Преждевременные роды
РезюмеСостояние проблемы. Преждевременные роды (ПР) - актуальная проблема современного здравоохранения, их частота не имеет тенденции к снижению, с ними связаны 80 % младенческой заболеваемости и смертности. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности - частое патологическое состояние, осложняющее одни из трех ПР. ПРПО ассоциирован с высокой перинатальной заболеваемостью, перинатальной смертностью (ПС) и материнской заболеваемостью. Поиск предикторов и мер профилактики ПР остается актуальным вопросом наряду с поиском эффективных мер терапии угрожающих ПР и методов родоразрешения для снижения числа неблагоприятных исходов.
Цели - оценить весомые факторы риска ПР, роль профилактического применения нифедипина при риске ПР, целесообразность токолиза β-аденомиметиками при ПРПО и ПР, сравнительный эффект от применения ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ), блокаторов кальциевых каналов антибактериальных препаратов, кортикостероидов, или сочетания антибактериальных препаратов и кортикостероидов на фоне отсутствия токолиза при риске ПР, способы родоразрешения при недоношенной беременности, возможность применения простагландинов для созревания шейки матки и индукции родов при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ).
Материал и методы. Международные обзоры за 2013-2014 гг., включавшие наиболее крупные исследования ПР: факторов риска и прогнозирования, методов профилактики и терапии, способов родоразрешения при наличии ПРПО или ПИОВ, отобраны после анализа англоязычных источников в базах данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane.
Результаты. ПР в анамнезе и наличие бактериального вагиноза при беременности - предикторы ПР. К факторам риска ПРПО относят курение, низкий социально-экономический статус, инфекции, передаваемые половым путем, кровотечения из влагалища.
У повторнородящих с риском самопроизвольных ПР при укорочении шейки матки ≤25 мм рекомендуется профилактическое применение нифедипина. Токолиз показан при угрожающих ПР в сроке гестации менее 34 нед, он не оказывает влияния на ПС при ПРПО, однако увеличивается риск развития хориоамнионита.
Доступные исследования показывают, что КС снижает неонатальную смертность на 37 % по сравнению с ВР при ПР в тазовом предлежании. При ПИОВ для индукции родов у повторнородящих при незрелости шейки матки возможно интравагинальное применение мизопростола. Оно не сопровождается значимым увеличением риска осложнений для матери и плода, однако требуются дополнительные исследования в данном направлении.
Ключевые слова:преждевременные роды, риск, бактериальный вагиноз, разрыв плодных оболочек, излитие околоплодных вод, токолитики, родоразрешение, кесарево сечение, мизопростол
Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 60-69.
Преждевременные роды (ПР) - роды ранее 37 полных недель гестации - остаются острой проблемой для общественного здоровья во всем мире, составляют более чем 11,5 % от всех родов в развитых странах, их частота не имеет тенденции к снижению, с ними связаны 80 % младенческой смертности и заболеваемости [3, 5]. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности - разрыв плодных оболочек до начала родов при сроке гестации менее 37 нед, частое патологическое состояние, которое осложняет одни из трех ПР [4]. ПРПО, так же как и ПР, ассоциирован с высокой перинатальной заболеваемостью, перинатальной смертностью (ПС) и материнской заболеваемостью.
Выделяют следующую классификацию ПРПО в зависимости от срока гестации: II триместра (на сроке менее 24 нед), ранний (на сроке от 24 до 34 нед), и близкий к родам (на сроке от 34 до 37 нед) [4]. Этиология ПРПО при недоношенной беременности недостаточно изучена, но, вероятно, является многофакторной.
Неонатальная заболеваемость, связанная с недоношенностью, включает респираторный дистресс-синдром (РДС), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), некротический энтероколит (НЭК - инфекционное осложнение со стороны тонкого кишечника, порой требующее хирургического вмешательства), инфекции. К другим осложнениям относят ухудшение состояния плода (с периодами снижения частоты сердечных сокращений плода вследствие компрессии пуповины из-за меньшего количества амниотической жидкости, необходимой для амортизации пуповины), выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты.
ПРПО при недоношенной беременности также ассоциирован с материнской инфекционной заболеваемостью: существенное увеличение частоты хориоамнионита, эндометрита, а также высокий риск бактериемии.
Факторы риска ПР в анамнезе - самый важный предиктор последующих ПР, они составляют добавочную долю популяционного риска (гипотетическое снижение частоты самопроизвольных ПР при исключении ПР в анамнезе составляет 20 % среди темнокожих женщин и 15 % у остальных).
От бактериального вагинита (БВ) страдают миллионы женщин, часто он имеет хронический характер, и его связывают с многочисленными неблагоприятными исходами беременности, в том числе с ПР. Исследования D. Nelson и соавт. (2014), показали, что у женщин с симптомами ПР, выявлены низкий уровень Lactobacillus, высокие концентрации Gardnerella vaginalis или сочетание высоких концентраций Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis - предиктор самопроизвольных ПР. При БВ наблюдается сдвиг микрофлоры влагалища от нормального преобладания Lactobacillus spp., в первую очередь Lactobacillus crispatus и Lactobacillus iners, к чрезмерному росту различных грамотрицательных и/или анаэробных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis, Atopobium spp., Megasphaera phylotype 1 spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma urealyticum, Provetella, Peptostreptococcus и Mycoplasma hominus. Этот дисбиоз создает потенциал для повышения риска ПР.
Несмотря на сильную связь между БВ и ПР, многие женщины с БВ донашивают беременность, следовательно, необходимо определять конкретные микроорганизмы, ассоциированные с БВ и приводящие к ПР, и проводить обследование беременных высокого риска на наличие БВ. Определение концентраций других бактерий, ассоциированных с БВ, на более ранних сроках беременности, еще до появления признаков ПР, в группе высокого риска может значительно повысить результативность скрининговых мероприятий.
К факторам риска ПРПО относят курение, низкий социально-экономический статус, инфекции, передаваемые половым путем, кровотечения из влагалища и растяжение матки. Среди возможных механизмов, которые могли бы объяснить эти риски, выделяют хориодецидуальную инфекцию/воспаление, сниженное содержание коллагена в оболочках, распад коллагена, растяжение оболочек или апоптоз амниотических клеток.
Прогнозирование преждевременных родов
Лучший способ избежать ПР и их неблагоприятных последствий - использовать стратегии профилактики, которые помогут выделить группу высокого риска и позволят лечить женщин прежде, чем у них появятся симптомы ПР.
