Осложнения беременности у пациенток с трансплантированной почкой
В данном разделе рассматривается влияние беременности на функцию материнского трансплантата и риск возникновения осложнений при беременности, не связанных с пересаженным органом.
Предсуществующая патология почек сама по себе является независимым фактором риска развития преэклампсии, преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела. В свою очередь, на проведение трансплантации влияют степень почечной недостаточности, уровень гипертензии, протеинурии, которые оказывают негативное воздействие на гомеостаз [44, 45].
В целях определения риска для плода принимается во внимание длительность гестации, состояние здоровья матери, трансмиссия инфекций, влияние иммуносупрессантов на органогенез и развитие плода. По имеющимся данным регистров и отчетов центров трансплантации, главные неблагоприятные последствия основной патологии матери - преждевременные роды (50-64%), масса тела новорожденного <2500 г [46, 47]. В отличие от спонтанных преждевременных родов, большинство преждевременных родов у таких женщин связаны с нарушениями в состоянии здоровья беременной (пиелонефрит, острое отторжение трансплантата). Кроме того, у женщин с трансплантированной почкой чаще отмечается преждевременное излитие околоплодных вод [48].
Средний гестационный возраст новорожденных у беременных с пересаженной почкой составляет 34 нед [44].
В связи с высоким риском преждевременных родов пациенткам, не получавшим глюкокортикоиды по программе постоянной иммуносупрессии, необходимо вводить кортикостероиды на сроке 28 и 34 нед с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома, особенно если есть признаки изменений состояния плода (задержка развития плода). Частота задержки развития плода у женщин с пересаженной почкой составляет 30-50%, развивается вторично вследствие гипертензии и преэклампсии, а также постоянного приема иммуносупрессантов [49, 50]. Для оценки состояния плода необходимо проведение ультразвуковых исследований в динамике.
По данным пятилетних наблюдений, почти у 26% детей, рожденных от матерей с пересаженной почкой, выявляются значительные неврологические, эндокринные, кардиальные и почечные нарушения [51]. Если беременность наступает у пациентки с любым пересаженным органом, плод подвергается воздействию иммуносупрессантов, так как все иммунодепрессанты проникают через маточно-плацентарный барьер в той или иной степени. На сегодняшний день нет рекомендаций FDA относительно режима использования иммунодепрессантов при беременности из-за малого числа клинических наблюдений и отсутствия рандомизированных исследований. Анемия часто осложняет беременность у беременных с трансплантированной почкой, даже при стабилизации функции почек. У реципиентов в период беременности имеет место необоснованно низкий уровень эритропоэтина [52]. Учитывая растущее использование эритропоэтин-стимулирующих препаратов (ЭСП) в популяции данного контингента пациенток, он применяется и в период беременности. Накоплен большой опыт по безопасности использования ЭСП у беременных с трансплантированной почкой. На сегодняшний день большой интерес представляет вопрос о возможности участия ЭСП в развитии гестационной гипертензии [53]. Таким образом, учитывая риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанный с приемом ЭСП, следует воздержаться от терапии данной группой препаратов при уровне гемоглобина 100 г/л.
Преэклампсия развивается примерно у 1/3 беременных с трансплантированной почкой [54]. Диагностика преэклампсии - сложная задача, так как уровень артериального давления у данного контингента пациенток часто увеличивается после 20-й недели беременности на фоне уже существующей протеинурии [55]. Данные литературы, свидетельствующие о повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с преэклампсией в анамнезе, вызывают особые опасения в отношении реципиентов, находящихся в группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [56-58].
На сегодняшний день выявлены такие потенциальные маркеры преэклампсии, как sFlt-1. Однако их использование в клинической практике пока малодоступно [59]. Опубликованы данные, утверждающие, что проведение анализа на выявление ангиогенных факторов в сыворотке крови может быть клинически полезным для установления диагноза преэклампсия [60].
