Принципы антибактериальной терапии при инфекции мочевыводящих путей у беременных

• Михайлова Ольга Игоревна
• Алена Гарриевна Арушанова
• Алексей Сергеевич Аношин
• Кан Наталья Енкыновна
• Тютюнник Виктор Леонидович

РезюмеВ статье представлены современные данные об актуальной проблеме практического акушерства -инфекциях мочевыводящих путей, их влиянии на течение беременности, исходах для матери и новорожденного. Представлены текущие рекомендации по выбору антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.

Ключевые слова:инфекции мочевыводящих путей, антибактериальная терапия, беременность

Инфекции мочевыводящих путей представляют собой наиболее распространенные бактериальные инфек­ции у женщин, особенно в период беременности, в том числе у практически здоровых женщин. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. Распространенность данных заболе­ваний в России составляет около 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [3, 12].

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) - собиратель­ный термин, объединяющий воспалительные процессы на различных уровнях мочевой системы. По характеру течения различают неосложненные, или необструктивные, и ослож­ненные, или обструктивные, ИМП. У женщин ИМП встречают­ся значительно чаще, чем у мужчин. По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, при­чем у 25-40% женщин в течение ближайших 6-12 мес от­мечается рецидив заболевания [7, 15].

ИМП могут приводить к развитию тяжелых осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода и новорож­денного. При этом преобладают (до 70%) латентно протека­ющие формы заболевания, с неоднократными рецидивами в период беременности.

ИМП у беременных выявляют часто, спектр этих инфек­ций колеблется от заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, острый цистит) до заболеваний верхних отделов мочевыводящих путей (острый пиелонефрит). Анатомические и функциональные изменения в мочевыводящих путях во время беременности приводят к значительно более высокой восприимчивости к прогрессированию инфекции от бессимптомной бактериурии до стадии острого пиелонефрита [5, 21, 25, 33].

В развитии ИМП выделяют несколько последователь­ных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной области, проникновение микроорганизмов в уре­тру, пролиферация микроорганизмов в мочевом пузыре, адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников, нарушение нормальной цистоидной функции мочеточни­ков, проникновение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются инфицирование мочевых путей и почек, проявление виру­лентных свойств бактерий, неадекватность иммунного ре­агирования организма, нарушение уродинамики и внутри-почечной гемодинамики, гормональные и анатомические изменения [8, 24].

Наиболее частыми ИМП у беременных являются бес­симптомная бактериурия (2-13%), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (2-10%) [3]. Бессимптомная бактериурия (ББ) - стойкая бактериальная колонизация мочевого трак­та у пациенток без клинических проявлений, количественно соответствующая истинной (>100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи или 10⁵ КОЕ/мл) при отсутствии клинических симпто­мов мочевой инфекции. Острый цистит отличается от ББ со­ответствующей клинической картиной (дизурия, учащенное мочеиспускание).

Согласно международным рекомендациям, у всех бере­менных с ранних сроков гестации проводят бактериологи­ческое исследование мочи с целью выявления бактериурии. При двукратном положительном результате (>10⁵ КОЕ/мл) должна проводиться антибактериальная терапия. Установ­лено, что у 20-40% женщин с ББ во время беременности развивается пиелонефрит, а лечение ББ снижает этот риск. По мнению ряда авторов, своевременное выявление и ле­чение ББ снижает риск преждевременных родов. Однако не все авторы являются сторонниками тотального скри­нинга беременных на ББ в связи с чрезвычайной вариа­бельностью данной патологии в различных популяциях, где ее частота может не превышать 2,5%. Поэтому проведение всеобщего скрининга в таких популяциях экономически не­целесообразно. Кроме того, в некоторых источниках име­ются данные о том, что приблизительно у 1-2% из 90-98% пациенток с отрицательными тестами на ББ в I триместре в последующие сроки беременности возникают симптомы ИМП. Скринингу на ББ каждые 4-6 нед подлежат беремен­ные, имеющие факторы риска ее развития в период гестации: рецидивирующие ИМП в анамнезе; почечная патология, особенно способствующая развитию обструктивной уропатии и рефлюксной нефропатии; структурная и нейропатическая патология мочевыделительной системы; мочека­менная болезнь (МКБ); существовавший до беременности сахарный диабет типа 1; низкий социально-экономический уровень; угроза прерывания беременности, артериальная гипертензия [8, 13, 16, 27].

