В последнее время растет число беременных, страдающих воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы. Один из наиболее распространенных среди них - пиелонефрит, частота диагностики которого составляет 10-12% [1-3]. Нередко у данного контингента беременных развиваются железодефицитные состояния (ЖДС), в том числе манифестный дефицит железа (МДЖ) [4-6]. МДЖ является крайней степенью ЖДС, развитию которого предшествует появление латентного дефицита железа (ЛДЖ) [6-10].
В настоящее время разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных, а также установлено, что при данной стадии дефицита железа (ДЖ) его запасы достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда метаболизма железа находится на нижней границе нормативных значений. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к манифестации заболевания у 65% беременных. В то же время проведение селективной профилактики в 94% случаев предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым существенно снижает частоту развития плацентарной недостаточности, задержки роста плода и др. [4, 11, 12].
По мнению ряда авторов, ДЖ у беременных не только в манифестных, но и латентных проявлениях неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, послеродовом периоде, состоянии плода и новорожденного.
К последствиям ДЖ относятся: прерывание беременности и преждевременные роды; плацентарная недостаточность; отставание роста и развития плода; слабость родовой деятельности; патологическая кровопотеря при родах и в послеродовом периоде; инфекционные осложнения; гипогалактия у матерей [10, 13-15]. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде - одна из причин развития ДЖ и анемии у новорожденных [8, 16, 17].
Существенный вклад в увеличение частоты акушерских и перинатальных осложнений при МДЖ вносит сочетание ДЖ с инфекционно-воспалительными заболеваниями [5, 6, 11].
По мнению ряда авторов, лечение препаратами железа беременных с МДЖ хотя и способствует улучшению лабораторных показателей, нивелируя симптомы ДЖ, но не снижает частоту акушерских осложнений, обусловленных данной патологией [8, 9, 18-22].
Лучшей профилактикой МДЖ у беременных с воспалительными заболеваниями почек и связанными с ДЖ акушерскими и неонатальными осложнениями - своевременная диагностика ЛДЖ и его адекватное лечение [5, 7, 13, 23]. Все стадии ДЖ у беременных с воспалительными заболеваниями почек имеют свои клинико-лабораторные особенности, влияющие на диагностику и лечение данной патологии, и до настоящего времени остаются до конца не изученными.
В связи с вышеизложенным целью исследования стала оптимизация диагностики и лечения беременных с железодефицитными состояниями и хроническим пиелонефритом для снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений.
Материал и методы
В проспективное исследование, проводившееся с января 2009 г. по август 2011 г., включены данные от 119 беременных, у 52 из которых был диагностирован хронический пиелонефрит. Все пациентки были разделены по группам в зависимости от наличия или отсутствия хронического пиелонефрита и проведения лечения ЛДЖ или без такового (табл. 1).
)
Лечение ЛДЖ или селективная профилактика заключаются в назначении препаратов железа беременным с установленным ЛДЖ в соответствии с лабораторными показателями обмена железа, в том числе уровнем сывороточного ферритина (СФ) [5, 8, 10]. В данном исследовании для селективной профилактики применялся железа (III) гидроксид полимальтозат - по 100 мг в день в течение 6 нед.
Были проанализированы данные, полученные от 119 новорожденных, в отношении исходов родов для плода, а также течения раннего неонатального периода (n=24, 28, 31 и 36 по группам соответственно).
Критерии включения: уровень гемоглобина (Hb) 110-120 г/л, абсолютное содержание эритроцитов (RBC) 3,7-3,85×10/л, гематокрит (Ht) 35-37%, сывороточное железо (СЖ) ≥13 мкмоль/л, сывороточный ферритин (СФ) 20-30 мкг/л, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) ≥16%; наличие или отсутствие хронического пиелонефрита. Критериями исключения были: инфекционновоспалительные заболевания других органов; вирусные инфекции, рецидивирующие при беременности; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования; тяжелая соматическая патология; наличие в анамнезе заболеваний крови (нежелезодефицитные анемии, гемоглобинопатии, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз и др.); обострение хронического пиелонефрита не более чем за 2 года до наступления данной беременности.
Диагноз хронического пиелонефрита подтверждался на основании данных анамнеза и дополнительных лабораторных методов исследования: клинического анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, бактериологического посева мочи, УЗИ почек.
