Аномалии расположения и прикрепления плаценты - факторы риска недонашивания беременности, кесарева сечения и неблагоприятных перинатальных исходов

Резюме

Недоношенность вносит значимый вклад в формирование перинатальной, младенческой и материн­ской заболеваемости и смертности. Частота преждевременных родов (ПР) в общей популяции дости­гает 18%. Предлежание плаценты, ее низкое расположение, приращение плаценты, предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины - вот наиболее распространенные аномалии расположения и прикрепления плаценты (placental implantation abnormalities - PIA). Это второе среди показаний к досроч­ному оперативному родоразрешению по частоте. При наличии клинических проявлений гестационный срок на момент родоразрешения зависит от времени развития симптоматики и степени тяжести нарушений (объем кровотечения, развитие родовой деятельности, разрыв плодных оболочек). Антенатальная гибель плода -самый неблагоприятный исход акушерских осложнений. Наличие кесарева сечения (КС) в анамнезе может быть независимым фактором риска необъяснимой антенатальной смерти плода и ПР при последующей бере­менности. ПР могут быть результирующей наличия анамнестических факторов риска и осложненного течения данной беременности и могут осложниться антенатальной гибелью плода в связи с PIA и развитием других акушерских осложнений. Оценка индивидуального риска ПР должна учитывать анамнестические данные и осложнения беременности; профилактику ПР следует проводить с учетом этой информации.

Цели: 1) оценить роль PIA и КС в формировании риска неблагоприятных перинатальных исходов; 2) оценить преимущества определения риска и рутинной диагностики PIA; 3) оценить современные спосо­бы профилактики ПР.

Результаты. При предлежании плаценты отмечается 5-кратное возрастание частоты недоношенности, высокий риск поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальной/неонатальной смертности по сравнению с пациентками без предлежания плаценты. При приращении плаценты и предлежании сосудов пуповины частота ПР выше, чем при предлежании плаценты. Факторы риска PIA ассоциированы с применением вспомогательных репродуктивных технологий и КС в современном акушер­стве. Относительный риск (ОР) предлежания плаценты зависит от числа КС и возрастает экспоненциально, составляя 4,5 для первого КС, 7,4 - для второго, 6,5 и 44,9 - для 3 и 4 КС. При предлежании плаценты ОР инвазивной плацентации также возрастает по мере увеличения числа КС от фонового значения 4,5-5 (без предшествующего КС) до 3-24, 11-47, 40 и 61-67% при 1, 2, 3 и 4 предшествующих КС. Значимым фактором риска приращения плаценты является беременность с имплантацией в области рубца после КС.

К полезным параметрам при ультразвуковом мониторинге в отношении риска дородового кровотечения и досрочного КС относят длину шейки матки 25 мм и менее, расстояние между внутренним зевом и краем плаценты 20 мм и менее, толщину края плаценты 10 мм и менее. При расстоянии от внутреннего зева до края плаценты 10 мм риск дородового кровотечения значимо больше, чем при расстоянии от внутреннего зева до края плаценты 11-20 мм [отношение шансов (ОШ) = 11,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-76,7], частота досрочного КС выше (73-91 против 24-40%). Укорочение шейки матки до 25 мм и менее при низ­ком расположении плаценты ассоциировано с повышением частоты дородового кровотечения (75 в срав­нении с 31%; р=0,02), необходимостью гемострансфузии (25 в сравнении с 3%; р=0,02), меньшей массой тела ребенка при рождении (62 в сравнении с 17%; р=0,02) и нуждаемостью новорожденного в интенсив­ной терапии (50 в сравнении с 17%; р=0,04). Предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины ассоциировано с повышенным риском отслойки плаценты, КС, недоношенности, маловесности при рожде­нии, низкой оценки по шкале Апгар, нуждаемости новорожденного в интенсивной терапии, перинаталь­ной смертности. При наличии PIA риск перинатальной смертности в целом крайне высок и ОШ варьирует от 5,4 до 8,0. КС при первой беременности - независимый фактор риска необъяснимой антенатальной ги­бели плода при последующей беременности. Существенное увеличение риска (ОШ=1,4; 95% ДИ 1,10-1,77; р=0,006) отмечается со срока 34 нед гестации и далее, причем интергенетический интервал, исход преды­дущей беременности и выбор времени для КС никак не влияют на эту связь.