Ограничены данные по ранним маркерам для идентификации беременных с высоким риском ПР, а также терапевтические возможности для снижения риска ПР. На сегодняшний день, методы прогнозирования ПР у женщин с симптомами ПР, такие как концентрация фетального фибронектина и оценка шейки матки при влагалищном исследовании, имеют ограниченный успех при отсутствии симптомов ПР.
Укорочение шейки матки по данным трансвагинальной ультразвуковой (УЗ) цервикометрии связывают с повышенным риском самопроизвольных ПР у женщин как с низким уровнем риска, так и с высоким риском [3]. Относительный риск (ОР) ПР увеличивается в 6 и в 9 раз у женщин, не имеющих симптомов угрожающих ПР на сроке 24 нед беременности при длине шейки матки ≤26 мм (10-й процентиль) и ≤22 мм (5-й процентиль) соответственно.
Современные возможности терапии преждевременных родов
Показано, что у женщин с ПР токолиз не снижает ПС.
Тем не менее его часто применяют в первые 48 ч, чтобы провести терапию кортикостероидами для профилактики РДС плода. Поскольку блокаторы кальциевых каналов предотвращают приток ионов внеклеточного кальция в клетки миометрия, признано, что они могут быть потенциально эффективной и хорошо переносимой формой токолиза. L. Danti и соавт. (2014) показали, что блокаторы кальциевых каналов уменьшают риск ПР в течение 7 дней от первого применения и до 34 нед беременности, улучшая некоторые неонатальные исходы.
Хотя токолиз может пролонгировать беременность у женщин с ПРПО на недоношенном сроке, пока неясно, приводит ли это к сокращению заболеваемости и смертности, связанных с недоношенностью, без увеличения инфекционного риска. Вопрос целесообразности проведения токолиза остается спорным. Теоретически токолиз может быть полезен для пролонгирования недоношенной беременности при ПРПО, позволит получить благоприятный эффект от терапии кортикостероидами и снизить перинатальную заболеваемость и ПС.
Способы родоразрешения при недоношенной беременности, преждевременном разрыве плодных оболочек и преждевременном излитии околоплодных вод
До сих пор идут активные дискуссии о способах родоразрешения при ПР и тазовом предлежании плода. ПР сопровождаются высокой частотой тазового предлежания плода. В 28 нед гестации почти 30 % плодов находятся в тазовом предлежании. Эта величина снижается до 4 % при доношенной беременности. После публикации результатов Term Breech Trial (Исследование случаев родов в тазовом предлежании при доношенной беременности) в 2000 г. [2] в большинстве стран плановое кесарево сечение (КС) стало предпочтительным способом родоразрешения при тазовом предлежании на доношенном сроке. Частота КС при тазовом предлежании и доношенной беременности увеличилась в Нидерландах с 50 % до более чем 80 % после публикации результатов этого исследования. Сегодня во многих странах при ПР в тазовом предлежании проводят КС, однако в Нидерландах при недоношенной беременности и тазовом предлежании плода родоразрешение через естественные родовые пути проводят несколько чаще, по сравнению с другими развитыми странами.
В то время как КС считается более безопасным способом рождения для плода, аргументами против КС могут быть повышенный риск материнской заболеваемости, риски для будущих беременностей, а также финансовые расходы. Кроме того, РДС встречается чаще после КС по сравнению с влагалищным родоразрешением (ВР).
Не последним аргументом является и то, что при угрожающих ПР точный момент родов иногда трудно предсказать, а это, подразумевает, что экстренное КС иногда выполняется слишком рано (отсутствует промежуток времени, необходимый для проведения профилактики РДС плода).
В прошлом были начаты несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в этой области, однако все они были остановлены из-за трудностей отбора случаев. Обзор Cochrane данных РКИ, опубликованный в 2012 г. [2], смог сообщить только о 116 случаях (6 исследований с размером выборки от 12 до 38 случаев). Разница между двумя группами в отношении перинатальной смертности (ПС) не была статистически значимой (ОР=0,29; 95 % ДИ=0,07-1,14, 3 исследования, 89 женщин); не представлено отчетов о неонатальной заболеваемости. Таким образом, нет достаточных доказательств, для оценки преимуществ тактики планового срочного КС при ПР. При отсутствии РКИ с большим количеством случаев, доказательства должны быть получены из наблюдательных проспективных исследований.
В исследовании "ПИОВ при доношенной беременности" показано, что немедленная индукция родов сопровождается снижением частоты осложнений у матери и у новорожденного, по сравнению с выжидательной тактикой [1]. В других исследованиях отмечено увеличение частоты КС в тех случаях, когда осуществлялась немедленная индукция родов с использованием окситоцина. Предполагается, что применение простагландинов может способствовать уменьшению риска неблагоприятных результатов индукции родов, которые наблюдаются при использовании окситоцина (риск неэффективной индукции). В большинстве исследований, где для индукции родов при доношенной беременности и ПИОВ использовали вагинальный мизопростол, применялась схема введения по 50 мкг каждые 4-6 ч. Известно, что эта методика характеризуется повышенной вероятностью развития чрезмерной родовой деятельности. Американский конгресс акушеров и гинекологов рекомендует использовать низкодозированную схему введения мизопростола: по 25 мкг каждые 3-6 ч.
Потенциальным недостатком применения вагинального мизопростола у пациенток с ПИОВ является необходимость проведения многочисленных влагалищных исследований, что служит фактором риска инфекционных осложнений у матери. Влагалищный пессарий с динопростоном - альтернативный вариант индукции родов при ПИОВ и доношенной беременности: пессарий высвобождает простагландин Е2 каждые 12 ч, что позволяет свести к минимуму число влагалищных исследований. Однако в базе данных Medline за 1965-2012 гг. [1] не обнаружено ни одного исследования, в котором сравнивалось бы использование влагалищного пессария с динопростоном и повторного вагинального введения мизопростола (25 мкг) при ПИОВ и доношенной беременности.
