Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания тяжелое акушерское осложнение: что делать? Можно ли предотвратить?

• Девятова Екатерина Александровна

Резюме

Материнские осложнения, связанные с деторождением, - существенный фактор материнской за­болеваемости. Послеродовое кровотечение (ПРК) - наиболее частая причина материнской смертности и составляет в ее структуре около 30%, а ПРК, приводящее к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), занимает второе место в структуре причин материнской смертности. Развитие ДВС-синдрома вследствие формирования предрасполагающих условий способно быстро превра­титься в угрожающее жизни состояние, и его следует рассматривать как одну из ведущих причин материн­ской смертности и развития потенциально летальных осложнений. В этой связи необходимо выделять группы высокого риска, обеспечивая быструю и надежную диагностику и лечение ДВС-синдрома.

Приращение плаценты возникает в присутствии определенных факторов риска, считается тяжелым ос­ложнением - летальность достигает 7%. Профилактическая предоперационная балонная окклюзия под­вздошных артерий направлена на контроль кровопотери, она стала частью мультидисциплинарного подхода к родоразрешению, однако требуется оценить пользу от этой манипуляции.

Рутинная профилактика ПРК потенциально полезна в отношении снижения риска развития тяжелого ПРК и его летального осложнения в виде ДВС-синдрома. В настоящий момент мизопростол рассматривает­ся в качестве безопасной альтернативы парентеральным препаратам для профилактики ПРК. Применение мизопростола, возможно, станет резервом в ряде случаев, однако необходимо оценить эффективность его применения.

Цели - обсуждение вопросов патофизиологии, диагностики и современных принципов лечения ДВС-синдрома; оценка пользы от профилактического применения баллонной окклюзии подвздошных сосудов перед оперативным родоразрешением при подозрении на приращение плаценты; оценка эффективности профилактического применения мизопростола в отношении ПРК.

Заключение. ДВС-синдром обусловлен рядом акушерских и неакушерских причин и представляет угрожающее жизни осложнение. Он реализуется посредством эндотелиальной дисфункции, активации тромбоцитарного звена и активации системы свертывания крови. Понимание лежащих в основе механизмов заболевания, повлекшего за собой данное осложнение, и немедленная диагностика являются неотъ­емлемыми компонентами благоприятного исхода. Модифицированная шкала оценки для беременных де­монстрирует высокую эффективность в отношении выявления пациенток с ДВС-синдромом. Применение тромбоэластографии (TEG) и тромбоэластометрии (ROTEM) может быть полезно для быстрого получения результатов, оценки тяжести ДВС-синдрома и принятия решения о безотлагательном вмешательстве. Ос­новные подходы к лечению ДВС-синдрома в акушерской практике состоят в скорейшем устранении состо­яния и условий, предрасполагающих к развитию ДВС-синдрома, и адекватной поддерживающей терапии, в том числе с применением компонентов крови. Клинический и лабораторный мониторинг, взаимодей­ствие специалистов и немедленная терапия являются основополагающими звеньями успешной терапии ДВС-синдрома и благоприятного клинического исхода.

Вопрос профилактического применения баллонной окклюзии подвздошных сосудов перед оперативным родоразрешением при подозрении на приращение плаценты остается дискуссионным и требует дальнейшего изучения.

Профилактическое сублингвальное применение мизопростола в ходе активного ведения III периода родов для снижения риска ПРК по эффективности сопоставимо с внутримышечным введением окситоцина.

Ключевые слова:послеродовое кровотечение, кровопотеря, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, шкала, эндотелиальная дисфункция, острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, предлежание плаценты, приращение плаценты, балонная окклюзия подвздошных сосудов, мизопростол, сублингвальное применение, окситоцин

