Миома матки (фибромиома, лейомиома, фиброма) - моно клональная доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов стенки сосудов матки.
Миома матки может иметь различные размеры, локализацию, темпы роста, морфогистогенез и клинические проявления.
Коды МКБ-10
D25.0 Подслизистая лейомиома.
D25.1 Интрамуральная лейомиома.
D25.2 Субсерозная лейомиома.
D25.9 Лейомиома неуточненная.
Эпидемиология
Миома матки - самая распространенная опухоль среди гинекологических заболеваний, встречающаяся у 20-44 % женщин и у 0,5-6 % беременных. В связи с современной тенденцией поздней реализации женщинами репродуктивной функции частота сочетания миомы матки и беременности возросла.
Классификация
По локализации и направлению роста в матке различают:
· Подбрюшинную (субсерозную):
- на тонком основании (на ножке);
- на широком основании.
К подбрюшинным миомам относят также интралигаментарные миомы, которые исходят из боковой поверхности матки и растут между листками широкой маточной связки.
· Межмышечную (интерстициальную):
- центрипетальный рост узлов (узел смещается в сторону полости матки);
- центрофугальный (узел смещается в сторону брюшной полости).
· Подслизистую (субмукозную):
- на тонком основании (на ножке);
- на широком основании.
Топографическая классификация субмукозных и субсерозных узлов:
· 0 тип - отсутствует интерстициальный компонент;
· I тип - <50 % объема миоматозного узла располагается межмышечно;
· II тип - >50 % объема миоматозного узла располагается межмышечно.
По расположению миоматозных узлов относительно частей матки:
· шеечная (цервикальная) миома;
· перешеечная (истмическая) миома;
· в теле матки (корпоральная).
По особенностям гистологического строения:
· простая лейомиома;
· пролиферирующая лейомиома;
· митотически активная;
· клеточная;
· лейомиома с гормон-индуцированными изменениями;
· атипическая (причудливая);
· эпителиоидная;
· миксоидная;
· сосудистая;
· лейомиома с другими клеточными элементами;
· лейомиома с гемопоэтическими клетками;
· диффузный лейомиоматоз и гиперплазия эндометрия;
· расслаивающая лейомиома;
· внутривенный лейоматоз;
· доброкачественная метастазирующая лейомиома;
· перитонеальный леймиоматоз.
Этиология и патогенез
Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль. Ее образование и рост связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.
Большинство узлов миомы (60 %) не имеют хромосомных повреждений, а из выявляющихся опухольспецифических цитогенетических аномалий преобладают транслокации между хромасомами 12 и 14. Цитогенетические аномалии в узлах миомы коррелируют с размерами и локализацией опухоли. Выраженные хромосомные повреждения отмечают в больших узлах миомы, а также расположенных субмукозно.
С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.
Увеличение объема узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й нед беременности и до ее окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объема узлов миомы в эти сроки связано с отеком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.
Клиническая картина
Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации размеров миоматозных узлов.
Выделяют 2 группы риска развития осложнений во время беременности: низкую и высокую.
В группу низкого риска входят женщины:
· до 35 лет;
· с подбрюшинной локализацией узлов;
· с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре).
К группе высокого риска относят пациенток:
· первородящих в возрасте 35 лет и старше;
· с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10-13 нед беременности);
· с центрипетальным ростом узлов, приводящих к деформации полости матки;
· с подслизистым и шеечным расположением узлов;
· с признаками нарушения кровообращения в узле;
· с выраженной миоматозной трансформации матки;
· с прикреплением плаценты в проекции миоматозного узла.
Наиболее частое осложнение беременности у больных миомой матки - преждевременное прерывание, обусловленное:
· нарушением кровообращения и некрозом миоматозного узла;
· тромбозом вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров;
· истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов;
· ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или наличии конгломерата миом;
· преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
· плотным прикреплением плаценты;
· задержкой развития плода;
· неправильным положением и предлежанием плода.
Достаточно редким осложнением миомы матки при беременности считают внутриутробное развитие у плода множественных контрактур суставов, которые проявляются снижением его двигательной активности, оцениваемой с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
В настоящее время расширяют показания к сохранению беременности у пациенток с миомой матки независимо от локализации и размеров миоматозных узлов.
При высокой степени риска вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально, особенно если имеется:
· настойчивое желание женщины иметь ребенка;
· позднее поступление под врачебное наблюдение - в сроки более 22-24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);
· длительное бесплодие;
невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).