Пациенток с двумя и более отмеченными эпизодами ББ или острым циститом в период беременности необходимо тщательно обследовать с целью выявления возможных структурных аномалий, обструктивной патологии мочевыделительной системы [19, 23].

За последние годы отмечается рост частоты воспали­тельных процессов мочеполовых органов, в частности пиелонефрита, который прочно занимает 1-е место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Среди взрослого на­селения пиелонефрит встречается с частотой 1:1000 случа­ев. По данным российских авторов, частота пиелонефрита у женщин молодого возраста составляет 15%, что в 5-7 раз выше, чем у мужчин [17]. Последнее объясняется не только анатомо-морфологическими особенностями мочеполовой системы женщины, но и частой манифестацией пиелонефри­та в период беременности (6-10%). Проблема пиелонефрита не теряет свою актуальность в акушерстве и перинатологии и обусловливает нарастающий интерес исследователей к этой проблеме из года в год. Острый пиелонефрит и обо­стрение хронического пиелонефрита являются очень се­рьезными заболеваниями, могут прогрессировать вплоть до уросепсиса и обусловливать преждевременные роды [6, 14, 28].

При рецидивирующем пиелонефрите во время одной и той же беременности эпизоды бактериурии наблюдаются в 20-30% случаев, повторные атаки пиелонефрита -в 20-25% случаев. Если у женщины был пиелонефрит при предшествующей беременности, частота его развития при текущей беременности может достигать 30%, ББ или острого цистита - до 10%. Если ББ не лечится в течение беременности, пиелонефрит может развиться в 20-40% случаев, а это в 3-4 раза выше, чем вне беременности. Вместе с тем при правильной диагностике и терапии обо­стрение заболевания возникает только в 3% случаев [8]. Наиболее тяжелым течение пиелонефрита бывает при его сочетании с МКБ, аномалиями развития мочевых органов или при единственной почке.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода: отмечается увеличение частоты преэклампсии, угрозы прерывания, преждевременных родов, хронической плацентарной недо­статочности, задержки развития плода и хронической ги­поксии, внутриутробного инфицирования и осложненного течения периода адаптации у новорожденного. В свою оче­редь, прогрессирующая беременность провоцирует наруше­ние уро- и гемодинамики почек, рецидивы пиелонефрита и МКБ, ухудшает течение имеющейся почечной недостаточ­ности, снижает функцию единственной почки или работу по­чек при аномалиях их развития.

Гестационный пиелонефрит может наблюдаться как во время беременности и родов, так и в послеродовом перио­де. Пиелонефрит во время I триместра беременности встре­чается относительно редко (до 5%), в большинстве случаев характерно его развитие во II и в III триместрах (65-80%) или в послеродовом периоде (до 25% случаев), при этом в 65-75% случаев поражается правая почка [5, 11, 22, 28].

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. Характерно развитие острого пиелонефрита у беременных во II-III триместре беременности с пораже­ние правой почки в 75% случаев. В ряде случаев развитию острого пиелонефрита предшествует ББ, которая, однако, мо­жет оставаться на протяжении всего периода беременности. Гестационный пиелонефрит встречается в 6-18% наблюде­ний [4, 11]. Если ранее беременность рассматривалась как состояние, предрасполагающее к развитию ИМП, то сегодня принято считать, что этому благоприятствуют анатомические и физиологические изменения, происходящие в мочевыводящих путях во время гестации. Возникновению пиелонеф­рита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, очаги инфекции в организме. Под влиянием прогестеро­на, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мо­четочников. Вследствие этого у беременных наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мо­четочников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. У 70% беремен­ных отмечается глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. Повышение в моче уровней прогестина и эстрогена ведет к снижению устойчивости уроэпителия к инвазии бактерий. В этих условиях создается благопри­ятный фон для распространения инфекции восходящим пу­тем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Препятствия оттоку мочи (камни, аномалии развития, перегибы мочеточника) усугубляют раз­витие ИМП и создают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках.

