Причины и время наступления смерти глубоконедоношенных новорожденных в 2000-2011 гг.
Ключевые слова: смертность, крайне недоношенный, новорожденный
Источник: Patel R. M., Kandefer S., Walsh M. C. et al. // New Engl. J. Med. - 2015. - Vol. 372, N 4. - P. 331-340. doi: 10.1056/NEJMoa1403489.
PMID: 25607427
Понимание причин и время наступления смерти глубоконедоношенных новорожденных даст информацию для проведения дальнейших исследований и медико-генетического консультирования семей в неонатологической практике.
В журнале "New England Journal of Medicine" опубликованы результаты исследования причин и времени наступления смерти глубоконедоношенных новорожденных. Ученые выполнили анализ проспективных данных о 6075 летальных исходах, зарегистрированных в группе из 22 248 детей, родившихся живыми. Гестационный возраст детей, рожденных в университетских клиниках Неонатальной исследовательской сети Национального института детского здоровья и развития человека, варьировал от 22+0/7 нед до 28+6/7 нед. Авторы сравнили показатели общей и внутрибольничной смертности от различных причин за 3 временных периода с 2000 по 2011 г., учитывая различия между группами, выявленными в начале исследования.
Количество смертей на 1000 детей, родившихся живыми с 2000 по 2003 г. составило 275 [95 % доверительный интервал (ДИ) 264-285], с 2004 по 2007 г. - 285 (95 % ДИ 275-295); в 2008-2011 гг. количество снизилось до 258 (95 % ДИ 248-268) (p=0,003 при сравнении 3-х периодов). В 2008-2011 гг. уровень смертности, связанной с патологией органов дыхания (респираторный дистресс-синдром и бронхолегочная дисплазия), был ниже, чем в 2000-2003 и 2004-2007 гг. [68 (95 % ДИ 63-74), 83 (95 % ДИ 77-90) и 84 (95 % ДИ 78-90) на 1000 детей, родившихся живыми; p=0,002]. Аналогично в 2008-2011 гг. по сравнению с 2000-2003 гг. снизился уровень смертности, связанной с недоношенностью (p=0,05), развитием инфекции (p=0,04) или поражением центральной нервной системы (p<0,001); однако увеличилось количество смертей, связанных с развитием некротизирующего энтероколита [30 (95 % ДИ 27-34) против 23 (95 % ДИ 20-27), p=0,03]. В целом в ходе исследования 40,4 % летальных исходов наступили в течение 12 ч после рождения, 17,3 % - через 28 дней.
Авторы установили, что с 2000 по 2011 г. снизился уровень общей смертности крайне недоношенных новорожденных. При этом уровень смертности, связанной с патологией органов дыхания, недоношенностью, развитием инфекции и поражением центральной нервной системы, снизился, а уровень смертности от некротизирующего энтероколита вырос.
Профилактическое назначение индометацина и перфорация кишечника у новорожденных с экстремально низкой массой тела
Ключевые слова: индометацин, перфорация кишечника, некротизирующий энтероколит, новорожденный
Источник: Kelleher J., Salas A. A., Bhat R., Ambalavanan N. et al. // Pediatrics. - 2014. - Vol. 134, N 5. - e1369- 1377. doi: 10.1542/peds. 2014-0183.
PMID: 25349317
У новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) профилактическое назначение индометацина снижает частоту массивных кровоизлияний в желудочки головного мозга, но может увеличивать частоту выявления спонтанной перфорации кишечника.
Раннее начало вскармливания дает положительные клинические результаты, связанные с питанием, однако может повышать риск спонтанной перфорации кишечника. Несмотря на благоприятные эффекты, применение этих методов лечения широко варьирует и зависит от предпочтений врача, на которые, в частности, влияют опасения по поводу риска развития спонтанной перфорации кишечника.
В журнале "Pediatrics" опубликованы результаты анализа корреляции между профилактическим назначением индометацина и перфорацией кишечника у новорожденных с ЭНМТ.
В когортное исследование были включены данные от 15 751 новорожденного (с ЭНМТ, проживших более 12 ч после рождения), полученные в Неонатальной исследовательской сети Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (Eunice Kennedy Shriver) в период с 1999 по 2010 г. Риск спонтанной перфорации кишечника сравнивали у группы новорожденных, получавших индометацин и раннее вскармливание, и группы, не получавшей их, в ходе проведения анализа, скорректированного и не скорректированного на клинику и риск спонтанной перфорации кишечника.
