Бесплодный брак
Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородно го возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по раз ным данным, колеблется от 10 до 20 %.
Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45 % случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40 % - мужчины, в остальных случаях бес плодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
У женщин различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.
Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если вос становление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при не возможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яични ков, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.
1. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные (нарушение сперматогенеза) и экскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными за болеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 15-25 %.
Обследование мужчины начинают с анализа спермы.
Эякулят для ис следования получают путем мастурбации после 2-3-дневного воздержания. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы, количество лейкоцитов и другие показатели (см. таблицу).
Подвижность сперматозоидов оценивается по четырем категориям:
a - быстрое линейное прогрессивное движение;
b - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
c - прогрессивного движения нет или движение на месте;
d - сперматозоиды неподвижны.
Наиболее частая терминология при оценке показателей спермограммы:
- нормоспермия - показатели в пределах нормы;
- аспермия - отсутствие эякулята (объем спермы 0 мл);
- азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
- олигозооспермия - сперматозоидов <20×106/мл;
- астенозооспермия - подвижных сперматозоидов <25 % категории a или <50 % категории a+b;
- тератозооспермия - <14 % сперматозоидов нормальной морфологии;
- олигоастенотератозооспермия - сочетание трех вариантов патоло гии.
При выявлении патологии спермы показана консультация уролога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных по казателях спермограммы других исследований у мужчины не проводят.
2. ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.
Основные причины женского бесплодия:
- психогенные факторы;
- нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40 %);
- трубно-перитонеальный фактор (20-30 %);
- различные гинекологические заболевания (15-25 %);
- иммунологические причины (2 %).
Психогенные факторы бесплодия. Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое жела ние иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.
Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.
Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уров ня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секре торной трансформации эндометрия. Бесплодие при НЛФ вызвано наруше нием имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации.
НЛФ возникает вследствие дисфункции гипоталамогипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов.
Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) - это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.
Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие связано с наруше нием функциональной активности маточных труб или их органическим по ражением.
Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения со держания метаболитов простациклина, тромбоксана А2, а также при гиперандрогении.
Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные забо левания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оператив ные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.
Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.
Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением им плантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.
Причиной иммунного бесплодия является образование у женщины антиспермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), при водящее к фагоцитозу сперматозоидов.
У 48 % бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных - сочетание двух причин и более.
3. ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ
Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регуляр ность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, используемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции выясняют, нет ли боли при половом акте, регулярность половой жизни.
Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие появлению бесплодия (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишеч нике, аппендэктомия).
Уточняют гинекологический анамнез: наличие воспалительных про цессов органов малого таза и заболеваний, передаваемых половым путем (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, радио-и электроконизация).
Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, упо требление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.
При объективном обследовании необходимо измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела (ИМТ). В норме он составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.
Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Целесообразно вы полнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований.
Обязательно проводят микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР-исследование на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональ ной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом "зрачка", КПИ и др.).
Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринологов, психиатров, генетиков.
Эндокринное бесплодие. Обследование пациенток с ановуляторным бес плодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгеногра фию черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, иссле дование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовид ной железы, надпочечников.
Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят ЭЭГ, РЭГ, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), надпочеч ников (кортизол, тестостерон, ДГЭА-С).
У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления характера на рушений углеводного обмена.
Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением 2-й фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы темпера туры в обе фазы цикла (<0,6 °C) по данным базальной термометрии. Диагностическим критерием недостаточности лютеиновой фазы является сни жение уровня прогестерона в крови. Исследование проводят на 7-9-й день подъема ректальной температуры (соответствует 21-23-му дню менструаль ного цикла).
Диагноз ЛНФ-синдром устанавливают при динамическом УЗИ. В тече ние менструального цикла отмечается рост фолликула до преовуляторного с последующим сморщиванием - плато-эффект фолликула.
При диагностике трубно-перитонеального бесплодия в первую очередь необходимо ис ключить воспалительные заболевания половых органов. С этой целью проводят бактериоскопическое, бактериологическое исследо вание, ПЦР.
Для исключения трубного бесплодия (определения проходимости маточных труб) в настоящее время чаще применяют гидросонографию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метилтионинием хлоридом (метиленовый синий♠), сальпингоскопию (реже - гистеросальпингографию).
Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия.
У женщин с гинекологическими заболеваниями для исключения внутриматочной патологии с диагностической целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
В случае обнаружения внутриматочной патологии во время гистероскопии возможно удалить синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.
Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной пато логии. После исключения описанных выше факторов приступают к посткоитальному тесту.
Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. При обнаружении неподвижных сперматозоидов тест считают сомнительным, при отсутствии сперматозоидов - отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные дви жения, тест проводят повторно.
4. ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ
Пациенткам с психогенным бесплодием назначают консультацию пси хоневролога. Специалист может применить транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические методы. В ряде случаев подобная терапия эффективна без применения стимуляторов овуляции.
Лечение эндокринного бесплодия. При выявлении органической патоло гии головного мозга показана консультация нейрохирурга.
Функциональные нарушения требуют адекватного лечения выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса. При функциональной гиперпролактинемии или микропролактиномах гипофиза показано лечение дофаминомиметиками (Достинекс , бромокриптин).
