Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных

• Яроцкая Екатерина Львовна

Определения и терминология

Международная ассоциация по изучению боли (Inter­national Association of Study of Pain - IASP) определя­ет боль как "неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным по­вреждением тканей и описываемое в терминах такого по­вреждения". Тазовые боли подразумевают боли в нижних отделах живота, и/или спины, и/или в области таза. Острая боль характеризуется локализованностью, приступообраз­ным или внезапным началом, значительной интенсивно­стью, часто пропорциональной повреждению органа или тканей.

В МКБ-10 термин "тазовая боль" встречается в классе XVIII ("Симптомы, признаки и отклонения от нормы, вы­явленные при клинических и лабораторных исследовани­ях, не классифицированные в других рубриках"), в блоке R10-R20 (боли в области таза и промежности; боли, лока­лизованные в других областях нижней части живота). Боль как явление, связанное с женскими половыми органами и менструальным циклом, в МКБ-10 выделена в отдельную категорию, включающую овуляцию, дисменоррею, диспареунию, синдром предменструального напряжения, вагинизм, другие уточненные и неуточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (Класс XIV, N 94).

Хроническая тазовая боль (ХТБ), согласно определению из классификации хронических болевых синдромов, предло­женной IASP, представляет собой патологическое состояние, проявляющееся постоянными или циклическими болями в нижних отделах живота и поясницы, существующими в те­чение не менее 6 мес.

ХТБ может быть подразделена на следующие варианты: 1) хроническая тазовая боль, сопутствующая четко опреде­ленным гинекологическим заболеваниям; и 2) хроническая тазовая боль в отсутствие таковых. Для первого варианта IASP предложено определение "тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием"; для второго "синдром хрони­ческой тазовой боли".

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) часто сопро­вождается нарушениями поведения, когнитивными, психоэмоциональными и сексуальными расстройствами, а также симптомами дисфункции нижних отделов систем мочевы­деления и пищеварения, органов репродуктивной системы, сексуальной дисфункции, которые в значительной степени являются следствием нейробиологических, физиологиче­ских, а иногда и анатомических изменений в центральной нервной системе (ЦНС).

Для облегчения классифицирования некоторые экс­перты предложили подразделять болевые синдромы в со­ответствии с теми органами и системами, где боль наиболее выражена (например, вульварный болевой синдром), или с заболеваниями, на фоне которых они развились (напри­мер, болевой синдром, ассоциированный с эндометриозом). Другие эксперты считают, что подобное классифицирова­ние может вводить в заблуждение, так как не всегда орган, где боль ощущается сильнее всего, является ее источником. В то же время мнение, что СХТБ является самостоятельным и не зависимым от какой-либо соматической, висцеральной или психоневрологической патологии заболеванием, не ис­ключает роли органической патологии в инициации этого процесса.

По определению Королевской коллегии акушеров-гине­кологов (RCOG), ХТБ - периодическая или постоянная боль указанных локализаций, не возникающая исключительно в связи с менструацией или половым актом и не связанная с беременностью. Американский колледж акушеров-гине­кологов (ACOG) определяет хроническую тазовую боль как боль нециклического характера в течение >6 мес, достаточно выраженную, чтобы привести к ограничению трудоспособ­ности или обусловить необходимость медицинской помощи.

Определения, сходные с представленным IASP, RCOG и ACOG, можно найти в некоторых классификациях психи­ческих заболеваний, в частности в разделе психической патологии МКБ-10 в рубрике F45 ("Соматоформные рас­стройства"), где особо выделено "стойкое соматоформное болевое расстройство" (F45.4), характеризующееся "стой­кой тяжелой болью, наблюдаемой практически ежедневно в течение не менее 6 мес, которая не может быть адекватно объяснена каким-либо физиологическим процессом или фи­зическим недугом". Сам факт присутствия подобных определений в психиатрических классификациях может приводить к соответствующей стигматизации больных общесоматиче­ского профиля.

Таким образом, консенсуса по определению ХТБ и СХТБ на сегодняшний день не достигнут.

Эпидемиология

Частота встречаемости ХТБ у женщин репродуктивного возраста варьирует, по данным систематического обзора 2014 г., от 5,7% в Австрии до 26,6% в Египте. Эпидемиоло­гические оценки затруднены в связи с недостаточностью статистических данных, отсутствием системы регистрации и консенсуса в отношении определений ХТБ и СХТБ.

Нейроанатомия и нейрофизиология тазовых болей

Ясно представлять тазовую нейротопографию и ней­рофизиологию необходимо для понимания многообразия и сложности процессов происходящих в организме в ответ на раздражитель (болезнь) и возможностей воздействия на них.

Существуют следующие пути, передающие сенсорную информацию от органов таза: 1) нижнее подчревное сплетение-подчревные нервы-верхнее подчревное сплетение. Нижнее подчревное сплетение отдает ветви в 3 других: сре­динное ректальное, маточно-влагалищное (Франкенхаузера) и пузырное; 2) тазовые (парасимпатические) чревные нервы, причем многие из них проходят через подчревное сплетение; 3) крестцовые (симпатические) чревные нервы, идущие от подчревного сплетения к крестцовым отделам паравертебральных симпатических ганглиев; 4) верхние рек­тальные нервы, идущие к нижнему брыжеечному сплетению; 5) яичниковое сплетение нервов, возвращающихся к осно­ванию яичниковых сосудов на уровне Т₁₀ и Т₁₁.

Неспецифическая дифференцировка болей вышележа­щими отделами нервной системы обусловлена следующими нейроанатомическими факторами: коммуникациями между нервными сплетениями, смешением чувствительных воло­кон, висцеросоматической конвергенцией, перекрестным переносом электрического потенциала, особенностями ин­нервации дерматомов.

Болевые импульсы, возникающие в половых органах и окружающих их тканях в результате раздражения нерв­ных окончаний, по указанным путям передаются в центры головного мозга. Спиноталамический тракт - первичный восходящий путь, по которому ноцицепторная информация попадает в средний мозг и кору. Спинной мозг действует как ворота, пропускающие то или иное количество ноцицепторных импульсов, а пропускную способность ворот регулируют вышележащие отделы мозга. В таламусе часть болевых сиг­налов осознается и происходит чувственное распознавание боли по локализации, происхождению и интенсивности. Другая часть сигналов перерабатывается на бессознатель­ном уровне, вызывая автономные висцеральные реакции, а также эмоциональные ответы: тревогу, страх, изменение поведения. Обратная информация, передаваемая корой в нижележащие отделы нервной системы, может усилить или ослабить, вплоть до полного подавления, восприятие боли, что обусловливает индивидуальную чувствительность. Взаимоотношение механизмов, связывающих эндокринную и нервную систему в процессе формирования восприятия боли, осуществляются на 4 уровнях: 1) эндогенные опиаты; 2) адренергические, серотониненергические, гистаминергические медиаторы ствола мозга; 3) гипоталамические статины и либерины; 4) аденогипофизарные тропины.

Таким образом, восприятие, а также физиологический и психологический ответ на боль - сложный процесс, обу­словленный индивидуальными особенностями нейроанато­мии и нейрофизиологии, переработкой сигналов бессозна­тельными и сознательными зонами спинного мозга, среднего мозга и коры.

Этиология и патогенез

По происхождению тазовые боли подразделяются на соматические - исходящие от соматических структур, на­ходящихся между (и включая их) париетальной брюшиной и кожей стенок таза (костей, мышц, фасций и сухожилий, со­единительной и жировой ткани, стенок сосудов); висцераль­ные - исходящие от внутренних органов таза и брюшной полости; нейрогенные - возникающие вследствие механи­ческого раздражения или поражения компонентов перифе­рической или центральной нервной системы; и психогенные, обусловленные поражениями психической сферы. Однако такое разделение рационально лишь в тех случаях, когда абсолютно точно установлена первичная или единственная причина страдания.

Причиной тазовой боли при гинекологических забо­леваниях может быть механическое раздражение болевых рецепторов внутренних органов и соматических структур в результате спазмов, сдавления, растяжения, изменения кровоснабжения (ишемия, венозный застой), физико-хими­ческое раздражение биологически активными веществами -продуктами воспаления или поврежденных тканей: калием, гистамином, серотонином, простагландинами.