Заключение
Таким образом, беременность не оказывает негативного влияния на долгосрочную функцию почечного трансплантата. Наступление беременности через 1 год после трансплантации почки от живого донора и 2 лет после пересадки трупного органа снижает риск острого отторжения трансплантата во время беременности до уровня ниже 9%. Наступление беременности более чем через 5 лет после трансплантации увеличивает риск нарушения функции почки в послеродовом периоде. При наступлении беременности снижение дозы применяемых иммуносупрессантов не рекомендуется, учитывая высокий риск отторжения трансплантата. Внутриутробное воздействие иммуносупрессивных препаратов на плод и дальнейшее развитие новорожденного до конца не изучено. Грудное вскармливание не рекомендуется в связи с приемом иммуносупрессивных препаратов.
Литература
1. Gill J.S., Zalunardo N., Rose C. et al. The pregnancy rate and live birth rate in kidney transplant recipients // Am. J. Transplant. - 2009. - Vol. 9, N 7. - P. 1541-1549.
2. Fritsche L., Budde K., Dragun D. et al. Testosterone concentrations and sirolimus in male renal transplant patients // Am. J. Transplant. - 2004. - Vol. 4, N 1. - P. 130- 131.
3. Kaczmarek I., Groetzner J., Adamidis I. et al. Sirolimus impairs gonadal function in heart transplant recipients // Am. J. Transplant. - 2004. - Vol. 4, N 7. - P. 1084-1088.
4. Tondolo V., Citterio F., Panocchia N. et al. Sirolimus impairs improvement of the gonadal function after renal transplantation // Am. J. Transplant. - 2005. - Vol. 5, N 1. - P. 197.
5. McKay D.B., Josephson M.A., Armenti V.T. et al. Reproduction and transplantation: report on the AST Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation // Am. J. Transplant. - 2005. - Vol. 5, N 7. - P. 1592-1599.
6. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: long-term management of the transplant recipient // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17, N 4. - P. 1-67.
7. Hirachan P., Pant S., Chhetri R. et al. Renal transplantation and pregnancy // Arab. J. Nephrol. Transpl. - 2012. - Vol. 5, N 1. - P. 41-46.
8. Kim H.W., Seok H.J., Kim T.H. et al. The experience of pregnancy after renal transplantation: pregnancies even within postoperative 1 year may be tolerable // Transplantation. - 2008. - Vol. 85, N 10. - P. 1412-1419.
9. Harris R.Z., Benet L.Z., Schwartz J.B. Gender effects in pharmacokinetics and pharmacodynamics // Drugs. - 1995. - Vol. 50, N 2. - P. 222-239.
10. McKay D.B., Josephson M.A. Pregnancy in recipients of solid organs-effects on mother and child // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354, N 12. - P. 1281-1293.
11. Radomski J.S., Ahlswede B.A., Jarrell B.E. et al. Outcomes of 500 pregnancies in 335 female kidney, liver, and heart transplant recipients // Transplant. Proc. - 1995. - Vol. 27, N 1. - P. 1089-1890.
12. Armenti V.T., Ahlswede K.M., Ahlswede B.A. et al. National transplantation Pregnancy Registry - outcomes of 154 pregnancies in cyclosporine-treated female kidney transplant recipients // Transplantation. - 1994. - Vol. 57, N 4. - P. 502-506.
13. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol. 43. - P. 1-290.
14. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report // JAMA. - 2003. - Vol. 289, N 19. - P. 2560-2572.
15. Podymow T., August P. Hypertension in pregnancy // Adv. Chronic Kidney Dis. - 2007. - Vol. 14, N 2. - P. 178-190.
16. Magee L.A., Abalos E., von Dadelszen P. et al. Control of hypertension in pregnancy // Curr. Hypertens. Rep. - 2009. - Vol. 11, N 6. - P. 429-436.
17. Umans J.G. Medications during pregnancy: antihypertensives and immunosuppressives // Adv. Chronic Kidney Dis. - 2007. - Vol. 14, N 2. - P. 191-198.
18. Yoder S.R., Thornburg L.L., Bisognano J.D. Hypertension in pregnancy and women of childbearing age // Am. J. Med. - 2009. - Vol. 122, N 10. - P. 890-895.
19. Kainz A., Harabacz I., Cowlrick I.S. et al. Analysis of 100 pregnancy outcomes in women treated systemically with tacrolimus // Transpl. Int. - 2000. - Vol. 13, N 1. - P. 299-300.