У новорожденных, получавших индометацин с целью профилактики, риск спонтанной перфорации кишечника в группах назначения индометацина/раннего вскармливания и индометацина/без раннего вскармливания был одинаков [скорректированный относительный риск (ОР) - 0,74, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,49-1,11]. Риск спонтанной перфорации кишечника был ниже в группе назначения индометацина/раннего вскармливания, по сравнению с группой не получавшей индометацин и раннее вскармливание (ОР 0,58, 95 % ДИ 0,37-0,90, p=0,0159). У новорожденных, не получавших индометацин, риск спонтанной перфорации кишечника при раннем начале кормления по сравнению с его отсутствием был низким (скорректированный ОР - 0,53, 95 % ДИ 0,36-0,777, p=0,0011).
Авторы сделали вывод о том, что комбинированное или изолированное профилактическое назначение индометацина и раннее вскармливание новорожденных с ЭНМТ не повышало риск спонтанной перфорации кишечника.
"Золотой час" новорожденных - мероприятия по улучшению качества медицинской помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела
Ключевые слова: протокол, "золотой час", температура, бронхолегочная дисплазия, кровоизлияния в желудочки головного мозга
Источник: Reuter S., Messier S., Steven D. // S. D. Med. - 2014. - Vol. 67, N 10. - P. 397-403, 405.
PMID: 25423766
"Золотой час" - первые 60 мин после рождения новорожденного с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) - возможно, важнейший период в его жизни. Особое внимание к вопросам респираторной поддержки, поддержания температуры тела и обеспечения сосудистого доступа в рамках стандартного терапевтического подхода приносит огромную пользу в отдаленном периоде клинического наблюдения и способствует увеличению уровня выживаемости новорожденных.
В журнале "South Dakota Medicine: the Journal of the South Dakota State Medical Association" исследователи представили новый подход к ведению новорожденных с ЭНМТ во время "золотого часа", протокол повышения исходной температуры тела, снижения длительности госпитализации и частоты развития бронхолегочной дисплазии.
Ученые не выявили статистически значимых различий между значениями минимального уровня температуры тела в ходе проведения реанимационных мероприятий, длительности госпитализации или частоты бронхолегочной дисплазии в течение "золотого часа".
Было выявлено снижение частоты кровоизлияний в желудочки головного мозга (18 и 46 %).
Во время "золотого часа" пупочный катетер устанавливали намного быстрее (35 против 56 мин), однако увеличивалось время нахождения новорожденных в отделении реанимации (80 против 15 мин).
Авторы сделали вывод о том, что после введения протокола "золотого часа" различий между значениями поддерживаемой температуры тела, частотой развития бронхолегочной дисплазии или средней длительностью госпитализации не выявлено. Однако ученые отметили значительное снижение частоты кровоизлияний в желудочки головного мозга и уменьшение времени установления пупочного катетера по сравнению с показателями, регистрируемыми до начала использования протокола "золотого часа". Для оценки преимуществ использования данного протокола в отношении показателей развития нервной системы необходим анализ данных длительного клинического наблюдения за новорожденными с ЭНМТ.
Роль назначения левотироксина новорожденным с экстремально низкой массой тела с транзиторным гипотиреозом без повышения уровня тиреотропного гормона
Ключевые слова: новорожденный, экстремально низкая масса тела, транзиторный гипотиреоз, тиреотропный гормон
Источник: Nomura S., Ikegami H., Wada H. et al. // Osaka City Med. J. - 2014. - Vol. 60, N 1. - P. 29-37.
PMID: 25272565
У недоношенных новорожденных была выявлена транзиторная гипотироксинемия без повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Кроме того, наблюдается прямая связь между степенью задержки развития центральной нервной системы у недоношенных новорожденных и снижением гестационного возраста (ГВ). Учитывая важнейшую роль тиреоидных гормонов в развитии головного мозга, следует предположить, что гипотироксинемия может приводить к задержке его развития. Однако влияние назначения препаратов тироксина на развитие головного мозга (Т4) остается неоднозначным.
В журнале "Osaka City Medical Journal" опубликованы результаты исследования клинического течения транзиторной гипотироксинемии и эффекта назначения левотироксина новорожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Уровни свободного Т4 и ТТГ определяли у 36 новорожденных с ЭНМТ с 7-го дня после рождения. Левотироксин натрия (доза 5-10 мкг/кг/сут) назначали перорально 18 из 36 новорожденных с низкими сывороточными уровнями свободного Т4 (<0,4 нг/дл) или нормальными сывороточными уровнями свободного Т4 и клиническими проявлениями гипотиреоза. Оставшимся 18 пациентам с нормальными сывороточными уровнями свободного Т4 или без клинических проявлений гипотиреоза левотироксин не назначали и полученные данные использовали в качестве данных группы контроля. Новорожденных наблюдали с учетом срока внутриутробного развития (до 12 мес) и сравнивали клинические исходы у младенцев, получавших и не получавших левотироксин.
