Бактериальный вагиноз (БВ) как пограничное состояние микробиоценоза вла галища заслуживает особого внимания ввиду широкого распространения данной проблемы у женщин любого возраста и, в частности, при беременности. Его определяют как инфекционный невоспалительный синдром, сопровождаемый чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов во влагалище при резком снижении количества - вплоть до полного исчезновения - молочнокислых бактерий, продуци рующих перекись водорода. При этом количество лейкоцитов не увеличено, что означает отсутствие воспалительной реакции.
Доля БВ среди всех вульвовагинальных инфекций составляет, по данным разных авторов, от 12 до 80% (столь широкий разброс обусловлен в первую очередь этническими различиями, а также экологическими факторами). В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота этого заболевания во многом зависит от контингента обследуемых женщин:
- - 17-19% - в группах планирования семьи;
- - 24-37% - среди больных венерическими заболеваниями;
- - 61-87% - у пациенток с патологическими белями;
- - 62% - у жительниц территорий с повышенным радиационным фоном [1].
Нарушение биоценоза влагалища диагностируют у 37-42,4% беременных. При этом важно, что БВ и бактериальный вагинит значительно повышают риск травмы промежности при родах: разрывы происходят в основном при III-IV степени чистоты влагалища (реже при I или II степени). Кроме того, на фоне ятрогенных дисбиозов полового тракта резко возрастает вероятность развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (послеродовой эндометрит и субинво люция матки, как его возможное последствие, регистрируют соответственно в 2 и 1,5 раза чаще после проведения агрессивной антибиотикотерапии). Без такого рода вмешательства частота их развития не превышает средний показатель для популяции [2].
Доказано, что БВ может быть причиной развития различных нарушений течения беременности (преждевременных родов, послеродовых осложнений) и гистологически связан с подтвержденным хориоамнионитом, по слеродовым эндометритом, инфицированием раневой поверхности после операции кесарева сечения, а также манифестацией других ИППП как во время беременности, так и в ее отсутствие.
В недавнем метаанализе выявлено повышение относительного риска развития ВПЧ-инфекции (а следовательно, развития неоплазии шейки матки) у женщин с БВ в 1,5 раза [3].
У беременных отмечены следующие факторы риска развития БВ: дисбактериоз кишечника, перенесенные острые и хронические инфекции половых органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, вторичный иммунодефицит, ал лергические заболевания, стресс, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды и др.
Опасность БВ при беременности наглядно продемонстрирована масштабным метаанализом "Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов", опубликованным в 2003 г. и объединившим результаты 18 клинических исследований 23 242 преждевременно родивших женщин.
Согласно заключению авторов метаанализа, БВ увеличивает риск досрочного родоразрешения более чем в 2 раза. Чрезвычайно важен срок гестации, на котором был выявлен БВ.
При диагностировании БВ на сроке до 16 нед общий риск преждевременных родов превышал таковой у беременных без БВ более чем в 7 раз (1400 случаев диагностирования БВ на сроке до 16 нед; ОР=7,55; 95% ДИ 1,8-31,65). При диагностировании БВ на сроке беременности менее 20 нед риск преждевременных родов увеличивался более чем в 4 раза (n=2763; ОР=4,20; 95% ДИ 2,11-8,39). И даже на сроке 20-37 нед БВ увеличивал риск преждевременных родов на 53% (ОР=1,52; 95% ДИ 1,29-1,82). Кроме того, БВ снижает риск наступления беременности при выполнении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переносе эмбрионов.
На фоне воспалительных реакций в эндометрии число имплантированных эмбрионов в ходе выполнения ЭКО и переноса эмбрионов было достоверно ниже у паци енток с БВ (5,7%), чем у женщин с нормальным биоценозом (10,2%).
Кроме того, снижается частота диагностирования прогрессирующей беременности (14,3% против 26%) [4].
Таким образом, доказано, что беременность, протекающая в условиях аномального биоце ноза, сопровождается более высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений.
Дискуссии о целесообразности лечения манифестирующего БВ при беременности следует считать закрытыми.
В соответствии с рекомендациями CDC 2010 г., при наличии симптоматики необходимо проводить лечение БВ вплоть до исчезновения его клинических проявлений даже у беременных с низким риском преждевременных родов (отсутствуют в анамнезе). Лечение бессимптомного БВ у беременных с высоким риском преждевременных родов (присутствуют в анамнезе) может снизить риск досрочного прерывания гестации. В связи с этим целесообразно обследовать таких пациенток и проводить терапию в случае диагностированного БВ. Скрининг на БВ и его терапию проводят в начале II или III триместра гестации [5].
