Родовспоможение глобальное и региональное
Одним из несомненных достижений человечества в начале XXI в. стало двукратное снижение материнской смертности. О причинах этого ведутся дискуссии, в ходе которых ученые соотносят компоненты немедицинского и медицинского воздействия на родовспоможение. Однако суть остается прежней: в результате всех изменений, произошедших за последние 15 лет как в демографии, так и в медицине, уровень материнской смертности снизился в 2 раза по сравнению с показателями 2000 г., составив около 300 тыс. вместо почти 600 тыс. в начале века.
Следующим шагом на пути к дальнейшему снижению стал анализ происходящего в мире и в отдельных его регионах, который отразил изменения, касающиеся "большой пятерки" основных причин материнской смертности, и в первую очередь кровотечений.
Чрезвычайно важным стало понимание того, что общеглобальные процессы (их обоснование и стратегия), чрезвычайно актуальные в конце ХХ - начале XXI в., уже не могут быть одинаковыми во всех регионах мира. Самый яркий пример - кровотечения, которые остаются второй по частоте (после экстрагенитальных заболеваний) причиной материнской смертности. Как правило, эта проблема очень актуальна для развивающихся стран, формируя в них высокие показатели материнской смертности. В развитых странах картина иная: кровотечения ушли с первых позиций, и ярким тому примером служит Россия. На первом месте в нашей стране - экстрагенитальные заболевания, на втором - эклампсия и только на третьем месте - кровотечения. Вместо 28% в начале века на данный момент они занимают всего 14% в структуре материнской смертности -это несомненное достижение. Но региональные особенности только европейского региона диктуют необходимость достижения новых рубежей: в Скандинавских странах уровень материнской смертности от кровотечений почти в 10 раз ниже, чем в России. Таким образом, можно сделать вывод о том, что различным территориям необходимо разрабатывать свои региональные стратегии снижения материнской смертности, основываясь на тех глобальных достижениях, которые уже есть в мире!
Совершенно не приемлем по своим показателям для России XXI в. непомерно большой удельный вес эклампсии в структуре материнской смертности. И если во всем мире она ушла на 3-4-е место, у нас она который год остается на втором. Что же произошло? Неужели мы перестали видеть преэклампсию (или гестоз)? Более 10 лет мы дискутировали о дефинициях! И что, женщины стали меньше умирать? Увы, нет. Значит, занимались не тем, чем нужно, и потеряли в темпах снижения материнской смертности от преэклампсии. А потому, забыв о спорах на тему, какой термин лучше, и признавая бесспорное первенство МКБ-10 для отечественной и мировой статистики, необходимо сосредоточиться на отечественных приоритетах, учитывающих всю триаду Цангемейстера независимо от степени выраженности каждого симптома.
Напоминаю, что при снижении материнской смертности от эклампсии в Советском Союзе примитивными мероприятиями диагностики: выявляя отеки на голенях, протеинурию (мочу кипятили по причине отсутствия в 1930-х гг. сульфосалициловой кислоты) и измеряя давление, -мы были первыми среди всех стран мира по темпам снижения уровня смертности от данного вида патологии. Что же произошло в настоящее время? Не понятно. Ведь во всем мире добились снижения смертности от эклампсии и прежде всего благодаря магнезинальной терапии -нашего национального, отечественного приоритета, предложенного гениальным Д.П. Бровкиным: вначале в виде внутримышечной инъекции сульфата магния, а после длительной внутривенной инфузии в объеме не менее 12 г сухого вещества при легкой преэклампсии (гестозе) и до 50 г препарата при тяжелой форме.
В предыдущих номерах журнала мы уже говорили о септических осложнениях - это достаточно объемная тема для жизни и дискуссии. Пока мы продолжаем жить в объявленной ВОЗ постантибиотиковой эре, хотя уже виден светлый горизонт создания антибиотиков, к которым не вырабатывается резистентность, произведенных по новым технологиям. Другое дело - экстрагенитальные заболевания. К сожалению, не похоже, что в ближайшее время, сугубо по психологическим и организационным причинам, мы сможем преодолеть эту глобальную и региональную проблему, связанную с беременностью и родами больных женщин. Во всех цивилизованных странах беременных с хроническими заболеваниями уже не госпитализируют в отделения патологии беременных - они исчезли из клиник всего мира (и это на фоне роста положительных показателей, существенно превалирующих над нашими). В нашей стране ситуация не улучшится до тех пор, пока не будет преодолен самый страшный барьер - психологический: пока руководители здравоохранения не поймут, что эти женщины, в соответствии с приказом Минздрава № 572 от 01.11.2012, не должны находиться в роддоме, где нет специалистов и лицензий на оказание тех видов помощи, в которых они нуждаются (особенно пациентки с сердечно-сосудистыми заболеваниями). А потому оптимизм по отношению к снижению показателей материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний весьма сдержанный.