ИМП у беременных приводят к различным осложнениям: анемии, тромбоцитопении, преждевременным родам, пла­центарной недостаточности, задержки развития плода, рож­дению детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевыделительной системы, респираторному дистресс-синдрому новорожденных, преэклампсии, артериальной гипертензии, увеличению частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. По некоторым данным, ИМП у беременных приводит к развитию анемии в 23% случаев, септицемии -в 17%, транзиторных нарушений функции почек - в 2% [2, 8, 24, 31].

Возбудителями пиелонефрита у беременных часто яв­ляются условно-патогенные микроорганизмы. В основном это кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка, энтерококки, стрептококки, стафи­лококки. В 70-80% случаев у беременных этиологическим фактором развития ИМП является Escherichia coli. Грамотрицательные аэробы, такие как Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, высеваются в случаях ИМП, характе­ризующихся резистентностью к лечению. Грамположительные микроорганизмы, такие как Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae и другие (например, Enterococcus faecium), чаще обнаруживаются при воспалении мочевыделительных путей, осложненном МКБ.

В развитии ИМП выделяют несколько последовательных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной области; проникновение микроорганизмов в уретру; про­лиферация микроорганизмов в мочевом пузыре; адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников; нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; проник­новение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются инфици­рование мочевых путей и почек, проявление вирулентных свойств бактерий, неадекватность иммунного реагирова­ния организма, нарушение уродинамики и внутрипочечной гемодинамики; гормональные и анатомические изменения [2, 14, 20].

Клинические проявления острого пиелонефрита: резкое и значительное повышение температуры тела; быстрое на­растание симптомов интоксикации; лихорадка ремиттирующего типа; локальная симптоматика. Локальные признаки острого пиелонефрита проявляются болями в поясничной области с характерной иррадиацией по ходу мочеточни­ков, усилением болей в ночное время, локальной болезнен­ностью в пояснице на пораженной стороне, напряжением мышц передней брюшной стенки. Проявления хронического пиелонефрита выявляются в виде жалоб, которые можно обнаружить при детальном расспросе и заключаются в про­явлениях инфекционной астении (субфебрилитет, ознобы, головная боль, быстрая утомляемость, снижение работоспо­собности), расстройств мочеотделения и мочеиспускания (полиурия, никтурия, поллакиурия, дизурия), болей в пояс­ничной области.

По существующим критериям диагноз ИМП является ми­кробиологическим и устанавливается в случае обнаружения в посеве мочи, произведенном двукратно одного и того же вида микроорганизма в диагностически значимом количе­стве. К лабораторно-диагностическим признакам острого пиелонефрита относятся бактериурия (>10⁴ КОЕ/мл); лейкоцитурия; олигурия, высокая относительная плотность мочи, протеинурия <1 г/л, цилиндрурия, микрогематурия; лейко­цитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, отмечается также увеличение уровней би­лирубина, креатинина, мочевины, печеночных ферментов. Для диагностики пиелонефрита можно использовать до­полнительные методы исследования: ультразвуковое иссле­дование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), допплерометрию почечного кровотока, хромоцистоскопию, обзорную и экскреторную урографию, ренографию, динами­ческую компьютерную реносцинтиграфию.

Признаки воспалительного процесса в почках по данным МРТ: снижение дифференцировки коркового и мозгового слоев, истончение коркового слоя, расширение чашечно-лоханочной системы, наличие отека паранефральной клетчатки [1].

По данным литературы, частота рецидивов остро­го пиелонефрита у беременных варьирует от 10 до 30%. С целью профилактики рецидивов пиелонефрита у бере­менных предлагается использовать метод супрессивной терапии, заключающийся в длительном применении анти­бактериальных средств 1 раз в сутки на ночь. Для этого предлагаются различные антибактериальные препараты: нитрофурантоин, амоксициллин, цефалексин, триметоприм, фосфомицина трометамол и др. Некоторые авторы сообщают об успешном применении фитотерапии в профилактике ИМП у беременных.