Профилактика ПР путем назначения прогестерона у пациенток с регенераторно-пластической дис­функцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе остается перспективной. Отмечается более низкий риск потери беременности среди женщин, получавших прогестерон, чем среди тех, кто получал плацебо или не получал никакого лечения (ОШ=0,39; 95% ДИ 0,21-0,72).

Заключение. КС в анамнезе и PIA - важные факторы риска недонашивания беременности и неблаго­приятных перинатальных исходов. Повышение частоты PIA связано с повышением частоты КС на протя­жении последних десятилетий. Решения, касающиеся сроков госпитализации и родоразрешения, опреде­ляются наличием симптоматики (дородовое кровотечение, преждевременный разрыв плодных оболочек и др.). Эффективное консультирование пациенток предоставляет четкую информацию о соотношении рисков и пользы КС и должно быть направлено на снижение частоты КС. Такой подход способен оказать влияние на мнение беременной по вопросу выбора родоразрешения через естественные родовые пути, избегая элективного КС.

Диагностика PIA должна быть основана на оценке факторов риска и осуществляться рутинно с при­менением трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) во II триместре беременности. У па­циенток без клинических проявлений PIA необходимо учитывать другие факторы риска, такие как наличие ПР, наложение шва на шейку матки и другие сопутствующие состояния в анамнезе. Дифференцированный подход к ведению пациенток с PIA на основании ультразвукового мониторинга помогает запланировать родоразрешение и сократить сроки пребывания асимптомных пациенток с PIA в стационаре.

Для снижения риска ПР целесообразно применять препараты прогестерона на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности у пациенток с регенераторно-пластической дисфункцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе, проводить профилактику и своевременную коррекцию аку­шерских осложнений.

Ключевые слова:беременность, кесарево сечение, преждевременные роды, мертворождение, кровотечение, низкое расположение плаценты, предлежание плаценты, трансвагинальное ультразвуковое исследование, предлежание сосудов пуповины, оболочечное прикрепление пуповины, токолиз, прогестерон

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 17-24.

Недоношенность вносит значимый вклад в формиро­вание перинатальной, младенческой и материнской заболеваемости и смертности. Частота преждевременных родов (ПР) в общей популяции достигает 18% [1] и не имеет тенденции к снижению, несмотря на большое чис­ло исследований по проблемам их профилактики и лечения. В Соединенных Штатах Америки распространенность ПР со­ставляет 12%, при этом на долю досрочного родоразрешения по медицинским показаниям приходится около 40% ПР. Причем 6% ПР, проведенных по медицинским показаниям путем операции КС в сроке менее 35 нед гестации, связаны с предлежанием плаценты и около 3% связаны с необъясни­мым кровотечением [1, 5]. Предлежание плаценты, низкое расположение, приращение плаценты, предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины - наиболее частые аномалии расположения и прикрепления плаценты (PIA). PIA - второе по частоте, после хронической и острой пла­центарной недостаточности (преэклампсия, задержка роста плода, отслойка плаценты), среди показаний к досрочному оперативному родоразрешению. На долю патологии плацентации приходится до 8,7% преждевременных родоразрешений по медицинским показаниям в сроке менее 35 нед гестации [6]. При наличии клинических проявлений гестационный срок на момент родоразрешения зависит от вре­мени развития симптоматики и степени тяжести нарушений (объем кровотечения, развитие родовой деятельности, раз­рыв плодных оболочек). Даже у пациенток без клинических проявлений патологии плацентации, во избежание ослож­нений со стороны матери и/или плода, часто рекомендуется досрочное родоразрешение. По последним данным, риски при пролонгировании беременности у пациенток без клини­ческих проявлений патологической плацентации не всегда одинаковы.

Антенатальная гибель плода - самый неблагоприятный исход акушерских осложнений. Причем низкий для гестационного срока вес при рождении не может рассматривать­ся как первичная изолированная причина антенатальной гибели; это следствие развившихся тяжелых осложнений гестации [1]. Кроме того, кесарево сечение (КС) в анамне­зе может быть независимым фактором риска необъяснимой антенатальной смерти плода и ПР при последующей беременности [4]. ПР могут быть результирующей наличия анамнестических факторов риска и осложненного течения данной беременности. Они могут осложниться антенаталь­ной гибелью плода в связи с развитием преэклампсии/ эклампсии, дородового кровотечения, сахарного диабета, гистопатического разрыва матки.

