Преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 нед 6 дней (154-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).
Недоношенных новорожденных классифицируют в зависимости от массы тела (МТ) при рождении: дети с низкой МТ - от 2000 до 1500 г, с очень низкой - от 1500 до 1000 г, и с экстремально низкой - от 500 до 1000 г.
Код по МКБ-10
О60 - Преждевременные роды
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота преждевременных родов (ПР) составляет 5-18 % от всех родов [11] и не имеет тенденции к снижению. На долю ПР с 22 по 28 нед приходится 5-7 % (от всех ПР); с 29 до 34 нед - 33-42 %; с 35 до 37 нед - 50-60 %.
В структуре перинатальной смертности (ПС) недоношенные дети составляют 70-75 %. ПС при ПР зависит от срока гестации. Самая высокая ПС отмечена в 22-24 нед - до 80 % (в последующем практически все дети погибают на II этапе выхаживания), в 25-26 нед ПС сокращается до 40 %, в 27-28 нед - до 20 %, в 29-32 нед - до 10 %, в 33-34 нед - до 2 %. Основные причины гибели детей: внутричерепные кровоизлияния III-IV степени, внутриут робная инфекция, сердечно-легочная недостаточность. У выживших детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, развиваются такие осложнения, как ДЦП, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, что обусловливает инвалидизацию, особенно при рождении в 22-24 нед. В развитых странах при указанных сроках реанимационные мероприятия проводятся по согласованию с родителями или не в полном объеме.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от срока гестации, согласно классификации ВОЗ, выделяют [11]:
- экстремально ранние преждевременные роды (ЭРПТ) (<28 нед);
- очень ранние преждевременные роды (ОРПР) (от 28 до 31 нед 6 дней);
- ранние и поздние ПР (от 32 до 36 нед 6 дней).
Классификация ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова" Минздрава России [1]:
- ОРПР (<28 нед);
- ранние ПР (от 28 до 30 нед 6 дней);
- ПР (от 31 до 33 нед 6 дней);
- поздние ПР (от 34 до 36 нед 6 дней).
По механизму наступления ПР делятся на:
- индуцированные (~30,0-40,0 %) - вызванные искусственно по медицинским показаниям со стороны матери или плода;
- спонтанные (~60,0-70,0 %), которые начинаются либо с родовой деятельности (60,0-70,0 %) либо с преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) (30,0-40,0 %).
По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от ее срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают ее жизни либо если обнаружены экстремальные состояния плода, приводящие к его гибели. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром) и руководителями лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара.
При постановке диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной.
Перечень медицинских показаний для индукции родов представлен в приложении к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2007 № 736 (с изменениями от 27.12.2011 г.) и в Положении, утвержденном приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н.
По клинической картине спонтанные роды разделяют на:
Дифференцировать переход одной стадии в другую сложно. Следует ориентироваться на схватки, динамику укорочения и раскрытия шейки матки.
Факторы риска спонтанных преждевременных родов:
1) нарушение полового здоровья девочек и подростков;
2) ранние половые связи;
3) низкое социально-экономическое положение женщины;
4) наркомания и курение (A-1a), стрессы;
5) наследственность;
6) возраст <18 или >34 лет;
7) осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;
8) ПР в анамнезе;
9) экстрагенитальные заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилия;
10) перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно-патогенной и патогенной флоры в половых путях;
11) пороки развития матки;
12) хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;
13) перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при СД;
14) беременность после ЭКО;
15) угроза прерывания во время беременности.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины ПР многогранны и до конца не определены.
Самопроизвольные ПР могут быть обусловлены:
- повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
- изменениями плодных оболочек (в том числе децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
- несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.
К указанным состояниям могут приводить:
1. Иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского организма и организма плода.
2. Повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии.
3. Инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов.
4. Коагулопатии с последующим микротромбозом.
5. Гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Угрожающие ПР проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяются повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.
Начавшиеся ПР проявляются регулярными схваткообразными болями в низу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно излитие вод.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
- внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
- аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
- монотонностью частоты и интенсивности схваток;
- повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.
ДИАГНОСТИКА
При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска ПР (см. выше).
При угрожающих ПР предъявляют жалобы на повышенный тонус матки, боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство распирания во влагалище. В момент раскрытия шейки матки возможны тошнота и рвота.
Для начавшихся преждевременных родов характерны жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе.
Физикальное исследование: при общем исследовании измеряют температуру тела, частоту и характер пульса беременной. При наружном акушерском исследовании и угрожающих ПР выявляются повышенный тонус и возбудимость матки. При начавшихся - регулярные схваткообразные напряжения матки. При влагалищном исследовании и угрозе ПР определяется размягчение и укорочение шейки матки до 1,5-2,0 см, расположение ее кпереди от проводной оси таза. Наружный зев может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний сегмент.
При начавшихся ПР шейка матки сглаживается и открывается.
Во время влагалищного исследования, проводимого крайне осторожно, не следует проходить шейку матки пальцами. Состояние шейки матки целесообразно оценить с помощью зеркал.
Лабораторные исследования позволяют прогнозировать и диагностировать угрозу ПР, выявить этиологический фактор и наметить методы лечения.
1. Использование теста Актим-Партус, основанного на обнаружении фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Указанный белок определяют в цервикальной слизи; он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует об угрозе ПР. Отрицательный тест - о возможности пролонгирования беременности в течение 7-14 дней. Чувствительность и специфичность показателей этого теста сопоставима с таковыми для фибронектина (чувствительность от 50,0 % до 83,3 %, специфичность от 78,0 % до 84,4 %) [8].