Лечение ББ основывается на данных посева мочи с уче­том чувствительности высеваемых микроорганизмов к анти­биотикам и не представляет трудностей. Лечение ББ снижает частоту пиелонефрита и преждевременных родов. Началь­ное лечение пиелонефрита всегда носит эмпирический ха­рактер и не может быть отложено до получения данных ми­кробиологического исследования мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам. Современным принципом лечения пиелонефрита, в том числе у беременных, явля­ется применение ступенчатой терапии, подразумевающей начальное ведение антибиотиков парентерально (внутри­венно), с последующим переходом на внутримышечный или парентеральный путь ведения. Дискуссионным остается во­прос о влиянии лечения пиелонефрита при беременности на улучшения перинатальных исходов. По некоторым данным, своевременно пролеченная ИМП не влияет на исходы бере­менности [1, 9, 10].

К принципам терапии пиелонефрита относятся устра­нение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, антибактериальная терапия, лечение коагуляционных нарушений, симптоматическая те­рапия, профилактика рецидивов и обострений. Основные принципы антибактериальной терапии пиелонефрита за­ключаются в этиотропности воздействия, своевременности начала и оптимальной продолжительности лечения, быстрой смене антибиотиков и коррекции схем лечения при полу­чении новых данных о возбудителе, в выборе рациональной комбинаций антибактериальных препаратов при проведении эмпирической терапии, в переходе на монотерапию после идентификации возбудителя. Продолжительность антибакте­риальной терапии пиелонефрита у беременных не превышает 10-14 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 48 ч необходимо уточнить диагноз для исключения обструк­ции мочевых путей. В случае выявления обструкции показана катетеризация мочеточников. Предпочтительнее проводить ступенчатую терапию (парентеральное введение препара­тов в течение всего периода фебрилитета и последующих суток отсутствия температуры, далее возможна антибакте­риальная терапия пероральными препаратами) [4, 8, 10, 18].

Показаниями к смене антибиотиков служат отсутствие клинического улучшения через 48-72 ч, а также получение данных о чувствительности возбудителя по результатам по­сева мочи.

При выборе антимикробного препарата для терапии пие­лонефрита у беременных нужно учитывать спектр антими­кробной активности в отношении возбудителей ББ, острого цистита, низкий уровень антибиотикорезистентности основ­ных уропатогенов в регионе, фармакокинетику антибиотика, которая обеспечивает высокие концентрации в моче, высо­кую безопасность антибиотика, приемлемую стоимость.

Одним из факторов, значительно осложняющих выбор антибиотика, является ограниченный спектр препаратов, с одной стороны, безопасных для матери и плода, а с дру­гой - обладающих высокой эффективностью.

Рекомендуемые антибактериальные средства для те­рапии пиелонефрита: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы. Амоксициллин/клавулонат рекомендован FDA в качестве препарата выбора у беременных. Имеются со­общения о применении бактериофагов в лечении пиелонеф­рита у беременных.

При лечении пациенток в I триместре беременности для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусин­тетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также применяют растительные уросептики. Во II и в III триместрах беременности, когда закончен органогенез плода и начина­ет функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовоспалительным препаратам, спектр антибактери­альных лекарственных средств может быть расширен: при­родные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, в качестве II этапа лечения могут применяться нитрофураны. В послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять фторхинолоны. Антибактери­альная терапия при пиелонефрите продолжается 7-10 дней в зависимости от степени тяжести течения заболевания: первые 5 дней лекарственные средства вводят парентераль­но, в дальнейшем лечение проводится пероральными фор­мами препаратов до нормализации клинико-лабораторных показателей. Используются следующие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин, ампициллин/сульбактам, карбенициллин, цефалоспорины раз­личных генераций и др. [5, 7, 26].

