Прогноз и перспективы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения

• Пекарев Олег Григорьевич
• Поздняков Иван Михайлович
• Игорь Валентинович Майбородин
• Пекарева Евгения Олеговна

Резюме

Цель исследования. Определить клинические и морфологические критерии состоятельности рубца после перенесенной операции кесарева сечения, чтобы сформировать группы беременных и рожениц для последующего родоразрешения через естественные родовые пути.

Методология. Проспективное исследование.

Учреждения: ФГБУ НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова Минздрава России и НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАН.

Материал исследования. 66 лабораторных животных (крысы линии Вистар), 684 беременных и рожениц, которым предстояла первая операция кесарева сечения, и 831 пациентка с рубцом на матке после предшествующего абдоминального родоразрешения. Методы исследования: морфометрия и исследование микроциркуляции и цитограмм тканевых лейкоцитов в рубце матки и пограничных тканях у лабораторных животных (экспериментальная часть) и женщин; ультразвуковое исследование у пациенток с интактной маткой и у рожениц после операции кесарева сечения.

Результаты исследования. Число и цитограмма тканевых лейкоцитов, а также состояние гемомикроциркуляции и лимфотока в рубце на матке у крыс без последующих родов и с самопроизвольными родами достоверно не отличались.

Единственное значимое отличие заключалось в расширении интерстициальных пространств на границе рубца с миометрием у животных после родов по сравнению с теми, у которых произошли самопроизвольные роды. Таким образом, через 2 мес после родов отсутствовали достоверные изменения гемомикроциркуляции и лимфотока в тканях миометрия и рубца у интактных крыс, нерожавших, с рубцом на матке и рожавших в условиях моделирования рубца миометрия. Из 381 пациентки с рубцом на матке, которым проводилось родоразрешение через естественные родовые пути, у 183 (48 %) произошло самопроизвольное родоразрешение. Повторная операция кесарева сечения проведена 198 женщинам (52 %). В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению у женщин с ушиванием нижнего сегмента матки непрерывным синтетическим швом угроза разрыва матки служила причиной только в 11,6 % случаев, в то время как при двухрядном кетгутовом шве - в 31,8 %.

Ключевые слова:самопроизвольное родоразрешение, рубец на матке, кесарево сечение

Проблемы, обусловленные наличием рубца на матке после абдоминального родоразрешения, всегда оставались одними из самых актуальных в акушерстве [1, 2, 4, 6, 8, 11, 12]. Либерализация показаний к кесареву сечению (КС) в основном в интересах сохранения плода и, соответственно, неуклонный рост частоты этой операции за последние годы еще более усиливают значимость этих проблем. Среди родоразрешающих операций КС в настоящее время принадлежит ведущая роль. Однако притом, что увеличение числа операций приводит к снижению перинатальных потерь, оно неминуемо способствует увеличению материнской заболеваемости и смертности.

В настоящее время в странах Западной Европы наметилась некоторая тенденция снижения показаний к повторной операции КС из-за наличия рубца на матке [10, 17]. Это, безусловно, связано со многими преимуществами естественного родоразрешения.

По-прежнему не исчерпала себя дискуссия о способе восстановления нижнего сегмента матки после операции КС. Так, большинство акушеров для предупреждения разрывов матки при последующих беременностях и в родах предлагают ушивать матку однорядным непрерывным швом с использованием синтетических материалов (викрил, полисорб, дексон и др.). При этом рубец получается значительно уже, а вероятность ишемии краев раны, присоединения инфекции, образования гематомы и, впоследствии, разрыва по рубцу меньше [13-15, 19]. Но есть и прямо противоположные данные о меньшем количестве разрывов матки в родах после ушивания разреза двухрядным швом [18].

Количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7 % [16]. При этом степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаками состоятельности рубца [9, 13].

В доступной литературе имеются лишь единичные работы, причем противоречивые, посвященные морфологии рубца матки у женщин после использования различных способов ее ушивания. В этой связи мы изучили структуру рубца матки не только у беременных и рожениц после предыдущей операции КС с использованием различных способов ушивания, но и у лабораторных животных.