У новорожденных с ЭНМТ отмечали низкие сывороточные уровни свободного Т4 без повышения ТТГ. Во время госпитализации и наблюдения группы новорожденных с низкими сывороточными уровнями свободного Т4, получавших левотироксин, авторы выявили снижение ГВ по сравнению с данными контрольной группой. Других статистически значимых различий в клинических исходах к 12 мес (возраст ребенка с учетом срока внутриутробного развития) в группе детей, получавших левотироксин, и контрольной группе не выявлено.
Авторы сделали вывод о том, что при меньшем ГВ сывороточные уровни свободного Т4 ниже. Меньший ГВ - распространенная причина задержки в развитии, однако назначение левотироксина предотвращает задержку в развитии у новорожденных с ЭНМТ и транзиторной гипотироксинемией.
Генетические варианты развития тяжелой ретинопатии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
Ключевые слова: экстремально низкая масса тела, полиморфизм, ретинопатия недоношенных
Источник: Hartnett M. E., Morrison M. A., Smith S. et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2014. - Vol. 55, N 10. - P. 6194-6203. doi: 10.1167/iovs. 14-14841.
PMID: 25118269
Ученые из США изучили генетические варианты тяжелой ретинопатии недоношенных в ходе проведения когортного исследования генов-кандидатов у недоношенных новорожденных в США. Результаты опубликованы в журнале "Investigative Ophthalmology & Visual Science".
В исследуемую когорту были включены недоношенные новорожденные из Неонатальной исследовательской сети Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, а в репликационную когорту - из Университета Айовы. Для всех новорожденных проводили фенотипирование по тяжести ретинопатии недоношенных.
Из-за различий во времени включения в исследование между группами за точку отсчета принимали: в исследуемой когорте - тяжелую ретинопатию недоношенных; в репликационной когорте - тяжелую ретинопатию недоношенных или ретинопатию недоношенных типа 1.
Полный геном амплифицированной ДНК высушенных образцов крови из хранилища биологических образцов Национальной исследовательской сети исследовали при помощи платформы Illumina Golden Gate на наличие единичных нуклеотидных полиморфизмов в генахкандидатах, включая ангиогенный, воспалительный, окислительный пути метаболизма и путь индивидуального развития. Для установления значимых эпидемиологических переменных и единичных нуклеотидных полиморфизмов, определяющих тяжесть ретинопатии недоношенных, было проведено 3 статистических анализа данных. Полученные результаты рас- сматривали с учетом множественности сравнений, наследственных признаков, семейного родства и статистически значимых эпидемиологических переменных. Прямую корреляцию между единичными нуклеотидными полиморфизмами и тяжестью ретинопатии недоношенных из исследуемой когорты изучали при метаанализе репликационной когорты.
Авторы проанализировали данные 817 младенцев в исследуемой когорте и 543 - в репликационной когорте. Тяжелую ретинопатию недоношенных выявили у 126 младенцев из исследуемой когорты и у 14 из репликационной когорты. В обеих когортах количество дней искусственной вентиляции легких и частота возникновения судорог коррелировали с частотой развития тяжелой ретинопатии недоношенных. После рассмотрения статистически значимых факторов и множественности сравнений 2 интронных единичных нуклеотидных полиморфизма в гене BDNF (rs7934165 и rs2049046, p<3,1×10-5) были ассоциированы с тяжелой ретинопатией недоношенных в исследуемой когорте. В репликационной когорте такого рода связи не выявлено. Однако при совместном анализе когорт в ходе проведения диагностического метаанализа значимость rs7934165 для развития тяжелой ретинопатии недоношенных возросла (p=2,9×10-7).
Авторы сделали вывод о том, что в рассмотренном крупном исследовании геновкандидатов у младенцев с пороговой ретинопатией недоношенных варианты в гене BDNF, кодирующем нейротрофический фактор головного мозга, были ассоциированы с тяжелой ретинопатией недоношенных.
Прогностические факторы у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
Ключевые слова: смертность, новорожденный, очень низкая масса тела, экстремально низкая масса тела, прогностический фактор, выживаемость
Источник: Wang L., Li J., Mao J., Zhang J. et al. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. - 2014. - Vol. 16, N 6. - P. 601- 605.
