Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - хирургическая операция, при которой рассекается беременная матка, извлекаются плод и послед, восстанавливается целостность стенки матки.
КС - одна из самых распространенных операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которые должен уметь выполнять не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой.
В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. КС как любое оперативное вмешательство может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бес плодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. КС не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота КС в 2001 г. составила 15,0 %, в 2014 г. - 27,9 %.
Увеличение частоты КС в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 12,8 %, а в 2012 г. - 9,98 % (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 10,8 до 8,4 %). Подобная формула: снижение ПС по мере увеличения количества КС, - может служить единственным оправданием неуклонного роста частоты этой операции. Безусловно, показатель ПС определяется не только частотой оперативного родоразрешения, но и оптимизацией ведения осложненной беременности и родов, реанимацией и выхаживанием недоношенных новорожденных (особенно с экстремально низкой массой тела), а также результатами лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в увеличении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), КС в анамнезе, рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к КС в интересах плода. В определенной мере способствует увеличению частоты КС гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенопельвиометрия).
Классификация
Хирургический доступ для производства КС, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный.
Для извлечения жизнеспособного плода проводится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) может быть осуществлен как брюшностеночный разрез, так и влагалищный. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Независимо от доступа КС, проведенное в сроке от 17до 22 нед, называют малым КС. Малое КС выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям, как правило, при этом используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
· корпоральное (классическое) КС - разрез по средней линии в теле матки;
· истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
· донное КС - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенки на заднюю;
· в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;
· в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.
Наиболее рациональным методом КС во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
Показания
Для стандартизации показаний к КС целесообразно разделить их на 3 основные группы:
· показания к плановому КС во время беременности;
· показания к экстренному КС во время беременности;
· показания к КС во время родов.
Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
· предлежание плаценты;
· врастание плаценты;
· несостоятельность рубца на матке (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);
· рубец на матке после 3 и более операций КС;
· препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
· выраженный симфизит;
· предполагаемая масса плода 4500 г и больше;
· выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
· наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;
· тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и <2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное предлежание плода у первородящей;
· при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
· монохориальная, моноамниотическая двойня;
· злокачественное новообразование;
· множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;
· устойчивое поперечное положение плода;
· тяжелые формы преэклампсии, не поддающиеся терапии, эклампсия;
· задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;
· миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
· острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);
· пересадка почки в анамнезе;
· гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
· неоднократные попытки ЭКО при дополнительных осложнениях.
Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
· предлежание плаценты, кровотечение;
· врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
· угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
· острая гипоксия плода;
· экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;
· состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
Показания к экстренному кесареву сечению во время родов
Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения КС при следующих осложнениях родов:
· нарушения сократительной деятельности матки, не поддающиеся коррекции (слабость, дискоординация);
· клинически узкий таз;
· выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;
· ножное предлежание.
Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к КС провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
При наличии показаний к КС во время беременности предпочтительнее осуществлять операцию в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода. Кроме того, нарушение хирургической техники проведения КС (недостаточный разрез на матке и др.) может привести к травматизации плода в процессе его извлечения.
КС может также выполняется по совокупности показаний, причем каждое из них в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для здоровья плода в случае родов через естественные родовые пути. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.
В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения КС по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменений анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем КС по желанию женщины. При наличии относительных показаний, которые могут с какой-то долей вероятности привести к неблагоприятному исходу в процессе естественных родов, врачу приходится соглашаться на проведение КС.
Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения.
Противопоказания:
1) внутриутробная смерть плода или уродство, не совместимое с жизнью;
2) гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка.
При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания не учитывают.
Условия для проведения кесарева сечения
1. Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), КС производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
2. Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.
Подготовка к операции
За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции проводится очистительная клизма.
При проведении КС в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке его опорожняют через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3-молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При производстве КС следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией).
С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. При необходимости следует применять специальные "кольчужные" перчатки.
Методы обезболивания
В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию.
Если невозможно осуществить регионарную анестезию, для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия.
При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов.
Техника кесарева сечения КС в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции должен присутствовать неонатолог, в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности - детский реаниматолог.
Несмотря на кажущуюся техническую простоту КС, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное КС).
Для производства КС могут быть использованы
4 способа вскрытия передней брюшной стенки:
· нижнесрединный разрез;
· нижнесрединный разрез с обходом пупка;
· разрез по Пфанненштилю;
разрез по Джоэлу-Кохену (рис. 1).