УЗИ при беременности и после родов проводилось на аппаратах "Aloka SSD-680", "Toshiba-38А" (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе "мать-плацента-плод" - на "Aloka" ССД-680 и "Aloka" ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны.
Антенатальная кардиотокограмма (КТГ) осуществлялась методом неинвазивного УЗ-зондирования аппаратами: 8030А фирмы "Hewlett Packard" (США), МТ-801 фирмы "Toitu" (Япония); монитор "Феталгарт-2000"; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа КТГ.
Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП).
Количество RBC, концентрацию Hb, показатели Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW и другие параметры клинического анализа крови определяли на автоматическом анализаторе "Micros 60" (Франция).
Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и трансферрина (ТФ) (г/л) определяли на биохимическом анализаторе "Kone Ultra" (Финляндия) с использованием стандартных реактивов.
Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы-производителя "DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co.KG" (Германия). В наборе использовался турбидиметрический метод. Измерение проводили на биохимическом анализаторе "Kone Ultra" (Финляндия) при 500-600 нм. Определение уровня рецепторов к трансферрину (ТФ-Р) производилось тест-системой для иммуноферментного анализа "растворимый рецептор трансферрина (ТФ-Р), 96" фирмы-производителя BioVendor.
Определение сывороточного эритропоэтина (ЭПО) производили с помощью набора "Pro Con EPO24" (Санкт-Петербург, "Протеиновый контур"), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическую плотность растворов измеряли на аппарате "FP-901" (фирмы "Labsystems", Финляндия) при длине волны 450 нм.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистической компьютерной программы SPSS (версия 10.0.7) for Windows. При наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков для их сравнения использовали критерий Стьюдента. При отсутствии нормального распределения в связанных совокупностях количественных признаков, а также при ранговых признаках сравнение проводили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, Смирнова- Колмогорова, Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток в группах достоверно не отличался и составил 28,6±1,2 и 29,5±1,2 года (по группам соответственно). Среди беременных обеих групп достоверно чаще встречались повторнобеременные (76,9 и 77,6%) и повторнородящие (78,9 и 79,1%) соответственно.
Женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы по частоте экстрагенитальной патологии, локализующейся вне органов мочевыделительной системы, и гинекологическим заболеваниям невоспалительного генеза. При сравнительном анализе частоты заболеваний воспалительного характера в анамнезе выявлено, что пациентки основной группы, по сравнению с пациентками группы сравнения, достоверно (p<0,05) чаще болели детскими инфекциями, ОРВИ и воспалительными заболеваниями матки и придатков (50,0 и 20,9% соответственно). В основной группе репродуктивный анамнез был более отягощен в связи с высокой частотой преждевременных родов, развитием хронической плацентарной недостаточности, врожденной инфекцией и рождением детей с низкой массой тела. Спектр заболеваний мочевыделительной системы у беременных основной группы был представлен разнообразными патологиями. Как правило, у одной пациентки из основной группы диагностировались 2 и более заболеваний в сочетании с хроническим воспалительным процессом в почках.
При бактериологическом исследовании мочи у беременных основной группы лидирующие позиции занимали кишечная палочка (38,5%) и стрептококк группы В (19,2%).
При УЗИ почек у беременных основной группы, в отличие от беременных группы сравнения, с высокой частотой выявляляись косвенные маркеры воспалительного процесса: увеличение и асимметрия почек; изменение толщины паренхимы органа; расширение чашечно-лоханочной системы почек (ЧЛС); изменение сосудистого рисунка и индекса резистентности в почечной артерии. В ряде случаев подтверждались ранее диагностированные аномалии развития почек (гипоплазия почки, удвоение почки, мегауретер, вторично сморщенная почка) и наличие конкрементов.
Состояние фондов метаболизма железа и белков острой фазы воспаления у обследованных беременных с ЛДЖ. Были определены показатели различных фондов метаболизма железа у 119 беременных женщин с ЛДЖ: транспортного (СЖ, ТФ, КНТ, ТФ-Р), функционального (Hb), запасного (СФ) и железо-регуляторного (ЭПО и КА ЭПО).
Средний срок беременности у включенных в исследование женщин с ЛДЖ составил 20,76±10,1 и 19,53±8,5 нед (р>0,05) в основной группе и группе сравнения соответственно.
У беременных основной группы в анамнезе был указан хронический пиелонефрит, однако на момент начала исследования данная патология находилась в стадии ремиссии.