Диагностика аномалий расположения и прикрепления плаценты и пуповины

Оптимальный срок для выявления PIA - 18-22 нед, од­нако имплантация плодного яйца в области рубца после КС может быть выявлена в I триместре при сонографии. Для уточнения диагноза PIA трансвагинальное ультразву­ковое исследование (ТВУЗИ) в сочетании с ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) может применяться на любом сроке беременности. Данный метод высоко информативен при подозрении на инвазивную имплантацию при распо­ложении зоны инвазии в нижнем маточном сегменте или в шейке матки. Наиболее специфичными диагностически­ми критериями инвазивной плацентации является наличие предлежания плаценты/низкого расположения плаценты в сочетании с выраженным изменением архитектоники плацентарных сосудов вблизи базальной пластины (отсут­ствие гипоэхогенной зоны между миометрием и плацен­той; отсутствие гиперэхогенного перехода между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем; выявление сосудов, проходящих через миометрий к задней стенке мочевого пузыря в поперечном направлении). При подтверждении PIA вышеперечисленными методами проводится ультра­звуковой мониторинг для оценки динамики взаимного рас­положения плацентарных сосудов или сосудов пуповины и внутреннего зева, толщины и строения края плаценты, а также длины шейки матки. Эти диагностические меро­приятия позволяют дифференцировать пациенток группы высокого риска по развитию симптоматики патологической плацентации.

Профилактика преждевременных родов

Физиологическое значение прогестерона на ранних сро­ках беременности привело к нескольким исследованиям [1] по оценке влияния экзогенного прогестерона на течение I триместра беременности при привычном невынашивании в анамнезе. Как известно, прогестерон крайне важен для до­стижения и поддержания здоровой беременности. Он секретируется желтым телом на протяжение лютеиновой фазы цикла и плацентой во время беременности. Под влиянием прогестерона происходит трансформация эндометрия, не­обходимая для имплантации эмбриона. Если имплантация случилась, то желтое тело продолжает секретировать проге­стерон, а со срока 8 нед беременности эту роль на себя при­нимает плацента. Применение прогестерона может значимо снизить риск ПР.

Оценка индивидуального риска ПР должна учитывать анамнестические данные и осложнения беременности, к тому же профилактику ПР следует проводить с учетом этой информации. Учитывая большое количество работ по проблеме ПР, необходимо систематически проводить ана­лиз последних исследований факторов риска и профилак­тики ПР для определения наилучшей стратегии снижения риска ПР.

Цели: 1) оценить роль PIA и КС в формировании риска неблагоприятных перинатальных исходов; 2) оценить пре­имущества определения риска и рутинной диагностики PIA; 3) оценить современные способы профилактики ПР.

Отбор и анализ исследований

Нами проведен анализ баз данных Cochrane, EMBASE, PubMed, MedLine и отобраны международные обзоры ав­торов за 2014-2015 гг., включавшие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для формирования аналитического обзора по современному состоянию про­блемы оценки индивидуального риска и профилактики ПР. Проанализированы результаты систематического обзора и метаанализа PIA как фактора риска ПР и других неблаго­приятных перинатальных исходов; многоцентрового плацебо-контролируемого РКИ по применению прогестерона при привычном невынашивании (Progesterone in Recurrent Miscarriages - PROMISE); систематического обзора и мета-анализа РКИ по вагинальному применению прогестерона для профилактики ПР.

Результаты

S. Vahanian и соавт. (2015) установили значимую связь между аномалиями расположения и прикрепления плаценты и ПР (рис. 1), перинатальной смертностью, а также по­ступлением новорожденных в отделение интенсивной те­рапии [5].

При предлежании плаценты отмечаются 5-кратное воз­растание частоты недоношенности, высокий риск посту­пления новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальной/неонатальной смертности по сравнению с пациентками без предлежания плаценты. А при прираще­нии плаценты и предлежании сосудов пуповины частота ПР еще выше, чем при предлежании плаценты. Это, возможно, объясняется повышенной настороженностью в отношении пациенток с подозрением на приращение плаценты и предлежание сосудов пуповины и с усилиями, прилагаемыми к родоразрешению до развития катастрофических ослож­нений таких беременностей. Факторы риска патологиче­ской плацентации (табл. 1), приводящей к увеличению частоты ПР и КС по медицинским показаниям, связаны с применением вспомогательных репродуктивных техноло­гий и КС в современном акушерстве.