Беременность и рождение ребенка подвергают опре­деленному риску здоровье женщины даже при от­сутствии сопутствующих заболеваний. Материнские осложнения, связанные с деторождением, - существенный фактор материнской заболеваемости. Послеродовое кро­вотечение (ПРК) входит в первую четверку причин мате­ринской смертности в развивающихся странах вместе с гипертензивными осложнениями гестации, инфекционными заболеваниями и небезопасными абортами. ПРК - наиболее частая причина материнской смертности в мире; она состав­ляет в ее структуре около 30%, при этом оценочный показатель равен 140 тыс. материнских смертей ежегодно [1]. ПРК, приводящее к развитию синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания (ДВС), занимает второе место в структуре причин материнской смертности. Часто­та развития ДВС-синдрома при беременности относительно невысока и варьирует от 0,03 до 0,35% [2]. ДВС-синдром развивается при многих осложнениях гестации: 1) ПРК (гипотония матки, разрыв матки, травма мягких тканей родо­вых путей); 2) отслойка плаценты; 3) тяжелая преэклампсия (ПЭ)/HELLP-синдром: Н - гемолиз (hemolysis), EL - повы­шение в крови содержания печеночных энзимов (elevated liver function test), LP - тромбоцитопения (low platelet); 4) септическое состояние при антенатальной гибели плода; 5) инфицированный аборт; 6) эмболия околоплодными во­дами; 7) острая жировая дистрофия печени. Частота встре­чаемости этих состояний разнится, по данным литературы. O. Erez и соавт. (2015) в метаанализе осложнений 176 371 беременности показали, что из тех, у кого развился ДВС-синдром, отслойку плаценты имели 37,0-49,4% пациенток, ПРК имело место у 29,0-29,9% женщин, тяжелая ПЭ/HELLP-синдром - у 12,6-14,0%, разрыв матки - у 5,7%, острая жи­ровая дистрофия печени - у 8%, сепсис - у 6%, эмболия околоплодными водами - у 6% [1]. Развитие ДВС-синдрома практически всегда ассоциировано с тяжелыми материн­скими исходами (массивная гемотрансфузия, гистерэкто­мия, материнская смертность), и вследствие формирования предрасполагающих условий способно быстро превратиться в угрожающее жизни состояние, и его следует рассматривать как одну из ведущих причин материнской смертности и раз­вития потенциально летальных осложнений. Однако сам по себе ДВС-синдром не является заболеванием, но всегда возникает вторично на фоне того расстройства, которое яв­ляется причиной неконтролируемой активации свертывания крови.

Несмотря на наличие адаптивного физиологического механизма, генерирующего во время беременности физио­логическое протромботическое состояние, и на широкие возможности медикаментозных и хирургических методов остановки кровотечения, применяемых для контроля острой акушерской кровопотери, проблема терапии данного ослож­нения решена лишь частично. В этой связи для снижения материнской смертности и частоты тяжелейших осложнений, связанных с развитием ДВС-синдрома, необходимо выделять группы пациенток высокого риска, разрабатывать надежные методы диагностики и лечения.

Отдельной оценки заслуживает когорта пациенток с различными видами патологической плацентации: предлежание плаценты, прирастание/врастание плаценты, низкое расположение плаценты, краевое/оболочечное прикрепле­ние пуповины. Приращение плаценты считается тяжелым осложнением, которое при развитии родовой деятельности потенциально опасно для жизни в силу развития массив­ной кровопотери в абсолютном числе случаев. Приращение плаценты возникает в присутствии факторов риска, к коим относят предлежание плаценты в анамнезе и число рубцов на матке после кесарева сечения. По сообщениям литера­туры [3], частота материнских осложнений может достигать 60%, а материнская смертность - 7%. Приращение плацен­ты становится относительно более частым осложнением беременности, главным образом по причине роста частоты оперативного родоразрешения путем кесарева сечения на протяжение последних 50 лет. Внедрение антенатальной диагностики приращения плаценты привело к улучшению материнских исходов [4], поскольку данная тактика позволяет заблаговременно планировать родоразрешение с учетом мультидисциплинарного подхода (анестезио­лог, интервенционный радиолог, акушер-гинеколог, реа­ниматолог, трансфузиолог, гемостазиолог, лабораторный блок) и кровесберегающих технологий. Профилактиче­ская предоперационная установка баллонных катетеров во внутренних подвздошных артериях для окклюзии и/или эмболизации стала частью хода операции, направленной на контроль кровопотери. Однако публикации, касающи­еся профилактического применения баллонной окклюзии сообщают о различных результатах ретроспективных исследований (польза, сомнительные результаты, отсутствие полезного эффекта). Также отмечены нежелательные эф­фекты у 15% пациенток [3]. Разнообразие представленных данных побуждает к анализу целесообразности примене­ния данного интервенционного вмешательства для сни­жения объема массивной кровопотери при оперативном родоразрешении пациенток с подозрением на приращение плаценты.

Рутинная профилактика ПРК - вопрос, заслуживаю­щий самого пристального внимания, поскольку такая так­тика потенциально полезна в отношении снижения ри­ска развития тяжелого ПРК и его летального осложнения в виде ДВС-синдрома. Активного ведения III периода ро­дов (клеммирование пуповины, отделение плаценты пу­тем контролируемого натяжения пуповины и наружного массажа матки) не всегда достаточно для профилактики развитие ПРК. В настоящий момент мизопростол рассма­тривается в качестве безопасной, эффективной, недорогой и легкой в применении альтернативы парентеральных форм лекарственных средств для профилактики ПРК. Мизопростол - это производное простагландина E₁. Он действует, изменяя проницаемость мембран клеток миометрия или нарушая связь кальция с мембранами, является эффек­тивным стимулятором сокращений миометрия, селективно связывающимся с рецепторами простаноидов EP-2/EP-3. Мизопростол термостабилен, доступен в таблетированной форме, имеется выбор путей применения (перорально, сублингвально, вагинально, ректально). Поиск действенных ле­карственных средств, способных обеспечить действенную профилактику ПРК, продолжается, однако выбор такого пре­парата в большой мере определяется экономической эффек­тивностью, ведь подавляющее число материнских смертей, в том числе от ПРК, отмечается в странах с низким уровнем дохода. Альтернативное применение мизопростола, воз­можно, станет оправданным при домашних родах, но не в условиях стационара, особенно у женщин с высоким ри­ском гипотонии матки и ПРК.

