В основе диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей в период беременности лежит оценка анамнестических данных, клинико-лабораторных показателей, микробиологических исследований, ультразвукового сканирования почек, эндоскопических и рентгенологических данных, результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также контроль состояния системы "мать-плацента-плод".
Среди методов исследования наибольшее распространение получили исследования гемограмм, определение СОЭ, белкового состава крови, содержание креатинина и мочевины в плазме крови, ее ионного состава, а также исследование мочи: наличие и соотношение форменных элементов мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование с определением степени микробной колонизации и чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам; определение селективной и суточной потери белка; изучение функционального состояния почек.
Учитывая широкое распространение вышеперечисленных методов исследования, интерес представляет освещение новых диагностических подходов у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей.
При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе мочевыделительных, в последние годы отечественными и зарубежными авторами уделяется большое внимание диагностическому определению уровня цитокинов и белков острой фазы.
При наличии патологии содержание цитокинов в сыворотке крови повышается. Например, при интенсивных и длительных воспалительных процессах в крови определяется повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, ФНО-α, IL-6) [1, 2]. Закономерным является локальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов в очагах воспаления. Однако даже при увеличении содержания цитокинов в сыворотке, их накопления в кровотоке не наблюдается в связи с очень высоким темпом распада и выведения через почки. Определение в периферической крови высоких уровней провоспалительных цитокинов наблюдается при интенсивных, длительно текущих воспалительных процессах, сопровождающихся генерализованной активацией иммунной системы [3].
Хорошо изучены локальные и системные эффекты ФНО-α, который вырабатывается активированными мононуклеарными фагоцитами, Т-лимфоцитами, естественными киллерами (NК-клетками) и тучными клетками. Его иммуномодулирующие эффекты достаточно разнообразны: активация нейтрофилов, индукция синтеза IL-1, IL-6, хемокинов, запуск цитокинового каскада; активизация системы комплемента, увеличение продукции простагландина Е2 и коллагеназы и т.д. При генерализации иммунного процесса проявляются системные эффекты ФНО-α: стимуляция образования в печени белков острой фазы воспаления, активация коагуляционного гемостаза, а также пирогенного эффекта (в результате повышения синтеза простагландинов, которые вместе с IL-1 действуют как эндогенный пироген) [3-5]. После проведенной терапии снижение сывороточных уровней IL-1β и ФНО-α отмечено у 69,7%, а IL-6 - у 78,6% пациенток, у 64,3% пациенток отмечена тенденция к нормализации показателей уровня этих цитокинов в моче. Таким образом, снижение уровней провоспалительных цитокинов, и в первую очередь IL-6, может служить диагностическим тестом, свидетельствующим об эффективности проводимой комплексной терапии.
С-реактивный белок (СРБ) - один из наиболее изученных на сегодняшний день белков острой фазы. Он синтезируется в печени и в норме присутствует в крови практически всех здоровых лиц (около 1 мкг/мл), у которых не выявлена воспалительная реакция. У здоровых лиц уровень сывороточного СРБ обычно ниже 5-10 мг/л (нормальные значения СРБ индивидуальны и варьируют от 1 до 6 мг/л). Эти колебания зависят от возраста, пола, наличия хронических заболеваний. СРБ - один из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления.
Однако в связи с низкой специфичностью и его значительной межиндивидуальной вариабельностью при интерпретации данных необходимо учитывать как уровень содержания в сыворотке других маркеров, так и особенности анамнеза пациента. Таким образом, хотя повышение уровня СРБ в сыворотке крови не является характерным признаком какого-либо определенного заболевания, он считается важным индикатором воспалительного процесса. Повышенные концентрации СРБ отмечаются через 6-12 ч после начала воспалительной реакции и достигают максимальных значений в пределах 48-72 ч. Основные стимуляторы (или регуляторы) его синтеза - интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и интерлейкин-1 [6-8]. Повышение уровня СРБ в сыворотке крови - ранний признак инфекции. Повышение содержания СРБ наиболее выражено при бактериальных инфекциях. Кроме того, определение концентрации СРБ применяется для оценки длительности назначения антибиотиков при антибактерильной терапии. Определение СРБ в первичном медицинском звене проводят двум наиболее значимым группам пациентов - лихорадящим пациентам с вероятностью наличия инфекционного заболевания и пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями. В стационаре тест на СРБ также применяется для ранней диагностики инфекционных осложнений и эффективности проводимой антибактериальной терапии.
На осложнение будет указывать тот факт, что в последующие 4-5 дней после операции концентрация СРБ останется высокой либо продолжит расти [5, 7, 8].