Предлежание плаценты с ее приращением/ без приращения

По данным A.M. Vintzileos и соавт. (2015), общепопуляционный риск предлежания плаценты при отсутствии КС в анамнезе составляет 0,26, а относительный риск (ОР) предлежания плаценты возрастает экспоненциально и со­ставляет 4,5 для первого КС, 7,4 - для второго, 6,5 и 44,9 -для 3 и 4КС в анамнезе соответственно [6]. При соче­тании КС и предлежания плаценты в анамнезе имеется большая вероятность инвазивной плацентации - прира­щения плаценты (placenta accreta), врастания плаценты (placenta increta) или прорастания плаценты (placenta percreta). При предлежании плаценты ОР инвазивной плацентации также возрастает по мере увеличения чис­ла КС от фонового значения 4,5-5 (без предшествую­щего КС) до 3-24, 11-47, 40 и 61-67% в случае 1, 2, 3 и ≥4 предшествующих КС соответственно. Значимым фак­тором риска приращения плаценты является беремен­ность с имплантацией в области рубца после КС. Беремен­ность с имплантацией в области рубца после КС всегда завершается досрочным родоразрешением путем КС с одномоментной реконструктивно-пластической опера­цией на матке и в части случаев на мочевом пузыре, со­провождаясь массивной кровопотерей, а в отдельных слу­чаях заканчиваясь гистерэктомией [6].

Неполное предлежание плаценты/ низкое расположение плаценты

С учетом естественного процесса миграции плаценты по мере созревания нижнего сегмента матки в III триместре беременности УЗ-мониторинг проводится для выявления пациенток, которые подвергаются повышенному риску до­родового кровотечения и преждевременных родов, а также для выделения группы пациенток, которым можно разре­шить донашивание беременности. К полезным параметрам, определяемым при ТВУЗИ, относят длину шейки матки, рас­стояние между внутренним зевом и краем плаценты (<10 или 10-20 мм), толщину края плаценты (>10 или ≤10 мм). Чем ближе край плаценты к внутреннему зеву, тем выше риск дородового кровотечения. Когда расстояние от внутрен­него зева до края плаценты составляет <10 мм, риск доро­дового кровотечения значимо больше, чем при расстоянии от внутреннего зева до края плаценты 11-20 мм [ОШ=11,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-76,7), частота досрочного КС выше (73-91 против 24-40%)]. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее при низком расположении плаценты (расстояние между внутренним зевом шейки мат­ки и краем плаценты <20 мм) ассоциировано с повышением частоты дородового кровотечения (75 в сравнении с 31%; р=0,02), необходимости гемотрансфузии (25 в сравнении с 3%; р=0,02), меньшей массой тела ребенка при рождении (62 в сравнении с 17%; р=0,02) и нуждаемостью новорож­денного в интенсивной терапии (50 в сравнении с 17%; р=0,04) [6].

После УЗИ в 28-32 нед беременности (при отсутствии клинических проявлений предлежания плаценты) необ­ходим УЗ-мониторинг (еженедельно) в следующем объ­еме: цервикометрия и измерение толщины края плаценты. Эти параметры можно использовать в качестве предикторов дородового кровотечения и оценки необходимости досроч­ного оперативного родоразрешения. Длина шейки матки 31 мм и менее прогностически значима в отношении опера­тивного родоразрешения на сроке менее 34 нед гестации. Чувствительность, специфичность, а также прогностиче­ская ценность положительных и отрицательных результатов составляют 83, 77, 48 и 95% соответственно. У пациенток с предлежанием плаценты и толщиной края плаценты бо­лее 10 мм отмечается достоверно более высокая частота эпизодов дородового кровотечения (3,8±1,6 в сравнении с 1,6±0,7), им чаще требуется срочное родоразрешение пу­тем КС на сроке <36 нед (53 в сравнении с 26%; р=0,002), чаще проводится гемотрансфузия (2,4±2,6 в сравнении с 1,03±1,3; р=0,004) [6]. При выявлении эхо-негативной структуры края плаценты следует использовать УЗДГ для исключения значимой васкуляризации на этом участке, по­скольку данная УЗ-картина ассоциирована с внезапным мас­сивным дородовым кровотечением, у 83% женщин возника­ющим в сроке 33,2±3,03 нед гестации.