Цели: 1) обсуждение патофизиологии ДВС-синдрома: оценка роли избыточной активации свертывания кро­ви, коагулопатии потребления, нарушения синтеза про-и антикоагулянтных факторов; 2) обсуждение диагности­ки ДВС, уделяя особое внимание имеющимся балльным шкалам, добавляющим прогностическую ценность лабора­торным параметрам при риске развития или у пациенток с развившимся ДВС-синдромом; 3) обсуждение современ­ных принципов лечения ДВС-синдрома; 4) оценка пользы от профилактического применения баллонной окклюзии перед оперативным родоразрешением при подозрении на приращение плаценты; 5) оценка эффективности рутинной профилактики ПРК.

Отбор и анализ исследований

Проанализировав базы данных Cochrane, EMBASE, PubMed, MedLine, мы выбрали зарубежные публикации за 2014-2015 гг., включавшие результаты метаанализа и ран­домизированных контролируемых исследований (РКИ), для формирования аналитического обзора и оценки аспектов патофизиологии, диагностики, терапии и профилактики острой и массивной акушерской кровопотери и ее осложне­ния в виде ДВС-синдрома.

Что такое синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания?

ДВС-синдром представляет собой угрожающее жизни состояние, являющееся последней стадией неконтроли­руемой системной активации системы гемостаза, ведущее к одновременному распространенному тромбозу микроциркуляторного русла, что служит причиной нарушения кровоснабжения органов и систем и приводит к развитию полиорганной недостаточности. Данный процесс, сопро­вождаясь усиленным распадом про- и антикоагулянтных факторов, наряду с нарушением их синтеза, ведет к не­контролируемому кровотечению. Это состояние может возникать в условиях сепсиса, обширных травматических повреждений и акушерской патологии. Конечный итог представляет собой истощение тромбоцитарного звена гемостаза, про- и антикоагулянтных факторов, что и ведет к развитию профузного неконтролируемого тяжелого кро­вотечения и заканчивается гибелью пациента. В отличие от пациенток с острым ДВС-синдромом и таковых с осложнен­ным тяжелым течением ДВС-синдрома, у прочих пациенток клинические проявления коагулопатии потребления могут быть легкими и растянутыми во времени или даже носить характер субклинического заболевания, проявляющегося лишь отклонениями лабораторных показателей. Примером клинической картины подострого или хронического тече­ния ДВС-синдрома является хроническая гиперкоагуляция, которая может сопровождать течение новообразований (например, аденокарцинома и острый промиелоцитарный лейкоз). До настоящего времени в литературе нет сообще­ний о развитии легких подострых форм ДВС-синдрома в акушерстве.

Каковы механизмы, ведущие к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при беременности?

Развитие ДВС-синдрома во время беременности может происходить резко, как при преждевременной отслойке плаценты или при ПРК, либо носить продолжительный ха­рактер, который может наблюдаться при инфицировании матки (при продолжительном нахождении в матке погибшего антенатально плода/неразвивающейся беременности/ инфицированном аборте). Для таких акушерских ослож­нений, как отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и острая жировая дистрофия печени, характерно тяжелое раннее развитие ДВС-синдрома. ДВС-синдром при акушерском кровотечении активирует свертывание крови и запускает процессы фибринолиза. Активация фибринолиза ведет к образованию продуктов деградации фибрина (D-димеров), которые будут являться помехой для осущест­вления функции тромбоцитов и способны нарушать сократи­тельную способность миометрия.

Клинические проявления ДВС могут являться результа­том запуска следующих механизмов: 1) эндотелиальная дис­функция и активация тромбоцитарного звена; 2) активация системы свертывания крови.

Эндотелиальная дисфункция и активация тромбоцитарного звена

Развитие ДВС-синдрома происходит при неконтроли­руемой активации каскада свертывания с участием не­правильно функционирующих и активированных клеток, фрагментов поврежденной и интактной клеточной по­верхности, медиаторов воспаления и свертывающих бел­ков. Эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, а порой и опухолевые клетки, выделяя провоспалительные цитокины, расширяют активацию свертывания по своей поверхности либо индуцируют на своих мембранах экспрессию тканевого фактора (ТФ). ТФ может экспрессироваться не только на мононуклеарных клетках в ответ на воздействие провоспалительных цитокинов [главным образом интерлейкин-6 (ИЛ-6)], но и с помощью клеток эндотелия сосудов. Однако наиболее значительный источ­ник поступления ТФ не до конца ясен. Несмотря на мощ­ный запуск коагуляции с помощью ТФ, активация сверты­вания не может распространяться, если физиологические антикоагулянтные механизмы функционируют должным образом. При ДВС-синдроме все основные естественные антикоагулянтные механизмы [антитромбин III, система протеина С, ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ)] нарушены.

