Инфекции мочевыводящих путей - один из наиболее распространенных видов бактериальных инфекций у женщин, включая период беременности [1, 2].
Около 8 млн женщин в мире ежегодно посещают врача для оценки ИМП при совокупной стоимости лечения почти 1,6 млрд долларов США [3].
Физиологические изменения в период беременности увеличивают восприимчивость женщины к ИМП. Гормональное влияние прогестерона и механическое сжатие мочеточников беременной маткой нарушают процесс опорожнения мочевого пузыря и приводят к его увеличению и застою мочи. В результате застоя мочи в мочеточниках формируется гидронефроз. Более того, связанные с беременностью изменения скорости клубочковой фильтрации повышают концентрацию глюкозы и изменяют уровень pH мочи, тем самым создавая благоприятный фон для усиления роста бактерий [4]. Кроме того, во время беременности происходит целый ряд изменений в механизмах иммуноло- гической защиты матери [3, 4]. Признаки и симптомы ИМП варьируют в зависимости от типа инфекции. ИМП во время беременности классифицируют на бессимптомную бактериурию (ББ), цистит и пиелонефрит.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия - персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей у пациенток без клинических проявлений заболевания. Частота ББ во время беременности варьирует от 2 до 14%. В США ежегодно выявляется от 80 до 400 тыс. случаев ББ [5].
Выделяют следующие предрасполагающие факторы ББ: низкий социально-экономический статус, возраст, трое и более родов в анамнезе, перенесенные ИМП в детском и юношеском возрасте. Распространенность ББ также заметно увеличивается у пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, такой как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, анатомические аномалии мочевыводящих путей и травмы спинного мозга [6, 7].
ИМП в анамнезе являются предиктором развития ББ в период беременности. Диагностику ББ у данного контингента пациенток необходимо начинать уже после первого визита к врачу. Без лечения ББ у беременных прогрессирует и в 20-40% случаев может переходить в пиелонефрит.
Заболеваемость гестационным пиелонефритом, не ассоциированным с ББ, составляет менее 1%. Частота развития пиелонефрита у пациенток с ББ при соответствующем лечении во время беременности может быть снижена до 3% [7].
Возбудители цистита и пиелонефрита, ассоциированные с развитием ББ, схожи у беременных и небеременных женщин. Грамотрицательная группа Enterobacteriaceae включает большинство бактерий, ассоциированных с развитием ИМП. Наиболее часто выявляемым представителем этой группы является Escherichia coli, приводящая к развитию первого эпизода ИМП в 80-90% случаев, а в 70-80% - к рецидивирующей инфекции [8]. В число основных грамотрицательных патогенов входят: Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. В меньшей степени с ИМП ассоциированы такие патогены, как синегнойная палочка, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus saprophyticus. Наиболее опасные штаммы E. coli обладают конкретным набором факторов вирулентности (рядом токсинов, адгезинов, пилей и фимбрий), способных в разы увеличивать патогенность микроорганизма [7, 8]. Они защищают бактерии от естественных механических факторов защиты, приводят к их быстрому размножению и последующему поражению почечной ткани.
Конкретные O-серотипы E. coli были эпидемиологически связаны с развитием острого пиелонефрита и рецидивирующими инфекциями почек с последующим формированием почечной недостаточности. Фимбрии P, найденные у уропатогенных штаммов E. coli, колонизирующих влагалище, способствуют быстрому попаданию бактерии на территорию почечного эпителия и развитию острого пиелонефрита [8]. Недавно выявленный класс DR адгезинов также был связан с пиелонефритом во время беременности и с высокой частотой преждевременных родов у мышей [8, 9].
Диагностические критерии бактериурии включают культуру 105 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) одного уропатогена в двух последовательных образцах мочи. Последние данные свидетельствуют о том, что более низкие уровни бактериальной обсемененности (102-103 КОЕ/мл) могут служить маркером активации инфекции и в конечном итоге привести к развитию пиелонефрита у беременных женщин.
Скрининг на ББ во время беременности рекомендован Американским колледжом акушеров-гинекологов [10]. Микробиологическое исследование мочи выполняется в срок от 12 до 16 нед беременности. Основываясь на данных большого эпидемиологического исследования, можно утверждать, что начатая в этот период терапия при положительном результате посева мочи приводит к максимальной эрадикации возбудителя [11]. Анализ результатов посева мочи может помочь выявить до 80% случаев ББ. Средняя стоимость посева мочи колеблется от 16 до 45 долларов США.