20. Lindheimer M.D., Katz A.I. The normal and diseased kidney in pregnancy // Diseases of the Kidney. 7th ed. / Ed. R. Schrier. - Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2001. - P. 2129-2165.
21. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 17, N 2. - P. 367-394.
22. Pedler S.J., Orr K.E. Bacterial, fungal, and parasitic infections // Medical Disorders During Pregnancy. 3rd ed. / Eds W.M. Barron, M.D. Lindheimer. - St. Louis: Mosby, 2000. - P. 411.
23. Magee L.A., von Dadelszen P., Darley J. et al. Erythropoiesis and renal transplant pregnancy // Clin. Transplant. - 2000. - Vol. 14, N 2. - P. 127-135.
24. Blanford A.T., Murphy B.E. In vitro metabolism of prednisolone, dexamethasone, betamethasone, and cortisol by the human placenta // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1977. - Vol. 127, N 3. - P. 264-267.
25. Davison J.M., Dellagrammatikas H., Parkin J.M. Maternal azathioprine therapy and depressed haemopoiesis in the babies of renal allograft patients // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1985. - Vol. 92, N 3. - P. 233-239.
26. Armenti V.T., Moritz M.J., Cardonick E.H. et al. Immunosuppression in pregnancy: choices for infant and maternal health // Drugs. - 2002. - Vol. 62, N 16. - P. 2361-2375.
30. Hou S. Pregnancy in renal transplant recipients // Adv. Ren. Replace Ther. - 2003. - Vol. 10, N 1. - P. 40-47.
27. Brent R.L. Teratogen update: reproductive risks of leflunomide (Arava); a pyrimidine synthesis inhibitor: counseling women taking leflunomide before or during pregnancy and men taking leflunomide who are contemplating fathering a child // Teratology. - 2001. - Vol. 63, N 2. - P. 106-112.
28. Chakravarty E.F., Sanchez-Yamamoto D., Bush T.M. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcomes // J. Rheumatol. - 2003. - Vol. 30, N 2. - P. 241-246.
29. Pergola P.E., Kancharla A., Riley D.J. Kidney transplantation during the first trimester of pregnancy: immunosuppression with mycophenolate mofetil, tacrolimus, and prednisone // Transplantation. - 2001. - Vol. 71, N 7. - P. 994-997.
30. Dei Malatesta M.F., Rocca B., Gentile T. et al. A case of coloboma in a newborn to a woman taking mycophenolate mofetil in pregnancy after kidney transplantation // Transplant. Proc. - 2009. - Vol. 41, N 4. - P. 1407-1479.
31. Merlob P., Stahl B., Klinger G. Tetrada of the possible mycophenolate mofetil embryopathy: a review // Reprod. Toxicol. - 2009. - Vol. 28, N 1. - P. 105-108.
32. Chu S.H., Liu K.L., Chiang Y.J. et al. Sirolimus used during pregnancy in a living related renal transplant recipient: a case report // Transplant. Proc. - 2008. - Vol. 40, N 7. - P. 2446-1448.
33. Jain A.B., Shapiro R., Scantlebury V.P. et al. Pregnancy after kidney and kidneypancreas transplantation under tacrolimus: a single center’s experience // Transplantation. - 2004. - Vol. 77, N 6. - P. 897-902.
34. Aluvihare V.R., Kallikourdis M., Betz A.G. Tolerance, suppression and the fetal allograft // J. Mol. Med. - 2005. - Vol. 83, N 2. - P. 88-96.
35. Stratta P., Canavese C., Giacchino F. et al. Pregnancy in kidney transplantation: satisfactory outcomes and harsh realities // J. Nephrol. - 2003. - Vol. 16, N 6. - P. 792-806.
36. Sifontis N.M., Coscia L.A., Constantinescu S. et al. Pregnancy outcomes in solid organ transplant recipients with exposure to mycophenolate mofetil or sirolimus // Transplantation. - 2006. - Vol. 82, N 12. - P. 1698-1702.
37. Anderka M.T., Lin A.E., Abuelo D.N. et al. Reviewing the evidence for mycophenolate mofetil as a new teratogen: case report and review of the literature // Am. J. Med. Genet. A. - 2009. - Vol. 149, N 6. - P. 1241-1248.
