Инфекции мочевыводящих путей - надо ли искать и лечить?

• Девятова Екатерина Александровна

Резюме

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) - одно из наиболее частых осложнений беременности и послеродового периода, которое составляет до 15% [2]. При отсутствии терапии бессимптомной бактериурии пиелонефрит развивается у ¹/₃ пациенток [6]. Существует значимая связь между дефлорационным циститом и непролеченными ИМВП, а также пиелонефритом, преждевременными родами и маловесностью при рождении [1, 5]. Процесс гестации - фактор риска ИМВП в силу определенных анатомических и физиологических изменений в мочевыделительной системе.

Считается, что меры профилактики и своевременное лечение ИМВП способны уменьшить число ин­фекционных осложнений, таким образом, улучшая исход беременности и родов. Поиск наилучшей стра­тегии ведения беременности при риске ИМВП - актуальный вопрос, требующий оценки и анализа эф­фективности современных подходов к диагностике, терапии и профилактике инфекционных поражений мочевыводящих путей, ассоциированных с беременностью.

Цели: 1) оценка факторов риска ИМВП; 2) обсуждение целесообразности скрининга на ИМВП при беременности; 3) оценка необходимого объема диагностики ИМВП; 4) обсуждение современных прин­ципов лечения и профилактики ИМВП.

Заключение. Основные факторы риска ИМВП: наличие болезней почек и ИМВП в анамнезе, метабо­лический синдром, сахарный диабет, несоблюдение гигиенических требований в процессе родов, кате­теризация мочевого пузыря.

Скрининг на наличие ИМВП необходимо проводить с I триместра беременности. Рутинный объ­ем обследования должен включать оценку анализа средней порции мочи, клинического и биохимиче­ского анализа крови; при наличии пиелонефрита необходим скрининг периферической крови на сеп­тицемию.

Меры профилактики на антенатальном этапе должны включать: 1) обучение и оценку информирован­ности беременной о признаках ухудшения самочувствия, симптомах ИМВП и их осложнениях; 2) разъ­яснение роли скрининга на ИМВП и правильной технологии сбора анализа мочи; 3) при назначении этиотропного лечения - соблюдение рекомендаций по схемам терапии для предотвращения рециди­вов ИМВП. Меры профилактики ИМВП в процессе родов включают достаточное потребление жидкости и соблюдение личной гигиены роженицей, при необходимости катетеризации мочевого пузыря - над­лежащий уход за катетером и мочеприемником.

Любая ИМВП требует антибактериальной терапии и последующего мониторинга рецидивов для сни­жения риска неблагоприятных материнских и неонатальных исходов. Эффективность определяется пра­вильностью приема и выполнением требований, касающихся длительности курса антибактериальной терапии.

Ключевые слова:беременность, пиелонефрит, инфекции мочевыводящих путей, бактериурия, факторы риска, антибиотики, профилактика, терапия

В эпоху эколого-репродуктивного диссонанса, вместе с изменением гендерной модели поведения, отмечает­ся неуклонный рост гинекологической заболеваемости, и на сегодняшний день в 4 раза возросло число женщин с перенесенными инфекциями, передающимися половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, вирусный гепатит С, герпетическая и ВИЧ-инфекция) в сравнении с по­колением их матерей. Наряду с этим неуклонно снижается возраст полового дебюта у подростков, причем у 63% из них он сопровождается дефлорационным циститом [1].

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) - одно из наи­более частых осложнений беременности и послеродово­го периода. Частота бессимптомной бактерии варьирует от 2,5 до 15% [2, 6]. Бактериальная инфекция обычно рас­пространяется восходящим путем от уретры до мочевого пу­зыря и при отсутствии терапии может подняться до уровня почек. Установлено, что у 25-30% женщин с непролеченной бессимптомной бактериурией развивается пиелонефрит [6]. Существует значимая связь между непролеченными ИМВП, пи­елонефритом, преждевременными родами (ПР) и маловесностью при рождении [4]. Кроме того, при попадании инфекции в системный кровоток могут возникнуть септицемия [2] и сеп­тический шок - угрожающие жизни осложнения, приводящие к тяжелым исходам для матери и новорожденного.