Цели - оценить: наиболее весомые факторы риска ПР; роль профилактического применения нифедипина при риске самопроизвольных ПР; целесообразность проведения токолиза β-аденомиметиками при ПРПО и ПР в зависимости от срока гестации; сравнительный эффект от применения ингибиторов ЦОГ, блокаторов кальциевых каналов, антибактериальных препаратов, кортикостероидов, или сочетания антибактериальных препаратов и кортикостероидов на фоне отсутствия токолиза при риске ПР; способы родоразрешения при недоношенной беременности в зависимости от характера предлежания плода; сравнительный эффект применения простагландинов для созревания шейки матки и индукции родов при ПИОВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективном плацебо-контролируемом РКИ "случай-когорта" D. Nelson и соавт. (2014) изучена независимая роль Atopobium spp., Mobiluncus, видов Leptotrichia/Sneathia, микроорганизмов, похожих на Megasphaera phylotype 1, Gardnerella vaginalis и бактерий, ассоциированных с БВ на ранних сроках беременности в отношении риска самопроизвольных ПР. Выборка включала в первую очередь молодых афроамериканок с низким уровнем доходов, не состоящих в браке, имевших низкий уровень образования.
В проспективном РКИ L. Danti и соавт. (2014) впервые оценена эффективность нифедипина для профилактики ПР в асимптомной группе пациенток при высоком риске ПР и укорочении шейки матки ≤25 мм между 24 и 32 нед беременности. Критерии включения: одноплодная беременность, длина шейки матки ≤25 мм в период между 24 и 32 нед беременности, отсутствие признаков ПР. Срок беременности устанавливали по дате последней менструации и копчиковотеменному размеру эмбриона при УЗИ на ранних сроках гестации. Критерии исключения: гестационный возраст (ГВ) <24 нед или >32 нед, наличие швов на шейке матки, задержка роста плода и/или любая другая патология, госпитализация или токолитическая терапия в течение данной беременности по поводу угрожающих ПР, клинические признаки ПР (4 и более сокращений матки каждые 20 мин, записанные с помощью внешнего токодинамометра), гиперчувствительность к нифедипину, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери.
Оценка риска ПР основана на значении длины шейки матки ≤25 мм и ниже уровня 10-го процентиля на 24-й нед беременности. Пролабирование плодного пузыря определено как выпячивание околоплодных оболочек на расстояние ≥5 мм во внутренний зев цервикального канала. В момент включения в исследование были взяты мазки с шейки матки и из влагалища для микробиологической оценки и зарегистрирована кардиотокограмма для подтверждения благополучия плода, а также отсутствия маточных сокращений. Мазки из влагалища взяты для обследования на наличие Trichomonas vaginalis, аэробные и/или анаэробные бактерии, а мазки из эндоцервикса для обследования на Chlamydia trachomatis.
Мазки из прямой кишки были взяты для обследования на наличие β-гемолитического стрептококка. Антибактериальная терапия назначалась при выявлении любых оцениваемых микроорганизмов в мазках из шейки матки, прямой кишки и влагалища. При выраженных сокращениях матки до 34 нед гестации проводили антенатальное лечение кортикостероидами (вводили 2 внутримышечные дозы 12 мг бетаметазона с интервалом 24 ч). Первичной конечной точкой при оценке результатов было снижение частоты самопроизвольных ПР у женщин, получавших нифедипин, по сравнению с женщинами, получавших плацебо. Вторичными исходами были число самопроизвольных ПР на сроке <32 нед гестации, данные о побочных эффектах со стороны матери, осложнения со стороны новорожденного, число новорожденных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии новорожденных и временной интервал между рандомизацией и родами в обеих группах.
В метаанализе A. D. Mackeen и соавт. (2014), сравнили 8 исследований (408 женщин) с различными видами токолитической терапии и ее отсутствием при одноплодной беременности и ПРПО в сроке между 230 и 36+6 нед.
Токолиз подразделяли в зависимости от цели: профилактическая или лечебная. Среди токолитиков представлены β-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, ЦОГ, антагонисты рецепторов окситоцина и сульфат магния, а также учтено применение антибактериальных препаратов и кортикостероидов. Оценены первичные исходы (ПС, внутриутробная гибель плода (гибель плода после 20-й недели беременности и до родов), неонатальная смертность - в течение первых 28 дней жизни), вторичные исходы (гестационный возраст на момент родов, масса тела (МТ) при рождении (очень низкий вес при рождении - <1500 г, низкий вес при рождении - <2500 г), оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов, сепсис у новорожденного (положительная культура крови, мочи или спинномозговой жидкости), НЭК, ВЖК, РДС, необходимость проведения вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных), длительность латентного периода в часах между ПРПО на недоношенном сроке и родами (роды в течение 48 ч, роды в течение 7 дней) и материнская заболеваемость (хориоамнионит, эндометрит, потребность в антибактериальных препаратах (для лечения предполагаемой или подтвержденной инфекции), продолжительность пребывания в стационаре).
L. A. Bergenhenegouwen и соавт. (2013) провели систематический обзор и метаанализ нерандомизированных исследований связи способа родоразрешения и неонатальной смертности у недоношенных детей в тазовом предлежании. Преждевременные роды были определены как роды на сроке между ГВ 25+0 и 36+6 нед. Исследования, в которых критерием включения был только низкий вес при рождении, исключены из данного обзора. Первичной конечной точкой была неонатальная смертность. Вторичные исходы: неонатальная заболеваемость (низкие баллы по шкале Апгар, РДС, ИВЛ, низкий рН пуповинной крови, ВЖК, инфекция, бронхолегочная дисплазия и выживание без инвалидности) и материнская заболеваемость (длительность госпитализации и послеродовой лихорадки).
Два исследователя независимо друг от друга оценивали обоснованность включения исследования в обзор. Извлечение данных проведено двумя авторами независимо друг от друга. Из выбранных исследований извлечены следующие данные: 1) методы исследования (в том числе дизайн исследования, сбор данных и длительность проведения исследования); 2) характеристики участников исследования (в том числе количество участников, условия и страна), а также критерии включения и исключения; 3) способ родоразрешения (ВР или КС); 4) тип оценки исходов (ПС и/или неонатальная смертность, вторичные исходы); 5) статистические методы. Для выяснения валидности подходящих обсервационных исследований рецензенты независимо друг от друга определяли адекватность критериев включения и исключения, характеристик участников исследования, исходной когорты, систематической ошибки отбора, вмешательств и сопутствующих мероприятий, оценки исходов, искажающих факторов, анализ подгрупп и период последующего наблюдения.
В 7 отобранных исследований вошли 3557 случаев ПР в тазовом предлежании. Все исследования ретроспектив- ные и опубликованы на английском языке. Гестационный возраст варьировал от 25+0 до 36+6 нед. Во всех исследованиях исключены случаи антенатальной гибели плода и летальных врожденных пороков развития. В разных исследованиях определение неонатальной смертности отличалось: неонатальная смертность в первые 7 дней после рождения, неонатальная смертность в первые 28 дней после рождения и неонатальная смертность в период от рождения до выписки из стационара. Во всех исследованиях сообщалось о неонатальной заболеваемости, но анализ был затруднен, так как включенные в обзор исследования оценивали различные исходы. Оценка по шкале Апгар сообщалась как низкая на 1-й и 5-й минутах после рождения.
