Среди множества вариантов контрацепции, доступных для женщин, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) остаются наиболее распространенными и рекомендуемыми формами обратимой контрацепции [1]. Разнообразие вариантов гормональной контрацепции расширилось с появлением трансдермального пластыря и вагинального кольца. Эффективность и безопасность этих методов схожа с таковыми у комбинированных оральных контрацептивов [2], хотя имеются различия в путях доставки гормона и частоте применения - еженедельное для трансдермального пластыря и ежемесячное для вагинального кольца. Однако знания женщин о новейших методах контрацепции до сих пор ограничены. На самом деле большое разнообразие вариантов контрацепции, доступных на сегодняшний день, делает их выбор задачей всевозрастающей сложности. На выбор метода контрацепции влияют многие факторы: эффективность профилактики преждевременной беременности, безопасность и переносимость, удобство применения, влияние на менструальное кровотечение, благоприятные эффекты и риски в отношении общего здоровья, а также отношение партнера к методу контрацепции [1, 3]. Социокультурные и персональные факторы также играют важную роль в выборе метода контроля рождаемости [4].
Адекватная информация от профессионалов здравоохранения путем консультирования является основополагающим шагом на пути помощи женщине в выборе метода контрацепции, наиболее удовлетворяющего ее индивидуальным потребностям [5]. В ходе консультирования должны быть выяснены персональные потребности женщины при использовании контрацепции, уточнены сомнения и опровергнуто ошибочное понимание в отношении гормональной контрацепции, а также подобран наилучший метод, соответствующий клиническому профилю и образу жизни женщины. Консультирование также может предвидеть распространенные опасения, возникающие после начала применения определенного метода, путем заблаговременного обсуждения возможных неблагоприятных эффектов, что уменьшает частоту обращения и необходимость повторного консультирования пациенток.
Незапланированная беременность остается серьезной проблемой общественного здравоохранения большинства стран мира. Ежегодно около половины всех беременностей, возникающих у жительниц США, являются незапланированными - частота, которая не изменяется в течение последних 20 лет [6]. Незапланированная беременность ассоциируется с неблагоприятным материнским поведением, в частности с отсутствием пренатального наблюдения и злоупотреблениями во время беременности, что часто приводит к осложнениям беременности и родов и негативным исходам для новорожденного [7].
Большинство наиболее эффективных и широко используемых методов контрацепции требует назначения врача. В наиболее экономически развитых регионах оральные гормональные контрацептивы, которые стоят в числе указанных методов, занимают второе место после презервативов (18,4%) по частоте использования (17,7%) среди женщин, имеющих стабильные партнерские отношения [8]. Частота использования контрацептивных таблеток растет во многих странах в течение последних 10 лет. Следует отметить, что, несмотря на появление пролонгированной обратимой контрацепции, в том числе внутриматочных контрацептивов или подкожных имплантов, частота использования оральных контрацептивов не снизилась, поскольку указанные методы подходят не всем женщинам.
В 2007 г. в США стартовал контрацептивный проект CHOICE, целью которого было снижение частоты незапланированных беременностей [9], в котором впоследствии приняли участие группы профессионалов из 11 стран Европы [10], не включая Италию. В исследование вошли около 10 тыс. женщин в возрасте 14-45 лет, которые обеспечивались бесплатной контрацепцией в течение 2-3 лет. В ходе исследования оценивали влияние структурированного консультирования на персональный выбор средств контрацепции и уточняли основания для этого выбора. Показано более чем 50-процентное снижение частоты абортов и 56-процентное снижение частоты подростковой беременности среди женщин, вошедших в исследование, по сравнению с общей популяцией [3, 11].
В 2015 г. были подведены итоги обсервационного проспективного исследования, проведенного в 16 гинекологических центрах Италии, с ноября 2010 г. по октябрь 2012 г. [13]. Целью исследования явилось изучение влияния консультирования на выбор гормональных контрацептивов с использованием стандартизованного опросника и методических рекомендаций. К участию в исследовании были допущены здоровые женщины от 18 до 40 лет включительно, рассматривающие возможность применения гормональных контрацептивов либо возобновления их применения после 1 и более месяца после отмены, не заинтересованные в планировании беременности в течение ближайших 3 мес и давшие согласие на анкетирование. В обсервационную фазу исследования были включены 1919 женщин.