Общий анализ затрат показал, что скрининг с культурой мочи является экономически эффективным [10].
Экспресс-тесты для скрининга ББ менее дорогие и более быстрые, чем микробиологическое исследование мочи. Однако они чувствительны только в условиях высокой бактериальной концентрации (≥105 КОЕ/мл). Учитывая современные стандарты лечения ББ у беременных, экспресс-тесты не могут быть использованы в качестве первоначального скрининга, а микробиологическое исследование мочи остается "золотым стандартом" диагностики [12].
При выборе антибактериальной терапии следует учитывать следующие факторы: спектр чувствительности патогена к антибактериальным препаратам (АБ), фармакокинетика и возможные побочные эффекты препарата, продолжительность терапии, стоимость.
β-Лактамные антибиотики, в том числе ампициллин, - одни из старейших АБ, используемых для лечения бактериальной инфекции. Однако в период беременности концентрация β-лактамных антибиотиков может снижаться до 50%. Рост резистентных форм бактерий к данной группе АБ, в частности E. coli, ограничивает их использование при лечении ИМП [13].
Цефалоспорины хорошо переносятся и безопасны во время беременности. Пенициллины и цефалоспорины связаны с развитием аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Нитрофурантоин достигает терапевтической концентрации только в моче и может быть использован для лечения неосложненных форм ИМП. С низким уровнем устойчивости к нитрофурантоину среди уропатогенов, он остается идеальным терапевтическим средством и безопасен для использования во время беременности.
Ограничение применения нитрофурантоина вызвано его низкой активностью против Proteus spp. Триметоприм-сульфаметоксазол - препарат выбора лечения ББ, используемый в общей популяции, противопоказан в течение I триместра беременности из-за его влияния на метаболизм фолатов и возможной ассоциации с дефектами нервной трубки плода. Фторхинолоны достигают высокой концентрации в почках и зачастую назначаются пациенткам с ИМП. Однако, учитывая высокий риск развития артропатии у новорож- денных, их назначение во время беременности запрещено [10, 11, 13].
Лечение ББ у беременных включает недельный курс АБтерапии перорально. У небеременных женщин короткий курс лечения неосложненных форм поражения нижних отделов мочевыводящих путей (однократная доза или 3-дневный курс) является столь же эффективным, как 14-дневный курс терапии. Многочисленные исследования показали, что короткий курс терапии подходит для лечения беременных с ББ [10, 13, 14].
Независимо от выбранной схемы лечения обязательным является ежемесячный культуральный мониторинг мочи до родов и в течение 4-6 нед послеродового периода в связи с высоким риском рецидивов бактериурии [14].
Лечение должно быть основано на культуральном исследовании мочи с обязательным определением спектра чувствительности бактерий. По мнению ряда исследователей, высокий риск рецидивов ББ у беременных обусловливает перспективность супрессивной непрерывной терапии низкими дозами цефалексина (125-250 мг) или нитрофурантоина (50-100 мг) на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Супрессивная терапия показана пациенткам со стойкой бактериурией, не поддающейся многочисленным курсам антибактериальной терапии, с целью предотвращения прогрессирования инфекции. Длительный прием противомикробных препаратов, таких как цефалоспорины, может способствовать развитию хронического кандидозного вульвовагинита [10]. У пациенток с часто рецидивирующими ИМП необходимо проведение диагностического поиска мочекаменной болезни и аномалий развития мочевыводящих путей.
Беременных при выявлении ББ следует отнести к группе повышенного риска развития цистита, пиелонефрита, преждевременных родов и рождения маловесных детей. По данным метаанализа, выполненного R. Romero и соавт. [15], риск преждевременных родов у беременных с ББ в 2 раза превышал таковой в группе без ББ, а риск рождения маловесных детей был выше в 0,56 раза. Эти выводы были подтверждены данными Кохрановского обзора, которые также продемонстрировали снижение частоты развития пиелонефрита и рождения детей с низкой массой тела при своевременном начале адекватной терапии ББ [11].