Предлежание сосудов пуповины

Точная пренатальная диагностика и своевременное проведение досрочного родоразрешения крайне важны для предотвращения преждевременного разрыва плод­ных оболочек, который может привести к разрыву со­суда пуповины, быстрому развитию массивного кровоте­чения и гибели новорожденного. При наличии факторов риска в начале III триместра рекомендуется провести повторное ТВУЗИ с использованием УЗДГ, демонстриру­ющей расположение, по меньшей мере, одного аберрант­ного сосуда на расстоянии менее чем 2 см от внутреннего зева.

Если диагноз предлежания сосудов пуповины установ­лен во II триместре, имеется вероятность его разрешения в III триместре в 24% случаев. В настоящее время ведение асимптомных пациенток с предлежанием сосудов пуповины осуществляется эмпирически и включает госпитализацию в начале III триместра с последующим досрочным оператив­ным родоразрешением в 34-36 нед гестации. Данная такти­ка обусловлена невозможностью прогнозирования времени преждевременного разрыва плодных оболочек или развития родовой деятельности у этих пациенток.

Оболочечное прикрепление пуповины

При подобном положении сосуды пуповины уязвимы для компрессии, поскольку они не защищены Вартоновым студнем. Популяционная частота данного патологического состояния варьирует от 0,48 до 2,4% [6]. Существует зна­чимая связь между оболочечным прикреплением пуповины и предлежанием ее сосудов. Приблизительно у 90% женщин с предлежанием сосудов пуповины имеется оболочечное прикрепление пуповины, а у 3-4% женщин с оболочечным прикреплением пуповины имеется предлежание сосудов. Оболочечное прикрепление пуповины ассоциировано с по­вышенным риском отслойки плаценты, КС, недоношенности, маловесности при рождении, низкой оценки по шкале Апгар, нуждаемости новорожденного в интенсивной терапии, перинатальнойсмертности.

На основании анализа большого массива данных [5] про­ведена оценка ОШ в 95% ДИ для ПР и других осложнений при патологической плацентации и предлежании сосудов пуповины (табл. 2).

Оценка риска перинатальной смертности - одна из клю­чевых точек при анализе тяжелых исходов ПР. При наличии PIA риск перинатальной смертности крайне высок и ОШ со­ставляет 5,4-8,0. Что касается риска антенатальной гибе­ли плода, то A.A. Moraitis, C. Oliver-Williams и соавт. (2015) провели анализ исходов 128 585 родов для определения частоты данного тяжелого осложнения (376 мертворождений) как вследствие всех причин, так и в зависимости от определенной причины. Родоразрешение проводилось как влагалищным путем, так и с помощью КС. Низкий для гестационного срока вес при рождении не может рассматриваться как первичная изолированная причина смерти. Потому клас­сификация причин антенатальной гибели плода была сфор­мирована в строгом соответствии с прямыми акушерскими причинами: преэклампсия/эклампсия, дородовое крово­течение, разрыв матки, материнские причины (в том числе сахарный диабет). Установлено, что КС при первой беремен­ности - независимый фактор риска необъяснимой антена­тальной гибели плода при последующей беременности. Су­щественное увеличение риска (ОШ=1,4; 95% ДИ 1,10-1,77; р=0,006) [4] отмечается со срока 34 нед гестации и далее, причем интергенетический интервал, исход предыдущей бе­ременности и выбор времени для КС не влияют на эту связь.

Профилактика ПР путем назначения прогестерона у па­циенток с невынашиванием в анамнезе остается перспек­тивной. Так, результаты метаанализа J.M. Dodd, L. Jones и соавт. (2014) показали значительно более низкий риск по­тери беременности среди женщин, получавших прогестерон, чем среди тех, кто получал плацебо или не получал никакого лечения (ОШ=0,39; 95% ДИ 0,21-0,72).

