты для обеспечения качества работы местных служб, выявления пробелов и разработки местной стратегии управления рисками;
■ министерство здравоохранения может использовать стандарты для соглашений со службами по охране женского здоровья и управления этими службами в соответствии со стандартами;
■ преподаватели должны рассмотреть целесообразность использования этих стандартов для рационализации последипломного обучения и наставничества;
■ приветствуется разработка системы местного клинического аудита с помощью этих показателей качества с целью улучшения собственной практики;
■ постоянный комитет EBCOG по признанию качества обучения может использовать эти стандарты для обеспечения качества системы постдипломного обучения;
■ комитет общественного здравоохранения ЕС должен рассмотреть возможность разработки единой системы данных с целью отслеживания клинической деятельности в странах - членах ЕС для содействия национальному аудиту благополучия матерей, материнской заболеваемости, смертности и исходов лечения в странах ЕС;
■ не существует общепринятого графика реализации стандартов, но предполагается, что они будут неотъемлемой частью процесса аудита. В регионах, где высокие стандарты не достигнуты, данные аудита могут представить свидетельства в пользу предоставления дополнительных ресурсов;
■ службы охраны женского здоровья должны работать для достижения стандартов, содержащихся в этом документе, чтобы обеспечить современную и безопасную помощь, отвечающую потребностям женщин и семей.
Мы уверены, что принятие и реализация этих стандартов по всей Европе будет способствовать не только устранению несоответствий в оказании помощи на всей территории ЕС, но также обеспечит наиболее экономически эффективную медицинскую помощь.
Глоссарий терминов, используемых в документе
Клинические рекомендации - систематически разработанные доказательно обоснованные положения, помогающие принять решение об адекватной медицинской помощи при конкретном клиническом состоянии.
Клинический протокол - список действий, которые должны быть выполнены в конкретной ситуации для достижения конкретного результата, и отклонения от которого не допускаются.
Стандартная операционная процедура (СОП) - набор письменных инструкций, применимый к деятельности, осуществляемой на организационном уровне.
Порядок оказания помощи - перечень шагов в процессе лечения пациента в течение продолжительного периода времени в отношении конкретной клинической проблемы с ожидаемым улучшением и результатами. Этот порядок может включать схему перенаправления пациента между рядом медицинских учреждений, специалистов и организаций, инструкции по проведению обследований, необходимых на различных этапах лечения, и рекомендованную терапию.
Клинический стандарт - конкретный объем медицинской помощи, которая должна быть предоставлена пациенту эффективно и безопасно службой или работником здравоохранения.
Клинический аудит - процесс улучшения качества оказания помощи, который включает систематическую оценку помощи по четко определенным критериям. Цель - улучшение качества помощи пациентам.
Заинтересованные лица - человек, группа людей или организация, которые принимают непосредственное участие в улучшении качества оказания помощи.
Первичная помощь - первый уровень оказания помощи в системе здравоохранения. Это, как правило, врач общей практики или семейный врач, но может быть и другой медработник, например медсестра или акушерка, которые могут оказаться первыми, к кому пациент обращается за помощью.
Вторичная помощь - помощь, оказываемая медицинскими специалистами, с доступом к ряду исследований и лечению в специализированных условиях, которые, как правило, находятся в стационаре, но не только.
Потребитель - женщина, ее семья или другие представители, которые пользуются услугами систем здравоохранения, описанных выше.
Управление клинической практикой - система, с помощью которой организации здравоохранения создают условия для обеспечения непрерывного улучшения качества своих услуг и гарантируют высокие стандарты оказания помощи.
Руководитель образовательного процесса/наставник - старший клиницист, который несет ответственность за одного или более стажеров, осуществляет контроль выполнения программы их подготовки и профессионального развития.
Управление рисками - подход к улучшению качества оказываемой помощи, включающий различные методы ранней идентификации неблагоприятных событий, в том числе с помощью отчетов персонала, жалоб пациентов, местных или национальных оповещений или систематического обзора историй болезни.
Анализ причинно-следственных связей - официальное рассмотрение специальной группой хронологии событий с неблагоприятными исходами с целью выяснения особенностей ведения случая и причин исхода и, по возможности, предложения возможных альтернативных сценариев ведения похожих случаев в будущем.
Междисциплинарный подход подразумевает участие двух или более клинических отделений/специалистов в разработке тактики клинического ведения пациента, а также пересечение границ различных дисциплин в клиническом мышлении.
Клиника свободного доступа - амбулаторная клиника/учреждение, направленная на оказание помощи амбулаторно. В клинике имеется соответствующий квалифицированный персонал, необходимое диагностическое оборудование для проведения специализированных исследований и лечения. Пациент может обратиться как по записи, так и без нее.
Амбулаторные клиники проводят общую диагностику или лечение без госпитализации (амбулаторно).
Специализированные клиники проводят расширенную диагностику или лечение специфических заболеваний или органов и систем (клиники сексуального здоровья, клиники по лечению бесплодия и т.д.).
Амбулаторные хирургические клиники предоставляют хирургическую помощь амбулаторно, как правило, в день обращения в объеме небольших хирургических вмешательств, не требующих госпитализации.
Поставщик медицинских услуг - лицо или организация (больница или клиника), которые систематически предоставляют людям, семьям и сообществам профилактические, терапевтические или реабилитационные услуги.
Медицинские сестры - медсестры, которые имеют специализированный клинический опыт и компетентность, вовлеченные в процесс оказания помощи пациентам в определенных клинических областях.