38. Mycophenolae mofetil [package insert]. - Nutley (NJ): Roche Laboratories, 2007.
39. Tendron A., Gouyon J.B., Decramer S. In utero exposure to immunosuppressive drugs: experimental and clinical studies // Pediatr. Nephrol. - 2002. - Vol. 17, N 2. - P. 121-130.
40. Goshorn J., Youell T.D. Darbepoetin alfa treatment for post-renal transplantation anemia during pregnancy // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 46, N 5. - P. e81-86.
41. Armenti V.T., Radomski J.S., Moritz M.J. et al. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation // Clin. Transpl. - 2003. - P. 131-141.
42. Morales J.M., Hernandez P.G., Andres A. et al. Uric acid handling, pregnancy and cyclosporin in renal transplant women // Nephron. - 2000. - Vol. 56, N 1. - P. 97-98.
43. Funai E.F., Friedlander Y., Paltiel O. et al. Long-term mortality after preeclampsia // Epidemiology. - 2005. - Vol. 16, N 2. - P. 206-215.
44. Irgens H.U., Reisaeter L., Irgens L.M. et al. Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study // BMJ. - 2001. - Vol. 323, N 7323. - P. 1213-1217.
45. Wolf M., Hubel C.A., Lam C. et al. Preeclampsia and future cardiovascular disease: potential role of altered angiogenesis and insulin resistance // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, N 12. - P. 6239-6243.
46. Vikse B.E., Irgens L.M., Leivestad T. et al. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359, N 8. - P. 800-809.
47. Villar J., Abalos E., Nardin J.M. et al. Strategies to prevent and treat preeclampsia: evidence from randomized controlled trials // Semin. Nephrol. - 2004. - Vol. 24, N 6. - P. 607-615.
48. Villar J., Abdel-Aleem H., Merialdi M. et al. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 194, N 3. - P. 639-649.
49. Poston L., Briley A.L., Seed P.T. et al. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial // Lancet. - 2006. - Vol. 367, N 9517. - P. 1145-1154.
50. Lindheimer M.D., Sibai B.M. Antioxidant supplementation in pre-eclampsia // Lancet. - 2006. - Vol. 367, N 9517. - P. 1119-1120.
51. McKay D.B., Adams P.L., Bumgardner G.L. et al. Reproduction and pregnancy in the transplanted patient: current practices // Prog. Transplant. - 2006. - Vol. 16, N 2. - P. 127-132.
52. Grimer M. The CARI guidelines. Calcineurin inhibitors in renal transplantation: pregnancy, lactation and calcineurin inhibitors // Nephrology (Carlton). - 2007. - Vol. 12, N 1. - P. 98-105.
53. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk // Pediatrics. - 2004. - Vol. 93, N 1. - P. 137-150.
54. Davison J.M. The effect of pregnancy on kidney function in renal allograft recipients // Kidney Int. - 2001. - Vol. 27, N 1. - P. 74-79.
55. First M.R., Combs C.A., Weiskittel P. et al. Lack of effect of pregnancy on renal allograft survival or function // Transplantation. - 2000. - Vol. 59, N 4. - P. 472-476.
56. Sturgiss S.N., Davison J.M. Effect of pregnancy on the long-term function of renal allografts: an update // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 26, N 1. - P. 54-56.
57. Levidiotis V., Chang S., McDonald S. Pregnancy and maternal outcomes among kidney transplant recipients // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20, N 11. - P. 2433-2440.
58. Tanabe K., Kobayashi C., Takahashi K. et al. Long-term renal function after pregnancy in renal transplant recipients // Transplant. Proc. - 2007. - Vol. 29, N 1-2. - P. 1567-1568.
59. Salmela K.T., Kyllonen L.E., Holmberg C. et al. Impaired renal function after pregnancy in renal transplant recipients // Transplantation. - 1993. - Vol. 56, N 6. - P. 1372-1375.
59. Levine R.J., Maynard S.E., Qian C. et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350, N 7. - P. 672-683.
60. Hladunewich M.A., Steinberg G., Ananth K.S. et al. Angiogenic factor abnormalities and fetal demise in a twin pregnancy // Nat. Rev. Nephrol. - 2009. - Vol. 5, N 11. - P. 658-662.