Обсуждение

В современной акушерской практике благодаря широ­кому применению УЗИ диагностика патологической плацентации возможна в подавляющем большинстве случаев. По­тому представляется обоснованным, что частота досрочного родоразрешения у таких женщин может быть выше общепопуляционной частоты ПР, поскольку досрочное родоразрешение в этих случаях рекомендовано даже при отсутствии клинических проявлений. В современных руководствах и рекомендациях родоразрешение рекомендуется проводить на следующих сроках: 36-37 нед при предлежании плаценты, 34-35 нед при приращении плаценты и 34-36 нед при пред-лежании сосудов пуповины [5]. Часто возможна выработка индивидуальной стратегии по пролонгированию беременно­сти до срока 37 нед при условии пристального наблюдения за беременной и учете данных клинического мониторинга. Однако почти у всех женщин с PIA родоразрешение проводится до развития родовой деятельности во избежание осложнений. Таким образом, важна не только индивидуали­зация ведения беременности, осложненной патологической плацентацией/предлежанием сосудов пуповины, но и опове­щение клиницистов о том, что снижение частоты первичного родоразрешения путем КС будет, в свою очередь, снижать общий вклад PIA в частоту ПР.

В течение 10 лет после первого сообщения A.A. Moraitis, C. Oliver-Williams и соавт. (2015) о связи КС и риска пери­натальной смертности при последующих беременностях были опубликованы многочисленные исследования, ана­лизирующие риск мертворождения по отношению к КС в анамнезе. Большинство из них включали в свой анализ интранатальную гибель плода. Это может быть существенным искажающим фактором из-за различной этиологии интранатальной гибели плода. Метаанализ показал значительное увеличение риска всех мертворождений (объединенное от­ношение шансов ОШ=1,23; 95% ДИ 1,08-1,40), но не статисти­чески значимую связь с антенатальной гибелью плода (объ­единенное ОШ=1,27; 95% ДИ 0,95-1,70). Следует учитывать, что в некоторых исследованиях [4] имелись несогласован­ность и недостатки в методах сбора данных и статистическом анализе. Например, в одно исследование вошли нерожавшие женщины, несмотря на то, что нерожавшие женщины по своей природе не могу иметь КС в анамнезе. Различное ка­чество исследований, включенных в метаанализ, вероятно, объясняет статистически значимое доказательство гетеро­генности, и суммарные результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Является ли связь потенциально причинно-следствен­ной - важный вопрос для интерпретации полученных ре­зультатов анализа. Проблематично, когда исходом является необъяснимое мертворождение, и патофизиология такого исхода не вполне ясна. Считается, что большинство мертворождений связаны с нарушением функции плаценты. Разви­тие плаценты включает сложные взаимодействия между трофобластом, децидуальной тканью и миометрием. Более того, нормальная плацентарная функция требует расширения со­судов матки, а неполное ремоделирование спиральных ар­терий и развитие низкорезистентных типов волны скорости потока в маточных артериях связано с повышенным риском мертворождения. Учитывая, что вследствие КС формируется рубец и что КС в анамнезе связано с другими аномалиями плаценты (преждевременная отслойка, патологическое при­ращение плаценты), а также что техника операции КС часто включает перевязку восходящих ветвей маточных артерий, вполне возможно, что КС в анамнезе может привести к изменению гемодинамики в бассейне маточных артерий опери­рованной матки и послужить субстратом для формирования плацентарной дисфункции при последующих беременно­стях. Определенный интерес представляют данные о том, что кумулятивный риск мертворождения при второй беременно­сти очевиден после 34-й недели гестации [4]. Несомненно, требуются дальнейшие РКИ для определения значимости полученных результатов.

Назначение прогестерона беременным из группы высо­кого риска по невынашиванию остается перспективным пу­тем снижения частоты ПР. Однако A. Coomarasamy, H. Williams и соавт. (2015), проанализировав исходы беременности и родов у пациенток с невынашиванием в анамнезе, пока­зали отсутствие преимущества применения вагинального прогестерона в I триместре беременности в отношении про­филактики ПР. Кроме того, B. Martinez de Tejada, A. Karolinski и соавт. (2014) в своем РКИ показали, что польза от назна­чения прогестерона в качестве поддерживающего токолиза при ПР сомнительна. Прогестерон назначали вагинально в течение 48 ч от начала острого токолиза и использовали в качестве дополнительного препарата. При оценке данных следует обратить внимание на то, что вагинальный прогесте­рон применяли вне зависимости от того, были ли купирова­ны симптомы угрожающих ПР. Таким образом, затруднитель­но интерпретировать полученные результаты однозначно.