Таким образом, исходные изучаемые параметры, характеризующие различные фонды метаболизма железа (Hb, RBC, Ht, СЖ, ТФ, ТФ-Р, СФ, ЭПО), а также уровень C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови были определены у беременных на фоне хронического, а не острого воспалительного процесса в почках.
Сравнительный анализ показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа у беременных с ЛДЖ основной группы и группы сравнения, показал значимые различия между этими двумя группами. Группы достоверно различались между собой по уровню лейкоцитов в периферической крови (12,1±1,03 и 9,5±1,12×109/л по группам соответственно; p<0,05) и концентрации СРБ (9,36±5,05 и 3,72±1,11 мг/л; p<0,0001), значения которых были достоверно выше у беременных с ЛДЖ основной группы в связи с наличием у них хронического воспалительного процесса в организме.
Кроме того, наблюдались статистически достоверные различия (p<0,05) между группами по уровню показателей, характеризующих транспортный фонд метаболизма железа: СЖ и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Существенные различия по уровню СФ (55,7±35,3 и 27,9±9,0 мкг/л) были выявлены между основной группой и группой сравнения соответственно (p<0,004). Таким образом, как показало проведенное исследование, у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом уровень СРБ в 2,5 раза выше, а уровень СФ в 2 раза выше по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ без пиелонефрита. Уровень СФ у беременных с хроническим пиелонефритом при ЛДЖ находится в пределах нормативных значений, что подтверждает известный факт о том, что ферритин относится к белкам острой фазы воспаления. Повышенный уровень СФ у беременных с хроническим пиелонефритом коррелирует с повышенным уровнем у них СРБ.
Уровень коэффициента адекватности продукции эритропоэтина (КА ЭПО) в основной группе составил 0,74±0,13, а в группе сравнения - 0,89±0,13 (p<0,05). Значения КА ЭПО от 0,8 до 1,2 указывают на адекватную продукцию ЭПО, а меньше 0,8 - на неадекватную. Следовательно, продукция ЭПО у беременных с ЛДЖ основной группы до лечения была снижена, а у беременных группы сравнения - адекватная.
Таким образом, еще одним отличием между сравниваемыми группами беременных с ЛДЖ оказалось значение КА ЭПО, характеризующего железо-регуляторный фонд метаболизма железа. Как известно, ЭПО вырабатывается в почках, следовательно, наличие хронического пиелонефрита у беременных основной группы приводит к снижению выработки ЭПО в почках. С другой стороны, очевидно, что наличие острого или хронического воспаления в организме повышает продукцию воспалительных цитокинов (IL-1 и TNF-α), которые, как известно, являются прямыми антагонистами ЭПО, в результате чего его уровень в организме снижается ниже уровня физиологических значений [8, 10, 11].
Анализ полученных данных показал, что определение уровня ТФ-Р в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно при воспалительном процессе в организме, когда уровень СФ не отражает истинных запасов железа. По данным литературы, при стадии ДЖ, называемой железодефицитным эритропоэзом или ЛДЖ, вне беременности концентрация ТФ-Р в сыворотке крови составляет 2,7-3,6 мг/л [10]. Определение уровня рецепторов к трансферрину (ТФ-Р) проводится для выявления нарушений эритропоэза и является особенно эффективным в случаях, когда показатели обмена железа малоинформативны (к примеру, при наличии воспалительных заболеваний при беременности) [5, 8, 11]. Согласно данным авторов, у беременных с ЛДЖ концентрация ТФ-Р составила 3,2±1,24 и 3,56±0,61 мг/л в основной группе и группе сравнения соответственно. Таким образом, согласно полученным данным, у беременных с хроническим пиелонефритом, уровень СФ у которых находится в пределах нормативных значений, определение концентрации ТФ-Р для диагностики ЛДЖ имеет большое значение.
В настоящей работе было выявлено, что ЛДЖ у беременных имеет два клинических варианта: "ЛДЖ у беременных" и "ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом", при которых отсутствуют клинические признаки ДЖ, а уровни показателей функционального фонда метаболизма железа находятся на нижней границе нормативных значений (табл. 2).
)
ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом характеризуется достоверно более высоким уровнем СРБ и СФ по сравнению с таковым у беременных без пиелонефрита. Полученные данные сопоставимы с результатами отечественных авторов, описавших существование типичного и атипичного клинических вариантов МДЖ у беременных.