Острое начало боли характерно для многих неотложных состояний в гинекологии - перфораций или разрывов опу­холей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболеваний тазовых органов, рождающегося подслизистого миоматозного узела и других, представляющих собой осложнения заболеваний, могущих существовать достаточно продолжительное вре­мя. Острая боль также может сопутствовать вполне физио­логическим процессам, таким как овуляция (mittelschmerz) и менструация. Разновидностью острой ноцицептивной боли является и послеоперационная боль.

Сопоставление характера анатомических нарушений и субъективных ощущений больных показывает, что прак­тически при любом гинекологическом заболевании про­исхождение болей следует считать мультифакториальным, т.е. обусловленным сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно. В самом деле, при миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением (часто значительным) размерами этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки субмукозными узла­ми, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узла­ми соседних органов - кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов, возможными вторичными вос­палительными или некротическими изменениями в узлах. При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута связок), на­рушается фолликулогенез, возможны микроперфорации с выбросом биологически активных веществ, сопутствующее асептическое воспаление с образованием спаек, сдавление кистами или кистомами соседних органов. Тазовые боли характерны для пороков развития гениталий (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки и/или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки) и других состояний (внутриматочные синехии, стеноз цервикального канала или рубцовые изменения влагалища), сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови, и в этих случа­ях обусловлены растяжением замкнутых полостей кровью и/или раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Не­правильные положения внутренних половых органов (ре­трофлексия, опущения, выпадения), нарушая анатомические взаимоотношения тазовых структур, закономерно вызывают тазовые боли, носящие характер миофасциальных синдро­мов. Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в начальной фазе сопровождаются острой болью, являю­щейся отражением нарушения нормальной перитонеальной среды. Если в результате воспалительного процесса форми­руется гнойное тубовариальное образование или абсцесс в малом тазу, к биохимическому компоненту присоединя­ется механический. Общеизвестно, что чаще всего боли яв­ляются симптомом наружного и внутреннего эндометриоза. Боли при узловом или кистозном аденомиозе обусловлены локальным поражением стенки матки и циклическими пре­вращениями эктопического эндометрия в узлах и кистах. При диффузном внутреннем эндометриозе I-II степени до­полнительными болеобразующими факторами являются ло­кальный отек, ишемия миометрия, венозный стаз.

Патогенез болей при наружном эндометриозе зависит от локализации очагов. Эндометриоидные кисты - наименее болезненная локализация эндометриоза. Боли возникают в результате микроперфораций кист, при их значительных размерах, нарушающих тазовую анатомию, а также из-за спаечного процесса, нередко сопровождающего эндометриоз любой локализации. Очаги эндометриоза, располо­женные на серозном покрове малого таза, вызывают боли, по-видимому, выделяя биологически активные субстанции, раздражающие брюшину, тогда как очаги, обнаруживаемые на крестцово-маточных связках, могут непосредственно поражать нервные волокна, проходящие в них или рядом с ними. Глубоким инфильтративным очагам ректовагинальной перегородки, как правило, сопутствует спаечный про­цесс, как бы осумковывающий очаг, что может приводить к иммобилизации тазовых органов и позадиматочного про­странства. При многих заболеваниях (в частности опухолях, несостоятельности связочно-мышечного аппарата) анато­мические изменения развиваются постепенно, определяя диффузный, нелокализованный характер болей. Нередко у пациенток, страдающих тазовыми болями, имеет место сочетанная гинекологическая патология, причем каждое заболевание может быть причиной болей. Сочетанная ги­некологическая и экстрагенитальная патология (грыжи, за­болевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроз позвоночника и др.) может существен­но затруднить определение истинной причины болей.

Выше уже говорилось о том, что послеоперационные боли относятся к категории острых. Хотя послеопераци­онная боль должна разрешиться самостоятельно, в неко­торых случаях она дает начало невропатической или дру­гим типам боли. Кроме того, она может оказаться звеном, связующим боли, предшествовавшие операции и обуслов­ленные основным гинекологическим заболеванием, с бо­лями, являющимися последствием хирургического лечения и патологических процессов в оперированных органах (аденомиоз после консервативной миомэктомии или абля­ции эндометрия), культях удаленных органов (шейке матки, остаточной яичниковой ткани), а также спаечного процес­са в брюшной полости. Травмы тканей, окружающих нервы или нервные окончания, могут привести к их раздражению воспалением или сдавлением, формированию невром, что чревато развитием тяжелых невропатических болей. Кан­дидатами на развитие невропатических болей являются больные, перенесшие радикальные вмешательства в поло­сти таза, влагалищные гистерэктомии, травматичные роды, кесарево сечение.

Значительные трудности может представлять диффе­ренциальный диагноз соматовисцеральных и психогенных болей. Ведущее значение в механизме развития последних отводится психологическим факторам, которые могут ини­циировать боль и в отсутствие какой-либо соматической или висцеральной патологии. В этих случаях боль представляет практически исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндо- или экзогенным повреждением эмоцио­нально-аффективной сферы. Исследования частоты встре­чаемости боли при различных психических заболеваниях показали, что психогенная тазовая боль может возникать как бред или галлюцинация при шизофрении, но наиболее часто она встречается в рамках невротических тревожно-фобических расстройств, а также при аффективных психозах, ком­понентом которых является депрессия (циклотимия, дистимия, маниакально-депрессивный психоз). Предполагается, что эти состояния имеют биологическую основу в виде опре­деленных механизмов нейромедиации (в частности серотониновой, норэпинефриновой, глутаматной, ацетилхолиновой, допаминовой), присущих также процессам ноцицепции. В современной литературе все больше внимания уделяется состояниям, которые не могут быть однозначно отнесены ни к психической, ни к физической сфере, и которые нередко квалифицируются как психосоматическое расстройство: 1) соматизация психических нарушений; 2) развитие сома­тической патологии под влиянием психогенных факторов; 3) психические расстройства, отражающие реакцию на со­матическое заболевание (соматогении).

В большинстве случаев при гинекологических заболева­ниях диагноз устанавливают значительно позже, после раз­вития сопутствующих болей, которые к этому времени уже носят хронический характер. Болевые симптомы при хрони­чески протекающих или длительно существующих заболева­ниях, т.е. при постоянном раздражении органов малого таза, могут принимать стойкий характер и не всегда прекраща­ются после ликвидации первичного анатомического очага, временами провоцируя резкие обострения - кризы, созда­ющие впечатление обострения заболевания или рецидива. Постепенно рецепторное поле расширяется, развиваются аллодиния (интерпретация неболевых стимулов как боле­вых), нейрогенное воспаление в зонах идентичной иннер­вации, отраженная гипералгезия незаинтересованных ор­ганов, примером которой может служить часто обсуждаемая в литературе триада: дисменорея-синдром раздраженного кишечника-интерстициальный цистит.

Ситуация усугубляется по мере того, как потоки импуль­сов, постоянно или периодически в течение длительного времени поступающие в кору головного мозга, приводят к нарушению нормальных взаимоотношений между корой и подкоркой и развитию невротических состояний. В этом случае правомочно говорить о формировании синдрома хронических болей. Длительно существующие расстройства, постоянно условно-рефлекторно закрепляющиеся, приво­дят к органическим изменениям в нервной системе. В этой ситуации развитие болей в большей степени обусловлено нарушениями взаимодействия антиноцицептивной и ноцицептивной систем на различных уровнях. Первичная дисменорея, которая наблюдается почти у половины женщин репродуктивного возраста в отсутствие гинекологической патологии, и обусловлена биохимическим (повышенным синтезом простагландинов) и неярко выраженным гормо­нальным дисбалансом, также может стать причиной форми­рования тяжелого болевого синдрома.

Личностные, семейные и социальные особенности об­условливают тот или иной эмоциональный ответ на боль, и, наоборот, боли вызывают или усугубляют психоэмоцио­нальные расстройства, лишая больную возможности нор­мально функционировать дома и на работе, что влечет за собой семейную и социальную дезадаптацию. В связи с этим субъективная оценка хронических болей окрашена неадек­ватным поведением, депрессией, психозами, неврозами и т.д.