C. Abraham и соавт. (2014) проведен ретроспективный анализ 98 историй родов с ПИОВ Еврейского медицинского центра в Лонг-Айленде с 2008 по 2011 г.
Для индукции родов применяли вагинальное введение мизопростола либо использовали вагинальный пессарий с продленным высвобождением динопростона. У всех пациенток имела место одноплодная беременность в сроке от 34 до 42 нед, индекс созревания шейки матки Bishop составил ≤4, число родов в анамнезе ≤3, при этом не было показаний для экстренного родоразрешения.
Расчет индекса Bishop основывался на положении шейки, ее плотности, степени раскрытия и положении головки плода. Отсутствие родов в анамнезе, как известно, ассоциировано с большей продолжительностью периода до начала родовой деятельности и до родоразрешения.
Для каждого показателя "время до достижения результата" оценка эффективности препарата для индукции родов проводилась с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Cox.
Отбор и анализ исследований
Для формирования обзора по состоянию проблемы ПР в современном акушерстве проведен анализ баз данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane, отобраны международные обзоры англоязычных авторов за 2013-2014 гг., включавшие наиболее крупные исследования в этой области. Исследования касались факторов риска и прогнозирования, методов профилактики и терапии, способов родоразрешения в зависимости срока беременности и характера предлежания плода, наличия ПРПО или ПИОВ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
D. Nelson и соавт. (2014) предприняли попытку идентифицировать группу женщин еще на ранних сроках беременности, имеющих самый высокий риск самопроизвольных ПР, на основании концентраций определенных бактерий, ассоциированных с БВ, на ранних сроках беременности. У женщин, сообщавших о ПР в анамнезе, обнаружены высокие концентрации видов Leptotrichia/Sneathia, или Mobiluncus spp. до 16 нед беременности и растущие концентрации видов Leptotrichia/Sneathia или Megasphaera-like phylotype 1 на протяжении II триместра беременности, причем они были связаны с повышенным риском самопроизвольных ПР. В группе женщин с самопроизвольными ПР был статистически значимо меньший индекс массы тела до беременности по сравнению с контрольной группой женщин, доносивших беременность, и, как ожидалось, они были более склонны к ПР и ПРПО во время беременности, что зафиксировано в их медицинской документации.
В исследовании L. Danti и соавт. (2014) частота самопроизвольных ПР составила 5-7 %. Наблюдалось 6-кратное увеличение ОР у пациенток с длиной шейки матки ≤25 мм в 24 нед гестации, а также 9-кратное увеличение ОР при длине шейки матки <20 мм. Доля повторнородящих женщин в группе, где применяли нифедипин, была значительно выше, чем в группе плацебо. Тем не менее стратифицированный анализ по паритету показал значительное снижение частоты ПР на сроке <37 недель гестации (р=0,015) только у повторнородящих женщин в группе нифедипина. Был проведен вторичный анализ в подгруппе из 24 женщин с более высоким риском ПР (длина шейки матки <20 мм при рандомизации: 14 в группе плацебо и 10 в группе нифедипина): наблюдалось пограничное статистически значимое различие (р=0,047) по частоте самопроизвольных ПР между двумя группами: 5/14 в группе плацебо (35,7 %) по сравнению с 0/10 в группе нифедипина.
В метаанализе, проведенном A. D. Mackeen и соавт. (2014), оценены первичные и вторичные исходы для недоношенного новорожденного, длительность латентного периода между ПРПО и родами и материнская заболеваемость в зависимости от применения тех или иных препаратов при проведении терапии, направленной на пролонгирование беременности.
Проведение токолиза/его отсутствие
Первичные исходы: при сравнении группы токолиза и группы без токолиза в 7 исследованиях с участием 402 женщин не обнаружено никаких существенных различий в ПС (ОР=1,67; 95 % ДИ=0,85-3,29). Токолиз не сопровождался существенно более низкой частотой родов в течение 7 дней (ОР=0,81; 95 % ДИ=0,62-1,05; 4 исследования, 249 женщин), увеличением частоты внутриутробной гибели плода (ОР=1,03; 95 % ДИ=0,07-15,83; 3 исследования, 174 женщины) или неонатальной смерти (ОР=1,73; 95 % ДИ=0,85-3,50; 7 исследований, 402 женщины) в сравнении с его отсутствием.
Вторичные исходы: при отсутствии токолиза отмечался рост оценок по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов (ОР=6,05; 95 % ДИ=1,65-22,23; 2 исследования, 160 женщин) и увеличилась потребность в проведении вентиляции легких новорожденным (ОР=2,46; 95 % ДИ=1,14-5,34; 1 исследование, 81 женщина). Проведение токолиза по сравнению с его отсутствием не сопровождалось статистически значимым увеличением ГВ плода при родах, увеличением веса при рождении (средняя разность 158,68 г; 95 % ДИ=44,00-361,36; 2 исследования по 117 женщин); частоты сепсиса новорожденного (ОР=0,73; 95 % ДИ=0,40-1,33; 5 исследований, 324 женщины); НЭК (ОР=0,68; 95 % ДИ=0,31-1,47; 3 исследования, 170 женщин); ВЖК (ОР=1,15; 95 % ДИ=0,45-2,92; 3 исследования, 174 женщины); РДС (ОР=0,90; 95 % ДИ=0,70-1,17; 5 исследований, 279 женщин).
Латентный период: токолитическая терапия сопровождалась увеличением латентного периода (до 73,12 ч; 95 % ДИ=20,21-126,03; 3 исследования, 198 женщин) и уменьшением риска родов в течение 48 ч (ОР=0,55; 95 % ДИ=0,32- 0,95; 6 исследований, 354 женщины).
Материнская заболеваемость: эндометрит у матери (ОР=1,71; 95 % ДИ=0,69-4,25; 1 исследование, 79 женщин); пребывание матери в стационаре (3,4 дней; 95 % ДИ=0,74-7,54; 1 исследование, 81 женщина). Пограничная значимость отмечена для хориоамнионита (ОР=1,62; 95 % ДИ=1,00-2,61; 5 исследований, 279 женщин).
