Беременность и миома матки

• Козаченко Андрей Владимирович
• С.Н. Буянова
• И.А. Краснова

РезюмеАкушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАРМедиа. Готовится к печати

Миома матки (фибромиома, лейомиома, фиброма) - моно клональная доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов стенки сосудов матки.

Миома матки может иметь различные размеры, локализацию, темпы роста, морфогистогенез и клинические проявления.

Коды МКБ-10

D25.0 Подслизистая лейомиома.

D25.1 Интрамуральная лейомиома.

D25.2 Субсерозная лейомиома.

D25.9 Лейомиома неуточненная.

Эпидемиология

Миома матки - самая распространенная опухоль среди гинекологических заболеваний, встречающаяся у 20-44 % женщин и у 0,5-6 % беременных. В связи с современной тенденцией поздней реализации женщинами репродуктивной функции частота сочетания миомы матки и беременности возросла.

Классификация

По локализации и направлению роста в матке различают:

· Подбрюшинную (субсерозную):

- на тонком основании (на ножке);

- на широком основании.

К подбрюшинным миомам относят также интралигаментарные миомы, которые исходят из боковой поверхности матки и растут между листками широкой маточной связки.

· Межмышечную (интерстициальную):

- центрипетальный рост узлов (узел смещается в сторону полости матки);

- центрофугальный (узел смещается в сторону брюшной полости).

· Подслизистую (субмукозную):

- на тонком основании (на ножке);

- на широком основании.

Топографическая классификация субмукозных и субсерозных узлов:

· 0 тип - отсутствует интерстициальный компонент;

· I тип - <50 % объема миоматозного узла располагается межмышечно;

· II тип - >50 % объема миоматозного узла располагается межмышечно.

По расположению миоматозных узлов относительно частей матки:

· шеечная (цервикальная) миома;

· перешеечная (истмическая) миома;

· в теле матки (корпоральная).

По особенностям гистологического строения:

· простая лейомиома;

· пролиферирующая лейомиома;

· митотически активная;

· клеточная;

· лейомиома с гормон-индуцированными изменениями;

· атипическая (причудливая);

· эпителиоидная;

· миксоидная;

· сосудистая;

· лейомиома с другими клеточными элементами;

· лейомиома с гемопоэтическими клетками;

· диффузный лейомиоматоз и гиперплазия эндометрия;

· расслаивающая лейомиома;

· внутривенный лейоматоз;

· доброкачественная метастазирующая лейомиома;

· перитонеальный леймиоматоз.

Этиология и патогенез

Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль. Ее образование и рост связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.

Большинство узлов миомы (60 %) не имеют хромосомных повреждений, а из выявляющихся опухольспецифических цитогенетических аномалий преобладают транслокации между хромасомами 12 и 14. Цитогенетические аномалии в узлах миомы коррелируют с размерами и локализацией опухоли. Выраженные хромосомные повреждения отмечают в больших узлах миомы, а также расположенных субмукозно.

С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.

Увеличение объема узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й нед беременности и до ее окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объема узлов миомы в эти сроки связано с отеком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.

Клиническая картина

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации размеров миоматозных узлов.

Выделяют 2 группы риска развития осложнений во время беременности: низкую и высокую.

В группу низкого риска входят женщины:

· до 35 лет;

· с подбрюшинной локализацией узлов;

· с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре).

К группе высокого риска относят пациенток:

· первородящих в возрасте 35 лет и старше;

· с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10-13 нед беременности);

· с центрипетальным ростом узлов, приводящих к деформации полости матки;

· с подслизистым и шеечным расположением узлов;

· с признаками нарушения кровообращения в узле;

· с выраженной миоматозной трансформации матки;

· с прикреплением плаценты в проекции миоматозного узла.

Наиболее частое осложнение беременности у больных миомой матки - преждевременное прерывание, обусловленное:

· нарушением кровообращения и некрозом миоматозного узла;

· тромбозом вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров;

· истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов;

· ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или наличии конгломерата миом;

· преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;

· плотным прикреплением плаценты;

· задержкой развития плода;

· неправильным положением и предлежанием плода.

Достаточно редким осложнением миомы матки при беременности считают внутриутробное развитие у плода множественных контрактур суставов, которые проявляются снижением его двигательной активности, оцениваемой с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

В настоящее время расширяют показания к сохранению беременности у пациенток с миомой матки независимо от локализации и размеров миоматозных узлов.

При высокой степени риска вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально, особенно если имеется:

· настойчивое желание женщины иметь ребенка;

· позднее поступление под врачебное наблюдение - в сроки более 22-24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);

· длительное бесплодие;

невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

Диагностика

Анамнез. При расспросе необходимо обратить внимание на:

· наличие факторов риска;

· длительность и особенность течения заболевания;

· детородную функцию;

· характерные жалобы (боли в низу живота и пояснице);

· анемию;

· нарушение функций соседних органов.