В норме мочевыводящие пути стерильны, за исключени­ем дистального отдела уретры, которая может быть заселе­на представителями условно-патогенной флоры. Для того чтобы в физиологических условиях сохранялась стериль­ность вышележащих отделов мочевыделительной системы, существуют физиологические механизмы, препятствующие восходящей контаминации. Эти механизмы представлены:

1) элиминирующей функцией мочевыделительной системы (при мочеиспускании из мочевого пузыря и уретры с током мочи удаляются и бактерии); 2) рН мочи; 3) фагоцитозом бактерий полиморфноядерными лейкоцитами на поверхно­сти слизистой оболочки стенки мочевого пузыря; 4) нали­чием IgA, который содержится в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря и предотвращает адгезию бактерий [2].

Повышенный риск ИМВП при беременности определяет­ся наличием анатомических и физиологических изменений в мочевыделительной системе. Эти изменения [4] включа­ют: 1) повышенную экскрецию глюкозы с мочой (в условиях глюкозурии создаются благоприятные условия для размно­жения бактерий); 2) физиологическую дилатацию мочеточ­ников и умеренный гидронефроз; 3) снижение тонуса детрузора по мере увеличения срока беременности, что приводит к стазу мочи; 4) изменение угла вхождения мочеточников в треугольнике Льето, что вызывает рефлюкс мочи.

Считается, что меры профилактики и своевременное лечение различных форм ИМВП способны уменьшить чис­ло инфекционных осложнений, таким образом, улучшая исход беременности и родов. Поиск наилучшей стратегии ведения беременности при риске ИМВП - актуальный во­прос, требующий оценки и анализа эффективности совре­менных подходов к диагностике, терапии и профилактике инфекционных поражений мочевыводящих путей, ассоци­ированных с беременностью.

Цели: 1) оценка факторов риска ИМВП; 2) обсуждение целесообразности скрининга на ИМВП при беременности; 3) оценка необходимого объема диагностики ИМВП; 4) об­суждение современных принципов лечения и профилактики ИМВП.

Отбор и анализ исследований

Проведя анализ баз данных PubMed, Cochrane, EMBASE, MedLine, мы выбрали зарубежные публикации за 2014­2016 гг., включавшие результаты метаанализа и рандоми­зированных контролируемых исследований, для формиро­вания аналитического обзора по проблемам профилактики, диагностики и терапии ИМВП, ассоциированных с беремен­ностью.

Результаты

Этиология инфекций мочевыводящих путей

Грамотрицательные бактерии биотопа промежности -наиболее частая причина ИМВП (около 80% случаев) [4]. Среди женщин репродуктивного возраста представите­ли семейства Enterobacteriaceae - наиболее частые при­чинные микроорганизмы [Escherichia coli (E. coli), грибы рода Candida, стрептококки группы В]. Следующими по частоте причинными агентами ИМВП могут быть другие грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella), грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis) или простейшие (Trichomonas vaginalis). ИМВП вирусной этиологии встречается относи­тельно нечасто - в случаях вирусных заболеваний при бе­ременности (например, паротит или вирус иммунодефицита человека) [2].

Классификация

Считается, что женщины имеют более высокий риск ИМВП из-за малой длины уретры и близкого расположения к рек­тальной области. Существует разграничение определений "цистит", "уретрит" и "вагинит", но на практике их симп­томы часто перекрещиваются. Современная клиническая классификация ИМВП включает:

1) бессимптомную бактериурию (скрытая бактериурия): выявляется чрезмерное количество бактерий в моче, но при этом отсутствуют клинические проявления;

2) инфекции нижних мочевыводящих путей (бакте­риальный цистит): выявляется чрезмерное количество бак­терий в моче, что сопровождается частыми императивными позывами к мочеиспусканию и дизурией;

3) инфекции верхних мочевыводящих путей (бактери­альный пиелонефрит): симптомы, в дополнение к наблюда­емым при инфекции нижних мочевыводящих путей, могут включать гриппоподобные симптомы, лихорадку, тахикар­дию, тошноту, боль в пояснице, боль в животе и напряжен­ность в области реберно-позвоночного угла пораженной стороны. Чаще всего бактериальный пиелонефрит воз­никает справа [2]. Кроме вышеперечисленных признаков и симптомов, могут возникать и более тяжелые (гематурия, задержка/недержание мочи, угрожающие ПР).