Таким образом, следует выделять следующие признаки формирования синдрома хронических тазовых болей:

■ постоянный или постоянно-циклический характер болей;

■ длительность ≥6 мес;

■ неполное разрешение в результате ранее проведенно­го лечения;

■ болевые ощущения непропорциональны поврежде­нию тканей;

■ снижение физической функции - вначале отказ от ак­тивного отдыха, затем сворачивание физической на­грузки на работе;

■ ограничение сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа (наиболее ярко проявляется при диспареунии);

■ вегетативные признаки депрессии: бессонница, анорексия и психомоторное торможение;

■ изменения семейных отношений.

Таким образом, синдром хронических болей - результат сложных аномальных физиологических взаимодействий между болевыми импульсами (соматическими и висцераль­ными), дисфункции нервной системы, а также нарушений психики, семейных и социальных взаимоотношений.

Тактика ведения гинекологических больных с тазовыми болями

Обследование больных с тазовыми болями

Причина проблемы больной в большинстве случаев может быть установлена при тщательном сборе анамнеза и физикальном исследовании, которые должны быть более детальными, чем обычно. Для установления всех возможных причин тазовых болей следует активно привлекать к обсле­дованию врачей других специальностей: общих хирургов, онкологов, урологов, невропатологов и психиатров.

При опросе особое внимание следует уделять хроноло­гии болей (когда и какие компоненты добавлялись, в связи с какими событиями или факторами - физическими, пси­хосоциальными, сексуальными) и субъективной оценке бо­лей с помощью шкал или балльных систем, построенных по принципу анкет или тестов, где каждому ответу присужда­ется определенное количество баллов. Наиболее информа­тивными представляются такие системы, которые позволяют оценить боли как количественно (интенсивность, продолжи­тельность, периодичность, порог болевой чувствительности), так и качественно (характер болей, локализация и специфи­ческие условия в которых они возникают).

Пациенток с тазовыми болями следует подвергать пси­хометрической оценке личности, которая очень важна для уточнения индивидуальной тактики ведения. Такая оценка включает психоэмоциональное тестирование (с помощью шкал тревожности и депрессии и ежедневной оценки сна), определение физической активности, трудоспособности, сексуального, семейного и социального функционирования. Полезную информацию в отношении формирования про­граммы медикаментозного лечения может предоставить ис­следование функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции методом электроэнцефалографии.

При подозрении на обусловленность тазовых болей пси­хической патологией можно применить следующие диагно­стические критерии: характер патологических ощущений, не свойственный тазовой патологии; несоответствие жалоб объективным данным обследования; наличие психопатоло­гических симптомов (бред, навязчивая идея); "ножницы" между динамикой психического расстройства и клиниче­ским течением основного заболевания. При наличии этих критериев к обследованию пациентки необходимо привлечь психиатра, в зоне ответственности которого находится уста­новление окончательного диагноза.

Даже при бесспорном гинекологическом диагнозе пациенткам с тазовыми болями и, особенно, тяжелыми болевыми синдромами следует проводить углубленное обследование с применением всех доступных методов визуализации: ультразвукового исследования (желательно с выполнением цветного допплеровского картирования), магнитно-резонансной (МРТ) и спиральной компьютер­ной томографии (СКТ), ангиографии. Каждый метод име­ет специальное значение при конкретной патологии. Так, СКТ позволяет в ходе одной диагностической процедуры получить представление о большинстве органов и систем организма и об изменении их анатомо-топографических взаимоотношений в результате патологического процесса, особенно при распространенном эндометриозе, сложных пороках, тяжелом спаечном процессе, варикозном расши­рении тазовых сосудов (наряду с венографическими ис­следованиями - чрезматочной и селективной яичниковой венографией), заболеваниях органов мочевыделения. Особая ценность МРТ обусловлена возможностью диффе­ренцировать мягкие ткани, в частности мышечные и фасциальные структуры тазового дна и передней брюшной стенки, что имеет важное значение для выявления нема­нифестных грыж и других дефектов; кроме того, этот метод эффективно применяется при патологических процессах ЦНС и скелетно-мышечной системы. Важную информа­цию о состоянии нижних отделов толстого кишечника и мочевыводящих путей представляют эндоскопические исследования (цистоуретроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) позволяющие выявить наиболее частые урологические (уретрит, интерстициальный цистит, ди­вертикул уретры) и колопроктологические причины ХТБ. Особенно ценным может оказаться специальное невро­логическое обследование, включающее неврологические тесты и диагностические блокады нервных сплетений, для исключения костно-мышечных, мышечно-фасциальных или невропатических болей.

Уникальные диагностические возможности предоставля­ет лапароскопия, которая позволяет уточнить, установить или отвергнуть возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования, т.е. является полноправ­ным элементом диагностической программы (эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины и т.д.). При любой гинекологической патологии в алгоритм обследования целе­сообразно включать гистероскопию с целью выявления воз­можной внутриматочной патологии.

Комплексное применение инструментальных методов позволяет установить характер всей имеющейся патологии, степень поражения органа, вовлечение соседних структур, разработать индивидуальную лечебную тактику, рациональ­но спланировать хирургическое вмешательство.

Обшие принципы ведения гинекологических больных, страдаюших тазовыми болями

После завершения обследования следует оценить до­левое участие в развитии тазовых болей гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, степень психоэмоцио­нальных расстройств, сексуальной дисфункции, семейной и социальной дезадаптации и определить тактику лечения, подход к которому, независимо от того, что произошло:

сформировался болевой синдром или имеет место умерен­но выраженная болевая симптоматика, - не должен быть редукционным - "найти единственную причину и устранить ее". Интегрированный подход подразумевает интеграцию всех компонентов в единый болевой процесс, что требует одновременного внимания и работы с максимально возмож­ным числом компонентов. Программы лечения независимо от характера выявленной патологии могут включать опера­цию или лекарственную терапию (или их комбинации), на­правленные на коррекцию физической патологии, меры по устранению функциональных расстройств, агенты, модули­рующие центральный ответ на болевые импульсы (анальге­тики, антидепрессанты), физиотерапевтические лечебные и профилактические мероприятия, а также психологическую реабилитацию на протяжении всего лечения.

Как отмечалось выше, болевые симптомы в ряде случаев не прекращаются после ликвидации первичного анатомиче­ского очага, а интенсивность болей не всегда соответствует степени повреждения органов или тканей. В этом случае на амбулаторном этапе важно объективно определить, какая доля болевых ощущений вызвана непосредственно ими, а какая - психоэмоциональными наложениями. И врач, и больная должны с осторожностью относиться к агрессив­ному или радикальному хирургическому лечению как к окон­чательной и всегда эффективной мере устранения болевого синдрома, и критически - к лекарственной терапии. Кон­сервативное лечение, проводимое в соответствии с неверно избранной тактикой, неоднократные оперативные вмеша­тельства, особенно выполненные в неадекватно завышен­ном или заниженном объеме, травматичным доступом или с нарушением техники и принципов применения энергий, могут усугублять ситуацию как в связи с причиненными ими дополнительными анатомическими нарушениями (рубцовые изменения, спаечный процесс) или побочными эффектами, так и путем неблагоприятного воздействия на психику (по­стоянный стресс, боязнь рецидива и повторных операций, непереносимость лекарственных препаратов или отсутствие эффекта от их приема).

Многие гинекологические заболевания сами по себе не требуют активной лечебной тактики. В частности допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптома­тическое лечение больных с миомой матки, аденомиозом, некоторыми пороками развития, умеренно выраженными опущениями матки и влагалища. Однако заболевание, сопро­вождающееся тяжелыми болями, даже если это единствен­ное его проявление, служит показанием к более активному лечению, в ряде ситуаций - к хирургическому. В связи с этим на врача поликлинической практики ложится серьезная от­ветственность обоснования целесообразности направления пациентки в стационар для хирургического вмешательства и рационального послеоперационного ведения или амбула­торного лечения, а на хирурга - за адекватность выполнен­ного вмешательства.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано не только при ряде установленных гинекологических заболеваний, но и при тазовых болях неясной (несмотря на расширенное обследование с помощью современных методов визуализа­ции) этиологии. В этих случаях лапароскопия предоставляет уникальные диагностические и лечебные возможности, по­зволяя не только выявить, но и устранить или провести кор­рекцию ряда патологических состояний.