Перед консультированием наиболее часто используемым методом контрацепции были гормональные таблетки (36,8%), в меньшей степени - презервативы (28,3%), в то время как 18,2% женщин никогда ранее не использовали методы контрацепции. Трансдермальный пластырь и вагинальное кольцо использовали соответственно 1,8 и 2,7% женщин. Врачи не рассматривали гормональные контрацептивы как подходящий метод контрацепции у 48 (2,5%) участвовавших в исследовании женщин, главным образом в связи с имеющимися противопоказаниями к их применению. В результате 1871 (97,5%) женщина была включена в анализ.
После консультирования таблетки в качестве контрацептивного метода выбрали 64,1% женщин, трансдермальный пластырь - 7,0% и вагинальное кольцо - 21,2%. Ни один из предложенных гормональных контрацептивов не выбрали 5,6% обследованных, в то время как 2,1% женщин еще не определились с выбором после консультирования. Таким образом, консультирование существенно снизило число женщин, которые первоначально были заинтересованы в других негормональных методах контрацепции или не определились с выбором метода.
Среди женщин, первоначально заинтересованных в использовании таблеток, 81,2% действительно выбрали таблетки, в то время как 13,8% предпочли вагинальное кольцо и 2,8% трансдермальный пластырь. Среди женщин, первоначально выбравших трансдермальный пластырь, 48,3% в итоге стали его использовать, в то время как другая половина предпочла таблетки (23,3%) и вагинальное кольцо (26,7%). Большинство женщин, исходно ориентированных на использование вагинального кольца, выбрали этот метод (87,6%) с небольшим процентом предпочтения таблеток (4,1%) или трансдермального пластыря (5,2%). В группе женщин, исходно не решавшихся на использование гормональных контрацептивов, после консультирования были готовы применять таблетки (42,6%), вагинальное кольцо (24,4%) и трансдермальный пластырь (15,5%).
В течение 4-месячного периода после консультирования по поводу выбора метода контрацепции оценивали частоту повторных обращений к врачу для каждого анализируемого метода. В целом была отмечена низкая частота повторных обращений при отсутствии статистических различий между группами. Доля пациенток, обратившихся повторно из-за возникновения побочных эффектов, составила 2,2% в группе использовавших оральные контрацептивы, 1,0% -в группе применявших вагинальное кольцо и 3,1% - применявших трансдермальный пластырь, в то время как обращения по поводу некорректного использования контрацептива (задержка или пропуск в приеме таблеток, неправильная аппликация, введение или удаление кольца или пластыря) отмечено у 1,1% применявших таблетки, 1,8% использовавших вагинальное кольцо и 0% - трансдермальный пластырь. Только частота повторных обращений по поводу сомнений и/или опасений применения выбранного метода контрацепции существенно отличалась между группами: наивысшей она оказалась в группе применявших трансдермальный пластырь - 3,1% против 0,7% в группе использовавших таблетки и 2,5% - вагинальное кольцо.
При анализе причин выбора определенного метода контрацепции ведущими основаниями применения оральных контрацептивов, установленным более чем у 30% обследованных, были легкость применения, регулярное менструальное кровотечение, ежедневное использование, освобождение от менструальной боли, а также хорошая изученность данного метода. Основными причинами выбора трансдермального пластыря в качестве метода контрацепции были простота применения, еженедельное использование и низкий риск пропуска аппликаций. В то же время для избравших вагинальное кольцо соответствующими основаниями стали ежемесячное применение, низкий риск пропуска введения кольца, легкость применения, постоянный низкий уровень гормонов.