Американские клинические рекомендации в отношении терапии БВ настаивают на позиции невмешательства при условии отсутствия со стороны пациентки жалоб. Однако современная ситуация в российской службе родовспоможения, существующая с 1 марта 2012 г. в условиях новых критериев живорождения, диктует необходимость лечения бессимптомного БВ.
Несмотря на многочисленные исследования по коррекции микробиоценоза влагалища, терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия дезинфектантов на плод.
В I три местре беременности допустимо применение только местных средств. Назначе ние метронидазола перорально в мировой практике приводит к нежелательным по бочным эффектам. В России этот препарат запрещен к назначению во время I триместра и лактации, во II и III триместрах его назначение возможно только по жизненным показаниям.
Назначение вагинального крема клиндамицин также ограничено во время беремен ности (в I триместре - только когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода, во II и III триместрах - без ограни чений, по данным РЛС).
Международные клинические протоколы отличаются гораздо большей гибкостью; в част ности это касается схем терапии, рекомендованных для беременных CDC (2010).
Они предполагают ис пользование как метронидазола, так и клиндамицина:
- - клиндамицин 300 мг перорально дважды в день в течение 7 дней, или
- - метронидазол 500 мг перорально дважды в день в течение 7 дней, или
- - метронидазол 250 мг перорально трижды в день в течение 7 дней, или
- - клиндамицин 300 мг перорально дважды в день в течение 7 дней [6].
Во время второго этапа терапии для восстановления нарушенного микробного равновесия влагалища беремен ным назначают средства для коррекции рН и восстановления нормальной микрофлоры. Метаанализ (2013) продемонстрировал, что такие препараты могут достоверно снижать частоту рецидивов БВ [7].
На сегодняшний день безопасными для беременных можно считать средства на основе лизатов лактобактерий (перечень побочных эффектов и противопоказаний довольно узок), в частности Флорагин Солюцио, Флорагин Гель и Флорагин Овули. Все они предназначены для интравагинального назначения независимо от формы выпуска (раствор, гель, суппозитории). Лизаты бактерий являются биотехнологическим продуктом лизиса клеточных стенок пробиотических микроорганизмов (например, лактобактерий, бифидобактерий), а также продуктами их метаболизма в молочной сыворотке и выступают субстратом для роста полезных бактерий. По сути лизаты лактобактерий - это питательная среда для роста и размножения полезных бактерий, стимулирующая восстановление собственной микрофлоры. При этом рост патогенной микрофлоры не наблюдается.
Лизаты содержат короткоцепочные пептиды, свободные аминокислоты, моносахариды (глюкоза, галактоза), некоторое количество летучих жирных кислот, большое количество витаминов - группы В, витамины С, РР, фолиевую кислоту и сами бактерии, расщепленные под действием гидролиза до мелких фракций цитоплазм и клеточных стенок (пептидогликанов) [8]. Кроме того, бактериальный лизат сочетают с регенерантами - гликозидами пшеничных рост ков и экстрактом морской ламинарии (Флорагин Овули), благодаря чему уда ется ускорить восстановление целостности вагинального эпителия. Чтобы избежать негативных последствий применения метронидазола и клиндамицина, препараты этой линии можно рекомендовать в качестве дополнительной или монотерапии для профилактики и лечения дисбиоза. Следует отметить, что данные средства не противопоказаны при вульвовагинальном кандидозе. Быстрый и выраженный эффект лизатов лактобактерий обеспечивается за счет роста только нормальной микрофлоры данной конкретной женщины. Учитывая малый объем побочных эффектов этих средств, их можно использовать как во время гестации, так и в период лактации.
Литература
1. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только ли антибиотики? // Consilium Medicum. - 2011. - Т. 13, № 6. - С. 52-55.
2. Радзинский В.Е. Бактериальный вагиноз // Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М.: Status Praesens, 2014. - 831 с.
3. Rogovskaya S.I., Shabalova I.P., Mikheeva I.V. et al. Human papillomavirus prevalence and type-distribution, cervical cancer screening practices and current status of vaccination implementation in Russian Federation, the Western countries of the former Soviet Union, Caucasus region and Central Asia // Vaccine. - 2013. - Vol. 31S. - P. H46-H58.
4. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbaure M. et al. Bakterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analisis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - P. 139-147.
5. Гомберг М.А. Европейские стандарты ведения женщин с ИППП // Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М., 2014. - 831 с.
6. Huang H. et al. Effects of probiotics for the treatment of bacterial vaginosis in adult women: A meta-analysis of randomized clinical trials // Arch. Gynecol. Obstet. - 12.19.2013.
7. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairleyetal C.K. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // J. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 194, N 6. - P. 828-836.
8. Молокеев А.В., Зыкова Н.А., Молокеева Н.В. и др. Возможности применения в медицине ферментативных лизатов пробиотических микроорганизмов // Биопрепараты. - 2010. - нояб., № 3 [39].