При выраженных или хронических тазовых болях, со­провождающих подтвержденные заболевания внутренних половых органов, применение этого доступа должно быть обязательным, даже если коррекция основной патологии может быть выполнена другим адекватным доступом, напри­мер влагалищным. Разумеется, речь не идет о заболеваниях, подлежащих хирургическому устранению путем чревосече­ния (опухолях матки и яичников очень больших размеров). Во всех прочих ситуациях хирургическое лечение следует выполнять либо исключительно путем лапароскопии, либо последняя должна дополнять или облегчать влагалищную операцию, позволяя уточнить анатомическую ситуацию и провести коррекцию сопутствующей патологии (в том чис­ле экстрагенитальной). Бесспорные преимущества лапаро­скопии - малая травматичность, прекрасная визуализация, адекватность хирургической техники, низкая частота после­операционных осложнений, снижение частоты спайкообразования примерно на 20%, благоприятное течение послео­перационного периода (маловыраженная температурная реакция и ее кратковременность, быстрая нормализация лабораторных показателей), быстрая реабилитация и улуч­шение общего самочувствия, восстановление важнейших функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной), хороший космети­ческий эффект.

Эти преимущества приобретают особое значение, когда речь идет о пациентках, страдающих тазовыми болями. Ла­пароскопия позволяет избежать болей, связанных с большой раной передней брюшной стенки и исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них послеопера­ционных. Ранняя активизация и возвращение к физической активности, а также косметичность вмешательства также способствуют быстрому выходу из стрессового состояния и восстановлению нормальных отношений с близкими.

Аналогичные преимущества предоставляет гистероско­пия, являющаяся методом выбора для коррекции внутриматочной патологии (удаления подслизистых миоматозных узлов и больших полипов, рассечения внутриматочной пере­городки, разделения синехий, устранения стеноза цервикального канала). При перечисленных заболеваниях ги­стероскопия обеспечивает практически полное отсутствие операционной травмы, необходимости в длительном после­операционном наблюдении, серьезном анестезиологиче­ском пособии. При любой гинекологической патологии гистероскопию целесообразно включать в алгоритм об­следования и лечения тазовых болей с целью выявления и устранения возможной внутриматочной патологии и выбо­ра рациональной лечебной тактики.

Таким образом, из всех доступов, которым можно адек­ватно удалить имеющуюся патологию и выполнить необхо­димую коррекцию, должен быть избран наименее травма­тичный.

Выбор объема хирургического вмешательства у больных с тазовыми болями, сопряженными с гинекологическими за­болеваниями - непростая задача, которая должна учитывать множество факторов. Оптимальная хирургическая тактика состоит в полном удалении патологических очагов, после предварительной беспристрастной оценки анатомической ситуации. При выраженных нарушениях тазовой анатомии тяжесть тазовых болей или болевого синдрома, а также сте­пень их отрицательного влияния на качество жизни следует сопоставлять с операционным риском и теми негативными последствиями, которые могут быть вызваны возможными осложнениями или трудными, иногда многоэтапными опе­рациями на жизненно важных органах (кишечнике, моче­выводящих путях). Наибольшие трудности представляют глубокие очаги эндометриоза ректовагинальной перего­родки с вовлечением ректосигмоидного отдела кишечника и глубокой инфильтрацией параметриев, так как эти опера­ции сопряжены с высоким риском ранения кишки, а иногда целенаправленно подразумевают ее резекцию. Эффектив­ность хирургического вмешательства по разрешению тазо­вых болей критерию варьирует от 60 до 95%, но и частота возобновления болей выражается достаточно высокими цифрами - от 5 до 49%. У пациенток репродуктивного воз­раста, если это целесообразно, следует выполнять органосохраняющие операции, предупреждая женщин о возможно­сти рецидивирования таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. Следует помнить, что каждое последующее оперативное вмешательство, выполненное даже в мини­мальном объеме, может негативно отразиться на здоровье больной и привести к формированию тяжелого болевого синдрома. Это в большей степени относится к больным, уже перенесших ряд операций, не приведших к облегчению или разрешению болей. Для больных аденомиозом, множествен­ной миомой матки, сопровождающихся тяжелыми тазовыми болями, методом выбора являются радикальные операции в объеме гистерэктомии, предпочтительно путем лапароско­пии или с лапароскопической ассистенцией.

Высокая эффективность (93%) гистерэктомии в отно­шении разрешения тазовых болей, помимо ликвидации па­тологического очага в малом тазу, связана с пересечением афферентных нервных волокон, идущих по ходу маточных сосудов, а также содержащихся в кардинальных, широких и крестцово-маточных связках. Кроме того, после гистер­эктомии у большинства пациенток постепенно восстанавлива­ются физические силы и выносливость, уменьшается степень нарушений социального поведения, сексуальная функция улучшается у 15-20% в связи с разрешением диспареунии. В то же время те же параметры ухудшаются более чем у по­ловины больных репродуктивного или пременопаузального возраста, которым вместе с маткой были удалены яичники. Вероятно, это связано с астенизацией, снижением гормональ­ного фона, усугублением эмоциональных нарушений на фоне хирургической менопаузы. Таким образом, при достаточно высокой эффективности в отношении разрешения тазовых болей, обусловленных миомой матки или аденомиозом, даже радикальная операция не гарантирует полной ликвидации бо­левой симптоматки, а в ряде случаев может вывести больную на следующий виток развития болевого синдрома.

Тазовые боли после более или менее радикальных вме­шательств - гистерэктомии (тотальной или субтотальной) с придатками или без них могут быть обусловлены заболе­ваниями культи шейки матки или влагалища (эндометриоз, абсцессы, рубцовые изменения), яичника или культи этого органа (опухоли, кисты). Таким больным хирургическое ле­чение может быть выполнено как в радикальном (удаление культи шейки матки или яичника - остатков яичниковой тка­ни), так и в консервативном объеме (резекция яичника, раз­деление спаек, пластика культи влагалища).

Разработаны и успешно применяются методы хирургиче­ской коррекции опущений и выпадений тазовых органов, со­провождающихся тазовыми болями, принципиально разли­чающиеся в зависимости от имеющихся структур нарушений тазового дна, возраста и репродуктивного анамнеза паци­ентки. У молодых женщин комбинированным лапаровагинальным доступом могут быть выполнены: при выраженной элонгации шейки матки - ее ампутация или манчестерскую операция; передняя кольпорафия с укреплением фасции мо­чевого пузыря, кольпоперинеорафия с леваторопластикой; укорочение круглых и укрепление крестцово-маточных свя­зок после сокращения площади брюшины путем иссечения или коагуляции. При опущениях стенок влагалища и матки в сочетании с патологией матки, а также у пациенток стар­ших возрастных групп целесообразна гистерэктомия вла­галищным, лапароскопическим или комбинированным до­ступом в сочетании с корректирующими вмешательствами: высокой фиксацией купола влагалища по McCall; кольпорафией, кольпоперинеорафией; кольпофиксацией по Burch при симптомах недержания мочи. Такой комплексный под­ход позволяет устранить гинекологическую патологию и вос­становить нарушенную тазовую анатомию. Следует отметить, что неверная оценка анатомических дефектов, приведших к опущению, может стать причиной неадекватного вмеша­тельства и, как следствие, ятрогенных тазовых болей, вызван­ных, с одной стороны, неустранением исходных дефектов, а с другой - созданием новых анатомических нарушений.