Факторы риска

Один из основных факторов высокого риска развития ИМВП при настоящей беременности и в послеродовом пери­оде - рецидивирующие ИМВП в анамнезе [5]. Другие пред­располагающие состояния включают заболевания почек, метаболический синдром и сахарный диабет [2], кроме того, риск ИМВП возрастает с возрастом [7]. Если беременная со­общает о пиелонефрите в анамнезе, ей необходимо более пристальное наблюдение акушеркой (в процессе родов), и это должно найти соответствующее отражение в дневни­ках наблюдения в истории родов.

Роды - это время, когда нормальные защитные меха­низмы мочевыделительной системы могут быть подверг­нуты значительному риску, и катетеризация мочевого пузыря (как временная, так и постоянная) - основной ятрогенный фактор риска развития ИМВП в после­родовом периоде [2]. Микроорганизмы проникают в мочевыделительную систему при отсутствии правильной асептической методики введения уретрального катетера следующими путями: они могут двигаться по наружной стороне постоянного катетера или перемещаться внутри катетера из его дренажного мешка, который заселяется микроорганизмами при отсоединении трубки или опу­стошении. По этим причинам отсоединение трубки дре­нажного мешка мочевого катетера никогда не следует проводить при отсутствии четких показаний. Акушерка должна следить за состоянием мочеприемника, а образцы мочи следует получать через специальные отсеки в труб­ке, согласно инструкциям производителей.

Диагностика и тактика ведения

Обследование на бессимптомную бактериурию являет­ся рутинной частью акушерской помощи: женщин следует направлять на рутинный скрининг на бессимптомную бактериурию в средней порции мочи на ранних сроках беременности. Выявление и лечение бессимптомной бактериурии снижает риск пиелонефрита [1, 4].

При наличии факторов риска ИМВП или соответству­ющей клинической картины для подтверждения диагноза необходимо провести ряд лабораторных диагностических тестов. Рутинный объем обследования должен включать оценку анализа средней порции мочи (визуальная оценка, микроскопия и бактериологическое исследование с опре­делением чувствительности к антибиотикам), клинического (лейкоцитоз) и биохимического анализа крови (уровень С-реактивного белка), скрининг периферической крови на септицемию [1].

При пиелонефрите посевы мочи часто положительны на наличие флоры, выявляется пиурия; обычно отмеча­ются лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка в периферической крови. При подтверждении диа­гноза "пиелонефрит" показана госпитализация для более тщательного наблюдения и внутривенной антибактериаль­ной терапии. При тяжелом течении пиелонефрита, когда наличие ИМВП ассоциировано с угрожающими прежде­временными родами, может возникнуть острый респиратор­ный дистресс-синдром взрослых [2]. Таким образом, следует проводить мониторинг функций респираторной системы бе­ременной. Среди других осложнений необходимо отметить септицемию и септический шок с повышенным риском отека легких.

При назначении обследования важно убедиться, что жен­щина знает, как правильно собрать среднюю порцию мочи; образцы в идеале следует собирать до начала антибактериальной терапии [2]. Технология сбора средней порции мочи имеет особенности: женщина должна удалить возможные загрязнители (выделения из влагалища) с области половых губ. Затем, раздвинув половые губы, следует выделить пер­вую порцию мочи в унитаз, среднюю порцию собрать в сте­рильный контейнер с широким горлом, последнюю порцию мочи - в унитаз. Однако на поздних сроках беременно­сти в силу особенностей конституции сбор мочи соглас­но этим рекомендациям может быть крайне затрудни­тельным у ряда пациенток (например, при ожирении), и следует продумать, как обеспечить выполнение этих требований.

Оценка средней порции мочи

При визуальной оценке моча может быть мутной (вслед­ствие пиурии и наличия бактерий), содержать примесь крови, часто отмечается неприятный запах. В настоящее время для скрининговой оценки порции мочи (на первичном этапе обра­щения) возможно применение тест-полосок для определения протеинурии, гематурии. Однако ими нельзя заменить посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии [1, 2]. Ре­зультаты микроскопического исследования могут показать на­личие лейкоцитов, эритроцитов и/или эпителиальных клеток, нейтрофилов (могут указывать на активное течение инфекци­онного процесса). Бактерии можно увидеть при их наличии в большом количестве, но это может и не указывать на ИМВП, если образец был плохо собран или оставлен при комнатной температуре на длительный период времени.