2. pH-метрия влагалищного содержимого.
3. Исследование влагалищного содержимого на флору.
4. Посев содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Проведение качественной ПЦР для выявления вирусной инфекции, что позволяет провести своевременную профилактику и лечение внутриутробного инфицирования.
6. Анализ крови на гемостаз, маркеры антифосфолипидного синдрома.
Инструментальные методы исследования
- Токография матки, определяющая тонус матки и наличие схваток.
- УЗИ для установления срока гестации и массы плода.
- Трансвагинальная эхография позволяет определить длину шейки матки, уменьшение которой до 2,0-2,5 см является признаком угрозы ПР [3].
При наличии симптомов угрозы ПР проводится динамическая эхография шейки матки - уменьшение ее длины свидетельствует о возможности ПР.
При длине шейки матки 3 см и более вероятность начала родов в течение 7 сут составляет около 1 %.
- Допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного и плодового), кардиомониторинг для определения состояния плода.
Основные критерии угрожающих ПР с учетом использованных методов диагностики:
- жалобы на схваткообразные боли в низу живота;
- наличие 4 и более сокращений матки в час при токографии;
- по данным УЗИ, укорочение шейки матки (2,0-2,5 см) и расширение цервикального канала более чем на 2 см;
- положительный тест Актим-Партус.
Критерии начавшихся ПР:
- регулярные схватки (4 за 20 мин);
- сглаживание и открытие шейки матки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Угрозу ПР следует дифференцировать с:
- острым пиелонефритом;
- почечной и кишечной коликой;
- пищевой токсикоинфекцией;
- дискинезией желчевыводящих путей;
- острым и подострым панкреатитом, аппендицитом;
- при наличии миомы матки с нарушением питания в узлах;
- при наличии рубца на матке с угрозой ее разрыва;
- ПОНРП.
Указанные заболевания могут сочетаться или предшествовать ПР.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатолога-реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация беременных с угрозой прерывания с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома. Госпитализацию целесо образно осуществлять в лечебное учреждение III уровня.
Госпитализация беременных в родильное отделение на время острого токолиза проводится при:
- угрозе прерывания и отрицательной динамике шейки матки;
- укорочении шейки матки до 1 см или сглаживании ее;
- начавшихся ПР;
- данных анамнеза об имевших место ПР.
После купирования явлений угрозы ПР пациентка переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.
При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
ЛЕЧЕНИЕ
За счет устранения сократительной деятельности матки и снижения ее тонуса пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение детей с относительной морфофункциональной зрелостью (32-34 нед).
Немедикаментозные мероприятия
При угрозе ПР показан постельный режим, физический, эмоциональный покой.
Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение
Для лечения угрозы ПР рекомендуется один из следующих препаратов: β-адреномиметик - гексопреналин, блокатор медленных кальциевых каналов - нифедипин, блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан, магния сульфат, прогестерон.
Гексопреналин (гинипрал) применяют в различных дозировках при остром, массивном или длительном токолизе.
Острый токолиз проводится с целью торможения схваток во время родов при острой гипоксии, необходимости оперативного лечения для иммобилизации матки или перед доставкой беременной в больницу при ПР.
Массивный токолиз используется при начавшихся ПР и наличии схваток.
Длительный токолиз применяется после купирования родовой деятельности или при угрожающих ПР.
Для острого и массивного токолиза 10 мкг (2 мл) гексопреналина разводят до 10 мл изотонического раствора и вводят медленно струйно. В дальнейшем продолжаются инфузии до 0,3 мкг/мин.
Возможно применение только инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин без предварительного болюсного введения.
Целесообразно вводить препарат инфузоматом: 25 мкг разводят до 50 мл изотонического раствора, суточная доза не превышает 430 мкг.
При длительном токолизе с использованием инфузомата рекомендуется скорость введения, равная 0,075 мкг/мин. Указанные дозы являются ориентировочными, при токолизе их необходимо регулировать индивидуально.
При начавшихся ПР проводится массивный токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препаратов.
Продолжительность лечения определяется сроком гестации. При проведении терапии следует учитывать ПС и ПЗ в лечебном учреждении, соответствующую сроку гестации.
До 34 нед целью массивного токолиза является пролонгирование беременности минимум на 48 ч для профилактики РДС новорожденного путем введения глюкокортикоидов. В дальнейшем по показаниям продолжают введение токолитиков с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта.
Введение β2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приемом блокаторов кальциевых каналов (верапамил 40 мг, нифедипин 10-20 мг).
При проведении токолиза β2-адреномиметиками у матери осуществляют контроль артериального давления, ЧСС, глюкозы в плазме, диуреза; у плода проводится кардиомониторинг.
Побочные эффекты при применении β2-адрено миметиков
У матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гиперкалиемия, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.
У плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.
Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии.
Противопоказания для лечения β2-адреноми метиками
Гиперчувствительность к препарату, тиреотоксикоз, феохромоцитома, мерцательная аритмия, миокардит, ИБС, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, артериальная или легочная гипертензия, гиперкалиемия, печеночная или почечная недостаточность, закрытоугольная глаукома, некоррегируемые нарушения углеводного обмена, ПОНРП.
Блокатор кальциевых каналов
Нифедипин используют с целью подавления сократительной активности матки. Для токолитического эффекта первоначально принимают 20 мг; через 30 мин дозу повторяют, затем назначают каждые 3-8 ч (максимальная суточная доза 160 мг/сут). При прекращении родовой деятельности дозу препарата уменьшают. На фоне приема нифедипина проводится контроль PS, АД через 1-4 ч или при появлении жалоб, свидетельствующих о побочных эффектах.