Тазовые боли - непременная жалоба больных с порока­ми развития матки и влагалища, сопровождающихся нару­шением оттока менструальной крови. В этих случаях боли, помимо гематокольпоса, гематометры и гематосальпинксов, могут быть обусловлены сопутствующими спаечным процес­сом и эндометриозом. К сожалению, к настоящему времени восстановление оттока менструальной крови в абсолютном большинстве случаев возможно лишь при наличии функци­онирующего цервикального канала, путем выполнения кольпопоэза из тазовой брюшины или вскрытия и опорожнения гематокольпоса с последующей вагинопластикой. Несмотря на неоднократные попытки создать соустье между замкну­той маткой и искусственным туннелем между прямой кишкой и мочевым пузырем, лишь в небольшом количестве наблю­дений такая методика оказалась успешной для обеспечения нормального оттока крови при менструации. При наличии замкнутых полостей, выстланных функционирующим эндо­метрием, методом выбора (при невозможности создания соустья или в случае его закрытия) является удаление зам­кнутой матки или маточного рога с одновременным выпол­нением кольпопоэза из тазовой брюшины.

При выявлении у больных гнойных тубовариальных об­разований и тазовых абсцессов, которые могут существо­вать длительное время, проявляясь лишь тазовыми болями, хирургическое лечение обязательно. Объем вмешательства с учетом хирургической ситуации и возраста пациентки мо­жет варьировать от удаления пиогенного очага с последую­щей санацией и дренированием брюшной полости до самого радикального.

Вся сопутствующая гинекологическая и экстрагенитальная патология, не требующая отдельного сложного или этап­ного вмешательства с применением специальных хирурги­ческих технологий, должна быть устранена одновременно с хирургической коррекцией основного заболевания. Нуж­но провести лизис всех видимых и доступных спаек, устра­нить дефекты боюшины. В отношении варикоза тазовых сосудов единого мнения в литературе не прослеживается, однако ряд авторов предлагает выполнять экстраперитонеальную резекцию или лапароскопическое лигирование яичниковых вен или их эмболизацию, утверждая, что по­добные манипуляции высокоэффективны в отношении тазовых болей, обусловленных застоем в тазовом бассей­не, и не оказывают отрицательного влияния на функцию яичников. В качестве альтернативы может выполняться склерозирование яичниковых вен под контролем флебо­графии. К симультанным операциям, которые могут быть выполнены в гинекологическом стационаре, относятся аппендэктомия, резекция сальника, грыжесечение, резекция кишечника. Такой подход избавляет больных от допол­нительной госпитализации и еще одного хирургического вмешательства.

Особое место в лечении больных с тазовыми болями за­нимают операции, направленные на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов. Такие вмешательства выполняются как самостоятельно, в целях устранения первичной дисменореи, межменстру­ального болевого синдрома, так и в качестве дополнения к хирургической коррекции основного гинекологического заболевания. В настоящее время практикуются следующие денервационные процедуры: рассечение (или иссечение) крестцово-маточных связок, пресакральная неврэктомия, иссечение маточно-влагалищного ганглия и яичниковая симпатэктомия (последние две - крайне редко). Эффек­тивность этих вмешательств варьирует в широком диапа­зоне - 35-98%. Помимо того что их выполнение сопряжено с риском тяжелых интраоперационных осложнений (ране­ний тазовых сосудов и мочеточников), существует риск таких отдаленных осложнений, как опущение матки (после рассе­чения крестцово-маточных связок), дисфункция кишечника и мочевого пузыря (после пресакральной неврэктомии), кистозное перерождение яичника (после иссечения маточно-влагалищного ганглия).

Одним из залогов успеха в лечении и профилактике та­зовых болей, сопряженных с гинекологической патологией следует считать строгое соблюдение принципов реконструктивно-пластической хирургии, независимо от избранного доступа и объема вмешательства. Избирая ту или иную хи­рургическую технику, метод, технологии, вспомогательные материалы, следует стараться выполнить операцию, по возможности сохраняя или восстанавливая анатомо-топографические взаимоотношения, не травмируя ткани, не нару­шая перитонеальную среду, кровоснабжение и иннервацию тазовых структур. Одним из серьезных побочных эффектов любой операции является спаечный процесс, который может не только полностью нивелировать ожидаемый положитель­ный результат, но и стать самостоятельной причиной тазовых болей. Основные пусковые факторы патогенеза развития по­слеоперационных спаек: высушивание брюшины и ишемия, экспозиция брюшной полости внешней среде и инородным телам, - непременные атрибуты вмешательств, выполняемых путем чревосечения, от которых практически свободны вла­галищный и лапароскопический доступы.

Современные технологии позволяют выполнить любую операцию минимально травматично. Как традиционные электрические, так и новейшие энергии (аргон-усиленная коагуляция, ультразвуковой скальпель, лазеры, радиовол­новой нож) обеспечивают такие важнейшие хирургические преимущества, как точный разрез, контролируемую глубину повреждения, хороший гемостаз, полноценность репаративных процессов. Рациональное применение хирургических энергий в зависимости от конкретной клинической ситуации и с учетом преимуществ и недостатков каждого инструмента, целенаправленное использование синтетических барьеров, клеевых композиций и адекватного шовного материала, поч­ти вдвое снижает частоту послеоперационных спаек и сте­пень распространения спаечного процесса, обеспечивает высокую анатомичность операции, отсутствие повреждаю­щих воздействий на окружающие здоровые ткани, адекват­ное заживление раны и функциональную полноценность органа, что является важными аспектами лечения и профи­лактики тазовых болей.

Медикаментозная терапия

При наличии гинекологической патологии, подлежа­щей хирургическому удалению или коррекции, лекар­ственная терапия может оказаться дополнительным ком­понентом лечения, основная нагрузка на который ложится при недостаточной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится гормональ­ным или антигормональным препаратам, положительный эффект которых основан на устранении гормонального дисбаланса путем ингибирования стероидогенеза в яич­никах и создании гипоэстрогенного состояния. В част­ности для лечения персистирующих болевых симптомов после удаления очагов эндометриоза (особенно если радикальное иссечение не было выполнено по какой-либо причине), применяются оральные контрацептивы, антигонадотропины (дановал или его аналоги), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), гестагены (диеногест, неместран), что, по данным литературы, повыша­ет эффективность хирургического лечения в отношении болевой симптоматики на 25%. Эти же препараты приме­няют в качестве альтернативы хирургическому лечению при аденомиозе и миоме матки (при небольших размерах и отсутствии роста последней, а также в отсутствие анемизирующих менометроррагий), при нестабильной функциональной активности яичников, чреватой образованием функциональных кист и апоплексией, а также притаких состо­яниях, как межменструальные боли и первичная дисменорея, и в качестве эмпирического лечения болевых симптомов, предположительно связанных с эндометриозом. Препарат подбирают начиная с наименее агрессивных агентов, стро­го индивидуально, с учетом возможных побочных эффек­тов. В частности терапию дановалом или его аналогами нельзя рекомендовать пациенткам с заболеваниями пи­щеварительной системы и гиперандрогенией, а агонисты ГнРГ следует с осторожностью назначать больным с нару­шениями функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции, которые, часто являясь компонентом болевого синдрома, могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы.

Крайне важна роль патогенетической лекарственной терапии, направленной на компенсацию недостаточности антиноцептивной системы при хронических болях, включа­ющей анальгетики, анестетики, антидепрессанты и седативные или анксиолитические препараты, подобранной на ос­нове взвешенной оценки компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропа­толога, психоневролога, психиатра, анестезиолога. Важными принципами этого блока лекарственной терапии являются: регулярный (курсами по 3-6 мес, в течение 5-7 дней каждый месяц) прием препаратов, применение сильнейшего агента при острой боли, а при хронической, напротив, начало лече­ния с наиболее мягкого препарата.

Особое место в терапии тазовых болей отводится не­стероидным противовоспалительным препаратам - НПВП. Периферический механизм действия НПВП обеспечивает­ся подавлением активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и/или ЦОГ-2) - ферментов, участвующих в метаболизме арахидоновой кислоты, конечными продуктами которого являются простагландины, центральный - угнетением таламического ответа на болевые стимулы путем блокады роста концентра­ции простагландинов в спинно-мозговой жидкости. Кроме того, согласно данным ряда фундаментальных исследова­ний, НПВП патогенетически обоснованы для лечения ряда гинекологических заболеваний (эндометриоза, миомы мат­ки и др.), так как они подавляют синтез простагландинов, факторов роста, ангиогенеза, других факторов инвазии. Эффективность НПВП при альгодисменорее обусловлена их способностью снижать сократительную активность и спазм миометрия и его сосудов, а также гипоксию и уменьшать раз­дражение чувствительных нервных окончаний.