Системный воспалительный ответ, связанный со зна­чительным увеличением количества циркулирующих провоспалительных цитокинов [фактора некроза опухоли-α (ФНОα)], ИЛ-1 и ИЛ-6, способен привести к чрезмерно­му усилению экспрессии ТФ на поверхности лейкоцитов и клеток эндотелия. Это порождает ответ в виде неконтро­лируемого свертывания, которое со временем перерастает в ДВС-синдром. В конечном итоге запуск процесса сверты­вания, сопровождающегося выработкой тромбина, опосре­дован через внешний путь активации свертывания крови (ТФ/фактор VIIa). При развитии ДВС-синдрома из-за ком­бинации потребления, деградации под действием эласта-зы активированных нейтрофилов и нарушенного синте­за в плазме крови значительно снижается концентрация антитромбина III, являющегося важнейшим ингибитором тромбина. Выраженное угнетение системы протеина С в дальнейшем может затруднять адекватную регуляцию активированного свертывания. Такое патологическое функционирование системы протеина С вызвано комби­нацией нарушенного синтеза белка, опосредованного цитокинами снижения экспрессии эндотелиального тромбомодулина и падением концентрации свободной фракции протеина S (основного кофактора протеина С), что ведет к уменьшению активации протеина С. Дисбаланс функ­ции ИПТФ по отношению к усилению ТФ-зависимой активации свертывания - результирующая этих процессов. Все эти антикоагулянтные пути связаны с эндотелием. Таким образом, активация и дисфункция эндотелиальных клеток - важный компонент в генезе дисбаланса системы регуляции агрегационного состояния крови. Интересно, что результаты экспериментальных и клинических иссле­дований [1] указывают на значительное угнетение фибринолитической системы при ДВС-синдроме. Угнетение фибринолиза вызвано стойким увеличением плазменной концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), являющегося основным ингибитором системы фибринолиза. Экспрессия ТФ на моноцитах в значительной мере стимулируется в ходе Р-селектин-зависимой реакции в присутствии тромбоцитов и гранулоцитов, а активация тром­боцитов способна ускорить образование фибрина. Подоб­ный эффект может являться результатом активации ядерного фактора каппа-В (NF-kB), вызванной связыванием активи­рованных тромбоцитов с нейтрофилами и мононуклеарными клетками.

Свойства трофобласта и активация системы свертывания

При беременности лейкоциты матери находятся в более активированном состоянии, чем вне ее. Однако во время беременности они хорошо контролируются, и в настоящий момент ряд исследователей [1] полагают, что в поддержании баланса системного воспалительного ответа определенную роль играет трофобласт. При септических состояниях или при эмболии околоплодными водами данное равновесие на­рушается, и у матери развивается ДВС-синдром.

Во время обычной гестации трофобласт выполняет 2 гемостатические функции: 1) обеспечивает ламинарный ток крови матери в межворсинчатом пространстве и предотвра­щает локальное микротромбообразование; 2) препятствует кровотечению в области трансплацентарного барьера. Что­бы справиться с такими сложными и противоречивыми за­дачами, синцитиотрофобласт приобрел свойства, подобные свойствам эндотелиальных клеток. Синцитиотрофобласт здоровой плаценты интенсивно экспрессирует ТФ и спосо­бен синтезировать протеин C, протеин S и протеин Z, а также специфический ингибитор пути тканевого фактора, извест­ный как ИПТФ-2 (плацентарный протеин 5), который будет предотвращать ненужную активацию каскадов свертыва­ния. В дополнение к постепенному увеличению содержания ИАП-1 в норме в течение беременности (максимальные кон­центрации ИАП-1 отмечаются в III триместре для предотвра­щения фибринолиза) плацента вырабатывает ИАП-2. Этим изменениям сопутствует относительно неизмененная кон­центрация тканевого активатора плазминогена (t-PA), что способствует развитию у беременной состояния, характери­зующегося снижением лизиса тромбов и системной ошибкой тромбообразования. Далее этот механизм опосредуется ин­гибитором фибринолиза, который активируется тромбином (TAFI).