При интерпретации полученных данных по содержанию СРБ можно придерживаться следующих алгоритмов: для вирусных инфекций, метастазов опухолей, вялотекущих хронических и некоторых системных ревматических заболеваний характерно увеличение концентрации СРБ до 10-30 мг/л; бактериальные инфекции, обострение некоторых хронических воспалительных заболеваний, а также повреждение тканей (хирургическая операция) обычно сопровождаются увеличением концентрации СРБ до 40-100 мг/л (а в ряде случаев и до 200 мг/л); тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис приводят к увеличению концентрации СРБ до ≥ 300 мг/л. При острой бактериальной инфекции наблюдаются самые высокие уровни СРБ (100 мг/л и выше). При эффективной терапии уровень СРБ снижается уже на следующий день, нормализуясь на 6-10-е сутки. Таким образом, быстрая нормализация уровня СРБ позволяет использовать этот тест для наблюдения за течением болезни и контроля эффективности лечения. При вирусной инфекции СРБ повышается незначительно (<20 мг/л), что позволяет дифференцировать вирусные инфекции от бактериальных [7, 8].
Измерения уровней СРБ следует проводить не для диагностики как таковой, а для оценки тяжести воспалительных процессов, вызванных бактериальными и вирусными инфекциями, с целью коррекции их терапии, а также для мониторинга состояния больного после хирургического вмешательства.
Для суждения о функциональных и анатомических изменениях органов мочевой системы применяют ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.
Ультразвуковое сканирование (ультрасонография) позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размера чашечно-лоханочного аппарата, выявить пороки развития почек, опухоль почки, кисты почек, наличие мочекаменной болезни, гидронефроз, заподозрить пиелонефрит. Метод безвреден для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности.
На основании обследования женщин, страдающих пиелонефритом, были разработаны эхографические критерии степени поражения почек и методика эхографического контроля за эффективностью лечения хронического пиелонефрита. Ценным является определение ренально-кортикального индекса, отражающего степень уменьшения площади паренхимы почки относительно площади чашечно-лоханочной системы. Это позволяет в 95% случаев установить диагноз и степень поражения почки [9].
О воспалительных изменениях в почке по данным УЗИ свидетельствует увеличение ее размеров. В среднем длина почки составляет 12,8±1,0 см, толщина до 6,3-6,5 см. При вовлечении в процесс паренхимы ее толщина увеличивается до 2,1-2,4 см, повышается эхогенность. Более информативным УЗИ становится при диагностике очагово-гнойных форм пиелонефрита. Так, при карбункуле почки визуализируется солидное образование с резко повышенной эхогенностью, деформирующее наружный край паренхимы и имеющее четкие границы. В последующем появляется гипоэхогенная зона с нечетким контуром, полости распада, отмечается полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании.
Используя динамическое ультразвуковое сканирование, можно достаточно точно определить границы поражения почки и эффективно контролировать динамику воспалительного процесса.
При длительно существующем хроническом пиелонефрите и развитии нефросклероза по данным УЗИ отмечается неравномерное истончение паренхимы, повышается эхогенность кортикального слоя, определяется гипотоничная лоханка, ренально-кортикальный индекс больше 50%.
Комплексное ультразвуковое исследование с использованием В-режима, допплерографического исследования сосудов почек и цветового допплеровского картирования паренхиматозного кровотока позволяет с высокой степенью достоверности оценить состояние почек при остром пиелонефрите и снизить вероятность субъективной оценки результатов [10].
При выявлении с помощью ультрасонографии нарушения уродинамики (значительное расширение чашечно-лоханочного комплекса, расширение мочеточника, а также при подозрении на острый пиелонефрит) обязательным компонентом комплексного обследования является хромоцистоскопия (ХЦС). Сущность метода заключается в осмотре мочевого пузыря, определении функционального состояния почек и проходимости верхних мочевых путей. При остром пиелонефрите можно увидеть выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки. При нарушении оттока мочи из лоханки в терапевтических целях проводят ее катетеризацию или стентирование [11].
В диагностике заболеваний мочевыводящих путей особенный интерес представляют рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.
Наиболее распространена экскреторная урография, которую проводят путем внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ. Для получения более достоверной информации урологи отдают предпочтение рентгеноэндоскопическим методам: ретроградной и антеградной уретеропиелографии. Рентгенологические исследования мочевых путей во время беременности проводят только в случае предстоящей операции по поводу острого пиелонефрита, некупирующегося приступа почечной колики при мочекаменной болезни или при подозрении на злокачественную опухоль [12-14].