По данным отечественных исследователей, при типичном варианте МДЖ нарушения определяются во всех фондах метаболизма железа, при атипичном - во всех фондах, кроме запасного. Атипичный вариант развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, среди которых весомую долю занимают заболевания почек, и в частности пиелонефрит [5].
Динамика фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ на фоне лечения препаратами железа. Из 52 беременных основной группы лечение ЛДЖ (селективную профилактику) получали 24 пациентки (группа 1А). В группе сравнения из 67 беременных лечение ЛДЖ проводилось у 31 пациентки (группа 2А). Для лечения ЛДЖ использовали железа (III) гидроксид полимальтозат по 100 мг в день в течение 1,5 мес. 28 беременных основной группы (группа 1Б) и 36 беременных группы сравнения (группа 2Б) не получали лечения ЛДЖ.
Лечение ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом. У беременных основной группы 1А через 1,5 мес приема железа (III) гидроксида полимальтозата по 100 мг в день значения показателей функционального фонда метаболизма железа (Hb, RBC, Ht) достоверно увеличились (p<0,05), по сравнению с исходными, при этом параметры запасного фонда обмена железа (СФ) не изменились (p>0,05).
Из показателей, характеризующих транспортный фонд обмена железа, на фоне проведения лечения препаратом железа достоверно снизился уровень ТФ-Р, что свидетельствует об уменьшении ДЖ в организме. По данным литературы, у беременных с ЛДЖ при отсутствии коррекции ДЖ ферропрепаратами постепенно развивается МДЖ [7, 8, 23].
Это получило подтверждение в настоящем исследовании, когда у беременных с ЛДЖ основной группы (1Б) через 0,5-2,5 мес от момента выявления ЛДЖ произошло снижение Hb, RBC, Ht до значений, характерных для МДЖ: Hb 102±4,7 г/л; RBC 3,3±0,28×1012/л; Ht 31,4±2,1%. В то же время уровень СФ, ТФ-Р достоверно не изменился, а уровень таких показателей транспортного фонда метаболизма железа, как СЖ и КНТ, достоверно повысился. Исходно уровни эритропоэтических показателей (ЭПО и КА ЭПО) у беременных обеих групп, 1А и 1Б, достоверно не различались.
При этом исходный уровень КА ЭПО в обеих группах беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (группы 1А и 1Б) составил 0,71±0,13 и 0,72±0,12 соответственно, что свидетельствует о неадекватной продукции ЭПО у беременных основной группы. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа у беременных основной группы (1А) уровень ЭПО не изменился, но достоверно (p<0,05) вырос КА ЭПО (до 0,84±0,12), уменьшилось несоответствие между определяемым уровнем ЭПО и возросшим уровнем Hb, произошла относительная коррекция продукции ЭПО. В группе 1Б на фоне развившегося МДЖ уровень ЭПО достоверно не изменился (по отношению к исходному), в то же время уровень КА ЭПО у беременных с пиелонефритом существенно снизился в динамике (0,72±0,12 и 0,54±0,19 соответственно), что свидетельствует об усугублении неадекватности продукции ЭПО в почках у беременных с хроническим пиелонефритом при нарастании ДЖ в организме.
Лечение ЛДЖ у беременных без хронического пиелонефрита. У беременных группы сравнения 2А через 1,5 мес лечения ЛДЖ значения гематологических показателей достоверно увеличились (p<0,05), по сравнению с исходными: Hb (127,5±6,34 г/л), RBC (4,00±0,28×1012/л), Ht (37,6±1,78%), а параметры обмена железа, за исключением уровня ТФ-Р, не изменились (p>0,05), что указывало на сохранение запасов железа в организме беременных с ЛДЖ за счет включения экзогенно поступающего железа в процессы эритропоэза и гемоглобинообразования. Уровень ТФ-Р на фоне лечения ЛДЖ (селективной профилактики) достоверно снизился, что указывает на уменьшение ДЖ в организме беременных, получавших ПЖ. У беременных группы 2Б через 0,5-2,5 мес с момента выявления ЛДЖ произошло изменение показателей до значений, характерных для МДЖ: снижение Hb (104,8±4,6 г/л), RBC (3,51±0,37×1012/л), Ht (31,8±1,65%), СФ (14,8±6,58 мкг/л), СЖ (11,13±6,61 ммоль/л), КНТ (15,1±9,2%); повышение ТФ (3,96±0,54 г/л), ТФ-Р (4,53±2,4 мг/л). Исходно уровень ЭПО и КА ЭПО у беременных групп 2А и 2Б достоверно не различался, соответствовал значениям для беременных с ЛДЖ и был адекватным. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа (III) гидроксид полимальтозат у беременных группы сравнения (группа 2А) уровень показателей железорегуляторного отдела метаболизма железа достоверно не изменился. При этом у беременных группы 2Б, не получавших лечения, уровень ЭПО и КА ЭПО достоверно вырос и стал соответствовать уровню, характерному для пациенток с МДЖ легкой степени и адекватной продукцией ЭПО.