Работа, проводимая с 2000 г., состоит из экспериментальной и клинической частей. Экспериментальные исследования проведены на 66 крысах породы Вистар.

Животные были разделены на 4 группы, в зависимости от способа родоразрешения: 12 интактных, 12 ложнооперированных, у которых произошли роды, 12 с рубцом на матке, но без последующих родов, и 30 крыс с рубцом на матке, у которых произошли самопроизвольные роды.

Под общим ингаляционным эфирным наркозом производили поперечный разрез нижнего сегмента матки. Целостность органа восстанавливали при помощи узлового серозно-мышечного шва. Переднюю брюшную стенку ушивали послойно наглухо. В группе ложнооперированных животных сразу после лигатурной фиксации матки приступали к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

Через 1 мес после операции к самкам подсаживали самцов, а после наступления беременности удаляли. Контрольных животных выводили из эксперимента вместе с опытными через 1,5-2 мес после родов. Гибели животных в результате осложнений хирургической операции, беременности и родов не было.

Число и цитограмма тканевых лейкоцитов, состояние гемомикроциркуляции и лимфотока в рубце на матке достоверно не отличались у сравниваемых групп животных.

В то же время на границе рубца были выявлены старые кровоизлияния с гемосидерином и сидерофагами, а также кисты, заполненные прозрачным содержимым, срезы которых при окраске гематоксилин-эозином давали слабоэозинофильное окрашивание (рис. 1).

Достоверное отличие заключалось в расширении интерстициальных пространств на границе рубца у животных после родов по сравнению с теми, у которых произошли самопроизвольные роды (рис. 2, 3).

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования убедительно показали, что через 2 мес после родов у лабораторных животных отсутствовали достоверные изменения гемомикроциркуляции и лимфотока в слоях миометрия и ткани рубца у интактных крыс, нерожавших, с рубцом на матке и рожавших в условиях моделирования рубца миометрия. Во второй (клинической) части исследования приняли участие 1515 женщин, поступивших в ГБУЗ "Новосибирский городской перинатальный центр" в 2001-2014 гг. и в ФГБУ НЦ АГиП в 2014 г.

1-ю группу составляли 684 пациентки, которым предстояла первая операция КС.

2-я группа была представлена 521 пациенткой с рубцом на матке после операции КС. Матка была ушита двухрядными отдельными узловыми кетгутовыми швами: 1-й ряд - мышечно-мышечный без прокола слизистой оболочки матки; 2-й (поверх первого) - мышечно-мышечный между узлами первого ряда.

3-я группа состояла из 310 пациенток с рубцом на матке после операции КС, при этом матка была ушита однорядным непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей (викрил). Шов накладывали через все слои с интервалом между волокнами не более 1 см. Многие акушеры-гинекологи рекомендуют удалять рубец миометрия во время повторного абдоминального родоразрешения [11, 17]. Фрагменты удаленного рубца фиксировали в 4 % растворе параформальдегида на фосфатном буфере, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином по Романовскому и по Ван-Гизону [7], изучали на световом микроскопе Triton при увеличении ×1200. Тестовые системы выбирали в соответствии с рекомендациями E. R. Weibel [20]. Достоверными считали различия при р<0,05.

При гистологическом исследовании рубцов на матке в сравнении с окружающими тканями были обнаружены кровоизлияния и лейкоцитарные инфильтраты в миометрии при экстренном родоразрешении (рис. 4).

В тканях матки и рубца даже при восстановлении целостности нижнего сегмента однорядным непрерывным синтетическим швом была отмечена выраженная диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация (рис. 5).

При плановом родоразрешении в тканях рубца вне зависимости от шовного материала и методики ушивания нижнего сегмента кровоизлияния отсутствовали, а лейкоцитарная инфильтрация была умеренной (рис. 6).

При изучении микроциркуляции и лимфотока в рубце матки и на его границе с миометрием после плановой операции КС не выявлено достоверных различий между показателями после ушивания органа различными шовными материалами.

Число и цитограммы тканевых лейкоцитов в исследованных тканях также достоверно не различались у родильниц этих групп.