В послеродовом периоде рентгенологическое исследование мочевыводящих путей проводят с целью выявления органических изменений (нефролитиаз, гидронефроз, аномалии развития мочевыводящих путей и т.д.), которые могли бы способствовать развитию гнойно-воспалительного процесса в почках во время беременности [13, 15].
Помимо рентгенологических исследований применяют радиоизотопные методы. Принцип изотопной рентгенографии заключается в регистрации и измерении концентрации радиоактивных веществ в почке при помощи детектора излучения. В зависимости от степени деструктивного процесса в паренхиме почки на рентгенограмме регистрируют те или иные изменения функции почки. При радиоизотопной рентгенографии с технецием (99м-Тс-ДТПА) после внутривенного введения препарата через 40-60 мин в мочевой пузырь выделяется 70-80% тест-агента. По ныне действующему положению, предельно допустимая доза облучения как для беременной, так и для плода равна 0,999 мЗв (миллезиверт). Доза облучения при проведении ренографии для матери составляет 0,07, а для плода - 0,192 мЗв. Это значит, что облучение матери меньше допустимого в 142 раза, а плода - в 5,2 раза [16, 17]. Таким образом, использование короткоживущего изотопа технеция практически безвредно как для беременной, так и для плода.
Метод технически несложен, однако его использование требует специального оборудования и условий.
В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе урологических, достаточно широко используется метод МРТ. Представляя собой наиболее совершенный метод медицинской визуализации практически всех систем и органов человека при различных заболеваниях и патологических состояниях, метод МРТ отличается неинвазивностью, безопасностью и высокой диагностической информативностью. В основе метода МРТ лежит принцип ядерно-магнитного резонанса, для которого характерны:
отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения рентгеноконтрастных препаратов, высокая разрешающая способность, отсутствие артефактов от костных структур и движений плода. К преимуществам данного метода также относятся: возможность визуализации структур различных органов и их соотношения с прилегающими органами и тканями, получение полной информации об их кровоснабжении, безопасность многократного применения МРТ в динамике развития патологического процесса или лечения.
Безусловные достоинства данного метода - возможность его использования в период беременности и исключение предварительной специальной подготовки желудочно-кишечного тракта [18, 19]. Применение МРТ разрешено ВОЗ (1987) во II и III триместрах беременности.
Критериями для проведения МРТ почек во время беременности являются: наличие аномалий мочевыводящих органов; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек.
На основании обследования 60 пациенток с пиелонефритом и 56 с аномалиями развития почек во II и III триместрах беременности выявлено, что к МР-признакам острого воспалительного процесса в почках следует относить отек перинефральной клетчатки, деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы; а к признакам хронического воспалительного процесса - снижение дифференциации коркового и мозгового вещества, истончение коркового вещества почки [18].
К недостаткам МРТ относят невозможность ее применения при клаустрофобии, начавшейся родовой деятельности, наличии синдрома сдавления нижней полой вены.
Сильное повышение нагрузки на почки во время беременности сопровождается изменением их кровоснабжения.
В связи с этим представляется весьма важным изучение динамики вне и внутриорганного кровотока почки. Однако использование инструментальных методов изучения почечного кровотока, применяемых в урологии и нефрологии (ангиография, нефросцинтиграфия, изотопная ренография), ограничено ввиду их инвазивности и возможного неблагоприятного воздействия на плод.
С этих позиций особое внимание заслуживает метод ультразвукового исследования почечного кровотока, основанный на эффекте Допплера, ввиду его высокой информативности, неинвазивности, безопасности и возможности неоднократного применения в течение беременности.
При изучении почечной гемодинамики допплерографическим методом проводится качественная оценка кривых скоростей кровотока (КСК), получаемых при анализе информации, поступающей от почечных артерий в области ворот, из основных ветвей в области центральной зоны почки и из артерий паренхимы у основания пирамидок почки.
Основное внимание уделяется измерению максимальной систолической скорости кровотока, конечной скорости кровотока и конечной скорости диастолического кровотока с последующим вычислением систоло-диастолического отношения (СДО) по формуле: СДО=МССК/КДСК, где МССК - максимальная систолическая скорость кровотока; КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока [20].
Особенность почечной гемодинамики у женщин с неосложненным течением беременности - прогрессирующее снижение периферической сосудистой резистентности в почечных артериях и их внутриорганных ветвях. Использование допплеровского метода в акушерской практике дает возможность динамического параллельного изучения как почечного и внутрипочечного, так и маточноплацентарно-плодового кровотока и их взаимосвязи.
Наиболее точный метод диагностики хронического пиелонефрита - биопсия почек, позволяющая выявить характер и распространенность процесса уже на ранних стадиях заболевания. Однако у беременных этот метод не проводится из-за возможности кровотечения вследствие увеличения почечного кровотока.