На сегодняшний день предложено несколько теорий, объясняющих механизм, посредством которого неосложненные ИМП вызывают преждевременные роды. Бактериальный эндотоксин может вызывать как прямое, так и опосредованное действие путем запуска простагландинового каскада. Кроме того, восходящая бактериальная инфекция - фактор риска преждевременного разрыва плодного пузыря, амнионита и последующего развития преждевременных родов. Ряд авторов считает, что ББ также может быть ассоциирована с преэклампсией и анемией [16].
Цистит
Цистит - воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением его функции. Цистит осложняет 4-8% всех беременностей [17]. Факторы риска развития цистита при беременности схожи с теми, которые были приведены выше для ББ, а также дополнительно включают перенесенный хламидиоз в анамнезе. Спектр уропатогенов, выделяющихся при цистите, близок таковому при ББ. Таким образом, схемы лечения, дозировка и продолжительность терапии аналогичны [18].
Диагностика включает характерную клиническую картину, положительный бактериальный посев мочи (по крайней мере один уропатоген в количестве 105 КОЕ/мл). Хотя в процессе дородового наблюдения обязательный скрининг на ББ служит тому, чтобы свести к минимуму частоту ИМП, он не может в полной мере повлиять на частоту развития цистита.
Это свидетельствует о том, что большинство ИМП развиваются без предшествующей бактериурии [18]. Также следует отметить, что в отличие от ББ диагностированный цистит у беременных не увеличивает риск развития гестационного пиелонефрита.
У беременных могут проявляться клинические симптомы цистита при отрицательных результатах посева мочи.
После исключения некорректного сбора мочи на фоне приема АБ необходимо проведение дифференциальной диагностики с уретральным синдромом и обязательного культурального исследования на присутствие Chlamydia traсhomatis [10].
Пиелонефрит
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Острый пиелонефрит осложняет от 6 до 12% всех беременностей и диагностируется примерно у 100 тыс. женщин в США ежегодно [10, 11, 19] и служит фактором риска развития осложнений как у матери, так и у плода. Пиелонефрит остается одной из самых тяжелых форм ИМП и наиболее распространенным показанием для дородовой госпитализации. Факторы риска развития пиелонефрита те же, что и при ББ и цистите, плюс пиелонефрит в анамнезе, пороки развития мочевых путей и мочекаменная болезнь. Предрасполагающим фактором развития пиелонефрита выступает механическая компрессия мочеточников маткой при беременности [19].
Уропатогены, выявляемые при пиелонефрите, схожи с таковыми при ББ и цистите. В 70-80% случаев пиелонефрита в бактериальных посевах преобладает E. coli. Klebsiella pneumonia и Proteus spp. выявляются реже, но играют важную роль в случае рецидивирующего течения пиелонефрита. Грамположительные и анаэробные бактерии поражают верхние мочевые пути в случае их обструкции или катетерассоциированной контаминации [19, 20].
Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией и наличием характерных локальных симптомов: болей в поясничной области, соответствующих стороне поражения, иррадиирующих в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы и бедро. Наиболее распространенные симптомы - повышение температуры тела и боль в боку. Стартовая терапия в большинстве случаев является эмпирической и основана на яркой клинической симптоматике заболевания. Диагноз подтверждается результатами культурального исследования мочи. По последним данным, диагноз пиелонефрита может быть установлен после идентификации по меньшей мере одного уропатогена в одном образце мочи при его концентрации 104 КОЕ/мл [19]. Микроскопически диагноз может быть подтвержден при условии наличия 1 или 2 бактерий в поле зрения нецентрифугированной мочи, забранной катетером, либо 20 бактерий в поле зрения в образце мочи, забранной без катетера. Эти параметры коррелируют с более чем 105 КОЕ/мл концентрацией бактерий в моче. Дополнительные диагностические признаки - наличие пиурии или лейкоцитурии в пробе мочи [20].