Препаратом выбора для лечения ИМП у беременных в на­стоящее время является амоксициллин/клавуланат, который можно с высокой степенью безопасности применять начиная с ранних сроков гестации. Амоксициллин/клавуланат обла­дает высокой активностью как в отношении E. coli (часто­та резистентности <3,5%), так и в отношении K. рneumoniae (5,9% устойчивых штаммов). Низкая частота резистент­ности данного препарата к наиболее частым возбудителям ИМП обусловливает его применение в качестве препарата первой линии. В моче и паренхиме почек создаются высо­кие концентрации препарата, что важно для эффективного лечения пиелонефрита. Препарат существует в виде двух лекарственных форм - для парентерального введения и для перорального приема, что позволяет успешно использовать его для ступенчатой терапии.

По данным российских авторов, антибактериальная те­рапия нижних отделов мочевыводящих путей (ББ и острый цистит) должна проводиться в амбулаторных условиях, путем перорального приема амоксициллина/клавуланата в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в день, 875 мг/125 мг 2 раза в день в течение 7 дней либо фосфомицина трометамола в дозе 3 г однократно. Следует отметить, что у беременных высокоэффективно и безопасно применение полусинтетиче­ских пенициллинов.

В связи с тем что основными возбудителями ИМП явля­ются бактерии семейства Enterobacteriaceae, при выборе антибиотика для эмпирической терапии следует опираться на локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей, учитывать тяжесть состояния пациентки и без­опасность препарата для плода. Исходя из этого для лечения гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита при беременности целесообразно использо­вать амоксициллин/клавуланат, обладающий высокой био­доступностью. Все пациентки с гестационным пиелонеф­ритом должны быть госпитализированы в стационар для проведения полного клинико-лабораторного обследования и подбора адекватной терапии. При легком течении пиело­нефрита без выраженной интоксикации предпочтительно пероральное применение амоксициллин/клавуланата, при тяжелом течении пиелонефрита используется парентераль­ное введение. Для перорального применения препарата, по­мимо таблеток, покрытых пленочной оболочкой, существуют диспергируемые таблетки, которые имеют более удобную форму для рассасывания без воды, быстро распадаются, обеспечивают более высокую скорость доставки препарата в ткани. Данная форма и дозировка с двукратным использо­ванием препарата обеспечивает высокую комплайентность пациентов к лечению [1, 22, 30].

Продолжительность курса антибактериальной терапии зависит от формы ИМП. При ББ и остром цистите антибио­тики необходимо принимать в течение 7 дней, удлинение курса терапии не приводит к существенному повышению эффективности лечения, но может повысить риск нежела­тельных реакций [29, 32]. При гестационном пиелонефри­те антибиотики назначаются более длительно, при легком течении рекомендуется пероральный прием препарата в дозе 0,625 г 3 раза в день либо 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней, при тяжелом течении пиелонефрита с выраженными симптомами интоксикации показано стационарное лечение с парентеральной антибактериальной терапией в дозе 1,2 г 3 раза в день до нормализации температуры тела, затем возможен переход на пероральный прием антибиоти­ка в течение как минимум 10-14 дней. Следует отметить, что в комплексное лечение необходимо включать инфузионную терапию, позиционную гимнастику. Обострение хроническо­го пиелонефрита и гестационный пиелонефрит встречаются и в послеродовом периоде, их лечение также начинают с па­рентерального введения амоксициллина/клавуланата в ста­ционаре с переходом на пероральный прием в амбулаторных условиях, при этом важно, что можно проводить терапию без прекращения лактации, так как препарат в незначительном количестве всасывается в грудное молоко и практически не вызывает побочных явлений у новорожденных, что оказыва­ет высокую приверженность к лечению родильниц.

Итак, применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий: использо­вание препаратов только с установленной безопасностью, особенно тщательный подход к назначению антибактери­альных препаратов в первые 16-20 нед гестации, клинико-лабораторный контроль состояния матери и плода во время лечения. Эти требования значительно сужают перечень пре­паратов, которые можно применять во время беременности. Поэтому очень важно знать, какие препараты, разрешенные во время беременности, обладают достаточной антимикроб­ной активностью.