Заключение
При подозрении на инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей у беременных следует рекомендовать следующие исследования:
· гемограмма: острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели - гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
· общий анализ мочи: острый пиелонефрит - пиурия, бактериурия, протеинурия <1 г/л, микрогематурия;
· хронический пиелонефрит - непостоянная бактериурия, лейкоциты >10-15 в поле зрения;
· анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
· бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите 105 КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам;
· проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите - изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
· УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно-лоханочного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.);
· среди дополнительных методов исследования могут применяться хромоцистоскопия, которая позволяет уточнить локализацию процесса, и контрастная урография, которую проводят перед операцией на мочевыводящих путях для более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек;
· критериями для назначения МРТ являются: наличие аномалий мочевыводящих путей; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек. МРТ-признаки острого воспалительного процесса: отек перинефральной клетчатки, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы. МРТпризнаки хронического воспалительного процесса: снижение дифференциации коркового и мозгового вещества, истончение коркового вещества почки.
Литература
1. De la Torre E., Mulla M.J., Yu A.G. et al. Chlamydia trachomatis infection modulates trophoblast cytokine/chemokine production // J. Immunol. - 2009. - Vol. 182. - P. 3735-3745.
2. Cardenas I., Aldo P., Koga K. et al. Subclinicla viral infection in pregnancy lead to inflammatoruy process at the placenta with non-lethal fetal damage // Am. J. Reprod. Immunol. - 2009. - Vol. 61. - P. 397.
3. iThe role of inflammatory cytokines in endothelial dysfunction // Basic Res. Cardiol. - 2008. - Vol. 103, N 5. - P. 398-406.
4. Velez D., Fortunato S.J., Williams S.M., Menon R. Interleukin-6 (IL-6) and receptor (IL6-R) gene haplotypes associate with amniotic fluid protein concentrations in preterm birth // Hum. Mol. Genet. - 2008. - Vol. 17. - P. 1619-1630.
5. Савченко А.А., Здзитовецкий Д.Э., Борисов А.Г., Лузан Н.А. Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов и уровни концентрации цитокинов у больных распространенным гнойным перитонитом // Цитокины и воспаление. - 2013. - Т. 12, № 1-2. - С. 115-119.
6. Wilson D.D. Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. - McGraw-Hill Medical, 2007. - P. 608.
7. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - С. 536.
8. Бархатова Н.А. Динамика уровня С-реактивного белка крови как способ оценки эффективности антибактериальной терапии при гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 61-65.
9. Mahoney M., Sorace A., Warram J. et al. Volumetric contrast-enhanced ultrasound imaging of renal perfusion // J. Ultrasound Med. - 2014. - Vol. 33, N 8. - P. 1427-1437.
10. Розенфельд Б.Е., Петрова С.Б. Допплерометрия у беременных женщин с единственной почкой: взаимосвязь с биохимическими исследованиями функции почки // Ультразвук. диагност. в акуш., гинекол. и педиатр. - 2000. - № 1. - С. 43-48.
11. Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии / Под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Демидова, А.И. Гуса, И.С. Обельчака. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 656 с.
12. Chishima F., Ichikawa G., Sato K. et al. Successful pregnancy in a case of bladder and ovary endometriosis following cystoscopy-assisted laparoscopic resection // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2014. - Vol. 40, N 6. - P. 1803- 1806.
13. Johnson S., Fiscus G., Sudakoff G.S. et al. The utility of abdominal ultrasound during percutaneous suprapubic catheter placement // Can. J. Urol. - 2013. - Vol. 20, N 4. - P. 6840-6843.
14. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 211-215.
15. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. - М.: Триада-Х, 2000. - 260 с.
16. Mittal P., Wing D.A. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Perinatol. - 2005. - Vol. 32. - P. 749-764.
17. Maynard S.E., Thadhani R. Pregnancy and the kidney // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20. - P. 14-22.
18. Кесова М.И. Диагностика пиелонефрита у беременных с использованием магнитно-резонансной томографии: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - М., 2005. - 23 с.
19. Потапова С.Ю., Панов В.О., Орджоникидзе Н.В. Диагностика пороков развития почек у беременных с использованием МРТ // Современные технологии в диагностике гинекологических заболеваний. - М., 2004. - С. 55-56.
20. Martino P., Galosi A.B., Bitelli M. et al. Practical recommendations for performing ultrasound scanning in the urological and andrological fields. Imaging Working GroupSocieta Italiana Urologia (SIU); Societa Italiana Ecografia Urologica Andrologica Nefrologica (SIEUN) // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2014. - Vol. 86, N 1. - P. 56-78.