При бимануальном обследовании пальпируют плотную бугристую увеличенную в размерах (за счет миоматозных узлов) матку.

Лабораторные исследования:

· клинический анализ крови;

· биохимический анализ крови;

· общий анализ мочи;

· гемостазиограмма.

Инструментальные исследования. Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ.

Сроки выполнения УЗИ:

· I триместр - факт установления, 12-13-я неделя беременности;

· II триместр - 23-24-я неделя беременности;

· III триместр - 31-32 и 36-37-я неделя беременности.

УЗИ вне установленных сроков выполняют по показаниям.

Применение ультразвукового сканирования позволяет выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, деформацию полости матки, отношение узлов к сосудистым пучкам матки и области локализации плаценты, дистрофические и некротические изменения в узлах.

Выполняя УЗИ с допплерометрией можно составить прогноз роста узла при беременности путем диагностирования двух типов кровоснабжения миоматозных узлов.

Кроме того, УЗИ позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, а также зрелость плаценты.

Применение допплеровского исследования позволяет оценить характер кровотока в миоматозных узлах, особенности маточно-плацентарного кровотока в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и в артерии пуповины, а также гемодинамику плода в аорте и церебральных сосудах плода, изучить венозный кровоток у плода в венозном протоке.

С 32 нед гестации целесообразно провести кардиотокографию для оценки сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки.

Дифференциальная диагностика

Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.

Показания к консультации других специалистов: сопутствующая экстрагенитальная патология.

Лечение

Цели лечения:

· пролонгирование беременности не менее чем до 39 нед;

· снижение тонуса матки;

· терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного кровотока;

· рождение здорового ребенка.

Показания к госпитализации:

· нарушение кровообращения в миоматозном узле;

· осложненное течение беременности:

- ПН;

- гипоксия плода;

- задержки развития плода.

Медикаментозное лечение

Токолитики: гексопреналин (гинипрал^♠ ) 0,5 мг перорально, 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом (10 мг) или 2 мл гексопреналина (5 мкг на 1 мл) в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно введение осуществлять при помощи инфузомата со скоростью 3-6 мл/ч.

Нифедипин от 20-160 мг 3-4 раза в сутки с контролем артериального давления.

При непереносимости гексопреналина можно использовать раствор магния сульфата 30,0 мл 25 %, разведенного в 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности: витаминотерапия, препараты магния (магний В 6 ), дипиридамол (курантил^♠), пентоксифиллин (трентал^♠).

Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.

Хирургическое лечение

Показания к миомэктомии во время беременности:

· быстрый рост опухоли;

· большие и гигантские размеры узлов, приводящие к нарушению функции органов брюшной полости и малого таза;

· некроз узла;

· перекрут ножки узла;

· гигантские узлы миомы, выполняющие брюшную полость;

· невозможность прерывания беременности вагинальным доступом при начавшемся выкидыше (большие шеечные миомы).

Хирургическое лечение выполняют по показаниям в любом сроке беременности лапаротомным доступом, а в сроке 16-22 нед беременности - лапароскопически.

Особенности лапароскопической миомэктомии при беременности, как правило, следующие: удаление субсерозного узла миомы, менее глубокое положение Тренделенбурга 15-200, низкое давление пневмоперитонеума (10-12 мм рт. ст.), высокая установка троакаров, использование с целью гемостаза только биполярной коагуляции.

Условия проведения миомэктомии во время беременности:

· выведение матки в рану без ее фиксации позволяет уменьшить кровопотерю;

· минимальная травматичность для плода;

· продольный разрез на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения;

· минимизация объема оперативного вмешательства (удаляют только большие узлы диаметром >8-10 см, препятствующие пролонгированию беременности);

Создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца:

· для минимизации кровопотери целесообразно по мере вылущивания миоматозного узла накладывать мягкие зажимы на кровоточащие участки;

· тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без использования электрокоагуляции;

· ложе узла зашивается отдельными викриловыми швами в два ряда без образования "мертвых" пространств (расстояние между швами 1-1,5 см);

· использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала - викрил 00-0;

· уменьшение спаечного процесса (промывание и тщательное осушение малого таза и брюшной полости, надежный гемостаз).

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.

Выбор срока и метода родоразрешения

При отсутствии жалоб пролонгировать беременность можно до 38-39 нед, после чего осуществляется плановое кесарево сечение. У беременных, отнесенных к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их применять не следует. Роды у беременной с миомой матки часто осложняются:

· несвоевременным излитием околоплодных вод;

· аномалиями родовой деятельности;

· респираторным дистресс-синдромом плода;

· плотным прикреплением плаценты;

· преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

· гипотоническим кровотечением;

· кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде;

· субинволюцией матки.