Своевременная диагностика и адекватная патогенетичес­кая терапия ИМП позволяет снизить частоту осложнений периода гестации, а также улучшить перинатальные исходы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита // Урология. 2008. № 1. С. 3-6.

2. Кулаков В.И. и др. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2004. Т. 6, № 3. С. 218-223.

3. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Бере­менность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / под ред. Г.Т. Сухих. М., 2009. 432с.

4. Серов В.Н., Баранов И.И. Лечение урогенитальных инфекций у женщин в современных условиях // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12, № 8. С. 564-569.

5. Серов В.Н., Баранов И.И., Протопопова Н.В. и др. Оценка опыта применения комбинированного растительного лекарственного препа­рата у беременных (многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование) // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 105-112.

6. Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Эфферентные ме­тоды лечения при патологических состояниях в акушерстве // Акуш. и гин. 1997. № 5. С. 64.

7. Хилькевич Е.Г. Возможности фитотерапии при инфекции мочевых путей в акушерской практике // Акуш. и гин. 2011. № 5. С. 115-119.

8. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М., 2000. 256 с.

9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Washington, DC : American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008 [ACOG Technical Bulletin No. 117].

10. Artero A., Alberola J., Eiros J.M. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment? // Rev. Esp. Quimioter. 2013. Vol. 26, N 1. P. 30-33.

11. Chen Y.K., Chen S.F., Li H.C., Lin H.C. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010. Vol. 89, N 7. P. 882-888.

12. Connolly A., Thorp J.M. Urinary tract infections in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2009. Vol. 26, N 4. P. 779-787.

13. Duarte G., Marcolin A.C., Quintana S.M., Cavalli R.C. Urinary tract infection in pregnancy // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008. Vol. 30, N 2. P. 93-100.

14. Farkash E., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outco­mes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 162, N 1. P. 24-27.

15. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. 2009. Vol. 49, N 2. P. 53-70.

16. Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2015. Vol. 42, N 4. P. 547-560.

17. Hill J.B., Sheffield J.S., Mclntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105, N 1. P. 18-23.

18. Jolley J.A., Wing D.A. Pyelonephritis in pregnancy: an update on treatment options for optimal outcomes // Drugs. 2010. Vol. 70, N 13. P. 1643-1655.

19. Kazemier B.M., Schneeberger C., De Miranda E. et al. Costs and effects of screening and treating low risk women with a singleton pregnancy for asymptomatic bacteriuria, the ASB study // BMC Pregnancy Childbirth. 2012. Vol. 12. P. 52.

20. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with // Ceska Gynekol. 2012. Vol. 77, N 2. P. 167-171.

21. Kovavisarach E., Vichaipruck M., Kanjarahareutai S. Risk factors related to asymptomatic bacteriuria in pregnant women // J. Med. Assoc. Thai. 2009. Vol. 92, N 5. P. 606-610.

22. Matuszkiewicz-Rowinska J., Malyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems // Arch. Med. Sci. 2015. Vol. 11, N 1. P. 67-77.

23. Pastore L.M., Savitz D.A., Thorp J.M. et al. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks' gestation // J. Perinatol. 2009. Vol. 19, N 7. P. 488-493.

24. Prakash J. The kidney in pregnancy: A journey of three decades // Indian J. Nephrol. 2012. Vol. 22, N 3. P. 159-167.

25. Romero R., Oyarzun E., Mazor M. et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight // Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 73. P. 576-582.

26. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infection // Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. Vol. 11, N 3-4. P. 247-251.

27. Schnarr J., Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy // Eur. J. Clin. Invest. 2008. Vol. 38, N 2. P. 50-57.

28. Sharma P., Thapa L. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective study // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 47, N 4. P. 313-315.

29. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 2:CD000490.

30. Vazquez J.C., Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 1:CD002256.

31. Wagenlehner F.M., Hoyme U., Kaase M. et al. Uncomplicated urinary tract infections // Dtsch. Arztebl. Int. 2011. Vol. 108, N 24. P. 415-423.

32. Widmer M., Lopez I., Gulmezoglu A.M. et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Nov 11.

33. Wing D.A., Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 3. P. 210-219.e1-6.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)