PMID: 24927435
Авторы из Китая провели анализ клинических данных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) при рождении [масса тела (МТ) при рождении до 1200 г включительно] и выявили предварительные индикаторы для проведения прогностической оценки и клинического вмешательства.
Для исследования анамнеза заболеваний матери во время беременности, состояния новорожденного после родов, процесса диагностики, лечения и прогноза был выполнен ретроспективный анализ клинических данных 108 новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Для установления прогностических факторов был проведен нестандартный логистический регрессивный анализ.
Из 108 недоношенных новорожденных у 15 детей МТ при рождении была <800 г, у 29 - 800-999 г, у 64 - 1000-1200 г. Уровень смертности составил 33,3 %. Основными факторами риска летального исхода в течение 24 час после рождения были предлежание плаценты и оценка по шкале Апгар ≤3 через 5 мин. Основными факторами риска летального исхода в течение 24 ч - 7 дней после рождения были преждевременный разрыв плодных оболочек, оценка по шкале Апгар ≤3 через 5 мин и легочное кровотечение. Независимым фактором риска летального исхода более чем через 7 дней после рождения был поздний сепсис, вызванный инвазивной грибковой инфекцией (тогда как синдром гипертензии, вызванной беременностью, был защитным фактором).
Авторы сделали вывод о том, что уровень смертности среди новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении относительно высок, а прогностические факторы у детей разных возрастов различны. Для повышения уровня выживаемости среди недоношенных младенцев клиницистам необходимо учитывать полученные результаты в ходе обсуждения вариантов лечения.
Связь между искусственной вентиляцией легких и нарушениями развития нервной системы в национальной когорте новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении
Ключевые слова: дефицит внимания, гиперактивность, детский церебральный паралич, новорожденный, экстремально низкая масса тела, умственная отсталость, искусственная вентиляция легких
Источник: Tsai W. H., Hwang Y. S., Hung T. Y. et al. // Res. Dev. Disabil. - 2014. - Vol. 35, N 7. - P. 1544- 1550. doi: 10.1016/j. ridd. 2014.03.048.
PMID: 24769371
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у недоношенных новорожденных является независимым фактором, коррелирующим со снижением неврологической активности. Однако некоторые исследования выявили связь между продолжительностью ИВЛ и риском развития различных неврологических нарушений у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (до 1000 г).
В журнале "Research in Developmental Disabilities" опубликованы результаты исследования связи между ИВЛ и нарушениями развития нервной системы в национальной когорте новорожденных с ЭНМТ при рождении.
Для изучения влияния ИВЛ на частоту развития детского церебрального паралича, расстройств аутистического спектра, умственной отсталости и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у новорожденных с ЭНМТ, родившихся в период с 1998 по 2001 г., было проведено 10-летнее ретроспективное катамнестическое исследование на основе крупной общегосударственной базы данных. Было выявлено 728 новорожденных с ЭНМТ без диагнозов мозговой инсульт или локальные повреждения мозга при первичной госпитализации. Все они были разделены на 3 группы (продолжительность ИВЛ не более 2 дней, 3-14 дней, от 15 дней и более). После коррекции данных в соответствии с демографическими и медицинскими факторами в группе новорожденных, находившихся на ИВЛ от 15 дней и более, повысились значения риска развития детского церебрального паралича [скорректированный относительный риск (ОР) 2,66; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,50-4,59; p<0,001] и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (скорректированный ОР 1,95; 95 % ДИ 1,02-3,76; p<0,05), по сравнению с данными новорожденных, находившихся на ИВЛ не более 2 дней. Риск развития расстройств аутистического спектра или умственной отсталости во всех трех группах статистически значимо не отличался.
Исследователи пришли к выводу, что ИВЛ, проводимая в течение 15 дней, увеличивала риск развития детского церебрального паралича и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у новорожденных с ЭНМТ даже при отсутствии значительного повреждения головного мозга в неонатальном периоде. Разработка стратегии вспомогательной ИВЛ для защиты головного мозга, коррелирующей с изменениями в реальном времени гемодинамики головного мозга и уровня его оксигенации, может улучшить исходы развития головного мозга у новорожденных с ЭНМТ.
Исходы у новорожденных с экстремально низкой массой тела и ацидозом при рождении
Ключевые слова: ацидоз, смерть, нарушение развития нервной системы, новорожденный, экстремально низкая масса тела
Источник: Randolph D. A., Nolen T. L., Ambalavanan N. et al. // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. - 2014. - Vol. 99, N 4. - F263-268. doi: 10.1136/ archdischild-2013-304179.