Из 31 беременной группы сравнения, получавших лечение ЛДЖ (селективную профилактику), только у 2 через 1,5 мес развился МДЖ легкой степени тяжести. В то же время из 24 беременных основной группы, несмотря на профилактику, МДЖ развился у 7 пациенток. Следовательно, эффективность селективной профилактики (лечения ЛДЖ) у беременных с ЛДЖ составила 93,5%, а у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом - 70,8% (табл. 3).
)
Из 36 беременных с ЛДЖ из группы сравнения, не получавших лечения ЛДЖ, у 25 (69,4%) через 0,5-2,5 мес развился МДЖ, а у 11 (30,6%) в течение такого же срока наблюдения МДЖ не развился. В то же время из 28 беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, не получавших лечения ПЖ, МДЖ развился у 26 (92,8%). Таким образом, отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (см. табл. 3). Эффективность лечения ЛДЖ (селективной профилактики) у беременных с ЛДЖ существенно выше (93,5%) по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (70,8%). Согласно данным авторов статьи, эффективность селективной профилактики (лечения ЛДЖ) зависит от уровня эндогенного ЭПО. У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом при КА ЭПО <0,8 эффективность лечения ЛДЖ составляет 70,8%, что существенно ниже, чем у беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита (93,5%), у которых КА ЭПО ≥0,8.
Важным результатом, свидетельствующим о клинической эффективности лечения ЛДЖ, явилось то, что оно не только предупреждает развитие МДЖ у беременных в 70,8 -93,5% случаев (в зависимости от клинического варианта), но и приводит к снижению частоты развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода.
Проведенный анализ частоты развития осложнений у беременных с ЛДЖ показал, что частота плацентарной недостаточности и задержка развития плода (ЗРП) была существенно ниже у беременных группы 2А (получавших лечение ЛДЖ), чем у беременных группы 2Б (без лечения) (p<0,05) (3,2 и 13,9% соответственно в группе 2А и 2Б). В то же время в основной группе у беременных с хроническим пиелонефритом, получавших лечение ЛДЖ (группа 1А), по сравнению с группой 1Б, наблюдалась только тенденция к снижению частоты развития плацентарной недостаточности (16,7 и 25,0% соответственно) и ЗРП (12,5 и 21,4% соответственно; p>0,05).
Анализ особенностей течения беременности и послеродового периода с учетом клинических вариантов ЛДЖ выявил, что у пациенток с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом имеет место отчетливая тенденция (p<0,05) к росту частоты преждевременных родов (25,0 и 11,9% соответственно) и инфекционных осложнений в послеродовом периоде (13,5 и 2,9% соответственно), что обусловлено сочетанием ЛДЖ при беременности с заболеваниями инфекционно-воспалительного генеза, которые играют ключевую роль в патогенезе преждевременных родов [12].
Следует отметить более высокую частоту рождения детей с низкой массой тела в группе женщин с непролеченным ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, 1Б, - 17,8%, по сравнению с группой 1А - 12,5% и 2Б - 8,3% (беременные с ЛДЖ без селективной профилактики и без хронического пиелонефрита). Врожденная инфекция достоверно чаще отмечена у детей, рожденных матерями группы 1А (20,8%) и 1Б (21,4%), у которых был диагностирован воспалительный процесс мочевыделительной системы, по сравнению с данными беременных из групп сравнения 2А (6,4%) и 2Б (8,3%).