Далее лабораторные исследования должны включать клинический и развернутый биохимический анализ крови, так как высвобождение большого количества эндотоксина бактерий способно вызывать такие системные нарушения, как гипокалиемию, повышение уровня креатинина, анемию, тромбоцитопению, повышение уровня лактатдегидрогеназы, гемолиз. Почечная недостаточность, проявляющаяся по крайней мере 50% снижением клиренса креатинина, наблюдается более чем в 25% случаев у беременных [21]. Уровень интерлейкина-6 - эндогенного агента, приводящего к нагноению, коррелирует с уровнем воспалительной реакции в мочевыводящих путях, в то время как уровень интерлейкина-8 (хемоаттрактант для нейтрофилов) соответствует степени пиурии и связан с поражением паренхимы почки [22, 23]. По данным некоторых авторов, своевременно начатая антимикробная терапия способна значительно сократить уровень этих воспалительных маркеров уже в первые 6 ч лечения с практически полной нормализацией показателей через 24 ч [21-23]. Эти данные подчеркивают важность быстрой диагностики и начала проведения адекватной терапии. Пиелонефрит у одной из 3 тыс. женщин во время беременности переходит в почечную недостаточность.
Большинство видов изменения тактики лечения опирается на клинические показания. Эти данные были подтверждены ретроспективным обзором 391 случая пиелонефрита у беременных. Авторы доказали, что изменение АБ-терапии, основанное на результатах культурального исследования, выполнялось только в 1% случаев. Мероприятия по профилактике и раннему выявлению пиелонефрита среди беременных, по оценкам ряда авторов, может привести к экономии от 10 до 20 млн долларов США в год [24].
Динамическая оценка УЗ-картины почек имеет ограниченный клинический эффект и должна быть использована у беременных, резистентных к начальной стадии лечения [25].
Терапия должна включать госпитализацию и своевременное начало АБ-терапии путем парентерального введения препаратов. Начальная АБ-терапия является эмпирической. Парентеральная АБ-терапия, включающая схемы, использующие амоксиклав, цефазолин и цефтриаксон, одинаково эффективна. Терапия первой линии часто включает амоксиклав и/или цефалоспорины первого поколения. Схема терапии - внутривенное введение амоксиклава в дозировке 1,2 г каждые 8 ч или цефазолина - 1-2 г каждые 6-8 ч. В современных условиях монотерапия ампициллином подвергается сомнению в связи с высокой частотой выявления резистентных штаммов бактерий [19].
При адекватной своевременной АБ-терапии у 75% пациентов купирование клинических симптомов заболевания наступает в течение 48 ч, а в 95% случаев - в течение 72 ч от начала лечения. Отсутствие ответа на проводимую терапию после 72 ч требует смены АБ-терапии и проведения дифференциальной диагностики с аномалиями мочевых путей и мочекаменной болезнью. Внутривенная пиелоуретерография может быть использована у беременных с экспозицией от 20 до 30 минут. Данный режим позволяет соотнести максимальную ценность исследования с минимизацией риска, оказываемого на плод (см. рисунок) [19, 24]. МРТ безопасна для плода и является методом выбора при диагностике обструктивного синдрома.
В стационарных условиях парентеральная АБ-терапия в среднем продолжается в течение 48 ч с последующим переходом на пероральное введение АБ в течение 2 нед. Последующее культуральное исследование мочи является "золотым стандартом" контроля эффективности проведенного лечения.
Ряд авторов свидетельствуют в пользу амбулаторного ведения беременных с пиелонефритом, указывая на экономическую выгодность и повышение комфортности пациента при адекватном терапевтическом ответе [26-28]. Существует ряд рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих результаты лечения пиелонефрита у беременных на сроке до 24 нед и более 24 нед гестации в стационарных и амбулаторных условиях [28]. В одно из исследований вошли данные беременных на сроке гестации менее 24 нед, получивших амбулаторное лечение путем двукратного внутримышечного введения цефтриаксона в дозе 1 г, тогда как стационарным больным каждые 8 ч вводился цефазолин в дозе 1 г. Исходы у 95% беременных, получивших амбулаторное лечение, были сопоставимы с результатами групы стационарных пациентов. Однако в аналогичном исследовании в группе пациенток на сроке гестации более 24 нед были получены результаты, свидетельствующие об увеличении частоты осложнений в группе амбулаторного лечения на 50%. Эти данные указывают на необходимость проведения лечения пиелонефрита у беременных после 24-й недели гестации в условиях стационара. Исследования продемонстрировали возможность амбулаторного ведения беременных с пиелонефритом до 24 нед гестации при соблюдении условий тщательного отбора пациенток и их динамического контроля [27, 28].