В рубце матки всех родильниц независимо от использованнных шовных материалов были обнаружены различные по величине (до 1500 мкм 2 ) лейкоцитарные инфильтраты. В клеточном составе инфильтратов преобладали нейтрофилы. Достоверных отличий в цитограммах инфильтратов при использовании различных шовных материалов не отмечено. Однако было обнаружено, что при экстренной операции КС относительное число эритроцитов в лейкоцитарных инфильтратах рубца было в 4,8 раза больше, чем при плановом абдоминальном родоразрешении (5,84±1,77 и 6,04±1,74 % соответственно), а также их абсолютная численность (74,8±22,7 на 105 мкм² площади среза инфильтрата и 85,2±24,5 соответственно).

Выявленные особенности капилляров и лимфатических сосудов в тканях миометрия и рубца после экстренной операции КС, по-видимому, могут быть связаны с защитной реакцией лимфатической системы на массивное поступление антигенов в ткани и блокадой регионарного лимфатического русла [3].

В тканях рубца матки после плановой операции КС мы наблюдали умеренное расширение компонентов лимфатического и кровеносного русла, небольшое число лейкоцитов, изредка - лейкоцитарные инфильтраты и кровоизлияния.

Все выявленные изменения связаны с беременностью. Повышение мышечного тонуса матки в последние сроки беременности приводит к увеличению диаметра мышечных клеток, что, в свою очередь, затрудняет образование лимфы в межклеточных щелях и ток крови и лимфы в соответствующих капиллярах миометрия и рубца.

Нарушения крово- и лимфотока в матке при поздних сроках беременности, скорее всего, усугубляются давлением плодного пузыря на ткани матки.

Из пациенток, перенесших операцию КС, 650 женщин планировали продолжить реализацию своей репродуктивной функции, все они были взяты на диспансерный учет, в ходе которого им проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопию и гистеросальпингографию (ГСГ) с целью оценки состоятельности рубца на матке в предгравидарном периоде.

После проведения УЗИ 83 пациентки были исключены из группы для ведения родов через естественные родовые пути вследствие выявления неблагоприятных признаков, указывающих на неполноценность рубца на матке [4]:

· крупное уплотнение в сочетании с эхонегативностью окружающей ткани как результат перифокальных изменений в области шва за счет отека и ускоренной пролиферации (прогностически неблагоприятный вариант);

· более крупные эхонегативные включения в области рубца и в окружающей ткани, а также локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем (прогностически неблагоприятный вариант).

После гистероскопии из программы ведения родов через естественные родовые пути были исключены еще 131 пациентка, у которых были выявлены неблагоприятные признаки [4]:

· выпрямление рубца, образование углов и асимметрии;

· углубления и выбухания в области рубца;

· вдавление по ходу части или всего рубца;

· изменение окраски над рубцом вплоть до белого цвета;

· сочетанные признаки.

Еще у 56 женщин в ходе выполнения ГСГ были выявлены Rn-признаки, указывающие на неполноценность рубца на матке:

· резко выраженное смещение матки в сторону и вверх;

· фиксация матки к передней брюшной стенке;

· истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки;

· образование нишеподобных углублений с проникновением в толщу мышечной оболочки (обычно в форме клина, основанием, обращенным в полость матки, а острием в глубину мышечного слоя);

· дефекты наполнения, которые указывают на излишнее разрастание соединительной ткани, а ниши - на истончение рубца);

· неровность контуров рубца;

· гипотоническое состояние тела и перешейка матки;

· удлинение шейки матки после операционных сращений.

Таким образом, уже на этапе предгравидарного скрининга из 650 были исключены 269 женщин, которым в дальнейшем было выполнено повторное КС в плановом порядке. Остальные 381 пациентка, имеющие рубец на матке после операции КС, по наступлении беременности готовились к ведению родов через естественные родовые пути. Они были распределены по 2 группам.

1-я группа - 229 беременных и рожениц, которым в анамнезе нижний сегмент матки ушивали однорядным непрерывным синтетическим швом.