Исследование причин отказа от выбора гормональной контрацепции крайне важно для совершенствования индивидуальных критериев подбора соответствующего метода. Как и предполагалось, основными причинами отказа от выбора таблеток являются необходимость ежедневного приема и высокий риск пропуска таблеток. Главной причиной отказа от использования трансдермального пластыря является его видимость и возможность потери, в то время как в отношении вагинального кольца - неприятность введения инородного тела и ощущение дискомфорта при вагинальном введении.
Идентифицированы предикторы выбора метода контрацепции после консультирования. 4 группы контрацептивов (ежедневные таблетки, трансдермальный пластырь, вагинальное кольцо и другие методы) не отличались относительно возраста консультированных женщин, их массы тела, места проживания. Незамужние женщины, которые составили 75% исследуемой популяции, предпочитали таблетки (80,8%) и вагинальное кольцо (72,5%) с одинаковой частотой использования трансдермального пластыря (63,4%) и других методов контрацепции (67,5%), в то время как замужние женщины предпочитали другие варианты контрацепции (42,3%). Большинство женщин с высшим образованием или ученой степенью предпочитали вагинальное кольцо (50,6 и 23,7% соответственно) или таблетки (55,0 и 16,0% соответственно). Студентки отдавали предпочтение таблеткам (40,4%) или кольцу (31,5%). У большинства женщин, использовавших в качестве контрацепции гормональные таблетки или кольцо, никогда не было незапланированной беременности (84,3 и 74,9% соответственно).
Остается малоизученным влияние знаний и контрацептивных предпочтений гинекологов, принимающих участие в консультировании, а также специфических потребностей пациенток при использовании методов контрацепции, которые могут оказывать влияние на выбор соответствующего метода [14].
В этом отношении удобен индивидуализированный подбор оральных контрацептивов из инновационной линейки препаратов МОДЭЛЛЬ, зарегистрированных в России в конце 2015 г., подобранных с учетом персональных предпочтений женщины и необходимости обеспечения дополнительных благоприятных неконтрацептивных эффектов.
Бренд МОДЭЛЛЬ предоставляет возможность переходить с одного на другой препарат из линейки при изменении образа жизни и потребностей женщины, связанных со здоровьем (период лактации, гиперандрогенные кожные проявления, гинекологические заболевания и др.). МОДЭЛЛЬ ПРО, содержащий в своем составе этинилэстрадиол 30 мкг и дроспиренон 3 мг, обеспечивает защиту от наступления нежелательной беременности более чем в 99% случаев, способствует восстановлению репродуктивного здоровья (при нарушениях менструального цикла, гиперплазии эндометрия, дисменорее и т.д.). Доказана эффективность препарата в профилактике гиперплазии эндометрия у 95,6% пациенток [15]. МОДЭЛЛЬ ТРЕНД, включающий этинилэстрадиол 20 мкг и дроспиренон 3 мг, обеспечивает эффективность в предотвращении наступления беременности более чем в 99% случаев, препятствует задержке жидкости и формированию отеков в предменструальный период, препятствует развитию и накоплению жировой ткани за счет ингибирования дроспериноном дифференцировки преадипоцитов в зрелые адипоциты и экспрессии ключевого медиатора адипогенеза [16]. МОДЭЛЛЬ ПЬЮР, в состав которого входит 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата, также высокоэффективен в защите от нежелательной беременности (индекс Перля 0,1/100 женщин-лет). Кроме того, препарат обеспечивает улучшение состояния кожи при акне, сокращает сальность кожи головы и волос, позволяет снизить избыточный рост волос на лице и теле в 95% случаев. В период лактации препаратом выбора для гормональной контрацепции является дезогестрел 75 мкг [17], входящий в состав препарата МОДЭЛЛЬ МАМ, который благодаря отсутствию эстрогенного компонента не влияет на выработку пролактина и на процесс лактации. В молоко матери поступают лишь следовые количества этоногестрела (метаболита дезогестрела), не оказывающие влияние на рост и развитие ребенка. За 2,5 года катамнестического наблюдения у детей не зафиксировано ни одного нежелательного явления, связанного с приемом дезогестрела. Препарат обеспечивает более 99% защиты от нежелательной беременности, что сопоставимо с приемом КОК.