Применение β-адреномиметика (ритодрин)/его отсутствие
Первичные исходы: не было никаких существенных различий в ПС между теми, кто получил β-адреномиметики, по сравнению с теми, кто не получал их (ОР=2,46; 95 % ДИ=0,90-6,74; 4 исследования, 199 женщин). Статистически значимых отличий в группах по частоте внутриутробной гибели плода (ОР=1,03; 95 % ДИ=0,07-15,83; 2 исследования, 127 женщин), неонатальной смертности (ОР=2,82; 95 % ДИ=0,93-8,59; 4 исследования, 199 женщин) не отмечено.
Вторичные исходы: использование β-адреноми метиков было связано с увеличением ГВ при родах (средняя разность 0,20; 95 % ДИ=1,62-1,22; 1 исследование, 42 женщины), увеличением МТ при рождении (средняя разность 212,00; 95 % ДИ=130,72-554,72; 1 исследование, 42 женщины), оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов (ОР=3,59; 95 % ДИ=0,79-16,22; 1 исследование, 79 женщин), сепсис новорожденного (ОР=0,51; 95 % ДИ=0,05-5,43, 2 исследования, 121 женщина), НЭК (ОР=0,20; 95 % ДИ=0,01-3,96; 1 исследование, 48 женщин), ВЖК (ОР=1,15; 95 % ДИ=0,45-2,92; 2 исследования по 127 женщин), РДС (ОР=0,99; 95 % ДИ=0,69-1,43; 3 исследования, 157 женщин).
Латентный период: использование β-адреномиметиков было связано с увеличением латентного периода до 48 ч (ОР=0,70; 95 % ДИ=0,35-1,40; 3 исследования, 151 женщина), родов в течение 7 дней (ОР=0,81; 95 % ДИ=0,49-1,35; 2 исследования по 121 женщине).
Материнская заболеваемость: наблюдалось пограничное увеличение частоты хориоамнионита (ОР=2,06; 95 % ДИ=1,01-4,23; 3 исследования, 151 женщина) и эндометрит (ОР 1,71; 95 % ДИ 0,69-4,25; 1 исследование с участием 79 женщин; анализ 3.15) [4].
Применение ингибитора ЦОГ (индометацин)/его отсутствие
Первичные исходы: не было статистически значимой разницы в ПС (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,06-13,25; 1 исследование, 47 женщин) и неонатальной смертности (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,06-13,25) у женщин, получавших индометацин, по сравнению с теми, кто его не принимал. Было недостаточно данных для оценки внутриутробной гибели плода.
Вторичные исходы: не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте сепсиса (ОР=0,53; 95 % ДИ=0,23-1,22), НЭК (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,14-5,73), РДС (ОР=0,74; 95 % ДИ=0,42-1,31) у новорожденных.
Латентный период: не выявлено статистически значимых различий между группами, показатель <48 ч (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,14-5,73), роды в течение 7 дней (ОР=1,06; 95 % ДИ=0,57-1,95).
Материнская заболеваемость: не выявлено статистически значимых различий между группами по риску развития хориоамнионита (ОР=1,32; 95 % ДИ=0,56-3,12).
Применение антибактериальных препаратов (цефалексин)/их отсутствие
Были 2 исследования, в которых проанализировали по 71 случаю ПР, где использовали антибактериальные препараты и сравнивали 4 группы: группа А: нет ритодрина, нет цефалексина; группа Б: есть ритодрин, есть цефалексин; группа В: есть ритодрин, нет цефалексина; группа Г: нет ритодрина, есть цефалексин. Для проведения анализа подгрупп по антибактериальному препарату, группу Б сравнили с группой Г.
Первичные исходы: не выявлено разницы в ПС (ОР=1,91; 95 % ДИ=0,39-9,44), в неонатальной смертности (ОР=1,91; 95 % ДИ=0,39-9,44) среди женщин, получавших антибактериальные препараты и не получавших их. Было недостаточно данных, чтобы оценить влияние антибактериальной терапии на внутриутробную гибель плода.
Вторичные исходы: не выявлено статистически значимых различий между группами лечения по сепсису новорожденных (ОР=0,53; 95 % ДИ=0,23-1,22; 1 исследование, 47 женщин), НЭК (ОР=0,65; 95 % ДИ=0,14-3,15), ВЖК (ОР=2,00; 95 % ДИ=0,21-19,23), РДС (ОР=0,80; 95 % ДИ=0,48-1,33).
Латентный период: не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов в течение 48 ч (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,14-5,73; 1 исследование, 47 женщин), в течение 7 дней (ОР=1,06; 95 % ДИ=0,57-1,95).
Материнская заболеваемость: не выявлено статистически значимых различий между группами по риску хориоамнионита (ОР=1,32; 95 % ДИ=0,56-3,12; 1 исследование, 47 женщин).
Применение кортикостероидов/их отсутствие
В 2 исследованиях 95 пациенткам назначали кортикостероиды (дексаметазон и бетаметазон).
Первичные исходы: не выявлено никакой разницы в ПС в группах (ОР=2,39; 95 % ДИ-0,50-11,55). Терапия кортикостероидами в дополнение к проведению токолиза не влияла статистически значимо на неонатальную смертность (ОР=2,39; 95 % ДИ=0,50-11,55). Недостаточно данных по внутриутробной гибели плода.
Вторичные исходы: не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте сепсиса новорожденных (ОР=0,53; 95 % ДИ-0,23-1,22; 1 исследование, 47 женщин), НЭК (ОР=0,51; 95 % ДИ=0,11-2,33), ВЖК (ОР=1,00; 95 % ДИ=0,33-3,01), РДС (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,55-1,41).
Латентный период: не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов в течение 48 ч (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,14-5,73; 1 исследование, 47 женщин), по частоте родов в течение 7 дней (ОР=1,06; 95 % ДИ=0,57-1,95, 1 исследование, 47 женщин).
Материнская заболеваемость: не выявлено статистически значимых различий между группами по риску хориоамнионита (ОР=1,32; 95 % ДИ=0,56-3,12; 1 исследование, 47 женщин).
Проведение токолиза/его отсутствие у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек на сроке менее 34 нед
Первичные исходы: не выявлено никакой разницы в ПС (ОР=1,50; 95 % ДИ=0,69-3,24; 5 исследований, 291 женщина). Статистически значимых отличий также не выявлено по частоте внутриутробной гибели плода (ОР=1,03; 95 % ДИ=0,07-15,83; 3 исследования 174 женщины), неонатальной смертности (ОР=1,55; 95 % ДИ=0,69-3,49; 5 исследований, 291 женщина).