Критерии отбора должны включать пациенток на сроке беременности до 24 нед на момент постановки диагноза, без признаков сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, хронических рецидивирующих форм ИМП, непереносимости перорального приема АБ или признаков преждевременных родов.
Учитывая высокую частоту рецидивирования пиелонефрита до родов, доходящую до 20%, всем беременным показаны супрессивная терапия и динамический контроль культурального исследования мочи после проведения основного курса лечения.
Бактериемия осложняет от 15 до 20% случаев развития пиелонефрита у беременных. Наиболее распространенным патогеном выступает E. coli [54]. Грамотрицательные бактерии способны к высвобождению эндотоксина, вызывающего опосредованное повреждение эндотелия капилляров, снижение сосудистого сопротивления, а также изменение силы сердечно-сосудистого выброса. При попадании эндотоксина в материнский кровоток запускается каскадный выброс провоспалительных цитокинов, гистамина и брадикининов, которые могут привести к таким грозным осложнениям, как септический шок, ДВС-синдром, дыхательная недостаточность и респираторный дистресссиндром (РДС) [29, 30].
Пиелонефрит - наиболее распространенная причина септического шока во время беременности [29]. Такие пациенты нуждаются в госпитализации в условиях реанимации и немедленном начале инфузионной и антимикробной терапии. РДС имеет острое начало и характеризуется двусторонним инфильтратом на рентгенограмме грудной клетки и гипоксемией без признаков легочной гипертензии. РДС осложняет от 1 до 8% случаев пиелонефрита во время беременности [30].
Преждевременные роды в исходе острого пиелонефрита могут развиться у 6-50% пациенток в зависимости от гестационного срока на момент заболевания и своевременного начала АБ-терапии. Таким образом, беременным с острым пиелонефритом необходимо включать в схему лечения токолитическую терапию [31].
Риск для новорожденного при перенесенной инфекции мочевыводящих путей в период беременности
На сегодняшний день существует ряд исследований, демонстрирующих связь перенесенной во время беременности ИМП и рождения детей с задержкой развития и умственной отсталостью. Исследование катамнеза детей, рожденных от матерей с ИМП в рамках национального проекта США показало, что уровень интеллекта детей дошкольного возраста был на 2,38 пункта ниже у белых младенцев мужского пола по сравнению с неэкспонированной когортой. При этом среди афроамериканских детей мужского и женского пола никаких существенных различий отмечено не было [32]. Учитывая многофакторный характер задержки развития и умственной отсталости, однозначно определить причину практически невозможно. В своем исследовании S. McDermott и соавт. [32] вновь вернулись к этому вопросу. Они обнаружили, что относительный риск развития умственной отсталости у новорожденных, чьи матери не получили адекватной терапии ИМП во время беременности, был в 1,31 раза выше (ДИ 1,12-1,54) по сравнению с новорожденными контрольной группы. Эти результаты указывают на связь между ИМП во время беременности и когнитивной задержкой развития новорожденного, подчеркивая важность быстрой диагностики и своевременного проведения лечения.
Заключение
ИМП - частое осложнение беременности. ББ при отсутствии своевременного лечения может приводить к развитию пиелонефрита и связана с такими осложнениями беременности, как преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела. По данным ряда авторов, существует связь между ИМП и когнитивной задержкой развития новорожденных. Пиелонефрит - грозное заболевание при беременности, представляющее высокий риск для здоровья матерей и, следовательно, благополучия плода.
Лечение беременных с пиелонефритом должно быть начато своевременно и с применением адекватных схем АБтерапии.
Для выявления таких осложнений, как септический шок и дыхательная недостаточность, необходимо проведение тщательного динамического наблюдения за беременными.
Риск развития рецидива может быть сведен к минимуму при проведении супрессивной терапии и динамическом отслеживании результатов культурального исследования мочи.
Литература
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. - 2009. - Vol. 49, N 2. - P. 53-70.
2. Foxman B., Klemstine K., Brown P. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality // Ann. Epidemiol. - 2003. - Vol. 13, N 2. - P. 144-150.
3. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infection // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2009. - Vol. 11, N 3-4. - P. 247-251.
4. Foxman B., Barlow R., D’Arcy H. et al. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs // Ann. Epidemiol. - 2010. - Vol. 10, N 8. - P. 509-515.