При осложненном течении беременности родоразрешение обычно выполняют путем кесарева сечения с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.

Показания к кесареву сечению:

· расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);

· большие множественные внутримышечные миоматозные узлы;

· сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;

· угрожаемые состояния плода;

· наличие рубца на матке после миомэктомии со вскрытием полости матки, особенно по задней стенке и осложненным течением послеоперационного периода;

· миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);

· нарушение питания и некроз миоматозного узла;

· подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

· субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;

· субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);

· крупные (>10 см) узлы количеством не более 5;

· расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами >10 см (не >1 узла);

· хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами <5 см.

Показания к экстирпации матки:

· множественная миома с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);

· малигнизация узла, подтвержденная гистологически во время операции;

· необходимость одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

Показания для досрочного прерывания беременности:

· быстрый рост миомы, приводящий к нарушению функции жизненно важных органов;

· нарушение состояния плода задержки развития плода (III ст.).

Профилактика

Профилактика до беременности заключается в своевременном лечении миомы матки с использованием органо сохраняющих медицинских технологий на этапе прегравидарной подготовки.

Профилактика осложнений беременности:

· выполняют раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16-18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты;

· на протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку беременности;

· наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов;

· своевременно устраняют выявленные осложнения беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.

В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство - миомэктомия, нередко - удаление матки.

Прогноз

Пациенткам с миомой матки требуется профилактика плацентарной недостаточности путем использования антиагрегантов и антиоксидантов на ранних сроках беременности, 16-18 нед. На протяжении всей беременности следует контролировать состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.

Кроме того, нужно контролировать в динамике состояние, размеры и локализацию узлов миомы, а при необходимости своевременно решать вопрос об оперативном лечении.

Беременная с миомой матки после перенесенной ранее миомэктомии независимо от использованного хирургического доступа должна находиться под наблюдением акушера. Следует контролировать состоятельность стенки матки во избежание ее разрыва.

В связи с широким использованием в последнее время ангиохирургических подходов к лечению миомы матки увеличилось число беременных после селективной эмболизации маточных артерий. В этой категории беременных выше частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов, если сравненивать эти показатели у беременных после миомэктомии.

Отмечают случаи спонтанного разрыва матки во время беременности после эмболизации маточных артерий.

Прогноз может быть неблагоприятным при быстром росте миоматозных узлов, шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла, субмукозной локализации миомы матки, гигантской миоме матке, нарушении питания в узле, расположении плаценты в области полюса миоматозного узла.

Литература

1. Буянова С. Н., Логутова Л. С., Щукина Н. А. и др. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Пособие для врачей. - М.: МАКС Пресс, 2012. - 3, 4, 10-12.

2. Доброхотова Ю. Э., Джобава Э. М., Кнышева И. Г. и др. Беременность у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: клиническое течение, особенности фетоплацентарного комплекса и функции эндотелия // Проблемы репродукции. - 2011. - № 4. - С. 97-101.

3. Ищенко А. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. - С. 6, 7, 9, 19-27.

4. Краснова И. А. Современные технологии в органосохраняющем лечении миомы матки // Автореф. дисс- д-ра мед. наук. - М., 2012.

5. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Курцер М. А. и др. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении репродуктивного здоровья женщины // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине "Проблемы репродукции". - М., 2011. -189 с.

6. Bernado A., Gomes M. T., Castro R. A. et al. Impact of the myoma arterial embolization by uterine volume, diameter myoma greater and in the ovarian function // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2011. - Vol. 33. - № 8. - P. 201-206.

7. Kaump G. R., Spies J. B. The impact of uterine artery embolization on ovarian function // J Vasc Intery Radiol. - 2013. - Vol. 24. - № 4. - P. 459-467.

8. Kinugasa-Taniguchi Y., Ueda Y., Hara-Ohyagi C. Impared delivery outcomes in pregnancies following myomectomy compared to myoma-complicated pregnancies // J Reprod Med. - 2011. - Vol. 56. - № 3-4. - P. 142-148.

9. Redecha M. Jr., Mizickova M., Javorka V. et al. Pregnancy after uterine artery embolization for the treatment of myomas: a case series // Arch Gynecol Obstet. - 2013. - Vol. 287. - № 1. - P. 71-76.

10. Vitale S. G., Tropea A., Rossetti D. et al. Management of uterine leiomyomas in pregnancy: review of literature // Updates Surg. - 2013. - Vol. 30.