Сравнительный анализ осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденных от матерей с ЛДЖ в исследуемых группах показал, что частота рождения детей с низкой массой тела (15,4 и 6,0%) и детей с врожденной инфекцией (21,1 и 7,5%) была достоверно выше (p<0,05) у матерей с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Таким образом, частота плацентарной недостаточности, преждевременных родов, инфекционных осложнений в послеродовом периоде, а также частота рождения детей с низкой массой тела и врожденной инфекцией достоверно выше у матерей с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, чем у матерей с ЛДЖ при беременности, что свидетельствует о существенном влиянии, помимо ДЖ, воспалительных заболеваний. Своевременное лечение ЛДЖ у беременных препаратами железа позволяет предотвращать развитие МДЖ и тем самым снижать частоту развития плацентарной недостаточности и ЗРП.
Накопленный за время проведения исследования опыт позволил разработать и предложить для широкого внедрения в акушерскую практику алгоритм диагностики и лечения беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Своевременная диагностика, ранняя профилактика и патогенетически обоснованная терапия ЛДЖ при беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом позволяют существенно снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальной заболеваемости.
Литература
1. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Пиелонефрит во время беременности // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. - 2007. - Т. 6, № 6. - С. 76-88.
2. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / Под ред. Г.Т. Сухих. - М., 2009. - 432 с.
3. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with // Ceska Gynekol. - 2012. - Vol. 77, N 2. - P. 167-171.
4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - 6-е изд. - М.: Триада-Х, 2013. - 896 с.
5. Якунина Н.А., Тютюнник В.Л., Докуева Р.С.-Э. Железодефицитные состояния при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей у беременных: современный взгляд на старые проблемы // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 51-57.
6. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia - prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. - 2012. - Vol. 23, N 6. - P. 529-533.
7. Кан Н.Е., Докуева Р.С.Э., Балушкина А.А. и др. Эффективная терапия железодефицитной анемии легкой степени у беременных и родильниц // Фарматека. - 2013. - № 3 (256). - С. 25-30.
8. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. - М.: Триада-Х, 2007. - 73 с.
9. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2011. - Vol. 40, N 3. - P. 185-200.
10. Cao C., O’Brien K. Pregnancy and iron homeostasis: an update // Nutr. Rev. - 2013. - Vol. 71, N 1. - P. 35-51.
11. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum // Arch. Gynecol. Obstet. - 2010. - Vol. 282, N 5. - P. 577-580.
12. Dal Pizzol Tda S., Giugliani E.R., Mengue S.S. Assosiation between iron supplementation during pregnancy and prematurity, low birth weight, and very low birth weight // Cad. Saude Publica. - 2009. - Vol. 25, N 1. - P. 160-168.
13. Демихов В.Г. Патогенетическое обоснование современных методов терапии анемий беременных // Consilium Medicum. Гинекология. - 2011. - № 2(13). - С. 35-39.
14. Beard J.L. Why iron deficiency is important in infant development // J. Nutr. - 2008. - Vol. 138, N 12. - P. 2534- 2536.
15. Imdad A., Bhutta Z.A. Routine iron/folate supplementation during pregnancy: effect on maternal anaemia and birth outcomes // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 2012. - Vol. 26, N 1. - P. 168-177.
16. Shao J., Lou J, Rao R. et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy // J. Nutr. - 2012. - Vol. 142, N 11. - P. 2004-2009.
17. Тютюнник В.Л., Балушкина А.А., Кан Н.Е. Возможности коррекции железодефицитной анемии средней и тяжелой степени у родильниц // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2013. - Т. 12, № 1. - С. 16-21.
18. Arija V., Ribot B., Aranda N. Prevalence of iron deficiency states and risk of haemoconcentration during pregnancy according to initial iron stores and iron supplementation // Public Health Nutr. - 2013. - Vol. 11. - P. 1-8.
19. Schaefer R.M., Huch R., Krafft A. Anaemia Working Group. Current recommendations for the treatment of iron deficiency anemia // Rev. Med. Suisse. - 2007. - Vol. 105, N 3. - P. 874-880.
20. Pena-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Is. 4: CD004736.
21. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Is. 7: CD009997.
22. WHO. Weekly iron-folic acid supplementation (WIFS) in women of reproductive age: its role in promoting optimal maternal and child health. Position statement. - Geneva: World Health Organization, 2009.
23. Pasricha S.R., Flecknoe-Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update // Med. J. Aust. - 2010. - Vol. 193, N 9. - P. 525-532.