2-я группа - 152 беременных и рожениц, которым в анамнезе нижний сегмент матки ушивали двухрядными узловыми кетгутовыми швами.

Все женщины были госпитализированы в отделение патологии беременных в плановом порядке при сроке 38 нед гестации и прошли полный курс обследования.

· Тщательный сбор анамнеза.

· Исследование клинических показателей.

· УЗИ рубца в динамике с промежутками в 7-10 дней.

Оценка состояния плода (биофизический профиль, исследование гормонов фетоплацентарного комплекса, компьютерная томография в динамике).

· Общее клиническое и бактериологическое обследование (клинические и биохимические исследования, определение группы крови, Rh-фактора).

· Осмотр анестезиологом.

С целью подготовки организма к родам в отделении патологии беременности создавали гормональноэнергетический фон и (или) использовали простагландины.

Для индукции родовой деятельности при наличии зрелой шейки матки использовали амниотомию (в 1-й группе у 55,4 %, во 2-й группе у 53,9 %) (рис. 7).

При дозревающей шейке матки эндовагинально либо эндоцервикально вводили простагландины (в 1-й группе у 15,3 %, во 2-й группе у 13,2 %). У части пациенток регулярная родовая деятельность развилась на фоне преждевременного излития околоплодных вод (14,9 % и 15,9 % соответственно) либо спонтанно (в 1-й группе у 14,4 %, во 2-й группе у 17,1 %).

Основное препятствие для родоразрешения через естественные родовые пути заключается в риске разрыва матки по рубцу. Для исключения такого осложнения проводили пальпацию нижнего сегмента матки и УЗИ в динамике.

При этом достоверных отличий толщины нижнего сегмента у пациенток без рубца на матке и у пациенток, которым в анамнезе матку ушивали однорядным непрерывным викриловым швом, не обнаружено (см. таблицу, рис. 8). Это свидетельствует о том, что основным способом распознавания угрозы разрыва матки по рубцу должно быть не УЗИ, а выявление признаков несостоятельности рубца (локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из половых путей, ухудшение состояния плода).

Из 381 пациентки, имеющей рубец на матке, роды через естественные родовые пути произошли у 183, что составило 48 %; повторная операция КС проведена 198 пациенткам (52 %). В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению в обеих группах превалировали аномалии родовой деятельности (38,4 % операций в группе, где матку ушивали кетгутом; 45 % - при использовании однорядного непрерывного викрилового шва). Второе место по частоте занимали операции, проводимые по сумме относительных показаний (сочетание рубца на матке с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, тазовым предлежанием плода либо с другой акушерской патологией). Следует отметить, что в группе пациенток с рубцом на матке после ушивания нижнего сегмента двухрядным кетгутовым швом угрожающий разрыв матки был показанием к повторному абдоминальному родоразрешению в 31,8 % случаев (44 роженицы). При использовании в анамнезе однорядного викрилового шва данный показатель составил только 11,6 % (7 пациенток).

Несмотря на наличие рубца на матке, при слабости родовой деятельности 39 (10,2 %) роженицам с адекватным эффектом проводили родостимуляцию, при этом для оценки состояния нижнего сегмента матки использовали клинические данные (пальпаторное исследование области рубца, качество выделений из половых путей, оценка состояния плода). Данные УЗИ в этих случаях использовали как вспомогательные, так как достоверных различий толщины нижнего сегмента у рожениц с рубцом на матке и без рубца не обнаружено.

Следует отметить, что в I периоде родов 18 (4,7 %) роженицам для адекватного обезболивания проводили пролонгированную эпидуральную анестезию, а при контроле состояния нижнего сегмента матки ведущим было не УЗИ, а своевременное выявление клинических признаков несостоятельности рубца на матке.

Продолжительность родов в целом у пациенток с рубцом на матке достоверно не отличалась от таковой у рожениц без рубца.