И наконец нельзя не упомянуть о глобальной проблеме перинатологии - о преждевременных родах. За последние 60 лет число преждевременных родов на планете не снизилось. Более того, вероятнее всего, в ближайшее время оно и не снизится. И можно сколь угодно долго спорить, какие токолитики лучше, однако к 2014 г. стало очевидно, что мы ищем не там. Да, мы научились подавлять контрактильность. Но инициация сократительной деятельности матки и при своевременных, и при преждевременных родах начинается не сверху, а снизу. Это патохимический процесс, и уже известны белки, отвечающие за него. В частности это австралийский белок, изменяющий структурно-функциональные особенности шейки матки и готовящий ее к родам, укорочению и сглаживанию без единой схватки. Отсюда понятна важность проводимых исследований, цель которых заключается в поисках причин преждевременных родов. Так, например, применяемые ныне средства не достаточно эффективны, но тем не менее они применяются и будут применяться. При этом региональные, например, европейские, особенности ведения преждевременных родов давно отличаются от тех, что доступны миру в целом. Особенно хорошо виден контраст на фоне показателей развивающихся стран. И речь в первую очередь идет о цервикометрии и методах диагностики сократительной деятельности матки. В ближайшем будущем при сохраняющемся количестве преждевременных родов основным приоритетом станет выхаживание детей с экстремально низкой массой тела. Явное преимущество сохранится у стран, способных применять ультразвуковые методы исследования, инфузионную терапию, а главное - оказывать эффективную неонатальную помощь. Отсюда, правда, проистекает другая проблема - регионализации и маршрутизации беременных. И в России эта проблема решена на достаточно высоком уровне. Созданная в стране система маршрутизации женщин с угрожающими преждевременными родами, определившая необходимость токолиза (в первую очередь атосибаном), позволяющего блокировать контрактильность на как можно более раннем этапе, уже показала свою эффективность на территориях, где она внедрена и действует, именно начиная с первого уровня! Дальнейшая работа в мире - регионализация клинических протоколов в соответствии с реальными возможностями страны.
Достижением на пути решения вышеописанной проблемы стала разработка Европейского протокола ведения преждевременных родов. Суть его была доложена на Перинатальном конгрессе в Маастрихте весной 2016 г. Он разрабатывался в течение последних 2 лет группой ученых под руководством Gian Carlo Di Renzo (от российской стороны в этой группе участвовали профессора В.Е. Радзинский и А.В. Михайлов). В сентябре он будет опубликован в европейском "Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine". В данном протоколе отражена последовательность действий, доступная для цивилизованных стран, в число которых входят практически все европейские государства. Данный протокол также будет опубликован в журнале "Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение" сразу после публикации в международном издании. До сих пор остается множество спорных вопросов, активно обсуждаемых экспертами, на протяжении 2 лет работавшими над созданием данного документа. Кроме вопросов о токолизе продолжаются дебаты, к примеру, о пессариях. Существует множество вопросов на этот счет: стоит ли накладывать пессарий при укороченной шейке или отягощенном анамнезе и т.д. Таким образом, работа еще не закончена, но проведенные исследования четко обозначили круг необходимых действий, которые должны быть предприняты при наличии доказанных (а не мнимых) признаков преждевременных родов (не просто боли в низу живота, а объективные критерии угрожающих или уже начавшихся преждевременных родов). В дальнейшем будет проведено много исследований, и нас с вами ждут многочисленные обсуждения и дискуссии, цель которых - глобальное и региональное решение проблемы мирового здравоохранения.
Данный выпуск издания посвящен обзору современных доказательных данных по наиболее актуальным из вышеперечисленных проблем родовспоможения, а также ряду вопросов гинекологических заболеваний. Данная информация необходима, для того чтобы практикующий врач мог быть уверен в доброкачественности представленных многоцентровых рандомизированных исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины (evidence-based medicine), результаты которых помогут ему в дальнейшей практической работе.