При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда толь ко снижение массы тела, особенно при гипофизарном ожирении, приводит к нормализации выделения гонадотропинов.
Лечение основного заболевания дополняют препаратами, стимулирую щими овуляцию. Монофазные эстрогенгестагенные гормональные контра цептивы (КОК) назначают в течение 2-3 последовательных циклов. После отмены КОК происходит восстановление овуляции в яичниках - ребаунд-эффект.
Препарат кломифен назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла. Являясь антиэстрогеном, кломифен блокирует эстроген-рецепторы в гипо таламусе. После его отмены повышается выделение ФСГ и ЛГ, что способ ствует созреванию фолликула и наступлению овуляции. В настоящее время для стимуляции овуляции широко используются эк зогенные гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГ). На фоне применения препаратов, содержащих ФСГ и ЛГ, в 1-ю фазу цикла происходят рост и созревание доминантного фолликула в яичнике, а внутримышечное введение ХГ в се редине цикла способствует овуляции. В ряде случаев стимуляция овуляции начинается с исходного подавления эндогенных гонадотропинов. С этой целью применяют а-ГнРГ.
Стимуляторы овуляции используют не только при эндокринном беспло дии, но и как самостоятельную терапию у бесплодных женщин с овуляторными нарушениями по невыявленной причине.
Женщинам с эндокринным бесплодием, не забеременевшим в течение одного года после гормональной терапии, рекомендуют лапароскопию для исключения непроходимости маточных труб, гистероскопию для исключе ния внутриматочной патологии.
Лечение трубно-перитонеального бесплодия.
Для восстановления анатоми ческой проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия - при отсутствии возможности эндоскопии). Если фимбриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулиру ют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников).
В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.
Лечение иммунологического бесплодия. Для достижения спонтанной бере менности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). По сле прекращения механической контрацепции нередко наступает беремен ность.
Неэффективность проводимого лечения является основанием для ис пользования вспомогательных репродуктивных технологий - искусствен ной инсеминации спермой мужа. Сперму вводят в матку с помощью шпри ца со специальным наконечником (возможно использование донорской спермы при неполноценности спермы мужа и при согласии на это супру гов) или используют ЭКО.
5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Искусственная инсеминация - введение спермы мужа или донора в по лость матки с целью индуцировать беременность.
Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза на 12-14-й дни менстру ального цикла (при 28-дневном цикле).
Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, без наследственных заболеваний. Желательно, что бы у кровных родственниц донора в анамнезе отсутствовали данные о на рушении развития плода и спонтанных абортах.
Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20 %. Течение беременности и родов аналогичны таковым при есте ственном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще чем в общей популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - оплодотворение яйцекле ток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.
В настоящее время ЭКО проводят с применением индукторов овуля ции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов. Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но также ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость последующих попыток ЭКО.
Стандартная процедура ЭКО включает несколько этапов. Сначала про водят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по различным схемам. Независимо от выбора схемы прин цип стимуляции единый: исходное подавление эндогенных гонадотропинов на фоне применения а-ГнРГ с последующей стимуляцией суперовуляции экзогенными гонадотропинами. Следующим этапом производят пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников. Полученные ооциты вводят в специальную среду, содержащую не менее 100 тыс. сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч с помощью специального катетера переносят 1-2 эмбриона в полость матки; оставшиеся эмбрионы с нормальной морфоло гией можно подвергнуть криоконсервации для использования в повторных попытках ЭКО.
При ЭКО единичными сперматозоидами возможна интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов для оплодотворения ооцитов (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI).
При ICSI осуществляют микроманипуляционное введение единственно го сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Остальные этапы процедур аналогич ны ЭКО.
При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО + ICSI, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса или яичка.
В ряде случаев при проведении ЭКО целесообразно выполнение пренатальной генетической диагностики (ПГД). Генетическое исследование кле ток эмбриона проводится при риске появления хромосомных аномалий, подозрении на моногенные заболевания (муковисцидоз, миелосенсорная глухота и др.), а также женщинам с резус-отрицательной кровью, мужья которых являются бизиготными по RhD.
Осложнением ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников. Под гиперстимуляцией яичников подразумевают комплекс патологических сим птомов (появление боли в животе, в некоторых случаях развивается карти на "острого живота"). При этом к овуляции готовится много фолликулов в обоих яичниках, что приводит к их выраженному увеличению. Лечение заключается в проведении дегидратации, инфузионной терапии (плазма).
Хирургическое лечение синдрома гиперстимуляции яичников показа но при признаках внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максималь ным сохранением яичниковой ткани.
При гиперстимуляции наложить швы на разорвавшийся яичник и остановить кровотечение достаточно сложно. Иногда приходится тампонировать разорвавшийся яичник по Микуличу.
Особенности течения и ведения беременности после ЭКО обусловлены вы сокой вероятностью ее прерывания, невынашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит в первую очередь от ха рактера бесплодия (женское, сочетанное или мужское), а также от особен ностей проведенной процедуры ЭКО. У детей, рожденных с применением ЭКО, частота врожденных аномалий не выше чем в общей популяции новорожденных. Частота многоплодия при ЭКО составляет 25-30 %.