Вторичные исходы: статистически значимых отличий в группах не выявлено по ГВ, МТ при рождении, оценке по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов (ОР=3,59; 95 % ДИ=0,79-16,22; 1 исследование, 79 женщин), сепсису новорожденных (ОР=0,63; 95 % ДИ=0,31-1,27; 4 исследования, 243 женщины), НЭК (ОР=0,68; 95 % ДИ=0,31-1,47; 3 исследования, 170 женщин), ВЖК (ОР=1,15; 95 % ДИ=0,45-2,92; 3 исследования, 174 женщины), РДС (ОР=0,88; 95 % ДИ=0,68- 1,14; 4 исследования, 249 женщин).
Латентный период: не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов в течение 48 часов (ОР=0,59; 95 % ДИ=0,34-1,00; 4 исследования, 243 женщины), в течение 7 дней (ОР=0,87; 95 % ДИ=0,61-1,24; 3 исследования, 168 женщин).
Материнская заболеваемость: частота хориоамнионита была статистически значимо выше в группе, получавшей токолиз, по сравнению с теми, кто его не получал (ОР=1,79; 95 % ДИ=1,02-3,14; 3 исследования, 168 женщин). По частоте эндометрита в группах статистически значимых отличий не выявлено (ОР=1,71; 95 % ДИ=0,69- 4,25; 1 исследование, 79 женщин).
L. A. Bergenhenegouwen и соавт. (2013), оценили способ родоразрешения при недоношенной беременности (ГВ 25+0 и 36+6 нед) и тазовом предлежании. Абсолютный риск неонатальной смертности составил 3,8 % в группе КС и 11,5 % в группе ВР. Неонатальная смертность выбрана в качестве основного исхода, так как это значимый исход и его легко оценить. Неонатальная смертность статистически значимо снизилась на 37 % (объединенное ОР=0,63; 95 % ДИ=0,48-0,81) при КС, по сравнению с ВР при ПР в тазовом предлежании на сроке от 25+0 до 36+6 нед. Бесспорно, заболеваемость тоже важна, но ее сложнее оценить. Для неонатальной заболеваемости, включенные в обзор исследования, использовали различные типы исходов со стороны новорожденного, в результате чего было невозможно объединить данные и сделать корректные выводы. Кроме того, особенно это касается, недоношенных новорожденных, краткосрочная заболеваемость не всегда коррелирует с долгосрочным неблагоприятным исходом. Данные о материнской заболеваемости были недостаточными, для того чтобы можно было сделать обоснованные выводы. Продолжительность пребывания в стационаре была значительно больше в группе КС (в среднем 8,4 против 6,3 дней). Частота послеродовой лихорадки не отличалась (КС 9 %, по сравнению с ВР 3 %; ОР=2,93; 95 % ДИ=0,68-12,5). Никаких серьезных осложнений со стороны матери в данном обзоре не описано.
При отборе потенциальных факторов, влияющих на конечный результат, C. Abraham и соавт. (2014) установили, что отсутствие родов в анамнезе ассоциировалось с применением того или иного препарата для индукции родов (мизопростол использовался у 44 % нерожавших женщин и у 64 % женщин, имевших в анамнезе одни и более родов; p<0,0817). Значимых различий между группами, в которых применялись динопростон и мизопростол, по таким показателям, как возраст матери, срок гестации, начальное значение индекса Bishop, этническая принадлежность и инфицирование стрептококком группы В, не отмечено. Медиана времени от момента введения лекарственного препарата до начала активной родовой деятельности (7 и 11 ч соответственно, p<0,001) и до полного раскрытия (13,5 и 19 ч соответственно, p<0,001) в группе лечения мизопростолом была значительно меньше, чем в группе, получавшей динопростон. Медиана времени от момента введения лекарственного препарата до ВР в группе, получавшей мизопростол, также была существенно меньше, чем в группе, получавшей динопростон (13,5 в сравнении с 21,5 ч; p<0,001). В группе, получавшей мизопростол, 89,0 и 97,8 % пациенток соответственно вошли в активную фазу родов в течение 12 и 24 ч после введения препарата, по сравнению с 56,5 % и 91,7 % пациенток в группе динопростона (p<0,001). ВР в группе, получавшей мизопростол, произошло в течение 12 и 24 ч после введения препарата у 41,7 и 88,4 % пациенток соответственно, по сравнению с 20,8 и 58,0 % пациенток в группе динопростона (p<0,001). 11 пациенток в группе лечения динопростоном получали мизопростол после использования динопростона в течение 12 ч. 31 пациентке в группе лечения мизопростолом для индукции родов потребовалась всего одна доза мизопростола. Существенных различий между группами по частоте использования окситоцина, частоте нарушений сердечного ритма плода, чрезмерной родовой деятельности, лихорадки в родах и приблизительной кровопотере не отмечалось. Несмотря на то что в группе, получавшей динопростон, было больше пациенток, родоразрешенных путем КС, статистически значимого различия не было (р=0,07). Исходы у новорожденных в двух группах существенно не различались.
ОБСУЖДЕНИЕ
Факторы риска, прогнозирование и профилактика преждевременных родов
Существует очень мало предикторов самопроизвольных ПР в I триместре беременности. Распространен- ность БВ, выявленного на ранних сроках беременности составила более 65 % в исследовании D. Nelson и соавт. (2014) однако выявленный БВ не был статистически значимо связан с риском самопроизвольных ПР (р=0,39).
До 16 нед беременности наиболее распространенными бактериями были Atopobium spp. и Gardnerella vaginalis.
В группе беременных, сообщивших о ПР в анамнезе, наличие видов Leptotrichia/Sneathia или Mobiluncus spp., на сроке до 16 нед беременности, было предиктором самопроизвольных ПР. Результаты, полученные с поправкой на уровень индекса массы тела до беременности и исходные уровни бактерий, ассоциированных с БВ, показали, что повышение уровня видов Leptotrichia/Sneathia или Megasphaera phylotype 1 на протяжении II триместра беременности повышает риск самопроизвольных ПР среди женщин с ПР в анамнезе. Авторы [5] обнаружили, что среди женщин, сообщающих о ПР в анамнезе, у женщин с угрожающими ПР во время настоящей беременности, в 9 раз более вероятны повышенные уровни Leptotrichia/Sneathia и в 6 раз более вероятны повышенные уровни Megasphaera phylotype 1 на протяжении II триместра беременности. Показано, что эти бактерии, ассоциированные с БВ, усиливают воспалительную реакцию посредством повышенного образования цитокинов и хемокинов в половых путях, и это может влиять на продолжительность беременности. Ясно, что бактерии могут проникнуть в хориодецидуальное пространство, амнион и хорион, способствуя дальнейшему воспалению. Известно, что повышенные уровни простагландинов стимулируют сокращения матки, а металлопротеазы действуют на хориоамниотические мембраны, приводя к ПРПО и размягчению шейки матки. Увеличение уровней простагландинов и эндотоксинов может вызвать воспаление, что способствует образованию муциназы и сиалидазы, которые содействуют восходящему инфицированию, в том числе микроорганизмами, ассоциированными с БВ.