Существует несколько связанных с ДВС-синдромом со­стояний, при которых системный ответ организма матери является результатом активации эндотелия. Классическим примером является отслойка плаценты, особенно когда она сопровождается внутриутробной гибелью в отсут­ствии признаков наружного кровотечения. У таких паци­енток возникает комбинация коагулопатии потребления и выделения ТФ (тромбопластина) в системный крово­ток. Хотя ДВС-синдром, развивающийся при отслойке плаценты, считается проблемой коагулопатии потребле­ния, по-видимому, дело не только в этом. У пациенток с нарастающей ретроплацентарной гематомой объем кровопотери зачастую ниже, однако ДВС-синдром у таких пациенток протекает гораздо тяжелее, чем при разви­тии ПРК. Это происходит потому, что локальная гипоксия и гиповолемия запускают механизм эндотелиально-го ответа, увеличивающим экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, в свою очередь усиливающего эндотелиальную экспрессию ТФ. Эти процессы стимули­руют потребление факторов свертывания, приводят к от­ложению фибрина в сосудах микроциркуляторного русла и к формированию тромбозов на материнской поверх­ности отслоившейся части плаценты. Далее запускается фибринолиз с выделением продуктов деградации фибри­на, что способствует развитию ДВС-синдрома. Таким об­разом, в отсутствие признаков наружного кровотечения при прогрессирующей отслойке плаценты и антенаталь­ной гибели плода риск развития тяжелого ДВС-синдрома значительно выше ввиду постоянного поступления ТФ в системный кровоток матери. Механизм развития сходен с таковым при эмболии околоплодными водами, сопро­вождающейся системным высвобождением ТФ, что также ведет к системной активации свертывания с последующим развитием ДВС-синдрома.

Острая/массивная кровопотеря ПРК рассматривается в качестве ведущей причины раз­вития ДВС-синдрома. Это классическая форма коагулопатии потребления, возникающая в результате атонии/гипотонии матки, задержки плаценты или плодных оболочек, разрыва матки, приращения плаценты, обширной травмы мягких тка­ней родовых путей. Во всех указанных случаях происходит острая, а порой - массивная кровопотеря, потеря большого количества факторов свертывания с одновременным раз­витием нарушений системной гемодинамики. До сих пор ведется дискуссия о том, действительно ли коагулопатия потребления является настоящим ДВС-синдромом или это просто массивная кровопотеря, истощающая резервы факторов свертывания и способная привести к смерти в результате обескровливания?

Следует понимать, что массивное кровотечение нельзя однозначно характеризовать как потерю факторов сверты­вания. В норме при родах и в раннем пуэрперии (в результате поступления ТФ в кровоток матери после отделения последа) происходит активация коагуляционных каскадов и выработка тромбина. Таким образом, увеличивается выработка тром­бина, и при наличии семейного и личного тромботического анамнеза эти пациентки должны рассматриваться как группа высокого риска по развитию тромботических осложнений в послеродовом периоде. У родильниц с ПРК степени актива­ции коагуляционного каскада превышает физиологический порог, потому клиницисты обязаны исходно относить этих женщин в группу высокого риска развития ДВС-синдрома, несмотря на то что в основе заболевания у них лежат острая и массивная кровопотеря, а также утрата факторов свертывания.

Острая жировая дистрофия печени

Это редкое потенциально летальное осложнение гестации (прогнозируемая частота развития находится в преде­лах от 6 до 14 случаев на 100 тыс. беременностей) [1], характеризуется жировой инфильтрацией гепатоцитов с прогрессирующей утратой функции печени без наруше­ния макроструктуры органа. При развитии острой жировой дистрофии печени также развиваются нарушение функции почек и ДВС-синдром. Механизмы, способствующие разви­тию ДВС-синдрома при данном осложнении, заключаются в уменьшении синтеза фибриногена, про- и антикоагулянтных факторов гепатоцитами.

HELLP-синдром

Это дополнительная причина развития ДВС-синдрома при беременности, которая и может сопровождаться пора­жением печени. Взаимосвязь между острой жировой дистро­фией печени и развитием HELLP-синдрома в настоящее вре­мя четко не установлена. Тогда, возможно, острая жировая дистрофия печени и HELLP-синдром - две стороны одной медали? У этих двух состояний есть очевидные общие кли­нические и биологические особенности. Однако различия в гистологических изменениях печени при этих состояниях указывают на обратное: при острой жировой дистрофии пе­чени отмечается жировая инфильтрация гепатоцитов, а при HELLP-синдроме - отложения фибрина или кровоизлияния в перипортальных участках. Основное различие между острой жировой дистрофией печени при беременности и HELLP-синдромом состоит в выраженности ДВС-синдрома. При острой жировой дистрофии печени ДВС-синдром - цен­тральное звено, которое отражает тяжесть поражения орга­на, тогда как при HELLP-синдроме ДВС-синдром развивается при наличии тяжелой микроангиопатической гемолитиче­ской анемии.

Как диагностировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания?