Посев мочи - "золотой стандарт" для определения симптомной и бессимптомной бактериурии [1]. Для под­счета числа бактерий в свежей средней порции мочи можно использовать различные методы. Однако образец, получен­ный с помощью катетера, будет признан инфицированным при минимальной концентрации бактерий, и любое количе­ство может быть расценено как аномальное, поскольку обра­зец не контаминирован периуретральной флорой. Образец, который содержит 2 или более вида бактерий и/или пло­ские клетки из промежности, признается инфицированным и может быть ненадежным.

Стандартная продолжительность культивирования со­ставляет 18-24 ч. Если ожидается наличие анаэробной инфекции, некоторую часть образца необходимо культи­вировать в контейнере без кислорода. При наличии роста колонии микроорганизмов обязательно проводится оценка реакции бактерий на различные антибиотики.

Успех диагностического теста в большой степени за­висит от выполнения требований к сбору образца мочи и включает правильный сбор средней порции мочи, вре­мя сбора образца, условия хранения и транспортировки на долабораторном этапе. Требования к сбору образца мочи следующие: образцы мочи необходимо доставлять в лабора­торию в течение 2-3 ч, чтобы избежать роста бактерий и ложноположительных результатов диагностики. Если невозможно доставить образцы в лабораторию в течение указанного про­межутка времени, их следует поместить в холодильник [2]. Это может быть трудновыполнимой задачей в тех случаях, ког­да доставка образцов ограничена. Необходимо предпринять все усилия, чтобы убедиться в том, что образцы получены лабораторией в идеальном состоянии (например, не принимать образцы от женщин, которые принесли их из дома). Информация о приеме антибактериальных препа­ратов в предшествующие исследованию 48 ч должна быть доведена до сведения сотрудников лаборатории.

Лечение

Инфекции мочевыводящих путей широко распростране­ны среди беременных, и женщины могут найти самостоятель­ные вспомогательные меры, полезные как для профилак­тики, так и для дополнительного лечения или помогающие предотвратить рецидивирующее течение ИМВП. Жен­щина может не обращать внимания на слабые симптомы и/или проводить самолечение увеличенным потреблени­ем жидкости и фитостимуляторами мочеотделения (клюк­венный сок и др.) [9]. Однако важно обеспечить быстрое и эффективное лечение, поскольку существует повышенный риск пиелонефрита при рецидивирующем и субклиническом течении ИМВП [3, 6].

Любая выявленная инфекция, включая бессимптомную бактериурию, требует лечения, поскольку установлено, что риск пиелонефрита снижается при антибактериальной те­рапии [6]. Нет четких данных, которые говорили бы, какой режим или препарат лучше подходит при бессимптомной/ симптомной бактериурии. Однако эффективность терапии определяется правильностью приема и выполнением требо­ваний, касающихся длительности курса антибактериальной терапии, что необходимо для определения эффективности лечения и во избежание развития антибиотикорезистентности [8].

Новые антибактериальные препараты, разработанные для однократного применения, могут быть также эффектив­ны, как и курс лечения. Если такие схемы покажут убеди­тельную клиническую эффективность и будут адаптированы в качестве стандартов лечения, вероятно, комплайентность беременных улучшится. Однако на сегодняшний день не получено убедительных доказательств того, что однократ­ный прием антибактериальных препаратов превосходит по эффективности курс терапии, продолжительность которого может составлять до 7 сут.

Меры профилактики ятрогенного инфицирования мочевыводящих путей способны оказать значительное влияние на снижение риска ИМПВ в послеродовом периоде. Тактика наблюдения включает достаточное потребление жидкости роженицей (стимуляция частого мочеиспуска­ния), соблюдение личной гигиены роженицей (создание сухих условий в области промежности), избежание постоян­ной катетеризации мочевого пузыря, а если катетеризация необходима - обеспечение надлежащего ухода за постоян­ным мочевым катетером [2].