Преимущества современных НПВП состоят в быстроте наступления обезболивающего эффекта, а также в предот­вращении формирования "болевой памяти" и хронизации болей. Наличие разнообразных фармацевтических форм этих препаратов позволяет использовать их в различных комбинациях друг с другом и с другими анальгетиками, для терапии острой боли, в том числе послеоперационной, для предупреждающей аналгезии перед операцией и для курсо­вой терапии. Отмечено, что комбинация НПВП с опиоидными анальгетиками, применение которых в неонкологической гинекологической практике ограничено главным образом послеоперационным периодом, позволяет снизить дозыпоследних на 20-60%. Наркотические анальгетики также можно использовать для дифференциальной диагностики висцеросоматонейрогенных и психогенных или симулируе­мых болей.

Традиционным и относительно безопасным анальгетиком, по-прежнему широко используемым для купирования болей различного генеза, является анальгин - производное пиразолона, действующее на уровне спинного мозга путем сни­жения образования простагландинов, а также расслабления гладкой мускулатуры внутренних органов. Влияние аналь­гина на состояние кроветворной системы требует особой осторожности в его назначении, а его широкое распростра­нение и доступность у нас в стране диктует необходимость разъяснения врачом возможных негативных последствий длительного и частого приема этого лекарства. Парацетамол ингибирует простагландины в спинном и головном мозге, но не угнетает синтез простагландинов в периферических тка­нях, что расширяет показания к его применению в терапии боли у пациентов с коагулопатиями; возможно сочетанное применение этого препарата с НПВП.

Для снятия боли, обусловленной спазмом мышц при мышечно-тонических и миофасциальных синдромах, применя­ют миорелаксанты, воздействующие на поперечнополосатую скелетную мускулатуру (баклофен), антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам), при лечении нейрогенных болевых синдромов - блокаторы кальциевых и натриевых каналов (антиаритмики и антигипертезивные препараты - клофелин, гуанфацин), как средства, подавляющие патологическую ак­тивность периферических пейсмекеров и агрегатов гипер­возбудимых нейронов и стабилизирующих оболочку нерва. Спазмолитики вследствие влияния на гладкую мускулатуру органов и тканей применяют при лечении спастических бо­лей, в том числе при дисменорее и синдроме раздраженно­го кишечника. Сообщается также об использовании нитро­глицерина для лечения первичной дисменореи. Снижение в плазме крови уровня ионизированного магния, который, как известно, уменьшает возбудимость нейронов и нейро-мышечную передачу, обнаружено у пациентов с различными хроническими болями. Это объясняет вновь возросший ин­терес клиницистов к хорошо известному препарату магнезии (сульфат магния) а также к витаминным препаратам, обога­щенным этим элементом.

Местное введение кортикостероидов и анестетиков ре­комендуют при периферических нейрогенных болях, для блокад нервных сплетений, инактивации триггерных точек при миофасциальных болевых синдромах, инсталляций при интерстициальном цистите. В отношении последнего наи­более эффективным лекарственными агентами признаны диметил сульфоксид (DMSO) и раствор гепарина. Доказано, что подобные блокады обеспечивают подавление синтеза алгогенов, способствуют нормализации микроциркуляции, снижению воспалительных реакций и тем самым уменьша­ют сенситизацию ноцицепторов. Нейроаблационные или нейролитические процедуры, которые могут выполняться в амбулаторных условиях, представляют медикаментозные методы прекращения проведения ноциогенных импульсов по нервным проводникам, для чего применяют спирт, фенол или гипертонический раствор. Наиболее частой мишенью этих методик являются верхнее подчревное сплетение и не­парный крестцово-копчиковый ганглий, но ни в коем случае не нервы, обладающие смешанной (двигательной и чувстви­тельной) функцией.

Наиболее сложной задачей при лечении больных с та­зовыми болями является воздействие на факторы, способ­ствующие хронизации болевого синдрома, в первую очередь нарушения деятельности вегетативной нервной системы и психоэмоциональные расстройства.

При наличии астенического компонента предпочтитель­ны препараты щадящего действия с минимальными побочны­ми эффектами. Для компенсации дисфункции вегетативной нервной системы могут быть использованы симпатолитические или холинолитические средства, а также нейропротекторы и антиоксиданты, причем многие из них, не являясь психотропными препаратами, обладают анксиолитическим действием.

При неврастении, а также при коморбидных невро­зах тревожного типа оправдан выбор антидепрессантов в качестве основного средства терапии. Следует помнить, однако, что назначение психофармацевтических средств в настоящее время является прерогативой исключительно сертифицированных психиатров после соответствующего консультирования больных. В качестве начального этапа лечения больных - акцентуированных или психопатиче­ских личностей, а также страдающих истерическими рас­стройствами, более оправданны нейролептики и транквилизаторы/анксиолитики. Целесообразность применения антидепрессантов у больных с хроническими болями се­годня считается общепризнанной, независимо от при­чинно-следственных связей депрессивных расстройств с болевой симптоматикой. Противоболевой эффект анти­депрессантов достигается двумя путями: первый - в связи с уменьшением депрессивной симптоматики, второй - бла­годаря собственно аналгетическому действию, как правило, предшествующему антидепрессивному и связанному с ак­тивацией серотонин- и норадренергических антиноцицептивных систем. Эффективность антидепрессантов при ле­чении хронических болевых синдромов достаточно высока и при использовании различных типов антидепрессантов в среднем составляет 75%. Для достижения терапевтиче­ского эффекта необходимо соблюдать 2 условия: приме­нение препаратов в терапевтических дозах в течение не менее 6 нед (так как клинический эффект развивается не раньше чем через 2-3 нед).

Подбор аналгетической и седативной терапии должен быть строго обоснован патогенетическим вариантом и взве­шенной оценкой компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропатолога, пси­хоневролога и по показаниям психиатра.

Физиотерапевтическая реабилитация

Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль проведения ноцицептивной импульсации в ЦНС, сегодня все шире используется целый спектр немедикаментозных средств. За рубежом эта областьлечебных воздействий представлена главным образом ис­пользованием специальных лечебных гимнастических ком­плексов, мануальной терапией, массажем, акупунктурой, ограниченно применяемыми физическими факторами, а так­же терапией биологической обратной связи. Отечественное здравоохранение, помимо перечисленных методов, обладает уникальным опытом применения разнообразных технологий, основанных на использовании преформированных агентов (аппаратная физиотерапия).

С учетом гетерогенности структур и механизмов, уча­ствующих в формировании болевого синдрома, лечебными физическими факторами предлагается воздействовать на различных уровнях: периферическом (ноцицепторы и механорецепторы кожи и скелетных мышц), спинальном (задние рога спинного мозга), супраспинальном (гигантоклеточные ядра ретикулярной формации и таламуса), корковом (соматосенсорная кора). На периферическом уровне лечебные физические факторы призваны блокировать импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью используют холодовые и тепловые факторы (в том числе ультразвук), миопунктуру, триггер-пойнт-терапию, остеомиофасциальную акупунктуру, импульсные токи, низкочастотные синусои­дальные модулированные и интерференционные токи, элек­трическое поле УВЧ, СВЧ-терапию, инфракрасное облучение, лазеротерапию, гальванизацию, электрофорез йода и аналь­гетиков.

Для реализации аналгезирующего эффекта на сегмен­тарном уровне предлагается воздействовать на биологи­чески активные точки и зоны, области сегментарно-метамерной иннервации, триггерные точки и соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными считаются диадинамические токи, которые не только активируют воротной блок, но и восстанавливают мышечный тонус и объем движения в сегменте, подвергаемом воздействию. В этих же целях используют короткоимпульсную электроаналгезию, за ру­бежом - TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), а также низкочастотные токи, акупунктуру, лазеротерапию. Триггер-пойнт-терапия включает также такие методики, как нейромышечная стимуляция, глубокий ударный массаж и спрей-растяжение (spray and stretch).