К сожалению, наложение швов на шейку матки не всегда способно предотвратить ПР при подтвержденном укорочении шейки матки (по данным трансвагинальной УЗ цервикометрии). Новые публикации [3] подтверждают, что интравагинальное применение прогестерона может снижать частоту ПР у женщин с укороченной шейкой матки во II триместре беременности независимо от наличия ПР в анамнезе. Что касается профилактики ПР при бессимптомном укорочении шейки матки, пока нет данных по применению нифедипина у этих пациенток. В исследовании L. Danti и соавт. (2014) среди женщин с асимптомным укорочением шейки матки 50 % были повторнородящими и получали нифедипин по сравнению с 26,2 % повторнородящих в группе плацебо, а стратифицированный анализ по паритету показал значительное снижение частоты ПР на сроке <37 нед гестации именно у повторнородящих в группе нифедипина.
Пролонгирование беременности при угрожающих преждевременных родах
A. D. Mackeen и соавт. (2014) показали, что проведение токолиза или его отсутствие не сопровождалось значительным влиянием на ПС при ПРПО и недоношенной беременности (ОР=1,67; 95 % ДИ=0,85-3,29). Токолиз сопровождался более долгим латентным периодом (средняя разность СР 73,12 ч; 95 % ДИ=20,21-126,03; 3
исследования с участием 198 женщин) и меньшим числом родов в течение 48 ч (среднее ОР=0,55; 95 % ДИ=0,32- 0,95; 6 исследований с участием 354 женщин) по сравнению с его отсутствием. Тем не менее проведение токолиза сопровождалось ростом числа оценок по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов (ОР=6,05; 95 % ДИ=1,65-22,23; 2 исследования, в каждом из них участвовали 160 женщин) и повышенной необходимости в вентиляции легких новорожденных (ОР=2,46; 95 %ДИ=1,14-5,34; 1 исследование с участием 81 женщины). Анализ подгрупп, сравнивающий применение β-адреномиметиков или отсутствие их приема, показал, что токолиз сопровождался увеличением латентного периода и пограничной значимостью для хориоамнионита. Профилактическое проведение токолиза при ПРПО и недоношенной беременности сопровождалось увеличением общего латентного периода без дополнительных полезных влияний на исходы для матерей/новорожденных. Для женщин с ПРПО на сроке до 34 нед беременности, получавших токолитики, наблюдался статистически значимо повышенный риск хориоамнионита. Тем не менее неонатальные исходы существенно не различались. Не было существенных различий в исходах со стороны матери/новорожденного при анализе подгрупп, сравнивающем применение ингибиторов ЦОГ, по сравнению с отсутствием токолиза, блокаторов кальциевых каналов по сравнению с β-адреномиметиками, антибактериальными препаратами, кортикостероидами или их сочетанием.
Выбор способа родоразрешения при недоношенной беременности
Важно отметить, что в исследованиях способа родоразрешения показания часто описаны неудовлетворительно. В большинстве исследований есть только описание числа женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути или путем КС. Данный недостаток присутствует и в обзоре L. A. Bergenhenegouwen и соавт. (2014), так как только в 2 из 7 исследований, четко описаны показания для способа родоразрешения и проведен анализ в зависимости от назначенного лечения. Отсутствие анализа в зависимости от назначенного лечения приводит к тому, что у женщин с ожидаемым неблагоприятным исходом (выраженная задержка роста плода или политика невмешательства) быстрое ВР, более распространено.
В то же время, исходы для младенцев после экстренного КС могут быть хуже, поскольку предполагается заведомо лучший исход при плановом КС. Планирование КС на недоношенном сроке также несет в себе определенный риск. Если поставлен неправильный диагноз неизбежных ПР, плод может быть рожден раньше, чем это могло произойти в действительности. Еще один недостаток обзора L. A. Bergenhenegouwen и соавт. (2014) заключается в том, что исследования имели разные подгруппы гестационного возраста, в результате чего невозможно было объеди- нить данные и сделать вывод о том, какая подгруппа ГВ имеет наибольшую пользу от родоразрешения путем КС.
Очевидно, что у новорожденных, родившихся очень рано, исходный риск ПС будет значимо выше, чем у новорожденных, родившихся на более поздних сроках гестации.
Следовательно, относительная польза от КС будет выше у новорожденных, родившихся на более позднем сроке.
Хотя было сделано несколько попыток проведения РКИ, включение женщин в подобное исследование очень затруднительно. Авторы [2] пришли к выводу, что нет достаточных доказательств, чтобы оценить политику планового срочного КС при ПР в тазовом предлежании. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, где доказательства следует получить из обзора когортных исследований, имеющих наилучшие доступные данные.
При ПИОВ и доношенной (или почти доношенной) беременности для индукции родов у женщин с незрелыми родовыми путями мизопростол (вводившийся вагинально по 25 мкг каждые 4 ч) показал большую эффективность, чем влагалищный пессарий с динопростоном (10 мг) [1].
Применение вагинального мизопростола ассоциируется с меньшей продолжительностью периода до развития активной родовой деятельности и ВР и не сопровождается повышением риска лихорадки в родах, чрезмерной родовой деятельности или нарушений сердечного ритма у плода. Кроме того, в группе, получавшей мизопростол, наблюдалась тенденция к снижению вероятности КС.