PMID: 24554564
Группа ученых из США изучила гипотезу о связи ацидоза, выявленного при рождении, с комбинированной первичной конечной точкой в виде летального исхода или нарушения развития центральной нервной системы у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Авторы также преследовали цель разработки прогностической модели смерти/нарушения развития нервной системы, исследующей перинатальный ацидоз в качестве прогностического параметра. Результаты исследования опубликованы в журнале "Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition".
В исследуемую популяцию были включены новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), родившиеся с 2002 по 2007 г. в клиниках Неонатальной исследовательской сети Национального института детского здоровья и развития человека. В исследование включали новорожденных с данными анализа газов пуповинной крови и данных о летальном исходе до выписки или развитии нервной системы в 18-22 мес. Для выявления вклада перинатального ацидоза, диагностированного по данным анализа газов пуповинной крови (pH<7) или избытку оснований (менее -12 мэкв/л), в развитие летального исхода/нарушений развития нервной системы у новорожденных с ЭНМТ был использован многофакторный логистический регрессивный анализ. Кроме того, авторы разработали многофакторную модель прогнозирования смерти/нарушения развития нервной системы.
Авторы исследовали 3979 пациентов, у 249 из них по результатам анализа газов пуповинной крови выявили pH<7 или избыток оснований менее -12 мэкв/л. У 2124 пациентов (53 %) наступил первичный исход в виде смерти/нарушения развития нервной системы.
После коррекции с учетом искажающих факторов ученые установили прямую связь между pH<7 и избытком оснований менее -12 мэкв/л и смертью/нарушением развития нервной системы [отношение шансов (ОШ) 2,5 (1,6; 4,2) и ОШ 1,5 (1,1; 2,0)]. Однако включение в анализ значения pH или избытка оснований не улучшало прогностическую ценность многофакторной модели для предсказания смерти/нарушения развития нервной системы.
Авторы сделали вывод о том, что у новорожденных с ЭНМТ существует статистически значимая связь между перинатальным ацидозом и смертью/нарушением развития нервной системы. У новорожденных с ЭНМТ перинатальный ацидоз выявляется редко, и для прогноза смерти/нарушения развития нервной системы более важны другие факторы.
Раннее парентеральное введение липидов и скорость роста у новорожденных с экстремально низкой массой тела
Ключевые слова: новорожденный с экстремально низкой массой тела, рост, липиды, новорожденный, парентеральное питание, недоношенный
Источник: Fischer C. J., Maucort-Boulch D., Essomo MegnierMbo C. M. et al. // Clin. Nutr. - 2014. - Vol. 33, N 3. - P. 502-508. doi: 10.1016/j. clnu. 2013.07.007.
PMID: 23958274
Остается неясным, улучшает ли раннее парентеральное введение липидов показатели постнатального роста недоношенных новорожденных.
Группа ученых исследовала влияние парентерального введения липидов на скорость роста новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Результаты исследования опубликованы в журнале "Clinical Nutrition".
Авторы провели ретроспективное когортное исследование данных от 121 новорожденного с ЭНМТ. Связь между парентеральным введением липидов (кумулятивное введение в течение первой недели и задержка введения) и скоростью роста (вес, окружность головы и рост) до 28 дней жизни и 36 нед корригированного гестационного возраста (ГВ) изучали методом одно- и многофакторной линейной регрессии.
По результатам однофакторного анализа была установлена прямая положительная связь между кумулятивным парентеральным введением липидов в первую неделю после рождения и увеличением массы тела (МТ) до 28 дней после рождения, увеличением МТ до 36 нед корригированного ГВ и увеличением окружности головы до 28 дней после рождения. Авторы установили отрицательную корреляцию между задержкой парентерального введения липидов и параметров увеличения веса до 28 дней после рождения. По данным многофакторного анализа, связь между кумулятивным парентеральным введением липидов и увеличением МТ: 1) до 28 дней после рождения не зависела от ГВ и МТ при рождении, пола, малых для ГВ размеров тела и параметров энтерального питания [коэффициент регрессии: 0,19; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,01-0,38]; 2) до 36 нед не зависела от ГВ, веса при рождении, пола, малых для данного ГВ размеров тела и парентерального введения глюкозы и аминокислот (коэффициент регрессии: 0,16; 95 % ДИ 0,04-0,27).
Авторы сделали вывод о том, что у новорожденных с ЭНМТ парентеральное введение липидов в первую неделю жизни положительно влияло на параметры увеличения веса и могло положительно повлиять на раннюю нутритивную поддержку недоношенных детей.