Важное значение придается активации надсегментарной антиноцицептивной системы путем воздействия на струк­туры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегета­тивные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций, что может быть достигнуто с помощью транскраниальной электроаналгезии, электросонотерапии и воздействием не­которых бальнеологических факторов (йодобром, радон). В последнее время все более широкое развитие и примене­ние в лечении разнообразных болевых синдромов получает терапия, основанная на обеспечении биологической обрат­ной связи - БОС (biofeedback) путем регистрации, усиления и обратного возврата пациенту физиологической информа­ции с помощью специальной аппаратуры. Основной задачей метода является обучение контролю ряда физиологических показателей. В частности с целью снятия мышечного на­пряжения как спастического компонента боли, предложен электромиографический БОС-тренинг, суть которого состоит в тренировке мышц ректального, вагинального, уретрального сфинктеров, а также перинеальных мышц малого таза с по­мощью специальных электромиографических датчиков. Пер­спективным представляется применение БОС для коррекции дисрегуляции ВНС при болевых синдромах, главным образом путем снижения уровня симпатикотонии по показателям мы­шечной, вазомоторной, дыхательной и электрической актив­ности мозга.

В зависимости от избранного уровня воздействия и ха­рактера тазовой патологии в отечественной аппаратной фи­зиотерапии успешно применяются диадинамотерапия или терапия синусоидальный модулированный ток (СМТ) при негативной эмоциональной реакции на ощущения, специфи­ческие для действия диадинамических токов; флюктуоризация при тех же показаниях у больных с вегетососудистой дистонией; чрескожная электронейростимуляция (короткоимпульсная электроаналгезия) у больных с симпатоадреналовыми кризами, а также при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника; интерференцтерапия -при спаечном процессе в малом тазу; диадинамоферез йода - при генитальном эндометриозе, не требующем хи­рургического лечения; электрофорез йода СМТ - при не­гативном эмоциональном ответе на диадинамоферез йода; электрофорез йода флюктуирующим током - у больных с вегетососудистой дистонией; дарсонвализация - при син­дроме застоя в малом тазу, варикозном расширении тазовых вен, вагинизме без выраженных психических нарушений; терапия постоянным магнитным полем - при венозном за­стое, миоме матки, эндометриозе в различных сочетаниях; электротранквилизация - при хронической тазовой боли у больных с выраженным психоэмоциональным напряжени­ем; магнитно-лазерная терапия - при эндометриозе в соче­тании с выраженной болью.

Включение в комплекс лечебно-реабилитационных ме­роприятий патогенетически обоснованной физиотерапии способствует профилактике формирования синдрома ХТБ и благотворно отражается на результатах лечения гинеколо­гических больных, страдающих ХТБ.

Психологическая реабилитация

Психологическое консультирование и реабилитация -обязательная составляющая программы ведения больных с тазовыми болями. В особо сложных случаях к решению этой задачи следует привлекать психологов или психотерапевтов. Однако лечащий врач-гинеколог не должен самоустранять­ся от этой стороны лечения, так как его задачей является не только избавление от болей, которое, к сожалению, не всег­да возможно, но и помощь и поддержка больной в ее борьбе с болью. Пациентки, если у них уже развился синдром ХТБ, являются очень сложными. У них тяжелый лекарственный и хирургический анамнез, они перенесли множество видов лечения, обращались и лечились у разных специалистов, есть проблемы с эмоциональной сферой, нарушены их се­мейные и социальные отношения.

В рамках обязательного психологического консультиро­вания нужно проводить разъяснительные беседы с больной и ее родственниками, в которых доводить до их сведения, что боли, возможно, вызваны не одной-единственной причиной и что к фактору, ставшему пусковым механизмом, могли присоединиться и другие. Лечение первопричины может помочь, но сопутствующие факторы могут упорно су­ществовать сами по себе, а это требует совершенно другого, многокомпонентного, лечения. В этом случае стоит задача - определить, какая доля болевых ощущений вызвана непо­средственной причиной их, а какая - психоэмоциональными наложениями. Этой оценкой вовсе не обязательно делиться с пациенткой, так как это никак не влияет на субъективное восприятие болей, а может лишь привести к потере контакта и взаимопонимания с врачом. Недопустимы бездоказатель­ная констатация психогенного происхождения болей и отказ больной в помощи или, напротив, возложение ответственно­сти за боли целиком на обнаруженную анатомическую пато­логию, когда гинеколог настаивает на хирургическом лече­нии. Если речь идет об операции, следует подчеркнуть, что это лишь один из возможных или необходимых компонентов лечения. Перед предстоящим консервативным хирургиче­ским вмешательством больную нужно заверить, что ни одна ее функция не пострадает, напротив, будет сделана попытка восстановить имеющиеся нарушения. Врач должен также обеспечить адекватный и оптимистический настрой женщи­ны на радикальную операцию, если она показана, объяснив ей, что болезнь в данном конкретном случае может быть лик­видирована только удалением пораженного органа, но что практически все его функции могут быть впоследствии ком­пенсированы и что лечение даже в радикальном объеме не приведет к инвалидизации, а, напротив, будет способство­вать оздоровлению. Нужно уведомлять пациентку о возмож­ной персистенции болей после любой операции и заверить ее, что лечение будет продолжено и скорректировано в за­висимости от результатов вмешательства. Если это возможно и целесообразно, следует предложить больной альтернативу оперативному лечению; в то же время пациентка должна быть информирована о всех возможных вариантах течения заболевания. В любом случае больная должна сама сделать выбор, а задача врача - помочь ей в том, чтобы выбор ока­зался правильным.

Профилактика

Подходы к лечению женщин с различными заболе­ваниями женской половой сферы и тазовыми болями не определены и варьируют от радикальной хирургии до ле­чения психотропными препаратами. Разумеется, во многих случаях необходимость оперативного лечения очевидна и обусловлена уже самой формой гинекологического за­болевания или особенностями его течения (выраженная симптоматика, нарушения функций). Но нередки ситуации, когда анатомические изменения и нарушения функции по­раженного органа незначительны, по сравнению с субъ­ективными ощущениями больной. В этом случае основная нагрузка по ведению ложится именно на врача амбула­торной практики. К таким больным нужен особый, крайне осторожный, подход, обязательно включающий объектив­ную оценку их психоэмоционального статуса, личностных особенностей, нюансов болевого восприятия. Кроме того, гинеколог должен хорошо представлять, какие аспекты хирургического или консервативного лечения у данной больной могут нивелировать или исказить ожидаемые от них положительные эффекты. К современным тенденци­ям развития хирургических медицинских специальностей можно отнести уменьшение инвазивности оперативного вмешательства, отказ от излишнего радикализма, выжи­дательную тактику при некоторых заболеваниях половой сферы. От такой тактики можно ожидать благоприятного влияния на качество жизни, однако нельзя исключить, что она таит в себе возможность неблагоприятных отдаленных последствий - рецидива или персистенции заболевания. Особенно это касается хронических болевых синдромов, которые нередко развиваются при длительном течении определенных заболеваний: наружный и внутренний эндометриоз, миома матки, пороки развития внутренних половых органов, а также после многократных опера­ций или в результате неэффективного консервативного лечения.

Особое место среди нерешенных вопросов занимает определение факторов риска формирования болевого син­дрома, что требует не только многостороннего анализа всех аспектов хирургического лечения (кратности, доступа, объ­ема, применяемых технологий, сравнительного изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического и кон­сервативного лечения), но и всесторонней оценки качества жизни у гинекологических больных, страдающих тазовыми болями, подвергшихся различным по объему (радикальным, консервативным) вмешательствам с использованием эндо­скопических (лапароскопия, гистероскопия) и традицион­ных (влагалищный, лапаротомия) оперативных доступов, и определения факторов риска, связанных с индивидуаль­ными особенностями личности больной.

Результаты такого анализа позволяют скорректировать хирургическую стратегию при различных гинекологиче­ских заболеваниях или избрать консервативную тактику ведения. В то же время исследование индивидуальных нейровегетативных и психоэмоциональных реакций, оцен­ка семейной и социальной адаптации больных позволяют дополнить программу ведения мерами по их послеопера­ционной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коган Е.А., Парамонова Н.Б., Демура Т.А., Файзуллина Н.М. и др. Морфологический субстрат и патогенетические механизмы синдрома тазовой боли при эндометриозе // Арх. пат. 2014. Т. 76, № 6.С. 37-43.