Выводы

Патологическая плацентация (предлежание, низкое рас­положение, приращение плаценты), предлежание и оболочечное прикрепление сосудов пуповины, так же, как и КС в анамнезе, - важные факторы риска недонашивания бе­ременности и неблагоприятных перинатальных исходов. КС у первородящих может быть связано с повышенным от­сроченным риском мертворождения (при последующих беременностях). Одним из результатов повышения часто­ты родоразрешений путем КС на протяжении нескольких последних десятилетий является повышение частоты PIA. В ближайшем будущем нам не следует ожидать какого-ли­бо снижения частоты преждевременного родоразрешения, обусловленного PIA.

При наличии факторов риска следует предпринимать шаги, направленные на исключение PIA. Визуализацию края плаценты и прикрепления пуповины следует проводить рутин­но путем ТВУЗИ при каждом УЗ-обследованных беременных с PIA. Решения, касающиеся сроков госпитализации и родо­разрешения, определяются наличием таких симптомов, как дородовое кровотечение, преждевременный разрыв плод­ных оболочек или других осложнений гестации (задержка роста плода, преэклампсия). Следовательно, важно обратить особое внимание на стратегии улучшения ведения пациен­ток с PIA.

Альтернативная стратегия ведения основана на параме­трах, определяемых при ТВУЗИ (определение длины шейки матки, расстояния между внутренним зевом и краем пла­центы, оценка структуры и толщины края плаценты). Такой подход к мониторингу PIA обеспечит дифференцированный подход к ведению пациенток с PIA, поможет запланировать родоразрешение и сократить сроки пребывания асимптом-ных пациенток с PIA в стационаре. Порой PIA может протекать асимптомно до развития родовой деятельности, и ведение этих пациенток будет основываться в значитель­ной мере на личном опыте врача. В некоторых случаях воз­можно безопасное ведение беременности до срока 37 нед, однако у пациенток без клинических проявлений PIA необ­ходимо учитывать другие факторы риска, такие как наличие ПР, наложение шва на шейку матки и наличие других сопут­ствующих состояний в анамнезе.

КС имеет множество преимуществ; однако эффектив­ное консультирование предоставляет четкую информацию о соотношении рисков и пользы от КС в сочетании с инди­видуальными особенностями женщины и обстоятельствами. Строгий индивидуальный учет показаний к оперативному родоразрешению путем КС, направленный на снижение частоты КС в общей популяции, - один из приоритетов со­временного акушерства. Такой подход (при наличии относительных показаний) способен оказать влияние на мне­ние беременной по вопросу выбора родоразрешения через естественные родовые пути, избегая не всегда оправданного (элективного) КС.

Для снижения риска ПР целесообразно применять препараты прогестерона на этапе прегравидарной под­готовки и на ранних сроках беременности у пациенток с регенераторно-пластической дисфункцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе, проводить профилактику и своевременную коррекцию акушерских осложнений. Пре­вентивное применение препаратов прогестерона, так же как и применение их для поддерживающего токолиза, - дис­куссионный вопрос, требующий дальнейших РКИ высокого качества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Додд Д.М., Джонс Л., Флинэйди В., Синкотта Р. и др. Пренатальное назначение прогестерона с целью профилактики преждевре­менных родов у пациенток группы риска по досрочному завершению беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения обучение. 2014. № 3. С. 94-118.

2. Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E., Seed P.T. et al. A Ran­domized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2141-2148. doi: 10.1056/NEJMoa1504927.

3. Martinez de Tejada B., Karolinski A., Othenin-Girard V. et al. Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in women with arrested preterm labor: secondary analysis of the 4P trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210, suppl. P. s378. doi:10.1016/j.ajog.2015.05.037.

4. Moraitis A.A., Oliver-Williams C., Wood A.M., Fleming M. et al. Previous caesarean delivery and the risk of unexplained stillbirth: retrospective cohort study and meta-analysis // BJOG. 2015. Vol. 122. P. 1467-1474. doi: 10.1111/1471-0528.13461.

5. Vahanian S., Lavery J., Ananth C., Vintzileos A. Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. P. S78-S90. doi:10.1016/j.ajog.2015.05.058.

6. Vintzileos A.M., Ananth C.V., Smulian J.C. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities //Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. P. S71-S77. doi:10.1016/j.ajog.2015.05.059.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»