Правильная работа среднего медицинского персонала может в большой степени влиять на снижение риска ИМВП при беременности, в родах и послеродовом периоде. Это касается как амбулаторного, так и стационарного этапов оказания акушерской помощи. Акушерка может и должна:

■ проводить обучение и оценивать информированность пациентки о признаках ухудшения самочувствия, симп­томах ИМВП и их осложнениях;

■ обеспечивать соблюдение технологии сбора образцов мочи (обучение пациентки и контроль);

■ обеспечивать соблюдение требований к транспорти­ровке образцов мочи в лабораторию;

■ контролировать выполнение рекомендаций врача о длительности курса лечения;

■ проводить разъяснительную работу о пользе заверше­ния полного курса антибактериального лечения для эффективной терапии ИМВП;

■ обеспечивать мероприятия по профилактике ИМВП в процессе родов.

Заключение

Наличие ИМВП в анамнезе - наиболее весомый фактор риска ИМВП при настоящей беременности. Кроме того, сле­дует обращать внимание на заболевания почек в анамнезе, метаболический синдром, сахарный диабет и возраст бере­менной. Несоблюдение гигиенических требований в процес­се родов, катетеризация мочевого пузыря и отсутствие над­лежащего ухода за ним и мочеприемником - факторы риска ИМВП в послеродовом периоде.

Скрининг на наличие ИМВП необходимо проводить с I триместра беременности. Рутинный объем обследования должен включать оценку анализа средней порции мочи, клинического и биохимического анализа крови; при наличии пиелонефрита необходим скрининг периферической крови на септицемию.

Меры профилактики ИМВП важно осуществлять как на антенатальном этапе, так и в процессе родов. На антенаталь­ном этапе они включают: 1) обучение и оценку информиро­ванности беременной о признаках ухудшения самочувствия, симптомах ИМВП и их осложнениях; 2) разъяснение роли скрининга на ИМВП и правильной технологии сбора анализа мочи; 3) при назначении этиотропного лечения - соблюде­ние рекомендаций по схемам терапии для предотвращения рецидивов ИМВП. Меры профилактики ИМВП в процессе родов включают достаточное потребление жидкости и со­блюдение личной гигиены роженицей, при необходимости катетеризации мочевого пузыря - надлежащий уход за кате­тером и мочеприемником.

Любая ИМВП, включая бессимптомную бактериурию, тре­бует антибактериальной терапии и последующего монито­ринга рецидивов для снижения риска неблагоприятных ис­ходов материнских и неонатальных исходов. Эффективность антибактериальной терапии определяется правильностью приема и выполнением требований, касающихся длитель­ности курса, что необходимо во избежание развития антибиотикорезистентности и рецидивирования инфекционного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М. : Медиабюро StatusPraesens, 2011. 688 с.

2. Ahmad S. Asymptomatic group B streptococcal bacteriuria among pregnant women in Saudi Arabia // Br. J. Biomed. Sci. 2015. Vol. 72, N 3. P. 135-139.

3. Bothamley J., Boyle M. Infections Affecting Pregnancy and Childbirth. London, United Kingdom : Radcliffe Publishing Ltd., 2015.

4. Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2015 Nov. Vol. 42, N 4. P. 547-560. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.004.

5. Labi A.K., Yawson A.E., Ganyaglo G.Y., Newman M.J. Prevalence and associated risk factors of asymptomatic bacteriuria in ante-natal clients in a large teaching hospital in Ghana // Ghana Med. J. 2015. Vol. 49, N 3. P. 154-158.

6. Michels T.C., Sands J.E. Dysuria: evaluation and differential diagnosis in adults // Am. Fam. Physician. 2015. Vol. 92, N 9. P. 778-786.

7. Smaill F.M., Vasques J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2015. Vol. 8: CD000490. doi: 10.1002/14651858.CD000490.pub3.

8. Suskind A.M., Saigal C.S., Hanley J.M., Lai J. et al. Incidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States // Urology. 2016. Vol. 90. P. 50-55. doi: 10.1016/j.urology.2015.11.051.

9. Widmer D., Lopez I., Gulmezoglu A.M., Mignini L., Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 11: CD000491. doi: 10.1002/14651858. CD000491.pub3.

10. Wing D.A., Rumney P.J., Hindra S., Guzman L. et al. Pilot Study to Evaluate Compliance and Tolerability of Cranberry Capsules in Pregnancy for the Prevention of Asymptomatic Bacteriuria //J. Altern. Complement. Med. 2015. Vol. 11. P. 700-706. doi: 10.1089/ acm.2014.0272.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)