Отличительной особенностью ведения родильниц с рубцом на матке после самопроизвольных родов было проведение операции контрольного ручного обследования стенок полости матки с целью исключения ее бессимп томного разрыва, при этом для профилактики гной но-септических осложнений проводили интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Следует отметить отсутствие гнойно-септических осложнений после самопроизвольного родоразрешения пациенток с рубцом на матке. Случаев эндометрита в данной группе не зарегистрировано. У одной родильницы послеродовый период осложнился анемией легкой степени, в другом случае диагностирован гестационный пиелонефрит.

В связи с этим продолжительность пребывания родильниц в стационаре после самопроизвольного родоразрешения сократилась практически вдвое (9,8±0,02 дня в группе рожениц с рубцом на матке после ушивания нижнего сегмента двухрядным кетгутовым швом против 4,7±0,01 в группе пациенток после самопроизвольных родов), что не только экономически выгодно, но и оправданно.

Заключение

В отдаленные сроки после КС и при отсутствии осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала.

При экстренном абдоминальном родоразрешении с преждевременным излитием околоплодных вод происходит инфицирование тканей матки. Аномалии родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод приводят к травматизации мышечных волокон и соединительной ткани рубца. В случае преждевременного излития околоплодных вод у женщин с рубцом на матке после КС предпочтительней проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям независимо от способов ушивания матки и течения послеоперационного периода. При целом плодном пузыре и адекватной сократительной деятельности матки признаки воспаления и нарушения микролимфогемоциркуляции в рубце миометрия отсутствуют, поэтому допустимо и целесообразно проведение самопроизвольного родоразрешения.

Таким образом, результаты нашей работы показали принципиальную возможность, благоприятный прогноз и перспективу, а также целесообразность ведения родов у пациенток с рубцом на матке после операции КС через естественные родовые пути. При этом решающую роль играет не толщина нижнего сегмента, а отсутствие субъективных жалоб со стороны роженицы - отсутствие локальной болезненности при пальпации нижнего сегмента матки.

Литература

1. Биндюк А.В., Ралко В.В., Гребенюк О.А. и др. Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке // Медицина и образование в Сибири. 2013. № 6. С. 32.

2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А. и др. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения // Рос. вестн. акуш.-гин. 2013. Т. 13, № 1. С. 73-77.

3. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. М. : Медицина, 1990. 272 с.

4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. и др. Репродуктивные проблемы оперированной матки // Рос. вестн. акуша-гин. 2013. Т. 13, № 1. С. 78-81.

5. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция: Рук. для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1990. 592 с.

6. Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Любешкина В.А. и др. Спорные вопросы консервативного родоразрешения у женщин с оперированной маткой // Доктор.Ру. 2013. № 1(79). С. 61-64.

7. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника : Рук. для врачей и лаборантов. М. : Медицина, 1996. 544 с.

8. Сухих Г.Т., Донников А.Е., Кесова М.И. и др. Оценка состояния рубца матки с помощью математического моделирования на основании клинических и молекулярно-генетических предикторов // Акуш. и гин. 2013. № 1. С. 33-39.

9. Якутина М. Ф. // Вопр. охр. мат. 1968. Т. 13, № 6. С. 50-57.

10. Berger D., Richard H., Grall J. Y. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1991. Vol. 20, N 1. P. 116-122.

11. Boisselier P., Maghioracos P., Marpeau L. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1987. Vol. 16, N 2. P. 251-260.

12. Haddad S., Maria B. // Presse Med. 1996. Vol. 25, N 17. P. 813-817.

13. Kiss D., Gyorik J., Rajkovits K. // Zentralbl. Gynakol. 1978. Vol. 100, N 5. P. 309-312.

14. Kleissl H. P., Becker H. et al. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1975. Vol. 35, N 7. P. 533-538.

15. Lal K., Tsomo P. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1988. Vol. 27, N 3. P. 349-352.

16. Mejia R., Escalona A., Cabello A., Videla S. // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1989. Vol. 54, N 5. P. 307-309.

17. Mozurkewich E.L., Hutton E.K. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183, N 5. P. 1187-1197.

18. Pruett K.M., Kirshon B., Cotton D.B. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 159, N 4. P. 807-810.

19. Tischendorf D. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1987. Vol. 47, N 2. P. 117-120.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)