В связи с тем, что продолжительность периода от излития околоплодных вод до начала введения простагландина в двух группах не различалась, продолжительность безводного периода (потенциальный сопутствующий фактор) было включено в причины выявленных различий. Результаты исследования C. Abraham и соавт. (2014) убеждают в отсутствии оснований для беспокойства в связи с повышенным риском инфекционных осложнений на фоне многократных влагалищных исследований, необходимых для введения мизопростола. Различий между группами по частоте повышения температуры в родах не было, кроме того, почти половине пациенток в группе мизопростола потребовалась всего одна доза препарата. Исследование "ПИОВ при доношенной беременности" [1] показало, что влагалищные исследования оказывают существенное влияние на риск инфекционных осложнений, если проводится 7 и более исследований. Следует отметить, что вероятность КС в группе пациенток, получавших динопростон, была выше, чем у пациенток, получавших мизопростол, хотя это различие и не было статистически значимым. По-видимому, это связано с большей частотой аномалий родовой деятельности в активной фазе родов, отмеченной в группе динопростона. В группе динопростона 55,0 % КС были проведены в связи с развившейся слабостью родовой деятельности, по сравнению с 27,2 % в группе, получавшей мизопростол. По данным вторичного анализа данных более продолжительная активная фаза родов оказалась сильным предиктором КС. Другими прогностическими факторами КС в этом исследовании служили отсутствие родов в анамнезе, масса плода >4000 г при рождении, мекониальное окрашивание околоплодных вод и использование окситоцина в родах. Обе группы пациенток в данном исследовании не имели значимых различий ни по одному из этих прогностических признаков. Основным ограничением данного исследования является его ретроспективный дизайн. Тот или иной вариант индукции родов (динопростон или мизопростол) назначался пациенткам их лечащим врачом, а не определялся порядком рандомизации. С учетом того, что индивидуальная методика ведения родов у каждого акушера могла играть роль в выборе препарата для индукции родов, так же как и в решении перейти к родоразрешению путем КС, возникала возможность ошибки отбора, которая могла повлиять на результаты. Метаанализ 11 РКИ [1], в которых сравнивали эффективность мизопростола (по 25 мкг каждые 4 ч вагинально) и динопростона (вагинальный пессарий 10 мг) для индукции родов, показал, что мизопростол более эффективен, чем влагалищный пессарий с динопростоном, при индукции родов у женщин с незрелой шейкой матки, однако случаи ПИОВ из этих исследований исключены. Кроме того, в 8 исследованиях использовалась более высокая доза мизопростола (35-50 мкг).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. ПР в анамнезе - самый важный предиктор последующих ПР, у женщин с симптомами ПР низкий уровень Lactobacillus, высокие концентрации Gardnerella vaginalis или сочетание высоких концентраций Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis - предиктор ПР. Дисбиоз влагалищного биотопа создает потенциал для повышения риска ПР. К факторам риска ПРПО относят курение, низкий социально-экономический статус, инфекции, передаваемые половым путем, кровотечения из влагалища и растяжение матки.
2. Рекомендуется профилактическое применение нифедипина у повторнородящих с риском самопроизвольных ПР, например, у повторнородящих женщин с длиной шейки матки ≤25 мм или у женщин с высоким риском (при длине шейки матки <20 мм).
3. Не выявлено никаких существенных различий по исходам со стороны матери или новорожденного при анализе подгрупп, сравнивающих применение ингибиторов ЦОГ и отсутствие токолиза, блокаторов кальциевых каналов и β-адреномиметиков, антибактериальных препаратов, кортикостероидов, или сочетания антибактериальных препаратов и кортикостероидов. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку включенные исследования были в целом небольшими (<100 случаев) и не отличались высоким качеством.
4. Токолиз показан женщинам с ПР при сроке гестации менее 34 нед. Токолитическая терапия не сопровождается статистически значимым влиянием на перинатальную смертность при ПРПО на недоношенном сроке в сравнении с ее отсутствием. Необходимо иметь в виду, что токолиз β-аденомиметиками при ПРПО на сроке <34 нед гестации сопровождается увеличением общего латентного периода и увеличением риска развития хориоамнионита, что, вероятно, обусловлено большим временным интервалом, в течение которого и происходит инфицирование. Отсутствие антибактериальной терапии может негативно влиять на общую заболеваемость хориоамнионитом при ПРПО. У данной когорты пациенток отмечено, что проведение токолиза сопровождалось рождением значительно большего числа детей с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте менее 7 баллов и большим числом детей, потребовавших применения ИВЛ. Эффект токолитиков у женщин с ПРПО на сроке менее 34 нед, которые получают кортикостероиды для созревания плода и антибиотики по-прежнему остается без ответа. Требуется дальнейшая оценка токолиза у женщин с ПРПО, которых лечат антибактериальными препаратами и кортикостероидами, поскольку в настоящее время они являются стандартом оказания медицинской помощи.
5. Доступные когортные исследования показывают, что КС снижает неонатальную смертность на 37 % по сравнению с ВР при преждевременных родах в тазовом предлежании. Однако необходимо понимать, что ряд ошибок при интерпретации результатов когортных исследований неизбежен. Поскольку масштабные РКИ, касающиеся оптимального способа родоразрешения женщин с ПР в тазовом предлежании не проводились, требуются дальнейшие исследования.
6. При ПИОВ и доношенной (или почти доношенной) беременности для индукции родов у повторнородящих с незрелыми родовыми путями возможно интравагинальное применение мизопростола (25 мкг каждые 4 ч). Оно ассоциируется с меньшей продолжительностью периода до развития активной родовой деятельности и не сопровождается повышением в родах риска использования окситоцина, увеличения кровопотери, появления лихорадки, чрезмерной родовой деятельности, нарушений сердечного ритма у плода, однако требуются дополнительные проспективные исследования в данном направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abraham C., Mierowitz N., Kohn N. Labor induction for premature rupture of membranes using vaginal misoprostol versus dinoprostone vaginal insert // Am. J. Perinatol. 2014. Vol. 31. P. 181-186.
2. Bergenhenegouwen L.A., Meertens L.J.E., Schaaf J., Nijhuis J.G. et al. Vaginal delivery versus caesarean section in preterm breech delivery: a systematic review // Eur. J. Obstet. Gynecol. 2013. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.10.017.
3. Danti L., Zonca M., Barbetti L., Lojacono A. et al. Prophylactic oral nifedipine to reduce preterm delivery: a randomized controlled trial in women at high risk // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014. Vol. 93. P. 802-808.
4. Mackeen A.D., Seibel-Seamon J., Muhammad J., Baxter J.K. et al. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Issue 2. Article ID CD007062. doi: 10.1002/14651858. CD007062.pub3.
5. Nelson D., Hanlon A., Nachamkin I., Haggerty C. et al. Early pregnancy changes in bacterial vaginosis-associated bacteria and preterm delivery // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2014. Vol. 28. P. 88-96.