Таким образом, значимость индивидуализированного консультирования для выбора подходящего метода контрацепции показана во многих исследованиях. Несмотря на растущую доступность Интернета, роли телевидения и радио как информационных ресурсов, профессионалы здравоохранения (главным образом гинекологи) остаются звеном, играющим первостепенную роль при выборе женщиной метода контрацепции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Johnson S., Pion C., Jennings V. Current methods and attitudes of women towards contraception in Europe and America // Reprod. Health. 2013. Vol. 10. Р. 7.
2. Lopez L.M., Grimes D.A., Gallo M.F., Stockton L.L., Schulz K.F. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception // Cochrane Database Syst Rev. 2013; Vol. 4: CD003552.
3. Women's perceptions and reasons for choosing the pill, patch, or ring in the CHOICE study: a cross-sectional survey of contraceptive method selection after counselling // BMC Womens Health. 2013. Vol. 13. Р. 9.
4. De Irala J., Osorio A., Carlos S., Lopez-del B.C. Choice of birth control methods among European women and the role of partners and providers // Contraception. 2011. Vol. 84. Р. 558-564.
5. Merckx M., Donders G.G., Grandjean P., Van de Sande T., Weyers S. Does structured counselling influence combined hormonal contraceptive choice? // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2011. Vol. 16. Р. 418-429.
6. Finer L.B., Zolna M.R. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception. 2011. Vol. 84 (5). Р. 478-485.
7. Schwarz E.B., Smith R., Steinauer J., Reeves M.F., Caughey A.B. Measuring the effects of unintended pregnancy on women's quality of life. Contraception. 2008. Vol. 78 (3). 204-210.
8. Molloy G.J., Sweeney L.A., Byrne M., Hughes R.I., Morgan K, Murphy A.W. Prescription contraception use: a cross-sectional population study of psychosocial determinants. BMJ Open. 2015; Vol. 5: e007794.
9. Secura G.M., Allsworth J.E., Madden T., Mullersman J.L., Peipert J.F. The contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010. Vol. 203 (2): 115 e111-7.
10. Bitzer J., Gemzell-Danielsson K., Roumen F., Marintcheva-Petrova M., van Bakel B., Oddens B.J. The CHOICE study: effect of counselling on the selection of combined hormonal contraceptive methods in 11 countries. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2012. Vol. 17. Р. 65-78.
11. Peipert J.F., Madden T., Allsworth J.E., Secura G.M. Preventing unintended pregnancies by providing no-cost contraception. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120 (6). Р. 1291-1297.
12. Secura GM, Madden T, McNicholas C, Mullersman J, Buckel CM, Zhao Q, Peipert JF. Provision of no-cost, long-acting contraception and teenage pregnancy. N Engl J Med. 2014; 371(14): 1316-1323
13. Gambera A., Corda F., Papa R., Bastianelli C., Bucciantini S., Dessole S. Observational, prospective, multicentre study to evaluate the effects of counselling on the choice of combined hormonal contraceptives in Italy - the ECOS (Educational COunselling effectS) study. BMC Women's Health. 2015. Vol. 15. Р. 69.
14. Machado RB, Pompei LM, Giribela A, de Melo NR. Impact of standardized information provided by gynecologists on women's choice of combined hormonal contraception // Gynecol. Endocrinol. 2013. Vol. 29. Р. 855-858.
15. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики. Гинекология. 2013, Vol. 2: 8-12.
16. Caprio M., Antelmi A., Chetrite G., et al. Antiadipogenic effects of the mineralocorticoid receptor antagonist drospirenone: potential implications for the treatment of metabolic syndrome // Endocrinology. 2011. Vol. 152-1. Р. 113-125.
17. Teppera N.K., Phillips S.J., Kapp N., Gaffield M.E., Curtisa K.M. Combined hormonal contraceptive use among breastfeeding women: an updated systematic review: Independent reproductive health consultant, Paris, France Received 27 March 2015; revised 13 May 2015; accepted 13 May 2015.