Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая возникает в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Эпидемиология
В Российской Федерации частота сахарного диабета типа 1 и 2 (СД1 и СД2) среди женщин репродуктивного возраста составляет около 0,9-2%. Приблизительно в 1% случаев всех беременностей встречается прегестационный диабет. Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты СД2 в популяции, и в нашей стране, по данным немногочисленных исследований, составляет 4,5-6,5%.
Коды по МКБ-10
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90) Блоки Е10-Е14
Е10 Инсулинзависимый СД (в современной классификации - СД1) Е11 Инсулиннезависимый СД (в современной классификации - СД2) 024.4 СД, развившийся во время беременности
КЛАССИФИКАЦИЯ
У беременных различают несколько видов нарушений углеводного обмена.
■ СД, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет):
- СД1;
- СД2;
- другие типы СД.
■ Гестационный диабет, или диабет беременных, в зависимости от применяемого метода лечения подразделяют на:
- компенсируемый диетотерапией;
- компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.
■ Манифестный СД, выявленный во время беременности.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
СД1 - аутоиммунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а также рядом других острых или хронических стрессорных факторов внешней среды, действующих на фоне определенной генетической предрасположенности. В ответ на изменение структуры антигенов β-клеток развивается аутоиммунный процесс. Он проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками и деструкции β-клеток. Разрушение 80-90% функционально способных β-клеток приводит к клинической манифестации СД1.
При СД2 определенные сочетания генов обусловливают предрасположенность к заболеванию, а его развитие и клинические проявления определяются различными факторами:
■ возрастом;
■ ожирением;
■ неправильным пищевым режимом;
■ гиподинамией;
■ стрессами.
Патогенетически СД2 представляет гетерогенную группу нарушений обмена веществ с развитием у большинства пациентов тканевой инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии.
ГСД - заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 1, 2). По своему патогенезу ГСД ближе всего к СД2.
Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У некоторых беременных повышенная инсулинорезистентность, а следовательно, и повышенная потребность в инсулине превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что и приводит к гипергликемии. Высокая частота ГСД при многоплодии может быть обусловлена практически удвоенными концентрациями, а следовательно, и двойным контринсулярным действием плацентарного лактогена, кортизола и других гормонов за счет функционирования нескольких плацент. В последние годы увеличивается частота ятрогенных вариантов ГСД, обусловленных приемом больших доз глюкокортикоидов, обладающих выраженным контринсулярным действием (например, при бронхиальной астме, надпочечниковой недостаточности, аутоиммунной тромбоцитопении, системной красной волчанке, гемолитической анемии), а также нарушений толерантности к глюкозе различной степени тяжести, связанных с широким применением β-адреномиметиков. Широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), достигающую 12,6%, некоторые исследователи наряду с многоплодием и традиционными факторами риска (возраст, ожирение, отягощенная по диабету наследственность, синдром поликистозных яичников), рассматривают как результат применения препаратов эстрогенов и агониста гонадотропного рилизинг-гормона трипторелина (диферелина*).
Манифестный СД - гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, не соответствующая критериям ГСД. Выявленный во время беременности манифестный СД требует немедленного уточнения типа СД согласно существующему алгоритму.
В генезе развития осложнений беременности при СД основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к усилению спазма периферических сосудов, уже существующему у беременных. Развивающаяся на этом фоне гипоксия приводит к локальному повреждению эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени) и нарушению гемостаза. Активируется перекисное окисление липидов и фосфолипазы, и в результате этого образуются свободные токсичные радикалы с повреждением клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность обусловливает нарушение всех видов обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это способствует нарастанию тяжести гипоксии и микроциркуляторых нарушений, которые обусловливают развитие осложнений беременности (преэкламсия, плацентарная недостаточность и т.д.).
Наиболее частые осложнения беременности при СД:
■ преэкламсия (60-70%);
■ фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (почти в 100%);
■ многоводие (до 70%);
■ преждевременные роды (25-60%);
■ диабетическая фетопатия (44-83%);
■ аномалии развития плода (до 9%). Перинатальная смертность в 4-5 раз превышает популяционные показатели. Группу высокого акушерского и перинатального риска среди пациенток с СД1 и СД2 составляют беременные с:
■ длительностью заболевания более 10 лет, особенно в сочетании с перинатальной смертностью в анамнезе;
■ диабетической нефропатией в стадии стойкой протеинурии, особенно в сочетании с дисфункцией яичников;
■ декомпенсированным течением СД до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям;
■ диабетической полиневропатией;
■ диабетической ретинопатией и присоединением инфекции мочевыводящих путей.
При беременности возможно прогрессирование микрососудистых осложнений СД вплоть до потери зрения и необходимости гемодиализа при развитии почечной недостаточности. Наиболее часто развиваются кетоацидоз и тяжелые гипогликемии (вплоть до комы).
У беременных с СД1 в I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Значительно увеличивается риск гипогликемии, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период плод не синтезирует собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани.
Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности - необходимые условия для профилактики врожденных пороков развития плода.
Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (в основном плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает (примерно на 50-100%), отмечается склонность к кетоацидозу и гипергликемическим состояниям. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации СД гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии плода, что может стать причиной следующих осложнений:
■ диабетическая фетопатия;
■ респираторный дистресс-синдром новорожденных;
■ неонатальная гипогликемия.
Потребность в инсулине во II и в III триместре беременности может повышаться при применении:
■ β-адреномиметиков;
■ высоких доз глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон) для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.
В ряде случаев потребность в инсулине может повышаться при присоединении острой или обострении хронической инфекции (пиелонефрит, ОРВИ).
В последние недели беременности потребность в инсулине (на 20-30%) снижается, что может приводить к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности может свидетельствовать о прогрессировании диабетической нефропатии, так как при этом состоянии замедляется почечная деградация инсулина, и его концентрация в крови повышается. Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности можно объяснить:
■ повышенным потреблением глюкозы растущим плодом;
■ прогрессированием ФПН.
Повышение потребности в инсулине в поздние сроки беременности может наблюдаться также при:
■ развитии преэклампсии;
■ отеке подкожно-жирового слоя в результате снижения всасывания инсулина.
Клиническая картина
Клиническая картина СД1 и СД2 у беременных зависит от:
■ длительности заболевания;
■ степени компенсации;
■ наличия и степени выраженности поздних сосудистых осложнений СД:
- артериальной гипертензии;
- диабетической ретинопатии;
- диабетической нефропатии;
- диабетической автономной невропатии и др.
ГСД в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. ГСД может проявляться:
■ незначительной гипергликемией натощак;
■ постпрандиальной гипергликемией;
■ классической клинической картиной СД с высокими показателями гликемии и жалобами на:
- полиурию;
- жажду;
- повышение аппетита;
- кожный зуд и т.д.
У беременных с СД в 50-60% наблюдений выявляют артериальную гипертензию, которая может быть обусловлена как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (преэклампсия).
Диагностика
Диагностика прегестационного СД не вызывает трудностей, так как пациентка знает о своем заболевании.
Для диагностики ГСД и манифестного СД проводят скрининг всех беременных.
Скрининг осуществляют в 2 фазы.
Первая фаза. При первом обращении беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, эндокринологу, терапевту, врачу общей практики) на сроке до 24 нед в обязательном порядке определяют один из следующих показателей (см. табл. 1):
■ Концентрация глюкозы натощак в плазме венозной крови (после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч); можно провести при первом биохимическом анализе крови.
■ Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP).
■ Содержание глюкозы в плазме венозной крови в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден повышением концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак или HbA1c при использовании стандартизированных тестов.
При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного результата исследования, при котором выявляют повышенное содержание глюкозы или HbA1c. Если этот результат исследования соответствует критериям манифестного СД (см. табл. 1), больную немедленно передают под наблюдение эндокринолога для уточнения типа СД в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Если уровень HbA1c <6,5% или случайно определенная концентрация глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л, определяют содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак: при результате >5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л на любом сроке беременности устанавливают диагноз ГСД (см. табл. 2).
Вторая фаза. Всем беременным, у которых не выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями назначают пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Противопоказания к ПГТТ:
■ манифестный СД или ГСД, выявленный на первой фазе обследования;
■ индивидуальная непереносимость глюкозы;
■ заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.).
Временные противопоказания к ПГТТ:
■ ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота);
■ необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не назначают до момента расширения двигательного режима);
■ острое воспалительное или инфекционное заболевание.
Оптимальным временем для проведения ПГТТ считают срок 24-26 нед. Однако в исключительных случаях тест может быть назначен вплоть до 32-й недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).
Исследуют только содержание глюкозы в плазме венозной крови. Использование проб цельной капиллярной крови нецелесообразно.
По результатам ПГТТ для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового (см. табл. 2). При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не нужна; при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не требуется.
Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 ч в ходе ПГТТ <10,0 ммоль/л, а через 2 ч >7,8 и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), для беременных это будет вариантом нормы.
Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста. Тест выполняют на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещают. В процессе теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещено. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности следует принимать после окончания теста.
Определение глюкозы венозной плазмы выполняют только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для осуществления теста запрещено.
Забор крови производят в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты:
■ фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор енолазы для предотвращения спонтанного гликолиза;
■ этилендиаминтетрауксусную кислоту (EDTA) или цитрат натрия в качестве антикоагулянта.
Этапы выполнения ПГТТ
■ Первый этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, нагрузка глюкозой не нужна, и тест прекращают. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжают и доводят до конца.
■ Второй этап. При продолжении исследования пациентка должна в течение 5 мин выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40 °С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считают временем начала теста.
■ Третий этап. Пробы крови для определения уровня глюкозы в плазме венозной крови берут через 1 и 2 ч после начала теста. При получении результатов, указывающих на ГСД, после 2-го забора крови тест прекращают.