5. Connolly A., Thorp J.M. Urinary tract infections in pregnancy // Urol. Clin. North Am. - 2009. - Vol. 26, N 4. - P. 779-787.
6. Christensen F. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - Vol. 46, N 1. - P. 29-34.
7. Kovavisarach E., Vichaipruck M., Kanjarahareutai S. Risk factors related to asymptomatic bacteriuria in pregnant women // J. Med. Assoc. Thai. - 2009. - Vol. 92, N 5. - P. 606-610.
8. Selvarangan F., Goluszko P., Singhal J. et al. Interaction of Dr adhesion with collagen type IV is a critical step in Escherichia coli renal persistence // Infect. Immun. - 2011. - Vol. 72, N 8. - P. 4827-4835.
9. Rouse D.J., Andrews W.W., Goldenberg R.L. et al. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and costbenefit analysis // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 86, N 1. - P. 119-123.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. - Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2008 [ACOG Technical Bulletin No. 117].
11. Widmer M., Gulmezoglu A.M., Mignini L., Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - Is. 12: CD000491.
12. Kazemier B.M., Schneeberger C., De Miranda E. et al. Costs and effects of screening and treating low risk women with a singleton pregnancy for asymptomatic bacteriuria, the ASB study // BMC Pregnancy Childbirth. - 2012. - Vol. 12. - P. 52.
13. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - Is. 2: CD000490.
14. Villar J., Lydon-Rochelle M.T., Gulmezoglu A.M. et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Is. 2. - P. 1-29: CD000491.
15. Romero R., Oyarzun E., Mazor M. et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 73. - P. 576-582.
16. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 21, N 3. - P. 439-450.
17. Harris R.E., Gilstrap L.C. Cystitis during pregnancy: a distinct clinical entity // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 57. - P. 578.
18. Renal and urinary tract disorders // Williams Obstetrics. 21st ed. / Eds F.G. Cunningham, N. Gant, K.J. Leveno et al. - New York: McGraw-Hill, 2001. - P. 1251-1272.
19. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / Под ред. Г.Т. Сухих. - М., 2009. - 432 с.
20. Horcajada J.P., Velasco M., Filella X. et al. Evaluation of inflammatory and renal-injury markers in women treated with antibiotics for acute pyelonephritis caused by Escherichia coli // Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 2004. - Vol. 11, N 1. - P. 142-146.
21. Whalley P.J., Cunningham F.G., Martin F.G. Transient renal dysfunction associated with acute pyelonephritis of pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 46. - P. 174-177.
22. Otto G., Braconiew J., Andreasson A. et al. Interleukin-6 and disease severity in patients with bacteremic and nonbacteremic febrile urinary tract infection // J. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 179. - P. 172-179.
23. Haraoka M., Senoh K., Ogata N. et al. Elevated interleukin-8 levels in the urine of children with renal scarring and/or vesicoureteral reflux // J. Urol. - 2006. - Vol. 155. - P. 678-680.
24. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2003. - Is. 4: CD002256.
25. Seidman D.S., Soriano D., Dulitzki M. et al. Role of renal ultrasonography in the management of pyelonephritis in pregnant women // J. Perinatol. - 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 98-101.
26. Mittal P., Wing D.A. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Perinatol. - 2005. - Vol. 32. - P. 749-764.
27. Pastore L.M., Savitz D.A., Thorp J.M. et al. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks’ gestation // J. Perinatol. - 2009. - Vol. 19, N 7. - P. 488-493.
28. Huang E.S., Stafford R.S. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians // Arch. Intern. Med. - 2002. - Vol. 162. - P. 41-47.
29. Mabie W.C., Barton J.R., Sibai B. Septic shock in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 90. - P. 553-561.
30. Tomlinson M.W., Caruthers T.J., Whitty J.E. et al. Does delivery improve maternal condition in the respiratorycompromised gravida? // Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 91. - P. 108-111.
31. Millar L.K., DeBuque L., Wing D.A. Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth // J. Perinat. Med. - 2003. - Vol. 31, N 1. - P. 41-46.
32. McDermott S., Callaghan W., Szwejbka L. et al. Urinary tract infections during pregnancy and mental retardation and developmental delay // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 96, N 1. - P. 113-119.