Раннее и точное распознавание ДВС-синдрома - залог успешного лечения данного опасного осложнения. К сожа­лению, в клинической практике диагностика ДВС-синдрома в основном базируется на данных клинического обследо­вания. До сих пор не существует лабораторных или кли­нических проб, которые были бы в достаточной мере чув­ствительны и специфичны для достоверной диагностики ДВС-синдрома, а влияние акушерских осложнений (отслой­ка плаценты, ПРК, ПЭ/HELLP-синдром, инфицированный аборт, септическое состояние, эмболия околоплодными водами, острая жировая дистрофия печени) на профиль свертываемости крови и на риск развития ДВС-синдрома далеко не всегда очевидно. Вследствие этих причин сохра­няется насущная необходимость в: 1) разработке системы балльной оценки для выявления пациенток группы высо­кого риска по развитию ДВС-синдрома; 2) обеспечении специалистов инструментом доклинической/ранней диа­гностики ДВС-синдрома.

Шкалы балльной оценки в отношении развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Балльные системы оценки внедрены для облегчения диагностики ДВС-синдрома. Первая балльная система оценки была рекомендована Международным обществом по проблемам тромбоза и гемостаза (ISTH) еще в 2001 г.; данная система оценки полезна тем, что демонстрирует взаимосвязь между результатами клинических наблюде­ний и исходами и работает в качестве прогностическо­го инструмента. Все современные балльные шкалы ис­пользуют результаты простых и легкодоступных тестов, включая подсчет числа тромбоцитов, определение удли­нения протромбинового времени (ПВ) и концентраций продуктов деградации фибрина (D-димеров). В порядке убывания относительной важности (для пациента) диагностические тесты на наличие ДВС-синдрома рас­полагаются следующим образом: 1) снижение числа тромбоцитов, 2) удлинение ПВ, 3) увеличение коли­чества продуктов деградации фибрина, 4) снижение концентрации фибриногена. Тромбоцитопения - наи­более частая лабораторно-диагностическая особенность ДВС-синдрома. Однако количество тромбоцитов не всег­да может быть низким, а при развитии ДВС-синдрома во­обще может находиться в пределах нормы. В абсолютном числе случаев отмечается тромбоцитопатия, степень вы­раженности которой частично обусловливает тяжесть ДВС-синдрома.

Модифицированная балльная шкала оценки ДВС-синдрома (для беременных) оценивает 3 компонента шка­лы ISTH: 1) количество тромбоцитов, 2) концентрацию фибриногена, 3) разность ПВ. O. Erez и соавт. (2015) со­общают, что величина площади под кривой при этом со­ставляет 0,975 (р<0,001), а порог превышает 26 баллов, при этом чувствительность данной шкалы составляет 88%, а специфичность - 96% [1]. Таким образом, модифициро­ванная шкала оценки ДВС-синдрома для беременных демонстрирует высокую эффективность в отношении выявления пациенток с ДВС-синдромом в общей акушер­ской популяции.

Ранняя/доклиническая диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Исследования с использованием приборов для TEG или ROTEM при акушерских коагулопатических расстройствах могут быть полезным и для быстрого получения результа­тов и принятия решения о безотлагательном вмешатель­стве. Данные о результатах TEG и ROTEM у беременных ограничены, особенно в отношении пациенток с ПРК. Однако с помощью данных методов можно выявить нарушение пу­тей свертывания крови и фибринолиза на ранних стадиях, что в сочетаний с другими диагностическими и прогности­ческими методами (балльные шкалы оценки ДВС-синдрома) позволяет вести адекватное наблюдение и при необходимо­сти немедленно предпринимать вмешательства до развития тяжелого состояния.

Терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Основные подходы к лечению ДВС-синдрома в акушер­ской практике заключены в следующем: 1) скорейшее устра­нение состояния и условий, предрасполагающихж к развитию ДВС-синдрома; 2) поддерживающая терапия с применением компонентов крови и других необходимых мероприятий; 3) клинический и лабораторный мониторинг; 4) адекватное междисциплинарное взаимодействие и рациональное дви­жение пациентки по этапам оказания помощи.

Устранение состояния и условий, предрасполагающих к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Следует помнить, что ДВС-синдром развивается не сам по себе, он всегда возникает вторично по отношению к основ­ному акушерскому осложнению.

Поддерживающая терапия с применением компонентов крови и других мероприятий

Необходимо безотлагательно возместить компоненты крови в составе комплексной терапии данного тяжелого осложнения. Уменьшение количества факторов сверты­вания необходимо рассматривать относительно уровня их гемостатической активности; тромбоцитопатия может способствовать кровотечению; фибриноген участвует в острой фазе реакции ДВС и играет важную роль в обе­спечении гемостаза; необходимо поддерживать адекват­ную концентрацию гемоглобина, поскольку состояние тя­желой анемии способно ухудшить реологические свойства крови из-за невозможности движения тромбоцитов в направлении эндотелия, а также за счет уменьшения достав­ки кислорода к уже скомпрометированным тканям. Таким образом, при развитии коагулопатии потребления необ­ходимо скорейшее восполнение факторов свертывания -это жизненно важный шаг на пути к преодолению ДВС-синдрома. Состав и объем гемотрансфузии определяют, ба­зируясь на данных лабораторных исследований, согласно рекомендациям ISTH:

1) при количестве тромбоцитов менее 50 x 10⁹/л по­казана трансфузия тромбоцитарной массы (одной-двух взрослых доз); если кровотечение продолжается, стартовой точкой начала трансфузии тромбоцитарной массы может быть более высокое пороговое значение числа тромбоцитов (75х10⁹/л);

2) трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) из расчета 15-30 мл/кг показана при удлинении ПВ или ак­тивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); использование более значительных объемов СЗП вероятно, если речь идет о возмещении большего количе­ства факторов свертывания, и предпочтительно, если пере­грузка объемом не вызывает опасений;

3) трансфузию концентрата фибриногена следует начинать при концентрации фибриногена <1,5 г/л (ис­следование в двух объединенных пробах криопреципитата должно выявить содержание фибриногена на уровне до 1,0 г/л в отсутствие продолжающегося кровотечения) при продолжающемся кровотечении и/или при необходимости оперативного вмешательства.

Транексамовая кислота в последние годы вновь приме­няется для лечения массивных кровотечений. В обновлен­ном руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению ПРК отмечена возможность применения транексамовой кислоты лишь в том случае, если прочие меры (средства, стимулирующие сокращение матки, мас­саж матки, инфузионная терапия) оказались неэффектив­ными, а в Великобритании такой вариант рекомендован к рассмотрению при некупируемом ПРК [1].

Следует избегать применения концентрированных протромбиновых комплексов, поскольку они способствуют усилению тромботического процесса и не замещают все факторы тромбообразования, особенно фактор V. Во всем мире назначение пациенткам с массивным ПРК рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa) не является частой практикой. ВОЗ не рекомендует ис­пользовать данный препарат в рутинной практике (вне контекста клинических исследований), поскольку rFVIIa определяется как общее гемостатическое средство, в этой связи обосновано его применение лишь перед гистер­эктомией по поводу ПРК.

Клинический и лабораторный мониторинг

Поскольку развитие ДВС-синдрома носит динамический характер, тщательный мониторинг критически важен для оценки клинических признаков улучшения/ухудшения со­стояния пациентки, динамики процесса ДВС и фиксации раз­вития осложнений, включая полиорганную недостаточность, что позволит безотлагательно вмешаться.

Адекватное междисциплинарное взаимодействие и рациональное движение пациентки по этапам оказания помощи ДВС-синдром - комплексное осложнение, при котором дисфункция органов и систем способствует развитию фаталь­ных патофизиологических изменений. Акушер-гинеколог в процессе лечения такой пациентки не должен оставаться один на один с угрожающим жизни женщины осложнени­ем, а должен участвовать в этом лечении в составе группы врачей различных специальностей. Обращение за помощью к соответствующим профильным специалистам в максималь­но короткие сроки (консультирующие хирурги, специалисты по оказанию интенсивной помощи, гематологи и др.) обе­спечивает слаженность лечебно-диагностического процесса и способно повлиять на исход клинического случая. Все лица, включая медицинских сестер и вспомогательный персонал, также при необходимости должны принимать участие в веде­нии каждой такой пациентки.

Профилактическое использование баллонной окклюзии подвздошных артерий перед оперативным родоразрешением при подозрении на приращение плаценты

Анализ исходов серии клинических случаев (n=27) [3] показал, что профилактическое применение баллон­ных катетеров для окклюзии подвздошных артерий у женщин с подозрением на приращение плаценты перед оперативным родоразрешением существенно не влияет на величину кровопотери, длительность операции, чис­ло осложнений во время операции или продолжитель­ность госпитализации. Расчетная кровопотеря составила 4950±5051 мл в основной группе [последовательно вы­полнялась предоперационная баллонная окклюзия под­вздошных сосудов, донное кесарево сечение, отделение части плаценты (при технической возможности), метро-пластика] против 4709+3434 мл в контрольной группе (донное кесарево сечение с последующей субтотальной гистерэктомией) соответственно (р=0,72). Кровопотеря превысила 2500 мл у 7 (53,9%) женщин в основной груп­пе и у 9 (64,3%) - в контрольной группе (р=0,58). При всех операциях кесарева сечения с последующей гистер­эктомией были получены патологоанатомические дока­зательства приращения плаценты. Всем пациенткам ос­новной группы проводили ультразвуковой мониторинг регресса объема плаценты в течение 24 мес. Инфекцион­ных осложнений и отсроченного кровотечения за время наблюдения в основной группе не зафиксировано.