2. Козлов В.А., Шакмаков А.А., Якушев А.М., Мансурова С.Л. и др. Трансвагинальная криоденервация матки - новый эффективный метод лечения хронической тазовой боли // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2011. № 1 (33). С. 82-84.

3. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Зайцев А.В., Цомаева Е.А. Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике синдрома хронических тазовых болей у женщин // Леч. врач. 2011. № 11. С. 36.

4. Московенко Н.В., Безнощенко Г.Б. Интегрированный подход к лечению хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста // Рос. вестн. акуш.-гин. 2011. Т. 11, № 5. С. 58-62.

5. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Раздорская М.В. Хронический тригонит при начальных стадиях пролапса у женщин, осложненный синдромом тазовой боли: принципы консервативного лечения // Акуш. и гин. 2011. № 7-1. С. 94-96.

6. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Урология. 2012. № 4. С. 20-24.

7. Резниченко Г.И., Потебня В.Ю., Плотникова В.М., Белай И.М. Применение нимесила в лечении женщин с синдромом хронической тазовой боли при гинекологической патологии // Здоровье женщины. 2013. № 9 (85). С. 103.

8. Сафиуллина Г.И., Исхакова А.Ш. Медико-социальные аспекты синдрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивного воз­раста // Общественное здоровье и здравоохранение. 2014. № 1. С. 60-65.

9. Трофименко И.А., Шевченко А.В. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин методом магнитно-резонансной томографии // Бюл. сибир. медицины. 2012. Т. 11, № S1. С. 126-128.

10. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Левданский Е.Г. Поражение тазовых органов при вторичном варикозном расширении вен малого таза // Ангиология и сосуд. хир. 2015. Т. 21, № 2. С. 94-100.

11. Чайка В.А., Носенко Е.Н., Оразов М.Р. Современные подходы к комбинированной терапии хронической тазовой боли у женщин с аденомиозом // Здоровье женщины. 2014. № 3 (89). С. 52.

12. Шварц П.Г., Горячев Ф.К., Гурьев М.Н., Попов С.В. и др. Дифференциальный диагноз психосоматического компонента "синдром хронической тазовой боли // Справочник врача общей практики. 2013. № 5. С. 12-21.

13. Шелковникова Н.В., Лушникова Е.Л., Пичигина А.К., Неймарк А.И. Структурно-функциональные основы синдрома хронической тазовой боли при сочетанном хроническом цистите и аденомиозе // Бюл. экспер. биол. 2014. Т. 158, № 12. С. 704-709.

14. Яковлева Э.Б., Бабенко О.М., Бугаев А.Б. Современный взгляд на проблему лечения хронической тазовой боли // Медицина неотложных состояний. 2014. № 2 (57). С. 134-139.

15. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review // Pain Physician. 2014. Vol. 17. P. E141E147.

16. As-Sanie S., Clevenger L.A., Geisser M.E., Williams D.A. et al. History of abuse and its relationship to pain experience and depres­sion in women with chronic pelvic pain // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210, N 4. P. 317.e1-8.

17. Cheng C., Rosamilia A., Healey M. Diagnosis of interstitial cystitis/ bladder pain syndrome in women with chronic pelvic pain: a prospective observational study // Int. Urogynecol. J. 2012 Oct. Vol. 23, N 10. P. 1361­1366. Epub 2012 Mar 8.

18. Cosar E., Cakir Gungor A., Gencer M., Uysal A. et al. Sleep distur­bance among women with chronic pelvic pain // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 126, N 3. P. 232-234.

19. Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in women // Handb. Clin. Neurol. 2015. Vol. 130. P. 395-412.

20. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know // Obstet. Gynecol. 2013 Mar. Vol. 121, N 3. P. 645-650.

21. Hassan S., Muere A., Einstein G. Ovarian hormones and chronic pain: A comprehensive review // Pain. 2014 Dec. Vol. 155, N 12. P. 2448­2460.

22. Hooker A.B., van Moorst B.R., van Haarst E.P., van Ootegehem N.A. et al. Chronic pelvic pain: evaluation of the epidemiology, baseline demographics, and clinical variables via a prospective and multidisciplinary approach // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 40, N 4. P. 492­498.

23. Kuppermann M., Learman L.A., Schembri M., Gregorich S.E. et al. Contributions of hysterectomy and uterus-preserving surgery to health-related quality of life // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 122, N 1. P. 15-25.

24. Lal A.K., Weaver A.L., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Laparoscopic appendectomy in women without identifiable pathology undergoing laparoscopy for chronic pelvic pain // JSLS. 2013. Vol. 17, N 1. P. 82-87.

25. Loving S., Thomsen T., Jaszczak P., Nordling J. Pelvic floor muscle dysfunctions are prevalent in female chronic pelvic pain: a cross-sectional population-based study // Eur. J. Pain. 2014. Vol. 18, N 9. P. 1259­1270.

26. Martinez A., Howard F.M. The efficacy of laparoscopic sur­gical treatment of ovarian remnant and ovarian retention syndromes // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, N 2. P. 245-249.

27. Merskey H., Bogduk N. (eds). Classification of Chronic Pain. De­scriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, 1994. URL:http://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/Content. aspx?ItemNumber=1673

28. Nasser F., Cavalcante R.N., Affonso B.B., Messina M.L. et al. Safety, efficacy, and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 125, N 1. P. 65-68.

29. Poleshuck E.L., Gamble S.A., Bellenger K., Lu N. et al. Randomized controlled trial of interpersonal psychotherapy versus enhanced treatment as usual for women with co-occurring depression and pelvic pain // J. Psychosom. Res. 2014. Vol. 77, N 4. P. 264-272.

30. Rhodin A. Successful management of chronic pelvic pain // J. Pain Palliat. Care Pharmacother. 2013 Aug. Vol. 27, N 3. P. 289-291.

31. Steele A. Opioid use and depression in chronic pelvic pain // Ob­stet. Gynecol. Clin. North Am. 2014. Vol. 41, N 3. P. 491-501.

32. Stones W., Cheong Y.C., Howard F.M., Singh S. WITHDRAWN: Inter­ventions for treating chronic pelvic pain in women // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 3:CD000387.

33. Stratton P., Khachikyan I., Sinaii N., Ortiz R. et al. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain // Obstet. Gynecol. 2015 Mar. Vol. 125, N 3. P. 719­728.

34. Tachawiwat K., Cheewadhanaraks S. Prevalence of irritable bowel syndrome among patients with mild-moderate and severe chronic pelvic pain // J. Med. Assoc. Thai. 2012. Vol. 95, N 10. P. 1257-1260.

35. Taylor R.N., Hummelshoj L., Stratton P., Vercellini P. Pain and en­dometriosis: Etiology, impact, and therapeutics // Middle East Fertil. Soc. J. 2012. Vol. 17, N 4. P. 221-225.

36. Tirlapur S.A., Kuhrt K., Chaliha C., Ball E. et al. The "evil twin syndrome" in chronic pelvic pain: a systematic review of prevalence studies of bladder pain syndrome and endometriosis // Int. J. Surg. 2013. Vol. 11, N 3. P. 233-237.

37. Vilos G.A., Marks-Adams J.L., Vilos A.G., Oraif A. et al. Med­ical treatment of ureteral obstruction associated with ovarian remnants and/or endometriosis: report of three cases and review of the literature // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, N 3. P. 462­468.

38. Yong P.J., Sutton C., Suen M., Williams C. Endovaginal ultrasound-assisted pain mapping in endometriosis and chronic pelvic pain // J. Obstet. Gynaecol. 2013. Vol. 33, N 7. P. 715-719.

39. Yunker A., Sathe N.A., Reynolds W.S., Likis F.E. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women // Obstet. Gynecol. Surv. 2012. Vol. 67, N 7. P. 417-425.

40. Zito G., Luppi S., Giolo E., Martinelli M. et al. Medical treatments for endometriosis-associated pelvic pain // Biomed. Res. Int. 2014. Article ID 191967

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)