Профилактика послеродового кровотечения

Результаты исследования G. Prema Priya и соавт. [2] убе­дительно продемонстрировали эффективность рутинно­го сублингвального применения 400 мг мизопростола в сравнении с внутримышечным введением 10 ЕД окситоцина в момент рождения переднего плечика в общей аку­шерской популяции (n=500). Объем общей кровопотери у женщин из группы применения окситоцина был досто­верно больше (p=0,004) в сравнении с группой применения мизопростола. Средняя кровопотеря в группе мизопростола составила 70 мл (95% доверительный интервал -ДИ=10-510), а средняя кровопотеря в группе окситоцина составила 75 мл (95% ДИ=10-550). Что касается побочных эф­фектов, то в группе применения мизопростола озноб встре­чался достоверно чаще (p=0,004); тошнота достоверно чаще отмечалась в группе применения окситоцина (p=0,003). Сублингвальный путь применения мизопростола предпо­чтителен потому, что при данной форме приема он обладает фармакокинетическими преимуществами: кратчайшее время достижения пиковой концентрации в сыворотке и максимальная биологическая доступность в сравнении с другими путями применения, что важно учитывать при рутинной про­филактике ПРК.

Заключение ДВС-синдром представляет собой угрожающее жизни осложнение, обусловленное рядом акушерских и неакушер­ских причин. Он реализуется клинически по средствам эндотелиальной дисфункции, активации тромбоцитарного звена и активации системы свертывания крови. Системный воспалительный ответ приводит к чрезмерному усилению экс­прессии ТФ и запуску процесса свертывания, что сопрово­ждается выработкой тромбина. Угнетение системы протеина С затрудняет дальнейшую адекватную регуляцию свертыва­ния. Все эти антикоагулянтные пути связаны с эндотелием. Таким образом, активация и дисфункция эндотелиальных клеток - важный компонент в генезе дисбаланса системы регуляции агрегатного состояния крови. При развитии свя­занных с ДВС-синдромом тяжелых акушерских осложнений возникает комбинация коагулопатии потребления и выделе­ния ТФ, что стимулирует потребление факторов свертывания, приводит к запуску фибринолиза с выделением продуктов деградации фибрина, таким образом, способствуя развитию ДВС-синдрома. Понимание лежащих в основе механизмов заболевания, повлекшего за собой данное осложнение, и немедленная диагностика являются неотъемлемыми ком­понентами благоприятного исхода.

Разработанные инновационные диагностические шкалы и способы лечения, наряду с методами лабораторной диа­гностики у постели пациентки, способны помочь клиниче­скому специалисту в диагностике и лечении ДВС-синдрома. Модифицированная шкала оценки ДВС-синдрома для бе­ременных включает оценку трех компонентов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, разность ПВ) и демонстрирует высокую эффективность в отношении выявления пациенток с ДВС-синдромом в общей акушерской популяции. Применение TEG и ROTEM может быть полезно для быстрого получения результатов, оценки тяжести ДВС-синдрома и принятия решения о безотлагательном вмеша­тельстве. С помощью данных методов становится возмож­ным раннее выявление нарушений путей свертывания крови и фибринолиза, что в комбинации с другими диагностиче­скими и прогностическими методами позволяет вести адек­ватное наблюдение и при необходимости немедленно пред­принимать вмешательства до развития тяжелого состояния пациентки.

Основные подходы к лечению ДВС-синдрома в акушер­ской практике состоят в скорейшем устранении состояния и условий, предрасполагающих к развитию ДВС-синдрома, и адекватной поддерживающей терапии, в том числе с при­менением компонентов крови. Клинический и лабораторный мониторинг, взаимодействие специалистов и немедленная терапия являются основополагающими звеньями успеш­ной терапии ДВС-синдрома и благоприятного клинического исхода.

При подозрении на приращение плаценты польза от профилактического применения баллонной окклюзии под­вздошных сосудов перед оперативным родоразрешением в отношении снижения объема периоперационной кровопотери представляется на сегодняшний день дискуссионным вопросом и требует дальнейших клинических исследований.

Рутинное профилактическое сублингвальное примене­ние 400 мг мизопростола как препарата, повышающего тонус миометрия в ходе активного ведения III периода родов, по эффективности сопоставимо с внутримышечным введением окситоцина.

ЛИТЕРАТУРА

1. Erez O., Mastrolia S.A., Thachil J. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - insights in pathophysiology, diagnosis and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. P. 452-463. doi: 10.1016/j.ajog.2015.03.054.

2. Prema Priya G., Veena P., Chaturvedula L., Subitha L. A randomized controlled trial of sublingual misoprostol and intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage // Arch. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 292. P. 1231-1237. doi: 10.1007/s00404-015-3763-5.

3. Salim R., Chulski A., Romano S., Garmi G. et al. Precesarean prophylactic balloon catheters for suspected placenta accreta // Obstet Gynecol, 2015. Vol. 126. P. 1022-1028. doi: 10.1097/AOG.0000000000001113.

4. Vintzileos A.M., Ananth C.V., Smulian J.C. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities //Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. P. S71-S77. doi:10.1016/j.ajog.2015.05.059.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)